82 Vias de acesso ao membro inferior
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Vias de acesso ao membro inferior 82 IVO SCHMIEDT CARLOS ROBERTO SCHWARTSMANN QUADRIL SUMÁRIO Quadril ............................................................................. 1591 Coxa ................................................................................. 1597 Joelho ............................................................................... 1600 Perna ................................................................................ 1612 Pé ..................................................................................... 1614 Referências bibliográficas ................................................... 1620 Podemos dividir os acessos cirúrgicos para o quadril em seis tipos, dependendo do plano anatômico proposto para abordálo: anterior, ântero-lateral, lateral, póstero-lateral, posterior e medial. Cada acesso pode ser identificado por uma descrição clássica, que nem sempre associa o nome do autor com a ordem cronológica de publicação. ◗ ◗ ◗ O objetivo deste capítulo é fornecer informações práticas, com diagramas simples, observando em primeiro lugar a anatomia. As vias de acesso do membro inferior foram definidas na primeira metade do século XX. Com o advento de novas técnicas, foram criadas outras vias que se adaptaram de acordo com as necessidades como, por exemplo, para a artroplastia do joelho e a artroscopia. Portanto, também nas vias de acesso temos modificações periódicas. A via de acesso ideal, além da necessidade de obedecer aos princípios essenciais da técnica cirúrgica (mínima lesão tecidual, curto tempo de cirurgia e pequena perda sangüínea), deve oferecer a maior e melhor exposição. Entretanto, a experiência e a familiaridade do cirurgião com a abordagem escolhida também são fatores preponderantes na decisão. Um velho aforismo da técnica cirúrgica diz: “a melhor via de acesso para uma cirurgia é aquela que o cirurgião melhor conhece e melhor executa”. A posição do paciente deve ser considerada quanto ao uso de raio X, movimentações articulares necessárias, cobertura dos campos cirúrgicos e, principalmente, a própria incisão. As intervenções cirúrgicas distais ao terço médio da coxa podem ser feitas com garrote pneumático, salvo contra-indicações especiais. Os drenos de aspiração fechada são imprescindíveis por 12 até 48 horas. Em número de dois ou três, nas camadas profundas e no subcutâneo, preferencialmente, a incisão deve ser feita paralela às linhas de Langer, pois determinam cicatrizes mais estéticas, o que, em certos casos, não é possível. Ela deve ser ampla o suficiente para permitir o procedimento sem tracionar excessivamente a pele com afastadores. Isso provoca alterações, levando à formação de uma cicatriz alargada e antiestética. ◗ ◗ ◗ Acesso anterior: via de Smith-Petersen. Acesso ântero-lateral: via de Watson-Jones. Acesso lateral com osteotomia trocantérica: via de Charnley. Acesso póstero-lateral: via de Gibson. Acesso posterior: via de Kocher-Langenbeck. Acesso medial: via de Ludloff. O tema é confuso, pois na literatura encontramos vários epônimos para o mesmo acesso, principalmente quando as descrições são feitas em línguas diferentes. Acesso anterior: via de Smith-Petersen Indicações ◗ Fraturas de pilar anterior do acetábulo. ◗ Redução cirúrgica luxação congênita do quadril. ◗ Osteotomias pélvicas. ◗ Artroplastia total do quadril. ◗ Artrodese do quadril. ◗ Revisão de artroplastia total do quadril. Vantagens Excelente visão do acetábulo, pouca agressão à vascularização da cabeça femoral e fonte de enxerto ósseo da asa do ilíaco, além de poder também ser alongada para distal sobre o eixo da coxa. Desvantagens Ampla dissecção dos músculos inseridos no ilíaco e incidência aumentada de ossificação heterotópica. O nervo cutâneo femoral lateral pode ser lesionado, resultando em distúrbios disestésicos na coxa. Com o paciente em posição supina, a incisão inicia-se no terço ventral da crista ilíaca, cruza a espinha ilíaca ânterosuperior e dobra para distal, acompanhando o eixo da coxa entre o tensor da fáscia lata e o sartório. 1592 Vias de acesso cirúrgico Ao ser exposta a fáscia profunda, a incisão pode ser mobilizada, proporcionando acesso adequado. A 1 cm da crista ilíaca, a fáscia do músculo glúteo médio é incisada do tubérculo glúteo até a espinha anterior superior. A incisão direciona-se paralela com o eixo da coxa, sobre o tensor da fáscia lata, para proteger o nervo cutâneo femoral lateral. É procurado o espaço entre o tensor da fáscia lata e o sartório, progredindo até camadas mais profundas. A fáscia é incisada, e o reto femoral é afastado medialmente. Encontramos o ramo ascendente da circunflexa lateral, que deve ser individualizado para então ligá-la. Aprofundando o campo cirúrgico, encontra-se a espinha ilíaca ântero-inferior. A cápsula articular fica exposta, e sua superfície deve ser amplamente liberada do tecido adiposo adjacente. A porção reflexa do reto femoral deve ser incisada para expor a borda do acetábulo. A exposição pode ser ampliada dorsalmente até a incisura isquiática. Exposição mais ampla é conseguida destacando o reto femoral da espinha ilíaca ântero-inferior. Assim, conseguimos visualizar a reborda acetabular, três quartos da cápsula articular. A incisão na cápsula pode ser paralela ao acetábulo, com extensão para o colo, formando um T. A ampliação pode ser feita para posterior, deslocando o glúteo médio da asa do ilíaco. Para o fechamento, são reinseridas as origens musculares com fio de sutura ou com parafusos quando houve destacamento de fragmento ósseo. No leito, uma leve flexão do quadril reduz a tensão e a dor locais (Figs. 82.1 a 82.7). Figura 82.1 Via de acesso anterior para o quadril. Posicionamento do paciente em decúbito dorsal e incisão cirúrgica. Acesso ântero-lateral: via de Watson-Jones Indicações ◗ Fixação interna da fratura do colo do fêmur. ◗ Tratamento da pseudo-artrose do colo do fêmur. ◗ Artroplastia total do quadril. ◗ Artroplastia parcial. ◗ Artrodese do quadril. Figura 82.2 (1) Crista ilíaca. (2) Espinha ilíaca ântero-superior. (3) Sartório. (4) Camada superficial da fáscia lata. (5) Camada profunda da fáscia lata. (6) Tensor da fáscia lata. (7) Trato iliotibial. Vantagens ◗ Boa exposição acetabular. ◗ Boa exposição do colo e da cabeça femorais. Desvantagens ◗ Inadequada exposição do ilíaco. ◗ Lesão do mecanismo abdutor por secção parcial do glúteo médio ou lesão do nervo glúteo superior. A incisão curvilínea côncava descrita por Watson-Jones inicia a 2,5 cm da espinha ilíaca ântero-superior, cruza o trocanter maior e segue pela borda anterior do fêmur. Entretanto, muitos autores preferem a incisão convexa, que se inicia junto à espinha ilíaca póstero-superior. Após a secção do subcutâneo, a fáscia lata é seccionada, acompanhando a incisão da pele. Afastando medialmente o tensor a borda anterior do glúteo médio é seccionada na sua inserção. A secção do glúteo médio pode ser desnecessária em indivíduos longilíneos, mas, em geral, um terço ou metade da inserção é desinserida. Figura 82.3 (1) Crista ilíaca. (2) Espinha ilíaca ântero-superior. (3) Sartório. (4) Reto femoral. (5) Tendão do reto femoral. (6) Tendão reflexo do reto femoral. (7) Artéria circunflexa femoral lateral. (8) Tensor da fáscia lata. (9) Trato iliotibial. 1593 Vias de acesso ao membro inferior Figura 82.4 (1) Crista ilíaca. (2) Espinha ilíaca ântero-superior. (3) Sartório. (4) Tendão do reto femoral. (5) Tendão reflexo do reto femoral. (6) Cápsula articular. (7) Artéria circunflexa femoral lateral. (8) Tensor da fáscia lata. (9) Fáscia lata. (10) Trato iliotibial. Figura 82.7 Exposição ampla da articulação do quadril após abertura da cápsula. Na maioria das vezes, a desinserção do glúteo mínimo expõe completamente a cápsula anterior a lateral. Após a capsulectomia, o quadril pode ser luxado com rotação externa e adução (Figs. 82.8 a 82.18). Acesso transtrocantérico: via de Charnley Indicações ◗ Reconstruções de fraturas acetabulares. ◗ Artrodese do quadril. ◗ Artroplastia total do quadril. ◗ Revisão de artroplastia total do quadril. Figura 82.5 (1) Crista ilíaca. (2) Espinha ilíaca ântero-superior. (3) Ligamento inguinal. (4) Sartório. (5) Ileopsoas. (6) Púbis. (7) Tendão do reto femoral seccionado. (8) Cápsula articular. Vantagens ◗ Ampla exposição do quadril. ◗ Permite acesso anterior e posterior ao colo femoral. ◗ Permite reforço do complexo abdutor por reinserção lateral e distal do trocanter maior. Desvantagens ◗ Incidência alta de complicações relacionadas à osteo◗ ◗ Figura 82.6 (1) Sartório. (2) Ileopsoas. (3) Afastador no púbis. (4) Afastador na incisão ciática. (5) Tensor da fáscia lata. tomia: pseudo-artrose, bursite, fadiga da osteossíntese. Não é aconselhável apoio total com carga do membro operado até a consolidação da osteotomia. Aumento de incidência de ossificação heterotópica. A via de acesso pode ser realizada com paciente em decúbito dorsal ou lateral contralateral. A incisão da pele é retilínea, centrada no trocanter maior. Após a abertura da fáscia e do tensor da fáscia lata, identificase a inserção proximal do vasto lateral no trocanter maior. Uma incisão transversa é realizada na inserção do músculo, determinando o limite inferior da osteotomia. Ela pode ser realizada com serra oscilante ou serra de Gigli. A serra oscilante inserida junto à inserção secciona o trocanter obliquamente de distal para proximal em direção à margem superior do colo femoral. 