Marlene Jiménez Carro Institución: Hospital Calderón

Marlene Jiménez Carro
Institución: Hospital Calderón Guardia
Curriculum:
Datos Generales Nombre: Dra. Marlene Jiménez Carro Nacionalidad: Costarricense Teléfono: (506)22222554 Celular:
(506)83953894 Trayectoria Académica Año Grado Académico 1985 Doctor en Medicina, Universidad de Costa Rica. 1990
Especialista en Neumología, Universidad de de Costa Rica. Experiencia Laboral Médico General en Servicio Social, Hospital Monseñor Sanabria, 1985. Médico Residente de Medicina Interna, Hospital Calderón Guardia, l986-1987. Médico
Residente en Neumología, Hospital México, Hospital San Juan de Dios, Hospital Nacional de Niños, Hospital Calderón
Guardia, 1988-1989 Jefe Consulta Externa del Servicio de Neumología del Ministerio de Salud, 1990-1991. Neumólogo
en el Instituto Centroamericano de Cardiología, Hospital Clínica Bíblica, 1990-1992. Médico Asistente Especialista en
Neumología, Hospital Max Peralta, 1992-1995. Médico Asistente Especialista en Neumología, Hospital Calderón Guardia,
1995- a la fecha. Coordinadora del Programa de Educación para pacientes del Servicio de Neumología Hospital Calderón
Guardia. 2000-a la fecha. Coordinadora Nacional del curso-taller EPOC para médicos generales. Asociación Costarricense de Neumología y Cirugía de Tórax-ALAT. 2009-a la fecha. Profesora de la Cátedra de Medicina y programa de estudios de postgrado en Medicina Interna y Neumología de la Universidad de Costa Rica. 1985-a la fecha. Consulta privada
de Neumología, desde 1990 a la fecha. Sociedades: Asociación Costarricense de Neumología y Cirugía de Tórax. Asociación Centroamericana y del Caribe de Neumología y Cirugía de Tórax. ALAT Asociación Gerontológica de Costa Rica.
Asociación Juntos por Amor a la Niñez. (JANI) Publicaciones: Enfoque Actual del Tratamiento Crónico del Asma Bronquial, AMC, Acta Médica de Costarricense, Vol. 40, No.1, Marzo 1998. Asma Bronquial, AMC, Acta Médica Costarricense,
Vol.45, Suplemento 1, Marzo 2003. Guías para el Manejo de la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) en Adultos.
AMC, Acta Médica Costarricense, Vol. 45, Suplemento 1, Marzo 2003. Participación como Autora de la Norma Nacional
de Tuberculosis, CCSS-INCIENSA-Ministerio de Salud. 1997-1998 Participación como Autora del Módulo de Enfermedades Respiratorias, CURSO ESPECIAL DE POSGRADO EN ATENCION INTEGRAL DE SALUD PARA MEDICOS GENERALES. CCSS-CENDEISSS-UCR-SEP-ESCUELA DE SALUD PUBLICA. 2002-2003
Título de trabajo:
Clínica y diagnóstico de Coinfección.
Resumen:
La tuberculosis es la enfermedad oportunista más frecuente en los pacientes con infección por VIH y puede presentarse
en cualquier estadio de la infección VIH. La coinfección VIH y TB altera la presentación clínica usual de la TB. La TB acelera la progresión de la infección VIH a SIDA; y la infección por VIH aumenta la susceptibilidad del huésped a la infección
por M. tuberculosis, facilita que la infección reciente o latente progrese a enfermedad activa, aumenta la recurrencia,
favorece el desarrollo de TB extrapulmonar y TB con baciloscopía negativa y aumenta mortalidad. TB pulmonar es la
forma más frecuente en los pacientes con VIH y su presentación depende del grado de inmunosupresión. El diagnóstico
se basa en: a. Manifestaciones clínicas: síntomas más frecuentes son fiebre y pérdida de peso. b. Métodos bacteriológicos como la baciloscopía, cuyo resultado positivo es más frecuente en pacientes con inmunodeficiencia de grado leve.
