Procedimiento de Trasplante Capilar. Consentimiento Informado.

Centro Médico de Estética Capilar y Cirugía de la Calvicie
Procedimiento de Trasplante Capilar.
Consentimiento Informado.
Este es un documento de consentimiento informado que ha sido preparado por su médico para informarle sobre el
procedimiento de trasplante capilar, sus eventuales riesgos, las técnicas existentes al momento de definir la
cirugía y los tratamientos alternativos no quirúrgicos.
Es importante que lea esta información de forma cuidadosa y completa. Por favor, ponga sus iniciales en cada
página, indicando así que ha leído íntegramente su contenido, y si está de acuerdo y ha evacuado todas sus dudas,
firme el consentimiento para la cirugía propuesta.
1- Yo, ……………………………………………………………, por la presente doy mi consentimiento al Dr(a)
…………………………………………………………… y a su equipo profesional a realizarme un
procedimiento de trasplante capilar, incluyendo la administración de anestesia y/o sedantes necesarios.
2- Soy consciente de que durante el curso de la intervención pueden darse situaciones imprevistas que necesiten
procedimientos diferentes a los propuestos. Autorizo al cirujano citado y a sus ayudantes a realizar cualquier
otro procedimiento que en el ejercicio de su juicio profesional consideren necesario o conveniente.
3- Soy consciente de que los buenos resultados dependerán en parte de la realización del número necesario de
sesiones, que recomendará el Dr(a). Sin embargo, como existen muchas variables, no he recibido promesa ni
garantía de buenos resultados. También comprendo que la calidad y la cantidad del pelo que tenía antes del
procedimiento son factores importantes en el resultado final. También comprendo que no podré tener un pelo
con igual grosor / densidad que tenía antes que se iniciara la alopecia.
4- Comprendo perfectamente los resultados que se pueden conseguir en forma razonable. Comprendo que los
trasplantes de pelo no son perfectos. Se me ha dado una explicación del procedimiento. He tenido la
oportunidad de preguntar todas las dudas sobre el mismo. También comprendo que el procedimiento no
conseguirá que mi cabeza esté completamente cubierta de pelo. También entiendo que los resultados después
del trasplante pueden tardar algunos meses en ser evidentes.
5- He sido informado sobre los pros y contras y las alternativas al trasplante de pelo. Puedo optar por no hacer
nada, llevar una prótesis capilar, utilizar medicación o ser sometido a trasplante con otra técnica u otro tipo
de cirugía del cuero cabelludo. Es posible combinar todo lo anterior. He sido informado de todas las
opciones.
6- Se ha estimado que recibiré ………… sesiones de trasplante como mínimo. Comprendo que el trasplante
capilar no detiene el proceso de caída de aquellos cabellos que genéticamente están destinados a caerse, por
lo que posteriormente se pueden recomendar más intervenciones debido a la progresión de la pérdida del pelo
no trasplantado. También entiendo que todas las recomendaciones que se me han dado durante la consulta y
el tratamiento son estimaciones y pueden cambiar. Si el Dr(a) o yo pensamos que es necesario realizar más
intervenciones, comprendo que esto supondrá costos adicionales. …………………… (Iniciales).
7- Comprendo que siempre que se hace una incisión en el cuerpo humano se produce una cicatriz, aunque se
hagan todos los esfuerzos por hacer que esta cicatriz sea imperceptible. Puede aparecer costra, color rosado o
rojo en la zona de la incisión pero probablemente sean temporales. Es posible que se forme una cicatriz
gruesa o elevada (cicatriz hipertrófica / queloide). Es más probable que esto ocurra en pacientes con
antecedentes de este tipo de cicatrización.
8- Comprendo que se pueden sentir ciertas molestias durante el procedimiento y en los días posteriores.
9- He sido informado que el trasplante de pelo es, en general, un procedimiento seguro; no obstante, soy
consciente de que pueden ocurrir complicaciones. Se me han explicado las complicaciones más frecuentes y
una lista parcial de las complicaciones poco frecuentes de este procedimiento y/o he revisado una lista de
estas complicaciones; la he firmado con fecha. Se adjunta una copia de esta lista. Es posible que se produzcan
complicaciones raras, imprevisibles, como reacciones a medicaciones y a la anestesia, infecciones poco
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frecuentes y respuestas anómalas de curación. Puede que no se hayan explicado todas las complicaciones
imprevisibles con detalle, pero entiendo que existe este riesgo.
