La CLINICA SUCRE posee un formato de Consentimiento y

La CLINICA SUCRE posee un formato de Consentimiento y Autorización (que a continuación
se detalla), que firma el paciente al ingresar a un quirófano. Es un requisito obligatorio que
debe cumplir el paciente que va a ser sometido a cualquier acto quirúrgico donde exista acto
anestésico. Este consentimiento o autorización a realizar los procedimientos, no exime al
médico anestesiólogo de su responsabilidad.
CONSENTIMIETNO Y AUTORIZACION PARA ANESTESIA
Fecha:_____
Nombre del Paciente __________________________Edad __________Sexo_______
Domicilio_____________________________________________Telfs___________________
Nombre del Representante legal________________________________ Edad_____________
Relación con el paciente________________________Domicilio________________________
Yo, ___________________________________________arriba identificado, mayor de edad,
civilmente hábil, en pleno uso de mis facultades mentales y en ejercicio de mis derechos como
paciente declaro:
1.- He acudido a la Clínica Sucre, C.A. por mi propia voluntad y convicción para ser sometido
por mi médico tratante Dr. _______________________________________al procedimiento
___________________________________________________________________________
2.- Para realizar dicho procedimiento se me debe administrar anestesia. He escuchado la
explicación del medico anestesiólogo Dr._____________________________________ sobre el
tipo de anestesia que puedo recibir, sus beneficios, riesgos y consecuencias, así como otras
alternativas y acepto su recomendación con excepción de ______________________________
_____________________________________________________________________________
Entiendo que puede cambiarse el tipo de anestesia propuesto dependiendo de los resultados
que se obtengan. De igual forma entiendo, que en todos los procedimientos existe la
posibilidad de administrar anestesia general aunque otra modalidad haya sido propuesta.
3.- Yo entiendo que a pesar de todos los tipos de anestesia usados, hay sinnúmeros de riesgos
y complicaciones que pueden ocurrir. Los siguientes son algunos pedo no todas: dolor de
garganta, ronquera, nauseas y vómitos, hipotermia, dolores musculares, “hormigueo” en el
cuerpo, insomnio, lesión de ojos. Además, entiendo que la instrumentación en la boca para
mantener las vías respiratorias permeables durante la anestesia puede inevitablemente
provocar en laceración de labios, daño dental incluyendo fractura o pérdida de un diente.
4.- Yo entiendo que los medicamentos que estoy tomando pueden causar complicaciones
como la anestesia y la cirugía. Y, que hay en mi el mayor interés para informar al médico
anestesiólogo acerca de la naturaleza de algunas medicaciones que estoy tomando incluyendo
aspirinas, vitamina E, anticoagulante, antipiréticos, analgésicos, sedantes, antihipertensivos,
etc.
5.- Yo entiendo que los más serios riesgos potenciales y consecuencias de la anestesia
incluyen, pero no son los únicos, cambios en la presión arterial, reacciones a fármacos o
drogas, paro cardiaco, daño cerebral, parálisis o muerte.
6.- Yo entiendo que durante el procedimiento programado puede ser necesario el uso de
monitoreo invasivo y no invasivo, el uso de equipos electro médicos (tales como electro
bisturí, video laparoscopia, equipos de radiología, mantas térmicas,etc) y ello conlleva riesgos
y beneficios, los cuales me han sido explicados.
7.-Yo entiendo que mientras estoy recibiendo anestesia, pueden desarrollarse condiciones las
cuales requieren modificaciones o extensión de lo planificado y su consentimiento. Por lo
tanto, autorizo modificar o extender este consentimiento que el criterio médico indique sea
necesario dentro las circunstancias.
8.- Yo consiento la administración de sangre y sus derivados si fuese necesario. Y entiendo que
a pesar de los cuidados y pruebas ensayadas, yo podría enfermarme como resultado de recibir
transfusión de sangre y sus derivados.
9.- Yo entiendo que no debo comer o beber nada, después de las 12 de la medianoche del día
previo a la anestesia, a menos que el anestesiólogo ordene otra cosa.
10. Reconozco que la Clínica Sucre, C.A., es una institución de atención médica que posee
recursos humanos y tecnológicos de la más alta calidad para mi atención.
11- Con base en la información previamente recibida expreso mi consentimiento, amplio,
valido y legítimamente declarado, con el objeto de que el anestesiólogo aplique los
procedimientos señalados para poder obtener la anestesia y así realizar los procedimientos
programados, y todos aquellos que en un momento de emergencia o urgencia puedan ser
necesarios para la preservación de mi salud y de mi vida.
___________________________________
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Fecha
Paciente
____________________________________
___________________________
Testigo
Testigo
______________________________
Representante Legal
Y, Yo, ___________________________________________certifico en este mismo acto que he
explicado la naturaleza, propósito, beneficios, alternativas y riesgos de la anestesia
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
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propuesto al paciente ____________________________________________ (o representante
legal) y que he accedido a contestar cualquier pregunta y, de hecho, he contestado
íntegramente las preguntas formuladas. Es mi firma convicción que el paciente (o
representante legal) comprende completamente lo que he explicado y contestado.
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______________________
Firma del Médico
Muchas gracias por su colaboración.
Fecha
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Paciente