Cultivo de esputo para M. tuberculosis para aumentar la confirmación diagnóstica y para la tipificación de la micobacteria.
Pruebas de sensibilidad a drogas antituberculosas por la alta incidencia de TB MDR. c. Diagnóstico radiológico. Pacientes con inmunodeficiencia leve presentan alteraciones radiológicas similares a un paciente sin HIV (cavitaciones, infiltrados en lóbulos superiores, infiltrados bilaterales, consolidaciones y fibrosis). En personas con inmunosupresión severa
las alteraciones son infiltrados intersticiales, linfadenopatias intratorácicas, o una radiografía de tórax normal. La tuberculosis pulmonar en pacientes HIV en estadio temprano de inmunosupresión se presenta con un cuadro clínico similar a
la TB post-primaria, con baciloscopías positivas y la radiografía de tórax muestra cavitaciones. La tuberculosis pulmonar
en pacientes con HIV en estadios avanzados de inmunosupresión el cuadro clínico es similar a una tuberculosis primaria,
baciloscopía negativa y la radiografía de tórax muestra infiltrados y no cavitaciones. El diagnóstico de TB pulmonar en
pacientes con infección por VIH y con baciloscopía positiva es claro, pero si la baciloscopía es negativa se debe realizar
diagnóstico diferencial extenso. En los pacientes con HIV la TB puede presentarse como enfermedad extrapulmonar:
derrame pleural, linfadenopatías, enfermedad pericárdica, enfermedad miliar, menigitis o enfermedad diseminada. Si se
sospecha, se realizan pruebas específicas que confirmen el diagnóstico: biopsias de tejidos con cultivo, toracocentesis,
pericardiocentesis,punción lumbar, etc; y siempre se debe descartar TB pulmonar. Además se deben realizar estudios por
infección VIH a todos los pacientes con TB por ser frecuente la coinfección.
03/03/2010
TUBERCULOSIS
COINFECCION TUBERCULOSIS Y COINFECCION TUBERCULOSIS Y VIH
CLINICA Y DIAGNOSTICO
CLINICA Y DIAGNOSTICO
DRA MARLENE JIMENEZ CARRO
NEUMOLOGIA
HOSPITAL CALDERON GUARDIA
COSTA RICA
• ENFERMEDAD OPORTUNISTA MAS FRECUENTE EN LOS PACIENTES CON INFECCION POR VIH
• PUEDE PRESENTARSE EN CUALQUIER ESTADIO DURANTE LA PROGRESION DE LA INFECCION
DURANTE LA PROGRESION DE LA INFECCION DEL VIH
• EL RIESGO DE DESARROLLAR TB AUMENTA CON EL DETERIORO DE LA INMUNIDAD
TUBERCULOSIS
VIH
• A PESAR DEL USO DE ANTIRRETROVIRALES LA TUBERCULOSIS CONTINUA TENIENDO UNA MAYOR PREVALENCIA EN ESTE GRUPO QUE EN LA POBLACION SIN INFECCIÓN POR VIH
LA POBLACION SIN INFECCIÓN POR VIH
• ES EL FACTOR MAS PODEROSO QUE SE CONOCE CAPAZ DE AUMENTAR EL RIESGO DE TB
¿COMO LO ABORDAMOS?
• DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS EN PERSONAS CON VIH
– TUBERCULOSIS PULMONAR
– TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
• DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH EN PERSONAS CON TUBERCULOSIS
COINFECCION TUBERCULOSIS Y VIH
TUBERCULOSIS PULMONAR EN PERSONAS CON VIH
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03/03/2010
TUBERCULOSIS PULMONAR
• LA TUBERCULOSIS PULMONAR ES LA FORMA MAS FRECUENTE DE TB EN LOS PACIENTES CON VIH
• SU PRESENTACION DEPENDE DEL GRADO DE SU PRESENTACION DEPENDE DEL GRADO DE
INMUNOSUPRESION
TB PULMONAR EN PERSONAS CON VIH
• MANIFESTACIONES CLINICAS:
– SINTOMAS
• FIEBRE
• PERDIDA DE PESO
PERDIDA DE PESO
• POCO FRECUENTE: TOS Y HEMOPTISIS
– EXAMEN FISICO
• APORTA POCO
TB PULMONAR EN PERSONAS CON VIH
DIAGNOSTICO
• MANIFESTACIONES CLINICAS
• DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
• DIAGNOSTICO RADIOLOGICO Y OTROS METODOS
TB PULMONAR EN PERSONAS CON VIH
• DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
– BACILOSCOPIA
•
•
•
•
EXAMEN DIRECTO DEL ESPUTO
BACILOS ACIDO ALCOHOL RESISTENTES (BAAR)
BACILOS ACIDO ALCOHOL RESISTENTES (BAAR)
TINCION DE ZIEHL NEELSEN
10,000 BACILOS POR MILILITRO DE ESPUTO PARA QUE LA BACILOSCOPIA SEA POSITIVA
TB PULMONAR EN PERSONAS CON VIH
• DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO
– CULTIVO DE ESPUTO POR M. tuberculosis
• LÖWENSTEIN‐JENSEN
• KUDOH‐OGAWA
KUDOH OGAWA
• CULTIVO EN MEDIOS LÍQUIDOS
– PRUEBA DE SENSIBILIDAD A DROGAS ANTITUBERCULOSAS
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TB PULMONAR EN PERSONAS CON VIH
• DIAGNOSTICO RADIOLOGICO
– NO HAY SIGNOS PATOGNOMONICOS
– PRESENTACION DEPENDE DEL GRADO DE INMUNODEFICIENCIA
TB PULMONAR EN PERSONAS CON VIH
• GRADO DE INMUNODEFICIENCIA AVANZADA
– INFILTRADOS INTERSTICIALES EN ZONAS BAJAS
– LINFADENOPATIAS
– NO HAY CAVITACIONES
– RADIOGRAFIA DE TORAX NORMAL
TB PULMONAR POST
TB PULMONAR POST‐‐PRIMARIA
TB PULMONAR EN PERSONAS CON VIH
• ESTADIOS TEMPRANOS DE INMUNOSUPRESION
– SIMILAR A PERSONAS SIN VIH
•
•
•
•
•
CAVITACIONES
INFILTRADOS EN LOBULOS SUPERIORES
INFILTRADOS BILATERALES
CONSOLIDACIONES
FIBROSIS
RESUMIENDO
• TB PULMONAR EN PACIENTES CON VIH CON GRADO DE INMUNOSUPRESION LEVE
– CUADRO CLINICO DE TB POST‐PRIMARIA
– GENERALMENTE ESPUTOS CON BACILOSCOPIAS POSITIVAS
– RADIOGRAFIA DE TORAX CASI SIEMPRE CON CAVITACIONES
RESUMIENDO
• TB PULMONAR EN PACIENTES CON VIH CON GRADOS DE INMUNOSUPRESION AVANZADA
– CUADRO CLINICO DE TB PRIMARIA
– ESPUTOS NEGATIVOS EN LA BACILOSCOPIA
ESPUTOS NEGATIVOS EN LA BACILOSCOPIA
– RADIOGRAFIA DE TORAX GENERALMENTE MUESTRA INFILTRADOS Y NO CAVITACIONES O PUEDE SER NORMAL
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TUBERCULOSIS PRIMARIA
DIAGOSTICO DIFERENCIAL
• SI LA BACILOSCOPIA ES POSITIVA EL DIAGNOSTICO ES CLARO
• SI LA BACILOSCOPIA ES NEGATIVA SE DEBE REALIZAR UN EXHAUSTIVO DIAGNOSTICO