1594 Vias de acesso cirúrgico Figura 82.8 Via de abordagem ântero-lateral (Watson-Jones). Figura 82.11 Abertura da cápsula articular. (1) Fáscia lata. (2) Glúteo médio. (3) Tendão reflexo do reto femoral. (4) Cápsula articular. (5) Vasto lateral. Figura 82.9 (1) Glúteo médio. (2) Vasto lateral. (3) Fáscia lata. Figura 82.12 Abertura da cápsula articular. (1) Tendão reflexo do reto femoral. (2) Labrum acetabular. 2 1 Figura 82.10 O uso da rugina facilita a retirada da gordura periarticular. (1) Glúteo médio. (2) Vasto lateral. Figura 82.13 Via de acesso de Charnley. Paciente em decúbito dorsal horizontal. 1595 Vias de acesso ao membro inferior Figura 82.14 Abertura da fáscia lata. Figura 82.18 Osteotomia tracantérica realizada com visualização da cabeça e colo femoral – observar posição do membro inferior operado. A serra de Gigli é inserida extracapsularmente junto à porção superior do colo e medial ao trocanter maior. Ela secciona o trocanter de proximal para distal e deve terminar na inserção do vasto lateral. O trocanter maior osteotomizado é mobilizado cranialmente junto com os glúteos médio e mínimo. Figura 82.15 Abordagem do glúteo médio junto à inserção trocan- Vias de acesso posterior (póstero-lateral e posterior) térica. Indicações ◗ Reconstruções de fraturas acetabulares. ◗ Artrodese do quadril. ◗ Fratura e pseudo-artrose do colo femoral. ◗ Artroplastia parciais e totais do quadril. ◗ Revisão de artroplastia total do quadril. Vantagens ◗ Ampla exposição posterior do quadril. ◗ Não interfere nem lesa o mecanismo abdutor. ◗ Facilitação para ampliar exposição proximal e distal. Figura 82.16 Secção parcial do vasto lateral para passagem da serra de Gigli. Desvantagens ◗ Risco de paralisia e paresia ciática. ◗ Aumento de ossificação heterotópica. ◗ Aumento do índice de luxações nas artroplastias. Via de acesso póstero-lateral: Gibson A via descrita em 1950 por Gibson é a mesma descrita por por Langenbeck, porém menor e mais anteriorizada. A incisão segue a diáfise femoral e, na ponta do trocanter maior, curva-se posteriormente com direção à espinha ilíaca póstero-superior. A fáscia do glúteo é dividida por incisão similar a da pele. O músculo glúteo máximo é retraído posteriormente até a exposição dos curtos rotadores que se inserem no trocanter maior. O glúteo médio é retraído anteriormente. Após a abertura da cápsula, a luxação é realizada por flexão, adução e rotação externa do quadril. Figura 82.17 Passagem da serra de Gigli. Via de acesso posterior: Kocher-Langenbeck Talvez essa seja a primeira descrição de uma abordagem cirúrgica para o quadril. Langenbeck, em 1874, para drenar artrite piogênica do quadril, descreveu o acesso posterior. Kocher, em 1887, modificou a técnica original, pois, para tratar tuberculose, necessitava de uma exposição mais ampla, 1596 Vias de acesso cirúrgico com o paciente em decúbito lateral ântero-lateral. A incisão curvilínea inicia-se junto à espinha ilíaca posterior superior e segue pela face posterior do trocanter maior. Distalmente, a fáscia lata é incisada na superfície lateral do fêmur para expor o músculo vasto lateral. Profundamente, as fibras do glúteo máximo são divulsionadas paralelamente a sua orientação. A exposição dos rotadores curtos é facilitada pela rotação interna do fêmur. A seguir, são seccionados, junto a sua inserção, de proximal para distal, os músculos: piriforme, gêmeo superior, obturador interno e gêmeo inferior. É aconselhável reparar os tendões desses músculos, pois facilita a proteção do nervo ciático que está posterior e facilita a sutura no momento da reinserção após a cirurgia. A capsulectomia expõe a articulação, e a luxação da articulação é realizada posteriormente por meio de flexão e rotação interna (Figs. 82.19 a 82.22). Figura 82.20 Via posterior: visão quando a perna está em rotação interna máxima. (1) Glúteo mínimo. (2) Piriforme. (3) Gêmeo superior. (4) Obturador interno. (5) Gêmeo inferior. (6) Quadrado crural. (7) Nervo ciático. Acesso medial: via de Ludloff Indicações ◗ Redução luxação congênita do quadril. ◗ Tenotomia do psoas e adutores. ◗ Neurectomia do nervo obturador. ◗ Biópsia e ressecção tumoral ao nível do trocanter menor. ◗ Para artroscopia. Vantagens ◗ Melhor exposição da face medial da articulação. Desvantagens ◗ Exposição limitada sem potencial de ampliação. ◗ Impossibilidade de luxação do quadril (Figs. 82.23 a 82.25). Para essa via ser executada, é necessário que o paciente fique em decúbito dorsal com o quadril fletido, abduzido e rotado externamente. A incisão longitudinal medial na coxa inicia-se a 2 ou 3 cm do tubérculo púbico e dirige-se distalmente pela face lateral do adutor longo. Após a secção da fáscia, o plano de acesso é realizado entre o adutor longo e adutor breve, que são afastados Figura 82.19 Via de acesso posterior para o quadril. Paciente em decúbito lateral contra-lateral. Figura 82.21 (1) Cápsula articular. (2) Trocanter maior. (3) Glúteo máximo. (4) Glúteo médio. (5) Glúteo mínimo. (6) Rotatores curtos retraídos por afastador. (7) Quadrado crural. (8) Vasto lateral. Figura 82.22 Abertura da cápsula e exposição articular. (1) Cabeça femoral. (2) Colo femoral. (3) Cápsula articular. (4) Rebordo acetabular. (5) Trocanter maior. (6) Artéria circunflexa femoral medial. 1597 Vias de acesso ao membro inferior COXA Acesso póstero-lateral Indicações Essa incisão está indicada para o tratamento das fraturas e dos tumores do fêmur; em sua parte distal, é apropriada para as fraturas supracondilares. É muito menos agressiva ao quadríceps do que outros acessos, reduzindo acentuadamente as limitações do arco de movimento provocadas pelas cicatrizes musculares. O acesso póstero-lateral está mais indicado porque não fere os ventres musculares e situa-se entre as fáscias. Os afastadores de Hohmann são usados para expor completamente as corticais lateral e ventral do fêmur. Pode ser usada em toda a extensão da coxa, oferecendo um acesso muito bom. Figura 82.23 Acesso medial pela via de Ludloff. Acesso Adutor longo Adutor curto Figura 82.24 Abordagem entre o adutor longo e curto. Nesse acesso, descrito por Müller, em 1977, a incisão da pele e do subcutâneo é a mesma até a incisão da fáscia lata. Então, é acompanhada até sua inserção na linha áspera pelo septo intermuscular (Fig. 82.26). O músculo vasto lateral é afastado delicadamente da fáscia lata, sendo conservadas as suas fibras. Sobre a cortical do fêmur encontram-se a primeira e a segunda artérias perfurantes, que devem ser ligadas, afastando-as de sua emergência na fáscia lata para evitar que os cotos seccionados não desapareçam no compartimento posterior, pois o sangramento desses vasos levaria a uma dissecção até a artéria femoral para reparo. Distalmente, são encontrados vasos menores e passíveis de cauterização. A fáscia lata forma um tabique, protegendo o nervo ciático de uma eventual lesão. O fechamento da ferida deve ser feito com alguns pontos na fáscia lata, para evitar tensão e conseqüente síndrome compartimental. O vasto lateral cai em sua loja como em uma caixa de correio. Adutor longo Tendão do iliopsoas Acesso ântero-lateral Esse acesso expõe o terço médio do fêmur, mas é freqüente a complicação de rigidez do joelho por aderências intermusculares e dos músculos ao fêmur. Sua indicação é rara. Procurase evitar tais aderências mantendo o joelho fletido a 90o até o quarto dia pós-operatório. Fêmur DICA Adutor curto Trocanter menor Figura 82.25 Abordagem medial da articulação. Observar o trocanter menor com inserção do iliopsoas. anteriormente, e os músculos adutor magno e grácil, que são retraídos posteriormente; por esse plano de abordagem, em seguida podem ser abordados o trocanter menor e a cápsula articular medial. O uso de um garrote pneumático estéril aumenta o campo cirúrgico proximal por permitir que a incisão chegue mais perto dele. Não esquecer de encomendar o garrote estéril com a enfermeira. O espaço morto do tecido subcutâneo deve ser eliminado com dreno de aspiração fechada, usando dois ou três drenos conforme o caso. Os pontos no tecido adiposo não evitam o hematoma e o deslocam para a profundidade, retardando o diagnóstico e sua conseqüente drenagem. A posição 90o/90o/90o durante três dias no pós-operatório evita aderência do quadríceps e proporciona uma boa drenagem postural. 