CAPITULO 7: VALORACION DEL ESTADO HEMODINAMICO. SHOCK. CONTROL Y MANEJO DE HEMORRAGIAS. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE HEMORRAGIAS Posterior a la evaluación de la permeabilidad de la vía aérea y la correcta ventilación pulmonar del paciente, se procede a la evaluación del estado hemodinámico por medio de la evaluación del pulso, de su calidad, de los signos vitales y de la coloracion, temperatura y sudoracion de la piel, a la vez que se buscan y tratan hemorragias activas. Se inicia la valoracion determinando la presencia o no del pulso y de su calidad; si no hay pulso se procede a la reanimación del paciente teniendo en cuenta las consideraciones especiales por su calidad de politraumatizado. Si el pulso está presente se procede a evaluar la calidad del pulso encontrando que una frecuencia muy rápida o taquicardia puede ser el primer signo de inestabilidad hemodinámica en un paciente sin lesiones externas significantes, así como la presencia de bradicardia hace pensar en un paciente severamente comprometido en su estado hemodinamico en etapas tardías de shock. Se debe evaluar además los “signos vitales de la piel” que incluyen palidez, cianosis, retardo en el llenado capilar, temperatura, diaforesis, los cuales se consideran signos tempranos de shock. La presencia de hemorragias externas es fácilmente evaluable y su tratamiento inmediato debe ser la compresión directa, logrando de esta manera el control de la hemorragia en el 90% de los casos. Cuando el paciente no presenta signos de sangrado externo pero su estado hemodinámico no es el mejor se debe sospechar la presencia de una hemorragia interna que sea la responsable del estado actual del paciente; los sitios donde se puede acumular sangre más fácilmente son: tórax, ya descartado por la evaluación previa de la B, abdomen, pelvis y huesos largos. En el abdomen se debe evaluar la presencia de dolor intenso, anormalidades o rigidez a la palpación, equimosis, presencia de heridas, etc, o cualquier hallazgo que haga sospechar la presencia de lesiones internas. En pelvis se evalúa la presencia de estabilidad por medio de las maniobras de “abrir el libro, cerrar el libro y palpar pubis”, teniendo en cuenta que ante la presencia de cualquier signo de inestabilidad pélvica como dolor intenso o crepitación no se continúa con la maniobra y se procede a la inmovilización de la pelvis en una tabla rígida. En el fémur se procede a la evaluación palpando la integridad ósea, buscando signos de deformidad, edema, crepitación, dolor o limitación funcional, teniendo en cuenta que al ser encontrado alguno de estos signos se debe proceder a la inmovilización y traslado oportuno a un centro de trauma. SHOCK Definiciones: Síndrome donde una alteración en el sistema circulatorio ocasiona carencia generalizada de perfusión y oxigenación; no se satisface las necesidades metabólicas tisulares por lo que hay activación del metabolismo anaerobio. Se debe entender que el shock como síndrome fisiológico no tiene diagnósticos diferenciales, lo que tiene son etiologías diferentes, además olvidar el concepto que hipotensión es lo mismo que shock, ya que la hipotensión es tan solo un signo tardío de este. Isquemia: Interrupción en la circulación sanguínea en la vasculatura arterial en algún sector o sectores. Hipoxia: Condición en la cual el organismo por completo o una región es privada del suministro adecuado de oxígeno. 37 Volumen Sanguíneo Circulante Estimado Edad Volumen Sanguíneo (ml/kg) 70 60 Adulto hombre Adulto mujer Tolerancia de los órganos a la isquemia: Sensibilidad de las células del organismo a la falta de oxigeno. ORGANO Cerebro - Corazón - Pulmones Riñón - Hígado - Sistema Digestivo Piel - Músculo - Hueso TIEMPO 4 - 6 min 45 - 90 min 6 - 8 horas CLASIFICACION DEL SHOCK HEMORRAGICO GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV Perdida Sanguínea (*) < 750 mL 750-1500 mL 1500-2000 mL > 2000 mL Perdida Sanguínea < 15% 15-30% 30-40% > 40% Frecuencia Cardiaca < 100/min > 100/min >120/min > 140/min Presión Arterial Normal Normal Disminuida Disminuida