REALIZAR UN EXHAUSTIVO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ENFERMEDADES INFECCIOSAS
• NEUMONIA BACTERIANA AGUDA
• NEUMONIA POR Pneumocystis jirovesi
• HISTOPLASMOSIS
• ABSCESO PULMONAR
ENFERMEDADES NO INFECCIOSAS
•
•
•
•
CANCER DE PULMON
EPOC
ASMA BRONQUIAL
ASMA BRONQUIAL
INSUFICIENCIA CARDIACA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE TB PULMONAR EN PERONAS CON VIH
DIAGNOSTICO
A FAVOR
• NEUMONIA BACTERIANA • HISTORIA BREVE, FIEBRE, RESPONDE A ANTIBIOTICOS
• ABSCESO PULMONAR
• TOS PRODUCTIVA DE ABUNDANTE ESPUTO PURULENTO. NIVEL HIDROAEREO EN LA RADIOGRAFIA DE TORAX
• TOS CON ABUNDANTE ESPUTO. • BRONQUIECTASIAS
RESPONDE A ANTIBIOTICOS
DIAGNOSTICO
• PNEUMOCYSTOSIS
A FAVOR
• TOS SECA Y DISNEA. RX TORAX CON INFILTRADO INTERSTICIAL BILATERAL DIFUSO
• HISTOPLASMOSIS
• FIEBRE Y PERDIDA DE PESO. SINTOMAS RESPIRATORIOS LEVES O AUSENTES. PANCITOPENIA. HEPATOESPLENOMEGALIA. RX TORAX CON INFILTRADO INTERSTICIAL BILATERAL DIFUSO
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DIAGNOSTICO
• ASMA
A FAVOR
• TOS Y DISNEA INTERMITENTES Y RECURRENTES. SIBILANCIAS REVERSIBLE. INICIO NOCTURNO
• INSUFICIENCIA CARDIACA • SINTOMAS Y SIGNOS DE FALLA CARDIACA: ORTOPNEA, DISNEA CONGESTIVA
PAROXISTICA NOCTURNA, HEMOPTISIS, CONGESTION HEPATICA, EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES
DIAGNOSTICO
• CANCER DE PULMON
• ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
A FAVOR
• FACTORES DE RIESGO (TABAQUISMO, EDAD AVANZADA)
• FACTORES DE RIESGO (EDAD >40 AÑOS, TABAQUISMO, EXPOSICION A HUMO DE LEÑA, BIOMASA), SINTOMAS CRONICOS, SIBILANCIAS, DISNEA, SINTOMAS DE FALLA CARDIACA DERECHA
COINFECCION TUBERCULOSIS Y VIH
DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR EN PERSONAS CON VIH
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TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR
• ES DE MAS DIFICIL DIAGNOSTICO • LAS FORMAS MAS COMUNES EN ESTE GRUPO DE PACIENTES SON: –
–
–
–
–
–
DERRAME PLEURAL, LINFADENOPATIAS, ENFERMEDAD PERICARDICA, ENFERMEDAD MILIAR, MENGITIS O ENFERMEDAD DISEMINADA
¿CUANDO SE SOSPECHA?
• PERDIDA DE PESO INVOLUNTARIA CON SUDORACION NOCTURNA Y FIEBRE
• DISNEA
• ADENOPATIAS CERVICALES Y/O AXILARES
¿CUANDO SE SOSPECHA?
• RADIOGRAFIA DE TORAX QUE MUESTRA OPACIDADES MILIARES O DIFUSAS, CARDIOMEGALIA (PRINCIPALMENTE SI ES ASIMETRICA Y REDONDEADA) O DERRAME
ASIMETRICA Y REDONDEADA), O DERRAME PLEURAL
• ADENOPATIAS INTRATORACICAS
• CEFALEA CRONICA O ALTERACIONES DEL ESTADO MENTAL
• SI SE SOSPECHA TB EXTRAPULMONAR , SE REALIZARAN PRUEBAS ESPECIFICAS QUE CONFIRMEN EL DIAGNOSTICO – BIOPSIAS DE TEJIDOS CON CULTIVO POR M. BIOPSIAS DE TEJIDOS CON CULTIVO POR M
TUBERCULOSIS, – TORACOCENTESIS, – PERICARDIOCENTESIS Y – PUNCIÓN LUMBAR
CUANDO SE SOSPECHA TB EXTRAPULMONAR…
• SIEMPRE SIEMPRE SE DEBE DESCARTAR TB PULMONAR PORQUE ES ¡MUY FRECUENTE!