1598 Vias de acesso cirúrgico Artéria circunflexa lateral do fêmur Nervo para o vasto lateral Músculo vasto lateral Músculo reto femoral Músculo vasto intermédio Incisão Músculo vasto lateral Reto femoral Músculo vasto intermédio Figura 82.27 Acesso ventral da coxa. (A) Disposição muscular e incisão. (B) A exposição do fêmur é feita pela separação do reto anterior e do vasto lateral e pela divulsão do vasto intermédio. Figura 82.26 Incisões da pele para acesso póstero-lateral da coxa. (1) Essa pequena incisão é usada para introdução da haste intramedular, inicia-se da ponta do trocanter para craneal. (2) Denominada incisão proximal lateral, usada para osteotomia intertrocantérica ou uma fratura pertrocantérica. Nesse caso, o vasto lateral é afastado para ventral. (3) A incisão é sobre a linha formada pela ponta do trocanter maior e o epicôndilo lateral. É um acesso tipo “caixa de correio”, em que o músculo vasto lateral cai como a tampa sobre a mão. Um acesso ventral provoca aderências dos componentes quadricipitais, ou até o compromentimento vasculonervoso do vasto lateral. (4) Angulação da incisão no terço distal e (5) incisão oposta nas fraturas condilares. A incisão de Thomson (1918) é orientada longitudinalmente na linha formada pela espinha ilíaca anterior superior e a margem lateral da patela (Fig. 82.27). Após a pele e o subcutâneo, incisa-se a fáscia profunda e progride-se entre o reto anterior e o vasto lateral. Ao fundo, encontra-se o vasto intermédio, que sofrerá divulsão em suas fibras até a cortical do fêmur. A exposição do fêmur é feita por incisão do periósteo e por descolamento deste com o vasto intermédio. Henry (1925) usava essa incisão para expor todo o fêmur anteriormente. Não é recomendada para o terço proximal por ser de difícil acesso e por incluir em seu caminho a artéria femoral circunflexa e o ramo do nervo femoral, que inerva o vasto lateral. Na extremidade distal a incisão pode ser prolongada até 15 cm proximal à articulação, pois nessa altura há a inserção do vasto lateral no tendão do quadríceps (Fig. 82.27). Acesso lateral Por esse acesso (Thomson, 1918), todo o fêmur pode ser exposto. Contudo, é pouco recomendado por dividir o vasto lateral. Sua indicação restringe-se a incisões pequenas. A incisão é orientada pela linha entre o trocanter e o côndilo lateral do fêmur (Fig. 82.28). Pele, subcutâneo e fáscia lata são incisados em um plano. O vasto lateral e o intermédio são divididos ao longo de suas fibras. Encontra-se uma da artérias circunflexas do fêmur, que pode ser ligada sem conseqüências maiores. Acesso posterior A via posterior, descrita por Bosworth em 1944, requer posição prona, e a incisão da pele e do subcutâneo orienta-se na linha média da coxa, iniciando na dobra glútea até o espaço poplíteo. Usando a cabeça longa do bíceps e descolando as estruturas com o indicador, palpa-se a cortical posterior do fêmur, no terço médio. Para expor os três quintos proximais da diáfise, na linha áspera, afaste o vasto medial do vasto lateral com os dedos. Na progressão proximal, afaste a longa cabeça do bíceps para medial, ao dissecar a fáscia entre esse e o vasto lateral (Fig. 82.29A). Para expor os três quintos distais do fêmur, desenvolva a dissecção na face medial da cabeça longa do bíceps, também dissecando o plano fascial que fica entre o bíceps e o semitendinoso. Agora, afaste para lateral a cabeça longa do bíceps e o nervo ciático (Fig. 82.29B). Para expor os três quintos médios do fêmur, siga para a linha áspera com o dedo na face lateral da cabeça longa do bíceps; este pode ser seccionado na sua inserção distal e afastado medialmente com o nervo ciático (Fig. 82.29C). Uma parte da inervação da cabeça curta do bíceps cruza o campo e, se necessário, pode ser seccionada. Com a linha áspera exposta, parte do bíceps é desprendido do fêmur com bisturi ou rugina. Bosworth (1944) enfatiza em sua descrição que, ao abordar os três quintos do meio da diáfise, nunca se deve afastar o nervo ciático e a cabeça longa do bíceps para lateral, porque isso poderia lesionar o ciático (Fig. 82.29D). Ao seccionar a inserção distal do bíceps, é aconselhável reparar os cotos para melhor sutura posterior. O fechamento da ferida é feito com a sutura do bíceps e da pele, pois as outras estruturas se recolocam automaticamente. 1599 Vias de acesso ao membro inferior A Face anterior do septo intermuscular Periósteo Músculo vasto lateral Músculo vasto intermédio Músculo vasto lateral Músculo vasto lateral Nível da secção do desenho Nível da secção do desenho B A Figura 82.28 Acesso póstero-lateral e lateral ao terço médio do fêmur. (A) Acesso póstero-lateral com septo intermuscular. (B) Acesso lateral. Os músculos vasto lateral e vasto intermédio foram incisados em alinhamento com suas fibras. O nível da secção do desenho mostra os acessos. O cirurgião não deve esquecer que esse acesso pode provocar lesão do nervo ciático. Portanto, recomenda-se a máxima delicadeza no trato com os tecidos. A escolha desse acesso deve restringir-se aos poucos casos em que os outros são impossíveis. Acesso medial direto Indicações Das indicações, a mais usada é para osteotomias varizantes supracondilares. Tem morbidade mínima quanto à cicatriz e à divulsão dos músculos, enquanto possibilita um acesso muito bom. Deve-se tomar cuidado com as estruturas vasculares e nervosas. O paciente é colocado na posição supina. Coloca-se um campo como apoio, sob a coxa, fletindo levemente o joelho e afastando as estruturas posteriores pela gravidade. Para facili- tar a abordagem proximal, usa-se o garrote pneumático estéril sobre os campos cirúrgicos. A incisão é sobre o eixo do fêmur, palpável desde a pele. Estende-se desde a borda do ligamento patelar até 20 cm proximal. O vasto medial, em suas fibras oblíquas, é rolado para ventral com o dedo e, nesse ponto, introduz-se o Hohmann de maneira delicada, mas cruenta, afastando o músculo: está exposta a cortical medial do fêmur. As fibras musculares têm fraca aderência ao septo intermuscular e são liberadas suavemente deste até o osso. Essa estrutura delgada deve ser preservada, pois os vasos estão na outra face. Cuidado para não ultrapassá-la, pois isso alteraria completamente o campo cirúrgico. Na comisura proximal encontra-se o nervo femoral, que deve ser mantido íntegro, assim como o pedículo vasculonervoso do vasto medial. Este fica tenso, mas a eventual placa pode ser colocada sob ele. O fechamento é somente da pele, pois as estruturas se reorganizam na loja deixada, por isso alguns chamam o acesso de “caixa 1600 Vias de acesso cirúrgico Fêmur Nervo ciático B A Cabeça longa do músculo bíceps femoral Músculo vasto lateral Nervo ciático Cabeça curta do bíceps femoral Cabeça longa do músculo bíceps femoral Fêmur Músculo semitendinoso Nervo ciático Cabeça longa do bíceps femoral Músculo vasto lateral Linha áspera Cabeça curta do bíceps femoral Cabeça longa do bíceps femoral Cabeça curta do bíceps femoral Músculo semimembranoso C Nervo ciático D Figura 82.29 Acesso posterior da coxa, em decúbito ventral. (A) Linha de incisão da pele, exposição dos três quintos do fêmur proximal em que a cabeça longa do bíceps é afastada para medial. (B) Os três quintos distais são visualizados afastando o nervo ciático e o bíceps para lateral. (C) Os três quintos intermédios são expostos com a seção distal do bíceps que, com o ciático, é afastado para medial. (D) A lesão do nervo ciático pode ser produzida ao afastá-lo para lateral quando nos três quintos médios. de correio”. No pós-operatório, é imperativa a posição em flexão de 90o do joelho. JOELHO Planejamento As incisões no joelho devem