Presión de Pulso Normal o Disminuida Disminuida Disminuida (mmHg) Aumentada Frecuencia 14-20/min 20-30/min 30-40/min > 35/min Diuresis (ml/h) > 30 ml/h 20-30 ml/h 5-15 ml/h Oliguria Anuria Estado Mental Ligeramente Medianamente Ansiedad, confusión Confusión, letargo ansioso ansioso Cristaloides Cristaloides Cristaloides y Cristaloides y sangre sangre (%) Respiratoria Restitución de Líquidos (*) Para un hombre de 70 kg de peso (Adaptado de American College of Surgeons Committee on Trauma, from Advanced Trauma Life Support for Doctors (ATLS) Student Manual, 2004, (7th edition) ) A. Circulación y Control de las paso a realizar es el control de las hemorragias externas. Hemorragias Identificar hemorragias externas y realizar La capacidad del organismo para controlar el control simultaneo. sangrado depende de variables como el tamaño y El objetivo de garantizar una adecuada perfusión la presión interna del vaso lesionado, su sistémica capacidad de vasoespasmo, nunca se lograra mientras las hemorragias se perpetúen, por ende; el primer así como de la cantidad/calidad de las plaquetas y factores de 38 coagulación. La laceración (ruptura parcial) a estudios que demuestren la efectividad de este diferencia de la transección (ruptura total; manejo y en cambio si existen riesgo al realizarlo pérdida completa da la continuidad) de un vaso (Ej: convertir una fractura cerrada en una abierta) presenta que ya no se recomienda realizar la elevación de la vasoespasmo, extremidad lesionada. La búsqueda de un punto vasoconstricción y trombosis de los extremos de presión donde se pueda comprimir el vaso son menos eficientes. proximal al sitio de sangrado, intenta disminuir La presión directa sobre el vaso lesionado es de igual manera la presión intraluminal y la altamente las cantidad de sangre que llegue al lugar de la hemorragias externas ya que afecta estos dos lesión, sin embargo la experiencia en este factores; disminuye la presión transmural al procedimiento es anecdótica y su realización es aumentar la presión extraluminal y disminuye el técnicamente difícil; por lo que actualmente tamaño del orificio del vaso al colapsar y tampoco se recomienda su realización. afrontar sus paredes. Se deben tener en cuenta El uso de torniquetes a nivel prehospitalario algunas esta continua siendo cuestionado, en parte por las maniobra: en el momento que se identifique la lesiones que puede producir a nivel vascular y hemorragia se debe realizar presión manual nervioso, así como el riesgo de perdida de la directa, intensa y constante con una compresa extremidad si es usado por mucho tiempo. sobre el sitio de sangrado. En casos donde no se Ahondado a esto, existe el temor a que se cuente con mucho personal, se puede usar un considere el uso del torniquete como una primera vendaje compresivo para mantener la presión opción en el control de las hemorragias externas constante. debido a la simplicidad de su colocación y mayor mecanismos sangrado como efectiva en consideraciones debido el el control para a de realizar efectividad inmediata. Sin embargo, en el contexto de un paciente con riesgo vital inminente por una hemorragia externa que no ha cedido a las medidas iniciales (presión manual), el uso del torniquete no debe considerarse una opción sino una indicación. Clásicamente se ha usado una tela doblada de aproximadamente 10 Realizar presión directa sobre el sitio del sangrado. Si lo anterior falla para lograr el control de la hemorragia se deberá optar por la colocación de un torniquete. Anteriormente se consideraban dos pasos intermedios antes de considerar el uso del torniquete: la elevación de la extremidad y la compresión del vaso proximal al sitio de sangrado. La idea de elevar la extremidad lesionada para disminuir el sangrado se basa en el principio de disminuir la presión intraluminal del vaso lesionado al disminuir el flujo periferico, pero debido a que no se han publicado cms que se ubica en la extremidad proximal al sitio de sangrado, se anuda y sobre este nudo se ubica una vara de madera o metálica posteriormente se realiza un segundo nudo