¡MUY FRECUENTE!
COINFECCION TUBERCULOSIS Y VIH
DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH EN PERSONAS CON TUBERCULOSIS
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HISTORIA PREVIA
• EXISTEN DATOS CLINICOS SUGESTIVOS DE COINFECCION VIH EN UN PACIENTE CON TUBERCULOSIS
– HISTORIA PREVIA
HISTORIA PREVIA
– SINTOMAS
– SIGNOS •
•
•
•
•
SINTOMAS
• PERDIDA DE PESO (>10 kg o >20% DEL PESO ORIGINAL
• DIARREA (>1 MES)
• DOLOR RETROESTERNAL O SALIVACION (SUGESTIVO DE CANDIDIASIS ESOFAGICA)
• SENSACION DE QUEMADURA EN LOS PIES (NEUROPATIA SENSORIAL PERIFERICA)
HEMOGRAMA
• ANEMIA DE ETIOLOGIA NO CLARA
• LEUCOPENIA
• TROMBOCITOPENIA
INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL
HERPES ZOSTER
NEUMONIA RECIENTE O RECURRENTE
INFECCIONES BACTERIANAS SEVERAS
TUBERCULOSIS DE RECIENTE TRATAMIENTO
SIGNOS
•
•
•
•
•
•
•
CICATRICES DE HERPES ZOSTER
RASH PAPULAR EN LA PIEL PRURIGINOSO
SARCOMA DE KAPOSI
LINFADENOPATIAS SIMETRICAS GENERALIZADAS
CANDIDIASIS ORAL
LEUCOPLAQUIA ORAL
GINGIVITIS NECROTIZANTE
PERO…
• EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO DE INFECCION POR VIH ES UN EXAMEN POSITIVO POR VIH
– PRUEBAS PARA LA DETECCION DE ANTICUERPOS
• PRUEBAS RAPIDAS
• ENSAYO INMUNOSORBENTE LIGADO A ENZIMAS (ELISA)
– SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD SUPERIOR AL 99%
– RECORDAR EL PERIODO DE VENTANA
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03/03/2010
PERO…
– EN ASINTOMATICOS DEBEN DE SER CONFIRMADAS • WESTERN BLOT
• ELISA DE METODO DIFERENTE AL EMPLEADO EN EL ELISA DE METODO DIFERENTE AL EMPLEADO EN EL
TAMIZAJE
• INMUNOFLUORESCENCIA
TEST DE ANTICUERPOS PARA VIH EN PACIENTES CON TB
– EVITAR MEDICAMENTOS ASOCIADOS A UN ALTO RIESGO DE EFECTOS SECUNDARIOS
– POSIBILIDAD DE UTILIZAR PROFILAXIS PARA PREVENIR INFECCIONES OPORTUNISTAS Y
PREVENIR INFECCIONES OPORTUNISTAS Y DISMINUIR SU MORTALIDAD
– UTILIZACION DE ANTIRETROVIRALES
– PODER OFRECER CONSEJO PARA EVITAR SU TRANSMISION
– EVITAR EMBARAZO
TEST DE ANTICUERPOS PARA VIH EN PACIENTES CON TB
• DEBE DE SER VOLUNTARIO
• BENEFICIOS DE SU REALIZACION
– MEJOR DIAGNOSTICO Y MANEJO DE OTRAS INFECCIONES RELACIONADAS AL VIH
NUNCA OLVIDAR
• EN REGIONES DE ALTA PREVALENCIA DE VIH, CUALQUIER PERSONA CON TUBERCULOSIS
ESTA EN EL GRUPO DE ALTO RIESGO PARA VIH
¡MUCHAS GRACIAS!
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