Síndrome de Trousseau como primera manifestación de adenocarcinoma de ovario

Síndrome de Trousseau como primera manifestación de
adenocarcinoma de ovario
Dra. Carmela Rodríguez López, Dra. Marta Carmona Campos, Dra. Alexandra Sabela
Cortegoso Mosquera, Dra. Nieves Martínez Lago, Dra. María Vieito Villar, Dr. Santiago Aguín
Losada, Dra. Sonia Candamio Folgar, Dr. Francisco Javier Barón Duarte, Dr. Rafael López
López
Oncología Médica – Instituto de Investigación Sanitaria. Complejo Hospitalario Universitario
Santiago de Compostela
Introducción
El cáncer se asocia a un estado de hipercoagulabilidad que tiene un origen multifactorial y
que en numerosas ocasiones marca el pronóstico de la enfermedad. Un gran porcentaje de
enfermos con cáncer mueren por manifestaciones tromboembólicas. El síndrome de
Trousseau es síndrome paraneoplásico que se caracteriza por un estado de
hipercoagulabilidad asociado a cáncer en el que se producen eventos tromboembólicos
múltiples que pueden ser tanto arteriales como venosos.
Anamnesis
La paciente se trata de una mujer de 48 años, obesa, fumadora de 7 paquetes/año, sin otros
antecedentes de interés. Acude a Urgencias por un cuadro de dolor, rubor y edema en región
gemelar de ambos miembros inferiores de una semana de evolución, acompañado de disnea
de mínimos esfuerzos de inicio progresivo.
Exploración física
ECOG-PS 1. Auscultación cardiopulmonar sin hallazgos patológicos. Exploración abdóminopélvica, no se palpan masas, no presenta semiología de ascitis. En ambas extremidades
inferiores se evidencia edema, rubor y dolor a la palpación gemelar con pulsos pedios
presentes.
Pruebas complementarias
En los estudios analíticos destaca hipoxemia, hipocapnia, alcalosis respiratoria y un Dimero-D
de 66814. Se realizan un Eco-doppler de miembros inferiores, donde se evidencia trombosis
venosa profunda sóleo-gemelar bilateral. En el TAC torácico-abdómino-pélvico se observa un
tromboembolismo pulmonar en arterias segmentarias del lóbulo inferior derecho y como
hallazgo incidental implantes subcapsulares hepáticos (Figura 1.), múltiples implantes
peritoneales, infarto esplénico y lesión ovárica izquierda de 4,8 cm (Figura 2.). Se inicia en
este momento tratamiento con Heparina de Bajo Peso Molecular a dosis terapéuticas.
Evolución
Durante su ingreso, cuando se procede a la retirada de la Heparina de Bajo Peso Molecular
para la realización de biopsia hepática diagnóstica, presenta un episodio de palidez, frialdad
y parestesias en antebrazo y mano izquierda, compatible por imagen ecográfica con
trombosis arterial de miembro superior izquierdo. Simultáneamente presenta hemiparesia
derecha, de predominio braquial, bradipsiquia y disfasia. En TAC craneal se describen
múltiples infartos embólicos cerebrales en distintos estadios evolutivos (Figura 3.). Ante la
imposibilidad de retirada de antigoagulación, se obtiene muestra de un implante peritoneal,
con diagnostico de Adenocarcinoma seroso-papilar de ovario. En este momento el Ca 125 era
de 757 U/mL.
Se inicia de forma ambulatoria tratamiento con Carboplatino y Paclitaxel semanal, al 80% el
primer ciclo, por PS 2 debido a la sintomatología secundaria a eventos tromboembólicos.
Recibe 4 ciclos con excelente tolerancia al tratamiento. En el TAC de evaluación no se
evidencia enfermedad radiológica, con normalización de Ca 125. Se realiza perinectomía
abdomino-pélvica de Sugarbaker: histerectomía con doble anexectomía, exéresis de epiplón
mayor, epiplón menor, apendicetomía y quimioterapia intraperitoneal con Cisplatino y Taxol.
En la pieza quirúrgica se evidencia respuesta completa patológica. Posteriormente recibe
quimioterapia con Carboplatino-Paclitaxel/semanal por cuatro ciclos, sin presentar
toxicidades reseñables.
Durante dicho periodo, inicia rehabilitación para recuperación de hemiparesia derecha, con
mejoría importante de movilidad y fuerza, que le permite independencia para actividades
básicas de la vida diaria tras 3 meses de tratamiento.
En momento actual, la paciente presenta recuperación completa de secuelas neurológicas,
continúa anticoagulada con Heparina de Bajo Peso Molecular y con revisiones periódicas en
nuestro servicio sin evidencia de recidiva tumoral hasta la fecha.
Conclusiones
Los síndromes paraneoplásicos son los fenómenos por los cuales los tumores pueden causar
signos y síntomas a distancia del tumor primario o de sus metástasis. Los mecanismos por
los que se producen son la secreción de hormonas biológicamente activas, factores de
crecimiento, citoquinas u otras sustancias producidas por el tumor o reacción del organismo
frente al propio tumor. Pueden ser el primer signo de enfermedad, y su identificación crucial
para lograr una detección precoz del tumor. En ocasiones pueden representar la principal
sintomatología de la enfermedad.