y se comienza a girar hasta que la hemorragia a cesado. Existen algunas consideraciones adicionales respecto al uso del torniquete: la primera consiste en la presión necesaria para detener el sangrado, por regla general a mayor diámetro de la extremidad mayor la presión que debe ser aplicada. Se ha discutido que la aplicación del 39 torniquete debe la paciente traumatizado en estado de shock es un articulación del codo o la rodilla por el riesgo shock hemorrágico hasta comprobar lo contrario. aumentado de lesionar estructuras nerviosas y La primera consideración en el reemplazo de vasculares que se ubican superficialmente a líquidos a nivel prehospitalario, es que el dichas articulaciones, pero entre mas tejido por establecimiento de un acceso venoso nunca debe debajo del nivel del torniquete, mayor será el retrasar el transporte del paciente; si se realiza, se tejido en isquemia y mas alto el nivel de debe hacer dentro de la ambulancia cuando se amputación si se llegara a realizar. proceda al traslado del paciente o en el terreno si Anteriormente cuando se usaba un torniquete, se cuenta con personal de asistencia extra. aproximadamente cada 5-15 minutos se debía Debido a las dificultades en el terreno (Ej: aflojar para permitir reperfundir el tejido deficiente luz), la experticia del personal de isquémico, pero si se tiene en cuenta que el atención así como condiciones anatómicas y torniquete medida fisiológicas como el colapso vascular por la desesperada para el control de la hemorragia disminución de la volemia este procedimiento exanguinante en el paciente, permitir que consume demasiado tiempo, lo que ocasiona un recurriera la hemorragia para disminuir la retraso adicional en el traslado del paciente. Si se isquemia de la extremidad no se debería considera el flujo de sangre que puede perderse considerar. por minuto secundario a una hemorragia interna En el contexto de atención prehospitalaria en no controlada y el flujo por minuto de líquidos áreas de combate se han comenzado a usar que se puede llegar a infundir en un paciente con agentes tópicos hemostáticos como el HemCom uno-dos accesos vasculares percutaneos (Ej: ®, QuikClot ®, TraumaDex® aprobados por la antecubitales) se entiende porque la medida mas FDA (Food and Drugs Administration) de los acertada es el transporte del paciente a un centro Estados Unidos, pero hasta el momento no hospitalario donde se pueda realizar el control de existen estudios que corroboren su uso en el área la perdida sanguínea. Asociado a esta alta tasa de civil, en parte por que los tipos de lesiones donde perdida sanguínea y la baja tasa en la velocidad se ha comprobado su efectividad raramente de infusión de líquidos endovenosos, esta la ocurren en el contexto prehospitalario civil. relación entre el volumen de líquidos cristaloides se realizarse implemento proximal como a administrados que permanecen como parte de la Valorar el estado hemodinámico volemia luego de algunos minutos; por regla Después de realizar el control de las hemorragias general, por cada 100 ml de cristaloides externas se debe proceder a valorar el estado infundidos tan solo 1/3 -1/4 parte permanece en hemodinámico es el compartimiento vascular, sin contar que la fundamental identificar la presencia de un estado infusión de cristaloides no aumenta la capacidad de shock con todas las características clínicas transportadora de oxigeno (disminuida por la que permiten su tipificación especialmente para perdida permitir la distinción en el grado de shock y secundaria que disminuye la concentración de poder distinguir entre los diferentes tipos de factores de coagulación. shock, aunque no se debe olvidar que como Las metas durante el reemplazo de líquidos a premisa en trauma se debe considerar que todo nivel extrahospitalario dependen básicamente de del paciente, donde de hematíes) y la hemodilución diferencia si el paciente presenta una hemorragia 40 controlada o no controlada. Si el paciente Hospitalario presenta una hemorragia no controlada y se En el manejo del shock hemorrágico la velocidad realiza una