ser consideradas com conhecimento anatômico, preservando suas estruturas vasculares e nervosas e proporcionando um bom acesso cirúrgico. Ao escolher uma incisão limitada, deve ser considerada a possibilidade de estendê-la. Em sentido posterior há muitas estruturas nobres, mas é possível contorná-las com um bom conhecimento anatômico e providenciar uma exposição adequada. Acesso medial Esse acesso (Henderson, 1921) é pouco usado porque foi idealizado para as meniscectomias abertas. A indicação atual permanece nas suturas de menisco medial. A incisão reta é proximal ao ramo infrapatelar do nervo safeno sobre as cápsulas articular e sinovial (Fig. 82.30). Em decúbito dorsal, com o joelho fletido a 90º, é feita a incisão levemente convexa ventral, de 7,5 cm, distal ao tubérculo dos adutores. Situa-se anterior ao complexo tendinoso da pata de ganso. O acesso medial aborda a articulação posterior ao ligamento colateral medial. Acesso ântero-medial Em qualquer tipo de incisão ântero-medial do joelho deve ser observado o ramo infrapatelar do nervo safeno. Ele acompanha 1601 Vias de acesso ao membro inferior ATENÇÃO O torniquete pneumático deve ser colocado na raiz da coxa. Em pessoas com sobrepeso, o assistente puxa o tecido adiposo para distal enquanto o manguito é adaptado proximalmente e inflado, tal como descrito por Krackow. A pressão exata do garrote ainda não foi determinada, mas é evidente que deve ser superior à tensão arterial. Reid, Camp e Jakob procuram determiná-la pelo Doppler e adicionam uma pressão de 50 a 75 mmHg. Essa diferença deve ser maior nos pacientes com tônus muscular acentuado. a borda dorsal do músculo sartório e perfura a fáscia entre o tendões desse e o músculo grácil, tornando-se um nervo cutâneo. No joelho, ramifica-se para inervar a região ventral medial, bem estudada por Kummel e Zazanis (1974). Chambers (1972) sugere trato cirúrgico delicado para evitar neuromas e parestesias (Fig. 82.31). Acesso ântero-medial parapatelar A descrição de Langenbeck (1874) inicia a incisão a 7 a 10 cm proximal, na borda medial do tendão do quadríceps, acompanhando a curvatura medial da patela, retomando a linha média e terminando na tuberosidade da tíbia, com o joelho flexionado. Na mesma linha, sem divulsão, são incisados a fáscia, o Reto femoral Vasto medial Tendão de quadríceps Paleta A B Ramo infrapaletar do nervo safeno Grácil Semimembranoso Semitendinoso Sartório Gastrocnêmio Côndido femoral medial C Menisco medial Figura 82.30 Acesso póstero-medial de Henderson ao joelho. 1602 Vias de acesso cirúrgico Músculo reto femoral Músculo vasto medial Músculo sartório Patela Veia safena Ramo do nervo safeno Ligamento patelar Nervo safeno Músculo gastrocnêmio Figura 82.31 Relações anatômicas das estruturas superficiais mediais do joelho. músculo entre o vasto medial e a borda medial do tendão do quadríceps, a cápsula e a sinovial, acompanhando a patela e o ligamento patelar. Essa incisão pode ser ampliada para proximal, com alongamento pelo tendão do quadríceps ou pelas fibras do vasto medial. Da mesma forma, pode ser ampliada para distal, mobilizando a parte medial da insersão do ligamento patelar da tuberosidade da tíbia (Fig. 82.32). Acesso ântero-medial parapatelar lateral Indicações É a incisão mais usada para artroplastia total do joelho. Proporciona uma grande exposição das estruturas, permitindo, por isso, uma perfeita adequação da prótese. Os ligamentos são visualizados e retensionados como for necessário. É importante lembrar que, com o joelho estendido, o feixe neurovascular está muito perto da articulação na região poplítea e pode ser lesionado facilmente. Por isso, usar a serra com o joelho fletido. Insall (1971) descreve uma incisão com planos alternados, sugerindo que oferece uma melhor exposição e uma cicatriz menos visível. Sua forma reduz a zona de pele inervada pelo ramo do nervo safeno. Os planos alternados produzem uma área importante de espaço morto. A incisão da pele é feita com o joelho estendido, mas, após incisada a cápsula, é fletido ao mesmo tempo em que a patela é evertida (Fig. 82.33). Incisão A incisão é curva parapatelar lateral, da pele e subcutâneo. Faz-se a divulsão sobre a fáscia até a borda medial da patela, expondo o aparelho extensor. Aprofundando, ela inicia 8 cm proximal à patela, contorna-a medialmente e segue margeando o ligamento patelar até a tuberosidade da tíbia. O corpo de Hoffa sofre incisão sagital. Então, o joelho é fletido ao mesmo tempo em que a patela é luxada (Figs. 82.33 e 82.34). Acesso subvasto ântero-medial Indicações A descrição do acesso subvasto ântero-medial (Erkes, 1924) foi reavaliada por causa de complicações, como luxação e subluxação da patela e necrose avascular após artroplastias totais do joelho. Hofmann (1991) sugere que, pela preservação da artéria genicular descendente, como acontece nesse acesso, há melhor vascularização da patela e do ligamento patelar, reduzindo a instabilidade e as necroses. O desempenho cirúrgico está prejudicado por não permitir uma boa exposição (devido aos tecidos musculares que devem ser afastados com maior pressão) e pode gerar mais cicatrizes. Incisão A incisão é reta, ventral, inicia-se 8 cm proximalmente à patela, levemente medial, e até 2 cm distal à tuberosidade da tíbia, incluindo pele e subcutâneo. A fáscia superficial é incisada na margem medial da patela, e faz-se divulsão do músculo vasto medial até sua inserção. Após a identificação da margem distal do músculo, ela é acompanhada em direção proximal, dissecando o septo intermuscular até 10 cm do tubérculo dos adutores. A inserção muscular no retináculo patelar medial deve ser bem visualizada para poder afastá-lo. O músculo vasto medial é então afastado ventralmente, expondo a cápsula articular, a qual é incisada em L. Inicia-se pela inserção do vasto no retináculo patelar medial e prolonga-se pela borda medial da patela. O ligamento patelar é parcialmente liberado e a patela é luxada lateralmente com o joelho em extensão (Fig. 82.35). 1603 Vias de acesso ao membro inferior Músculo reto femoral Músculo vasto lateral Músculo sartório A Músculo vasto medial Banda iliotibial Bursa suprapatelar Côndilo femoral lateral Côndilo femoral medial Patela Ligamento cruzado posterior Menisco lateral Tuberosidade da tíbia Ligamento cruzado anterior Cabeça da fíbula Músculo fibular longo Músculo extensor longo dos dedos Tuberosidade da tíbia Músculo gastrocnêmio Músculo tibial anterior Figura 82.32 Acesso ântero-medial de Langenbeck. Acesso ântero-lateral Keblish (1991) usou esse acesso para próteses em joelhos valgos. Foi modificado sobre a técnica original de Kocher (1911). A luxação da patela para medial é mais difícil e requer uma incisão mais extensa, sendo, por isso, menos prática. A banda iliotibial pode ser alongada e o ângulo póstero-lateral, desinserido. Se necessário, faz-se a liberação do nervo fibular com a ressecção da cabeça da fíbula. Acessos póstero-lateral e póstero-medial O ligamento cruzado posterior é extra-sinovial e leva consigo uma porção de tecido que divide o compartimento posterior em duas partes. Essa membrana divisória carrega consigo a artéria genicular média, que vai irrigar as estruturas situadas no intercôndilo femoral (Fig. 82.37). O septo é inconstante, mas, quando presente, assume importância nos casos de corpo livre ou artrite piogênica posterior, em que os dois compartimentos devem ser drenados. Incisão Póstero-lateral Indicações Pela técnica de Kocher (1911), a incisão inicia 7,5 cm proximalmente à patela, no limite do músculo vasto lateral, continuando distal, na borda lateral deste, da patela e do ligamento patelar, até 2,5 cm distalmente à tuberosidade da tíbia. Ao incisar a cápsula articular, a patela está liberada e pode ser luxada medialmente, permanecendo fixa aos tendões e aos ligamentos; com isso, a articulação fica exposta. Ela pode ser prolongada destacando o tubérculo de Gerdy, quando necessário, para as fraturas proximais da tíbia (Fig. 82.36). Em decúbito dorsal, usa-se um coxim no terço médio da coxa para liberar as estruturas posteriores. Henderson (1921) descreve o acesso póstero-lateral mantendo o joelho fletido em 90o e orienta a incisão pela borda anterior do músculo bíceps femoral, curva, até a cabeça fibular, tendo o cuidado com o nervo fibular comum (Fig. 82.38). A incisão progride entre a banda iliotibial e o músculo bíceps, quando pode ser incisada a cápsula articular e podem ser expostos o côndilo lateral do fêmur e o ligamento colateral fibular. O tendão do músculo poplíteo comparece oblíquo e é afastado distalmente. Então, a cápsula é incisada, permitindo a exposição articular. 