El tratamiento curativo de los síndromes paraneoplásicos es en numerosas ocasiones el de la
propia enfermedad que los origina. Independientemente de la enfermedad de base, la
sintomatología secundaria a los síndromes paraneoplásicos debe de ser tratada, ya que
pueden causar un impacto mucho mayor en la calidad de vida del paciente que el propio
tumor primario.
En 1865 A. Trousseau describió la asociación de la tromboflebitis superficial migratoria con la
presencia de una neoplasia visceral oculta (1). Poco tiempo después es el propio Trousseau
el que sufre este síndrome y muere a causa de un cáncer gástrico. Hoy en día el término de
síndrome de Trousseau se ha ampliado e incluye todos aquellos estados de
hipercoagulabilidad inesperada no explicados por otras causas al diagnóstico de una
neoplasia. Se incluye, por tanto, la trombosis arterial, embolia arterial, endocarditis
trombótica no bacteriana y el tromboembolismo venoso.
Dentro de los tumores sólidos, las neoplasias que con mayor frecuencia se han relacionado
con el síndrome de Trousseau han sido las de páncreas, las cerebrales, las renales y las de
útero y pulmón(2). El riesgo de una neoplasia oculta tras un episodio de trombosis
inesperada no explicable por otras causas varía ampliamente en diversos estudios
retrospectivos(3).
Se han desarrollado múltiples teorías que tratan de explicar la relación entre los estados de
hipercoagulabilidad y el cáncer. Se sabe que la generación de trombina y la formación de
fibrina están aumentadas en pacientes con enfermedades malignas, lo que determina el
desarrollo de un estado de hipercoagulabilidad. Este estado de hipercoagulabilidad favorece
fenómenos de angiogenesis y de motilidad e invasión tisular, contribuyendo directamente a
la progresión tumoral y en la formación de metástasis antes de producir manifestaciones
clínicas de trombosis. Otros fenómenos como la hipoxia tisular actúan directamente sobre el
equilibrio entre factores procoagulantes y anticoagulantes (4).
Dada la mayor frecuencia de asociación de síndrome de Trousseau con carcinomas
mucinosos, se pensaba que la mucina era el factor procoagulante fundamental. Sin embargo,
también se describió el síndrome de Trousseau en el contexto de carcinomas no mucinosos.
En estos tumores aumentaría la secreción de sustancias proinflamatorias y procoagulantes
como las citocinas o el llamado factor tisular que activa la vía directa de la coagulación.
A pesar de que no hay estudios que avalen el uso de profilaxis secundaria antitrombótica por
un periodo mayor de 6 meses desde el evento tromboembolico, se acepta el mantenimiento
del tratamiento anticoagulante profiláctico en presencia de un desencadenante como puede
ser el tratamiento con quimioterapia, la presencia de enfermedad metastática o se considere
que hay un riesgo alto de recurrencia de la enfermedad (5).
En nuestro caso, la primera manifestación clínica de un adenocarcinoma de ovario serosopapilar Estadio IIIc, fue una trombosis venosa profunda sóleo gemelar bilateral y
tromboembolismo pulmonar en relación con un síndrome paraneoplasico de
hipercoagubilidad. Resulta llamativo el hecho de que en el curso del estudio diagnostico se
asociaron múltiples fenómenos trombóticos y embólicos, en territorios tanto arteriales como
venosos. Cabe destacar que tras el inicio de tratamiento anticoagulante a dosis terapéuticas
y tratamiento antineoplásico, no volvió a presentar fenómenos tromboembolicos. La paciente
presentó una buena tolerancia al tratamiento y recuperación completa de secuelas
neurológicas. Dos años después del diagnóstico, continuaba libre de enfermedad y con
tratamiento anticoagulante a dosis terapéuticas.
Bibliografia
1. Trousseau A, Lectures on clinical medicine, delivered at the Hotel-Dieu, Paris. The
New Sydenham Society Publications London, United Kingdom. 1868.
2. Stein P, Beemath A, Meyers FA, Skaf E, Sanchez J, Olson RE. Incidence of Venous
Thromboembolism in Patients Hospitalized with Cancer. The American Journal of
Medicine. 2006; 19(1):60-68.
3. Sorensen HT, Mellemkjaer L, Olsen JH et al. Prognosis of cancers associated with
venous thromboembolism. N Engl J Med. 2000; 343:1846-1850.
4. Rak J, Yu JL, Luyendyk J et al. Oncogenes, Trousseau Syndrome, and Cancer-Related
Changes in the Coagulome of Mice and Humans. Cancer Research. 2006; 66(22):
10643-6.
5. Rodrigues CA, Ferrarotto R, Kalil Filho R, Novis YAS, Hoff PMG. Venous
thromboembolism and cancer: a systematic review. Journal of Thrombosys and
Thrombolysis. (2010) 30:67–78
Figura 1.
Figura 2.
Figura 3.