10- Considero que he sido bien informado. Entiendo que se espera un buen resultado, pero que la medicina y la
cirugía no son ciencias exactas. Entiendo que los médicos expertos a veces no están de acuerdo en los
mejores métodos de tratamiento para alcanzar los resultados deseados.
11- Se me ha explicado la pérdida de pelo en el futuro y su posible localización, aunque entiendo que no se puede
predecir con precisión que ocurrirá en las zonas laterales y posterior. Entiendo que es posible que pierda el
pelo que conservo en cualquier momento en el futuro. Entiendo que esto puede afectar el aspecto de la zona
trasplantada. Los trasplantes de pelo pueden no ser permanentes. Normalmente son muy duraderos y en raras
ocasiones pueden fracasar.
12- Existe posibilidad de que se produzca una pérdida temporal de pelo en la parte posterior del cuero cabelludo,
es decir la zona donante. En muy raras ocasiones puede quedar una zona de alopecia permanente allí. En la
zona trasplantada, después de la cirugía, se puede producir una mayor caída de cabello denominada efluvio
quirúrgico. Si este pelo se encontraba al final de su vida puede que no vuelva a aparecer.
13- Comprendo que el éxito del trasplante de pelo dependerá de que yo siga todas las instrucciones. Entre estas
instrucciones están las actividades y las precauciones pre y post operatorias que me han explicado. También
he recibido una copia escrita de estas instrucciones.
14- He aportado toda la información sobre enfermedades presentes y pasadas, medicaciones que tomo
actualmente y las alergias medicamentosas conocidas. Esta información es necesaria para que durante el
trasplante se me administre el tratamiento adecuado en todo momento.
15- Doy el consentimiento para que se fotografíe o filme la intervención que se va a realizar, con fines médicos,
científicos o educativos, puesto que mi identidad no será revelada en las imágenes.
16- Este consentimiento ha sido leído y firmado sin estar bajo la influencia de medicamentos que puedan alterar
mi capacidad mental para comprender su contenido.
17- Certifico que este formulario ha sido leído por mí, o me ha sido leído, que los espacios en blanco han sido
rellenados, y que comprendo su contenido.
Este procedimiento tiene como finalidad obtener los mejores resultados para el paciente, independientemente de
cualquier ánimo de lucro.
Reconozco que tengo la responsabilidad de pagar los servicios, sin que pueda ser reembolsado parte del importe
independientemente de los resultados. Comprendo que la tarifa que pago es por el procedimiento y no por los
resultados que espero.
Nombre del paciente
Acompañante o Testigo
DNI
DNI
Fecha y hora
Firma
Firma
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Riesgos del trasplante capilar
Cualquier procedimiento quirúrgico entraña cierto grado de riesgo y es importante que usted comprenda los
riesgos asociados y complicaciones potenciales.
Posibles complicaciones
- Nauseas y vómitos debidos a la analgesia.
- Hemorragia (menos del 5%).
- Infección (menos del 1%).
- Inflamación excesiva.
- Dolor de cabeza pasajero.
- Pérdida de sensibilidad del cuero cabelludo temporal.
- Cicatrices alrededor de los injertos.
- Mal crecimiento de los injertos.
- Reacciones a la medicación (menos del 1%).
- Episodios de mareo o síncope (menor al 1%).
- En ocasiones pequeños pelos que crecen hacia adentro formando pequeños quistes.
- Cicatrices en la zona donante.
- Hematoma.
Los pacientes que fuman tienen mayor frecuencia de cicatrización retardada y peor porcentaje de crecimiento de
los injertos. Se recomienda no fumar 2 o 3 semanas antes y después de la cirugía.
Complicaciones raras (lista parcial)
-
Formación de queloides.
Fracaso completo del crecimiento del pelo trasplantado.
Dolor persistente del cuero cabelludo.
Pérdida total del pelo donante o trasplantado.
Disminución permanente de la sensibilidad del cuero cabelludo.
Reacción alérgica o problema relacionado con la medicación.
He leído y comprendo todas las posibles complicaciones que se han señalado. Acepto el riesgo de estas posibles
complicaciones y las consecuencias asociadas a esta cirugía.
Nombre del paciente
Acompañante o Testigo
DNI
DNI
Fecha y hora
Firma
Firma
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