1604 Vias de acesso cirúrgico A B C Figura 82.33 A incisão curva lateral afasta-se do ramo infrapatelar do nervo safeno, reduzindo a zona de desnervação. O sombreado mostra a divulsão entre o tecido adiposo e a fáscia articular. (A) Desenho da incisão parapatelar lateral curva, e a zona sombreada mostra a divulsão entre o subcutâneo e a fáscia. (B) Incisão da pele e subcutâneo. (C) Incisão médio-patelar da cápsula articular. Tendão do músculo quadríceps Músculo vasto medial Ligamento patelar Acesso póstero-medial Indicações Permite acesso ao ligamento colateral medial, à cápsula posterior e ao ligamento posterior oblíquo e pode ser usado para reconstrução do ligamento cruzado posterior, descrito por Colton (1991). Figura 82.34 Planos profundos expostos e flexão do joelho. Incisão Em decúbito dorsal, com o joelho fletido em 45o, coloca-se o suporte de joelho no terço médio da coxa, mantendo a perna livre. A incisão deve ser em torno de 15 cm, curva, acompanhando a flexão do joelho, e a convexidade deve estar a 2 cm da borda medial da patela, quando são desejadas a artrotomia e a exposição poplítea. Dessa maneira, a veia safena fica dorsal (Fig. 82.39). 1605 Vias de acesso ao membro inferior Patela Retináculo medial Músculo vasto medial Fáscia superficial B A Fáscia superficial 1 Músculo vasto medial Ligamento cruzado anterior Patela Patela luxada Camada de gordura lateral Ligamento patelar C Retináculo patelar medial Músculo vasto medial D Menisco medial Ligamento colateral medial Figura 82.35 Acesso ântero-medial subvasto. (A) A fáscia superficial é incisada medial à patela. (B) A fáscia superficial é descolada da perimuscular do vasto medial, expondo esse até 10 cm proximalmente ao tubérculo dos adutores. (C) A inserção tendinosa está exposta por divulsão. Vê-se a linha tracejada que identifica a incisão em L da cápsula articular. (D) A patela foi luxada e o joelho pode ser fletido. (Fonte: Hofmann, 1991.) Para exposição somente da fossa poplítea, a incisão é situada mais dorsal; nesse caso, a veia safena situa-se ventralmente e acompanha a borda medial da tíbia. Se for escolhida a incisão anterior que dá acesso à artrotomia e à região poplítea ao mesmo tempo, o retalho de pele e subcutâneo é afastado da fáscia posteriormente e, nesse plano, segue-se até a cápsula posterior, visualizando o ligamento colateral medial. A incisão dorsal, ao afastar os músculos semimembranoso e semitendinoso para sentido ventral, permite acesso direto à borda póstero-medial da tíbia e à cabeça medial do gastrocnêmio. Esse músculo está coberto por sua fáscia, a qual é incisada, e a exposição continua até sua inserção no fêmur. Para abordar o ligamento cruzado posterior, é necessário destacar a cabeça medial do gastrocnêmio. O cirurgião deve orientar sua atenção para o lado distal da ferida operatória, onde aparece o ventre do músculo poplíteo, que está inserido na borda medial da tíbia no mesmo ponto da inserção fibrosa do músculo solear. Junto à margem superior do músculo poplíteo corre a artéria genicular média inferior, que passa sob o ligamento colateral medial, junto a sua inserção tibial (Fig. 82.39D). Ela deve ser ligada para expor as estruturas. O músculo poplíteo é descolado da tíbia, apresentando a cápsula articular. É adequado afastar o músculo poplíteo com sua fáscia, pois estarão incluídos o nervo poplíteo medial e a artéria e a veia poplíteas. Ramos emergentes dos vasos poplíteos são ligados cuidadosamente, porque seus pedículos são muito curtos. A cápsula articular fica agora bem visualizada, juntamente com o ligamento cruzado posterior que emerge extra-sinovial da cortical dorsal da tíbia (Fig. 82.39E). Acesso posterior Indicações Essa abordagem permite acesso à cápsula posterior, ao corno posterior dos meniscos, ao compartimento posterior, à face posterior do fêmur e da tíbia e à inserção tibial do ligamento cruzado posterior. O acesso da linha média posterior envolve estruturas importantes que, se lesionadas, poderão causar seqüelas graves. Por isso, o conhecimento adequado do espaço poplíteo é essencial. Na Figura 82.40 vemos a circulação colateral do joelho. Incisão A incisão descrita por Brackett e Osgood (1911), Putti (1920) e Abbot e Carpenter (1945) da pele e do subcutâneo forma um S que margeia proximalmente o tendão do semitendinoso 1606 Vias de acesso cirúrgico Músculo reto femoral Músculo vasto lateral A Músculo sartório Banda iliotibial Músculo vasto medial Retináculo patelar medial B Patela Côndilo femoral lateral Menisco lateral Ligamento cruzado anterior Ligamento cruzado posterior Ligamento transverso Ligamento fibular colateral Cabeça da fíbula Tuberosidade da tíbia Tendão do músculo bíceps Músculo fibular longo Músculo extensor longo dos dedos Músculo tibial anterior Ligamento patelar Ramo do nervo safeno Gastrocnêmio Cortical medial da tíbia Cortical lateral da tíbia Figura 82.36 Acesso ântero-lateral do joelho de Kocher (1911). Pertuito no septo intercondilar Artéria mediogenicular Ligamento cruzado posterior Ligamento cruzado anterior Figura 82.37 Septo mediano que separa o joelho em dois compartimentos posteriores. Às vezes ele é permeável no pólo proximal (flecha). Contém a artéria genicular média. 1607 Vias de acesso ao membro inferior Músculo reto femoral Músculo vasto lateral Banda iliotibial A Músculo bíceps femoral Nervo fibular comum B Cabeça lateral do músculo gastrocnêmio Cabeça da fíbula Músculo extensor longo dos dedos Nervo fibular comum Músculo fibular longo Músculo tibial anterior Músculo solear Cápsula articular póstero-lateral Músculo bíceps femoral Ligamento colateral lateral C Cabeça lateral do músculo gastrocnêmio Côndilo femoral lateral Tendão poplíteo Figura 82.38 Acesso póstero-lateral de Henderson (1921). e, na dobra poplítea, curva-se para lateral e continua na inserção lateral do gastrocnêmio (Fig. 82.41). Faz-se a divulsão sobre a fáscia observando o nervo cutâneo sural medial, pois é a principal estrutura nesse plano e situa-se entre as inserções do gastrocnêmio. Lateral a ele, emerge a veia safena parva, que desemboca na veia poplítea, entre os côndilos. O nervo cutâneo deve ser seguido até ao nervo tibial posterior (Fig. 82.42). Ao localizar esses nervos, pode-se dissecar toda a fossa poplítea, acompanhando o nervo tibial pelas inserções dos músculos gastrocnêmio, plantar e solear. Esses ramos estão acompanhados por artérias e veias. O nervo tibial é exposto em direção proximal até sua junção com o nervo fibular comum, onde formam o nervo ciático. Para distal, o nervo fibular comum deve ser dissecado ao longo da borda medial do tendão do bíceps, e deve-se proteger o nervo lateral cutâneo e suas ramificações. A artéria e a veia poplíteas podem ser expostas, elas ficam imediatamente ventral e medial ao nervo tibial (Fig. 82.40). Elas são delicadamente afastadas, permitindo a identificação dos vasos geniculares superiores lateral e medial que passam por baixo dos isquiotibiais, proximalmente à inserção do gastrocnêmio. A incisão no compartimento posterior é feita com o joelho em extensão, e a inspeção é feita em flexão. A inserção medial do gastrocnêmio é mais proximal, e o espaço que forma com o semimembranoso é avascular e permite bom acesso ao compartimento medial. O espaço pode ser ampliado com secção da inserção medial do gastrocnêmio, assim como a artéria genicular pode ser ligada quando é necessário um campo maior. Havendo necessidade de exposição póstero-lateral, a inserção lateral do gastrocnêmio é liberada e a região é exposta com afastamento do tendão do bíceps femoral. O fechamento da ferida operatória inicia-se pela cápsula articular, com pontos separados. A fáscia poplítea é afrontada 1608 Vias de acesso cirúrgico Ligamento colateral medial Acesso medial e póstero-medial Ligamento cruzado posterior Tendões afastados dos músculos semitendinosos e semimembranoso Músculo semimembranoso Ligamento colateral medial Ligamento colateral medial Artéria genicular inferior Músculo poplíteo Artéria e veia poplíteos Nervo tibial Ventre medial do músculo gastrocnêmio Ligamento cruzado posterior Figura 82.39 O acesso póstero-medial permite artrotomia ventrolateral e acesso poplíteo; há grande descolamento do subcutâneo e formação de espaço morto. A veia safena situa-se em direção dorsal. 