infusión de líquidos con volúmenes es esencial, así que diagnostico y tratamiento se altos, se encontró una mortalidad aumentada en deben realizar casi simultáneamente. Igualmente los pacientes; esto se debe a que en una todos los pacientes en los que la función hemorragia no controlada (Ej: intrabdominal) la cardiovascular se ve comprometida deberán disminución del flujo sanguíneo sistémico recibir oxigeno suplementario y como se había disminuyen las perdidas y permite a los sistemas anotado anteriormente en el caso de pacientes hemostáticos tapón politraumatizados la mayoría de estados de hemostático en el sitio de sangrado. Si el flujo shock responden parcial o transitoriamente al sanguíneo se lleva a cifras normales; este manejo con líquidos. No olvidar nunca que el aumento de la tensión ocasiona en la mayoría de diagnostico los casos la recurrencia del sangrado a un alto traumatizado requiere la presencia inmediata de flujo con desprendimiento de tapón hemostático un cirujano. (trombo) y ya que los factores de coagulación y El manejo precoz con líquidos en cantidades plaquetas están disminuidos se dificulta aun mas adecuadas es prioritario, retardos en el manejo lograr la hemostasia y las perdidas finalmente se así como reanimaciones suboptimas contribuyen hacen mayores. Debido a lo anterior se ha a propuesto un abordaje en el manejo del estado de disfunción orgánica post-shock y paro cardiaco. shock la formación hemorrágico a nivel de un la de evolución shock hacia en un shock paciente irreversible, prehospitalario basado en la presencia o no de hemorragia controlada y el grado de shock. LIQUIDOS ENDOVENOSOS Por su mejor relación costo-beneficio y la ausencia de una clara superioridad en cuanto a Identificar las hemorragias internas La sospecha de hemorragias internas debe ser reforzada por la presencia de signos de shock en todo paciente traumatizado donde no se logren identificar hemorragias externas o no se le pueda atribuir a estas la severidad del estado de shock. Todos los pacientes traumatizados deben ser explorados en busca de sitios de sangrado interno, los sitios que deben ser explorados cuidadosamente es el tórax, abdomen, pelvis y huesos largos. En el tórax durante la valoración primaria debe diagnosticarse el hemotórax masivo, recordando que tan solo un hemitórax puede albergar mas del 50% de la volemia. sobrevida que favorezca el uso de coloides, se recomienda el uso de cristaloides isotónicos (ya sea solución salina o lactato de Ringer) para la reanimación inicial de los pacientes traumatizados. En pacientes con sangrados externos controlables (es decir, aquellos que se pueden manejar de manera inmediata con compresión directa), se recomienda el uso de volúmenes grandes (bolos de 1000-2000 cc de cristaloides). Si el sangrado es interno o no es controlable de manera inmediata, se recomienda utilizar bolos de máximo 250-500 cc de cristaloides, con el fin de alcanzar una TAS máxima de 90-100 mmHg. OBJETIVOS DE LA VALORACION Y MANEJO DEL ESTADO CIRCULATORIO 41 Control de la hemorragia evidente Evaluación del estado de perfusión tisular Establecer accesos venosos/intraoseos Reestablecer rápidamente la volemia y la capacidad de transporte de oxigeno Valoración y control quirúrgico si se sospecha hemorragias internas Corregir los desequilibrios metabólicos provocados por la perdida de volumen Tipos de respuesta a la administración de líquidos endovenosos Respuesta Respuesta mínima o sin respuesta: signos vitales con variación mínima o rápida: signos vitales nula regresan a valores normales Respuesta transitoria: signos vitales mejoran inicialmente y luego se deterioran REFERENCIAS: Quintero, Laureano. Atención prehospitalaria en el paciente con trauma severo. In: Quintero Laureano. Trauma abordaje inicial en los servicios de urgencias. 4ª Edición. Cali: Publicaciones Salamandra; 2008. pág. 63-74 Quintero, Laureano. Silva, Oscar. Shock en el paciente traumatizado. In: Quintero Laureano. Trauma abordaje inicial en los servicios de urgencias. 4ª Edición. Cali: Publicaciones Salamandra; 2008. pág. 163-178 42