1609 Vias de acesso ao membro inferior Músculo bíceps femoral Artéria genicular superior Cabeça medial do músculo gastrocnêmio Tendão do músculo semimembranoso Artéria genicular medial inferior Artéria genicular lateral superior Cabeça lateral do gastrocnêmio Nervo fibular comum Artéria genicular lateral inferior Nervo tibial Músculo poplíteo Músculo solear Figura 82.40 Posição das geniculares. melhor com fios de reparo, e, após, os pontos são dados em conjunto. Acesso menor distal Esse acesso usa o intervalo entre os músculos poplíteo e soleo e expõe a face dorsal lateral da metáfise proximal da tíbia e sua articulação com a fíbula. Foi descrito por Minkoff, Jaffe e Menendez (1987) para excisão de osteoma osteóide. Portanto, é usado em patologias situadas nessa região. Figura 82.41 Incisão poplítea; a área sombreada indica a dissecação da pele. Incisão Inicia-se medial e paralelamente à dobra poplítea, 1 a 2 cm distal a ela, até a cabeça da fíbula. Ela é, então, curvada, prosseguindo paralela à fíbula por 5 ou 6 cm (Fig. 82.43A). O retalho de pele e subcutâneo é liberado da musculatura é afastado para medial. Deve-se dar atenção aos nervos sural cutâneo e fibular comum, pois percorrem a superfície do gastrocnêmio. Nesse nível, a safena parva está visível e deve ser ligada. A incisão na fáscia deve ser cuidadosa até localizar o nervo fibular comum, que emerge pela superfície muscular da cabeça do gastrocnêmio e deve ser protegido e afastado lateralmente (Fig. 82.43B). A exposição progride, afastando a cabeça lateral do gastrocnêmio para medial, junto com a artéria e veia poplíteas e o nervo tibial. Da fíbula, são descoladas as inserções dos músculos soleos e poplíteo, expondo sua face dorsal (Fig. 82.43C). Incisões alternativas A utilidade dessas incisões aparece quando há lesões extensas ou múltiplas que necessitam de tratamento cirúrgico. Estão incluídas nesse tipo as incisões medial e póstero-medial, como relatado anteriormente. Quando o compartimento posterior não necessita de exposição, pode-se usar uma incisão em S. Para as estruturas laterais, o acesso mais usado é ao nível do fêmur distal (Fig. 82.44). Veia safena parva Nervo sural Figura 82.42 A incisão pode ser feita em qualquer ponto dentro da área marcada pelo tracejado. Grandes exposições Fernandez (1988) descreveu uma incisão ântero-lateral reta que permite exposição ampla da articulação do joelho para os 1610 Vias de acesso cirúrgico Medial Lateral Nervo fibular comum Nervo sural A Músculo solear Cabeça lateral do músculo gastrocnêmio Vasos geniculares inferiores laterais Espaço entre o gastrocnêmio e o sóleo Nervo fibular comum B Articulação tibiofibular proximal Cabeça lateral do gastrocnêmio Vasos poplíteos Músculo solear rebatido Músculo poplíteo afastado Tíbia C Figura 82.43 Acesso menor distal. compartimentos medial e lateral, principalmente do planalto da tíbia. Para isso (a) usa uma extensa osteotomia da tuberosidade da tíbia, retraindo para proximal o ligamento patelar, o corpo de Hoffa e a patela; (b) incisa os ligamentos coronais dos meniscos, liberando a superfície do planalto tibial, que fica toda exposta. Esse acesso é recomendado para ressecção de tumores, reconstrução ligamentar e principalmente para redução de fratura do planalto tibial e sua síntese. Ele pode ser usada em parte ou em toda a sua amplitude. A fixação firme com parafusos permite um pós-operatório funcional com movimentos completos. A secção e a cura do corno anterior do menisco lateral foram descritas por Perry (1984), que fez uma Fez revisão artroscópica e documentou a cicatrização. Outra opção é elevar o menisco do planalto da tíbia por secção do ligamento coronal, como descrito por Gossling (1979). Incisão Em decúbito dorsal, o joelho é preparado com os campos cirúrgicos de maneira que possa ser fletido até 60º. A incisão reta inicia 10 cm proximalmente ao bordo lateral da patela, percorre a região lateral a ela e segue até 15 cm distal ao espaço articular, margeando o ligamento patelar e a tuberosidade da tíbia (Fig. Figura 82.44 Incisão alternativa. 82.45A). Ela inclui pele e subcutâneo, expondo a fáscia. Nesse plano, é feita a divulsão para medial e lateral, o que situa perfeitamente a anatomia topográfica, com identificação dos 1611 Vias de acesso ao membro inferior Músculo vasto lateral Incisão da cápsula Músculo vasto lateral Banda iliotibial Tubérculo de Gerdy Ligamento patelar Pata de ganso Pata de ganso Músculo fibular anterior A Desenho da osteotomia B C Menisco lateral Menisco medial Menisco lateral D E F G Figura 82.45 Acesso cirúrgico amplo de Fernandez. (A) Incisão ântero-lateral. (B) Divulsão entre o subcutâneo e a fáscia, expondo a topografia. (C) Osteotomia do tubérculo de Gerdy. A loja anterior da tíbia e a pata de ganso são expostas e afastadas. Demarca-se a osteotomia da tuberosidade da tíbia e perfura-se para a introdução posterior dos parafusos. A artrotomia está indicada pela linha tracejada. (D) Representa a elevação da patela, dos ligamento patelar e da tuberosidade. (E) Os cornos anteriores e ligamentos coronais incisados e os meniscos foram reparados. (F) O fechamento inicia-se nesta seqüência: (1) corno anterior dos meniscos; (2) posicionamento das suturas no ligamento coronal; (3) síntese do tubérculo de Gerdy com parafuso interfragmentar; (4) reinserção da pata de ganso e tibial anterior; (5) sutura da artrotomia; (6) pontos do ligamento coronal fixam os meniscos na cápsula; (7) síntese da tuberosidade com três parafusos interfragmentares, com inclusão da cortical posterior. 1612 Vias de acesso cirúrgico seguintes componentes: (a) ligamento colateral medial; (b) a banda iliotibial; (c) inserção dos músculos tibial anterior e fibulares (Fig. 82.45B). Para expor a cortical lateral da tíbia, é liberada a inserção do tibial anterior, afastando-o, e a banda iliotibial deve ser afastada por secção ou por osteotomia do tubérculo de Gerdy (Fig. 82.45C). Para expor a face pósteromedial da tíbia, é necessário seccionar a pata de ganso ou destacá-la por inteiro como retalho osteoperiósteo. A tuberosidade da tíbia é destacada como segue: (1) a tuberosidade é demarcada, afilando levemente para distal, desde a inserção do ligamento patelar até completa transformação osteofibrosa em cortical, o que perfaz geralmente 5 cm; (2) três furos em linha, no centro, de 3,2 mm, da cortical esponjosa e da cortical posterior; e (3) a osteotomia é completada com o cinzel em forma trapezóide. O autor afirma que essa síntese pode ser usada em fraturas bicondilares da tíbia porque está bem fixada na diáfise caudal às fraturas. Essa osteotomia pode ser reduzida, atinente à intenção do cirurgião. Ela é afastada proximalmente, e a cápsula e a sinovial são incisadas nos seus aspectos lateral, medial e transversal. Essas margens são afastadas para o vasto lateral e o vasto medial (Fig. 82.45 C e D), e há melhor exposição do planalto tibial, ATENÇÃO Sendo a tíbia um osso muito denso, sua vascularização pode ser lesionada com facilidade, levando a maus resultados quando sua superfície é exposta, seja por trauma ou durante a cirurgia. Portanto, não se deve usar os acessos anteriores medial e lateral ao mesmo tempo. Evitar a incisão sobre a fíbula, pois pode levar à paralisia do extensor longo do hálux por lesão do nervo motor fibular. do corno anterior do menisco lateral, medial ou ambos, cortando o ligamento transversal e parte anterior do ligamento coronariano. Os meniscos são elevados com pontos de reparo (Fig. 82.45E). O fechamento da ferida operatória inicia-se com o reparo dos meniscos, sutura de cápsula e reinserção dos meniscos (Fig. 82.45F). A pata de ganso e o tibial anterior são reinseridos com suturas simples e o tubérculo de Gerdy é inserido com parafuso. A síntese da tuberosidade da tíbia deve ser rígida, com parafusos interfragmentares. A artrotomia é suturada com pontos separados (Fig. 82.45G). PERNA Tíbia Para a tíbia, as incisões correm paralelas à ela e podem ser anteriores, mediais e póstero-laterais (Figs. 82.46 a 82.48). A incisão anterior medial corre 1 cm lateral à crista tibial, tanto para o acesso lateral como medial, pois a cicatriz está assim protegida pela musculatura adjacente, evitando aderência ao osso. Na metáfise proximal, inicia-se dorsal ao tubérculo de Gerdy e distalmente tende para medial, margeando lateralmente o tendão do tibial anterior. A cortical fica exposta em toda sua extensão. A incisão anterior lateral na pele é a mesma que a anterior, mas entra através da fáscia muscular e, com isso, a cortical lateral pode ser facilmente exposta. A incisão posterior lateral, muito pouco usada, corre dorsalmente à fíbula, deixando o músculo fibular longo ventral. Dá acesso para a cortical dorsal da tíbia e para a membrana interóssea. É mais laboriosa e agressiva do que as outras incisões. Tornozelo Nas fraturas, a recomposição da fíbula é prioritária. Por isso, sugere-se iniciar a redução pelo maléolo lateral. A recomposição é, por vezes, dificultada por interposição de partes moles Músculo extensor Músculo tibial longo do hálux anterior Músculo fibular longo Tíbia Nervo fibular superficial Músculo flexor longo dos dedos Músculo tibial posterior Vasos e nervos tibiais posteriores Músculo fibular breve Músculo fibular longo Músculo solear Fíbula Figura 82.46 Incisão para acesso Músculo gastrocnêmio Vasos fibulares Músculo flexor longo do hálux anterior, ocorre levemente lateral à crista da tíbia. 1613 Vias de acesso ao membro inferior Músculo tibial anterior Músculo fibular breve Músculo flexor longo dos dedos Músculo tibial posterior Vasos e nervos tibiais posteriores Músculo fibular longo Músculo solear Fíbula Músculo gastrocnêmio Músculo extensor Vasos fibulares longo do hálux Músculo tibial anterior Músculo flexor longo dos dedos Músculo tibial posterior Vasos e nervos tibiais posteriores Músculo solear Músculo fibular longo Nervo fibular superficial Tíbia Tíbia Músculo flexor longo do hálux Figura 82.47 Acesso posterior. Músculo flexor longo do hálux Músculo fibular longo Nervo fibular superficial Músculo fibular breve Músculo fibular longo Fíbula Músculo extensor Músculo Vasos longo do hálux gastrocnêmio fibulares no maléolo medial (ligamentos, flexor do hálux e periósteo). Havendo dificuldade de redução, está indicada a abordagem do maléolo medial. Eventuais escamas de cartilagem são mais facilmente removidas pelo lado medial. As fraturas exigem redução exata, sendo, então, fixadas provisoriamente com fios de Kirschner ou pinça maleolar. Somente após os parafusos e as placas são colocados. A redução do maléolo lateral com um gancho de osso, introduzido neste com martelo e tracionado suavemente para distal, facilita a reposição dos fragmentos (Fig. 82.49). Figura 82.48 Acesso pósterolateral. DICA Posições ao raio X As incidências-padrão são perfil e ântero-posterior, sendo esta com 20° de rotação interna (os raios passam pelo 5° artelho), para que o eixo transmaleolar fique paralelo ao filme de raio X. Com isso, temos os arcos dos maléolos tangenciados pelos raios, que correm suaves; uma mínima falha na redução é detectada. Na suspeita de ruptura do tubérculo de Tillaux-Chaput, a incidência com rotação externa de 45o presta-se para evidenciar a fratura. 1614 Vias de acesso cirúrgico PÉ Anatomia topográfica As incisões no pé devem seguir as linhas de Lange, porque deixam cicatrizes mais delicadas e funcionais, o que é importante por causa do atrito com os sapatos (Figs. 82.50 a 82.54). Posição para cirurgias no pé A posição supina é usada freqüentemente em acessos dorsais, colocando um travesseiro de areia sob a nádega do mesmo lado, posicionando, dessa maneira, o pé na vertical. A região plantar também pode ser acessada ao se elevar os pés com a posição de Trendelemburg. A posição prona é apropriada para a região plantar e posterior do pé e para o tendão de Aquiles. Plantígrado, nesse sentido, o paciente está com as pernas fora da mesa, na vertical, como nas cirurgias meniscais. A posição está indicada para cirurgias no calcâneo e para a colocação de prótese no tornozelo, permitindo movimentos e melhor observação da correção anatômica. Artelhos Para o acesso às articulações interfalângicas, faz-se uma incisão transversal sobre elas e no tendão extensor, incluindo a cápsula articular. Essa incisão é ampliada, perpendicular e paralelamente às falanges. Deve-se ter cuidado com os ligamentos articulares laterais interfalângicos e o feixe vasculonervoso. Essa incisão permite amplas visualização articular e possibilidade cirúrgica. O fechamento é feito tomando o caminho inverso, com sutura do tendão extensor, quando necessário, e da pele. A imobilização com fio de Kirschner intramedular é aconselhável por três semanas. Figura 82.49 (A) Para exposição do maléolo externo e da sindesmose anterior, a incisão corre paralela ao nervo fibular superficial, que não deve ser incluído na incisão. A sindesmose anterior e a aresta ventral da fíbula ficam visíveis somente após a divisão do ligamento cruciforme. A osteossíntese é possível, dessa maneira, com um mínimo de dissecção. Mas pode ser feita uma incisão diretamente sobre o maléolo. (B) Incisão-padrão para o tratamento do maléolo medial. Com a incisão da cápsula articular, pode ser reduzida e observada a superfície articular perfeitamente, até mesmo na parte interna da articulação. (C) Exposição simultânea do maléolo medial e de um grande triângulo de Volkmann. (D) Incisão para redução de um triângulo de Volkmann e de fratura da fíbula. Articulação metatarsofalângica A articulação metatarsofalângica do hálux é acessada melhor por uma incisão medial, orientada pelo eixo do primeiro metatarsal. Pode-se ir diretamente sobre a cortical ou incluir somente a pele e subcutâneo, partindo desse plano para o tratamento das outras estruturas. Ao incluir a cápsula articular, é possível observar a articulação entre os ossos sesamóideos e a articulação metatarsofalângica. Quando não está incluída, a cápsula articular é modelada para um retalho que, suturado adequadamente, permite correção cirúrgica da posição do halus (Fig. 82.55). As outras articulações metatarsofalângica podem ser acessadas por incisão dorsal ou plantar, dependendo do objetivo cirúrgico. ATENÇÃO Os nervos periféricos devem ser preservados, pois os neuromas formam-se facilmente. Observe os nervos plantares, o fibular e o tibial antes de escolher a incisão. 1615 Vias de acesso ao membro inferior Medial plantar Lateral plantar Sural Linhas de Langer Safeno Nervo plantar medial Nervo plantar lateral Ramo calcâneo medial Ramo calcâneo medial Figura 82.51 Trajeto dos nervos e sua enervação. Figura 82.50 Linhas de Langer. Tendão do músculo flexor hálux Artéria e nervo fibular Tendão do flexor dos dedos Músculo extensor longo dos dedos Músculo extensor curto dos dedos Nervo tibial anterior Músculo extensor longo do hálux Músculo extensor curto do hálux Artéria dorsal Quadrado plantar Abdutor do hálux Nervo plantar medial Artéria tibial posterior Nervo plantar lateral Figura 82.52 Anatomia musculotendínea. 1616 Vias de acesso cirúrgico Nas deformidades graves da artrite reumatóide, as cabeças do segundo até o quinto metatarsal são ressecadas (Fig. 82.57). Acesso ântero-lateral Essa incisão pode ser usada para artroplastia do tornozelo ou para artrodese (Fig. 82.58). Por ela, tem-se acesso com visão ântero-lateral, às articulações tibiotársica, subastragalina, do sinus társico, do calcaneocubóide e do talonavicular. Proximalmente, a incisão margeia ramos do nervo fibular, começa 3 cm proximal ao maléolo fibular, no sentido vertical, e segue paralela ao pé e curva-se para medial. É aprofundada passando a fáscia e o retináculo extensor. O músculo extensor breve pode ser destacado de sua inserção e descolado distalmente. Os tendões fibulares são afastados para lateral distal, oferecendo uma boa exposição dos ossos e das articulações. Nervo safeno Veia safena magna Figura 82.53 Relação entre a veia safena e o nervo. O acesso dorsal das articulações metatarsofalângicas é por meio de uma incisão longitudinal da pele e do subcutâneo. Os tendões extensores longo e curto devem permanecer íntegros. Um cuidado cirúrgico especial é dado aos nervos digitais dorsais e às artérias metatarsais dorsais. As cápsulas articulares são incisadas longitudinal ou transversalmente (Fig. 82.56). O acesso plantar transverso para as articulações metatarsofalângicas, descrito por Lelièvre (1973), faz uma incisão curva desde entre a primeira e segunda cabeças, até lateral à quinta, da pele e do tecido subcutâneo. É freqüente a presença de higromas ou neuromas, que devem ser ressecados. As cápsulas são incisadas longitudinalmente, e as articulações, expostas. Acesso lateral Essa abordagem indicada para fraturas do calcâneo e para suas osteotomias. Deve ser feita na posição supina, com um saco de areia sob a nádega para fazer a rotação interna do pé. A incisão corre curva desde a borda lateral do tendão de Aquiles em direção oblíqua descendente, margeando o maléolo fibular em direção à base do quinto metatarsal. O retináculo fibular é incisado, expondo os tendões dos fibulares (Fig. 82.59). Acesso medial Essa incisão, está indicada para acesso aos ossos que formam o arco longitudinal, em sua borda medial, composto por: calcâneo, navicular, cuneiforme e primeiro metatarso, assim como as articulações correspondentes. Com melhor afastamento, ficam visíveis a aponeurose do tarso e a aponeurose plantar. Essa abordagem está indicada para liberação do arco longitudinal nos casos de pé torto e também para descompressão do túnel do tarso. Nervo fibular superficial Veia safena magna Nervo sural Nervo fibular superficial Nervo safeno Ramo medial do nervo fibular superficial Ramo intermediário do nervo tibular superficial Figura 82.54 Aspectos anterior e lateral do pé com nervo fibular superficial. 1617 Vias de acesso ao membro inferior Ramo do nervo fibular superficial Cabeça do primeiro metatarsal Tendão extensor longo dos dedos Ramo do nervo fibular profundo Nervo safeno Nervo digital dorsal A Tendão extensor longo dos dedos A Fáscia profunda B Incisão da cápsula articular B Tendão extensor longo dos dedos Cápsula articular Base da falange proximal Cabeça do segundo metatarsal D C Retalho da cápsula articular Base da falange proximal Cabeça do primeiro metatarsal Figura 82.55 (A) Aspecto medial do hálux e do primeiro metatarsal com a incisão da pele. (B) Divulsão sobre a cápsula articular. (C) Abertura da cápsula e formação de um retalho. Figura 82.56 Acesso cirúrgico às articulações do 2o ao 5o metatarsal sobre as articulações metatarsofalângicas. (A) Incisão da pele; observe os ramos nervosos. (B) Incisão na fáscia profunda, preservando e afastando os tendões. (C) Incisão longitudinal da cápsula articular. (D) Exposição da articulação. Nervos e artérias digitais A B Figura 82.57 (A) Incisão da pele e subcutâneo. (B) Exposição da aponeurose plantar e situação dos nervos digitais. Tendão do flexor longo do hálux Tendão do flexor longo dos dedos 1618 Vias de acesso cirúrgico Fíbula Calcâneo Cubóide Extensores curtos dos dedos rebatidos Quinto metatarsal Figura 82.58 Acesso ântero-lateral. Tíbia Fíbula Navicular Fíbula Retináculo fibular superior Retináculo fibular inferior Talo Cubóide Calcâneo Quinto metatarsal Tendão do Tendão do músculo músculo fibular longo fibular curto Talo Retináculos seccionados dos tendões fibulares Calcâneo Cubóide Figura 82.59 Acesso lateral para as estruturas do retropé. 1619 Vias de acesso ao membro inferior O paciente fica em decúbito dorsal, nesse caso com o saco de areia na nádega contralateral, permitindo a rotação externa do pé. A incisão começa 3 cm proximal ao maléolo medial entre o tendão de Aquiles e a borda posterior da tíbia, circunda o maléolo medial, deixando 5 mm, e dirige-se à base do primeiro metatarsal. A fáscia profunda é incisada, expondo os tendões dos tibial posterior e do flexor longo dos artelhos e do halus. Contíguo está o feixe vasculonervoso tibial posterior. O ventre do abdutor do hálux cobre os tendões flexores e pode ser desinserido parcialmente do calcâneo. A artéria e o nervo plantares mediais são visualizados sobre ele. O cruzamento dos flexores dá-se 2 cm proximalmente à tuberosidade do navicular. O nervo tibial posterior divide-se 2 cm distalmente ao maléolo tibial em nervo plantar lateral e medial – é necessário ter cuidado com eles e preservar sua integridade. A inserção do tibial posterior pode ser parcialmente liberada em sua porção posterior (Fig. 82.60). Tibial posterior Cuneiforme Tibial posterior Flexor longo comum dos dedos Primeiro metatarsal Feixe nervoso tibial posterior Músculo abdutor Osso navicular do hálux Tibial posterior Flexor afastado longo do hálux Flexor longo dos dedos Músculo abdutor do hálux Retináculo seccionado REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABOTT, L.C.; CARPENTER, W.F. Surgical approaches to the knee joint. J. Bone Joint Surg., n. 27, pp. 277, 1945. BOSWORTH, M.D. Posterior approach to the femur. J. Bone Joint Surg., n. 26, pp. 687, 1944. BRACKETT, E.G.; OSGOOD, R.B. The popliteal incision for the reemoval of “joint mice” in the posterior capsuloe of the knee-joint: a report of cases. Boston Med. Surg. J., n. 165, pp. 975, 1911. BRACKETT, E.G. Study of the different approcaches to the hip joint. Boston Med. Surg. CLXVI, n. 235, 1912. CHAMBERS, G.H. The prepatellar nerve: a cause of suboptimal results in knee artrotomy. Clin. Orthop., n. 82, pp. 157, 1972. COLTON, C.L.; HALL, A.J. Atlas of Orthopaedic Surgical Approches. 49-51, Butterworth, 1991. COLTON, C.L.; HALL, A.J. Atlas of Orthopaedic Surgical Approches. Butterworth-Heinemann Ltda, pag. 13,1991). Figura 82.60 Acesso medial do pé com referência ao tendão do músculo tibial posterior. ERKES, F. Weitere Erfahrungen mit physiologischer Schnittführung zur eröffnung des Kniegelenks. Bruns Beitr. zur. Klin. Chir., n. 147, pp. 221, 1929. FERNADEZ, D.L. Anterior approach to the knee with osteotomy of the tibial tubercle for bicondylar tibial fractures. J Bone Joint Surg., n. 70A, pp. 208, 1988. GANZ, R. Editorial Comment, CORR, Nº232, pg2, 1988 GOSSLING, H.R.; PETERSON, C.A. A new surgical approach in the treatment of depressed lateral condylar fractures of the tibia. Clin Orthop., n. 140, pp. 96, 1979. GUYTON, A. Fisiologia, 5º Ed., p. 206. HARDINGE, K. The direct lateral approche fo the hip. J. Bone Joint Surg., n. 64B, pp. 17, 1982. HENDERSON, M.S. póstero-lateral incision for the removal of loose bodies from the posterior compartment of the knee joint. Surg. Gynecol. Obstet., n. 33, pp. 698, 1921. HENRY, A.K. Exposure of the humerus and femoral shaft. Br. Surg., n. 12, pp. 82, 1924-1925. 1620 HOFMANN, A.A.; PLASTER, R.L.; MURDOCK, L.E. Subvastus (Southern) approach form primary total knee arthroplasty. Clin. Orthop., n. 269, pp. 70, 1991. INSALL, J. A mid-line approch to the knee. J. Bone Joint Surg., n. 53A, pp. 1584, 1971. JUDET, R.; JUDET, J.; LETOURNEL, E. Fractures of the acetabulum: classification and surgical approaches for open reduction. J. Bone Joint Surg., n. 46A, pp. 1615, 1964. KEBLISH, P.A. The lateral approach to the valgus knee: surgical technique and analyzis of 534 cases with over two-year follow-up evaluation. Clin. Orthop., n. 271, pp. 52, 1991. KOCHER, T. Texbook of operative surgery, 3. ed. London: Adam & Charles Black, 1911. (Translatel by HJ Stiles, CB Paul) KOCHER, T. Textbook of Operative Surgery, 2nd ed (translated from 4th German ed), London: Adam & Charles Black, 1903.) KRACKOW, K.A. maneuvre for impoved positioning of a tourniquet in the obese patient. Clin. Orthop., n. 168, pp. 80, 1982. KUMMEL, B.M.; ZAZANIS, G.A. Preservation of intrapatellar branch of saphenous nerve during knee surgery. Orthop. Ver., n. 3, pp. 43, 1974. LANGENBECK, B. von: Über die Schussverletzingen des Hüftgelenks, Arch. Klin. Chir., n. 16, pp. 263, 1874. LELIÈVRE, J. Pathologie du Pie, Masson & Cie, 2º Ed. Pg. 817, 1973, LUDLOFF, K. The open reduction of the congenital hip dislocation and anterior incision. Am J. Orthop. Surg., n. 10, pp. 438, 1939. MCFARLAND, B.; OSBORNE, G. Approch to the hip. J. Bone Joint Surg., n. 36B, pp. 364, 1954. Vias de acesso cirúrgico MINKOFF, J.; JAFFE, L.; MENENDEZ, L. Limited póstero-lateral surgical approach to the knee for excision of osteoid osteoma. Clin. Orthop., n. 223, pp. 237, 1987. MÜLLER, M.E. Manual der osteosynthese. 2. ed. New York: Springer Verlag, 1977. PERRY, C.R.; EVANS, L.G.; FOGARTY, J.; BURDGE, R.E. A new surgicaol approach to fratures of the lateral tibial plateau. J. Bone Joint Surg., n. 66-A, pp. 123, 1984. PUTTI, V. Arthroplasty of the knee joint. J. Orthop Surg., n. 2, pp. 530, 1920. REID, H.S.; CAMP, R.A.; JACOB, W.H. tourniquet hemostasis: a clinical study. Clin. Orthop., n. 177, pp. 230, 1983. RÜEDI, T.; HOCHSTETTER, A.; SCHLUMPF, R. Surgical Approaches for Internal Fixation. Berlin: Springer, 1984. RÜEDI, T.; HOCHSTETTER, A.H.; SCHLUMPF, R. Surgical Approaches for Internal Fixation, Springer, Berlin, 1984. SMITH-PETERSEN, M.N. a new supra-articular approach to the hip joint. Am. J. Orthop. Surg, n. 15, 592, 1917. SOMERVILE, M.N. Open reduction in congenital dislocation of the hip. J. Bone Joint Surg, n. 35B, pp. 363. THOMSON, J.E. Anatomical methods of approach in operations on the long bones of the extremities, Ann. Surg., n. 68, pp. 309, 1918. THOMSON JE: Anatomical methods of approach in operations on the long bones of the extremities, Ann. Surg., n. 68, pp. 309, 1918.
