03-ANATOMIA DE LA FOSA INFRATEMPORAL OTORRINO
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Investigación científica y artículos originales Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello. 2013; 41(3) Suplemento: 19-29 Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello www.revista.acorl.org.co Investigación científica y artículos originales Anatomía de la fosa infratemporal Infratemporal fossae anatomy Juan Carlos Izquierdo*, Dr. Octavio Amaya * División de Otología y neurotologia. Fundación Universitaria ciencias de la salud. Hospital de San José. Departamento de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. Universidad Nacional de Colombia. información del artículo R e s ume n Historia del artículo: En este capítulo se describe la anatomía de la fosa infra temporal paso a paso, de lateral a medial. Todas las fotografías están hechas en posición quirúrgica lateral derecha. Se han incluido fotos realizadas en cadáveres con infiltración arterial y venosa y también fotos hechas en cadáveres frescos sin infiltración de vasos. Ninguna foto se ha editado o retocado. Recibido: Octubre 15/2013 Revisado: Noviembre 10/2013 Aceptado: Noviembre 28/2013 Palabras clave: Fosa infra temporal, nervio mandibular, nervio facial, conducto auditivo externo, arteria carótida interna, arteria carótida externa, vena yugular interna, musculo masetero, musculo esternocleidomastoideo. abs t r act Key words: Infra temporal fossae, facial nerve, mandibular nerve, carotid artery, internal jugular vein, external auditive canal, masseter muscle. This chapter describes the anatomy of the infratemporal fossa step by step, from lateral to medial. All photographs were taken in surgical right lateral position. We have included photos taken on cadavers with arterial and venous dye as well as photos taken on fresh cadavers without vessel dye. No photo has been suffered an editing process. Correspondencia: Diagonal 237 Número 105-40. Bogotá, Colombia. E-mail: [email protected], [email protected] 0120-8411/$ - see front matter © 2013 Asociación Colombiana de Otorrinolaringología Cirugía de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Estética Facial. Publicado por ACORL. Todos los derechos reservados 20 Juan Carlos Izquierdo, Octavio Amaya Introducción La fosa infra temporal (FIT) es una zona anatómica difícil de abordar quirúrgicamente. En su contenido anatómico lateral encontramos al nervio facial y estructuras óseas formidables que forman una reja lateral como la rama ascendente de la mandíbula, la articulación témporo mandibular y el arco cigomático. En este capítulo se describen y se muestran las estructuras anatómicas más importantes de la FIT, de lateral a medial, paso a paso, justo como sucede en el acto quirúrgico. Todas las fotografías están hechas en posición lateral derecha. Se han incluido fotos realizadas en cadáveres embalsamados con infiltración arterial y venosa y también fotos realizadas en cadáveres frescos sin embalsamar o infiltrar. Ninguna foto se ha retocado o sufrido algún proceso de edición. Anatomía de la fosa infratemporal de la parótida (Foto 2. ps) llena el estrecho espacio entre el borde posterior de la rama ascendente del maxilar inferior y el conducto auditivo externo óseo medialmente y entre el musculo esternocleidomastoideo, el musculo masetero y el conducto auditivo externo cartilaginoso lateralmente. Disección de la FIT La FIT se extiende desde la inserción de la fascia temporal superiormente hasta el musculo di gástrico inferiormente y desde el límite anterior del musculo masetero y el reborde orbitario lateral hasta la apófisis mastoides, el trago y la raíz del hélix posteriormente. Foto 1. Sistema Musculo aponeurótico superficial. mf: Musculo frontal. ga: Gálea aponeurótica. smas: Sistema musculo aponeurótico superficial. ft: Fascia temporal. af: Arteria frontal. ats: Arteria temporal superficial. ac: Apófisis cigomática. rf: Rama frontal del nervio facial. rol: Reborde orbitario lateral. cg: Colchón graso. mm: Musculo masetero. Primer plano: Sistema musculo aponeurótico superficial. La primera estructura anatómica después de incidir la piel y el tejido celular subcutáneo, es el sistema musculo aponeurótico superficial (SMAS) (Fotos 1 y 2. smas). Esta es una estructura fibro elástica que se continua sin interrupción alguna con la gálea aponeurótica superiormente (Foto 1. ga) y con la fascia cervical superficial y el platisma del cuello inferiormente. Se relaciona cerca al reborde orbitario lateral (Foto 1. rol) con la rama frontal del nervio facial (Fotos 1. rf). El nervio frontal una vez llega a nivel del arco cigomático (Foto 1. ac) se sitúa lateral al SMAS, dirigiéndose adelante y arriba, 2 cm posterior al reborde orbitario lateral para inervar al musculo frontal (Fotos 1 y 2. mf). Hay que tener en cuenta que el SMAS a nivel del arco cigomático se diluye en un colchón graso medial (Fotos 1 y 2. cg). Por lo tanto es recomendable disecar sobre el arco cigomático o superior a este, medial a la fascia temporal (Fotos 1 y 2. ft), para no lesionar la rama frontal del nervio facial. La arteria temporal superficial (Foto 1. ats) después de un corto recorrido intra parótideo emerge a nivel del tubérculo de la raíz trasversa de la apófisis cigomática (Foto 1. ac) situándose lateral a la fascia temporal (Fotos 1 y 2. ft) y continuar su recorrido embebida en el SMAS. Termina en dos ramas, las arterias frontal (Fotos 1 y 2. af) y parietal (Foto 2. ap). La arteria frontal de dirige hacia arriba y anterior y la parietal hacia arriba y posterior, irrigando ambas la piel y tejido celular subcutáneo de la zona frontal y temporal respectivamente. Sobre el musculo masetero (Fotos 1 y 2. mm) encontramos las ramas del nervio facial. El lóbulo superficial Foto 2. Fascia temporal. mf: Musculo frontal. smas: Sistema musculo aponeurótico superficial. ft: Fascia temporal. af: Arteria frontal. ap: Arteria parietal. cg: Colchón graso. mm: Musculo masetero. lts: Línea temporal superior. ps: Parótida superficial. Segundo plano: Nervio facial. Después de haber resecado el lóbulo superficial de la glándula parótida y de un corto recorrido que no supera el centímetro de haber salido por el agujero estilo mastoideo, el nervio facial se divide en el ´´pes anserinus´´ (Foto 3 pa) en dos ramas, superior o témporo facial e inferior o cérvico facial. (Fotos 3 rtf y rcf resp.). De la superior emergen los nervios frontal (Fotos 1 y 3 rf) y orbicular del ojo (Foto 3 roc) y de la inferior los nervios cuadrado del mentón (Foto 3 rcm), marginal (Foto 3 rm) y del platisma (Foto 3 rp). La rama marginal del nervio facial se relaciona medialmente Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello. 2013; 41(3) Suplemento: 19-29 con la vena (Foto 3 vf) y arteria facial (Foto 3 af). Estas a su vez, se encuentran relacionadas con la capsula y glándula submaxilar (Foto 3 gs). La rama marginal del nervio facial se puede lesionar en procedimientos quirúrgicos de cabeza y cuello, debido a la posición colgante, quedando expuesta en su porción media. Los nervios cigomático (Foto 3 rc) nasal y orbicular de la boca (Foto 3 ror) se pueden originar tanto de la rama superior como inferior. En este caso ambas ramas de originan de la rama superior. Las ramas terminales del nervio facial se encuentran mediales al SMAS, con excepción de la rama frontal superior al arco cigomático. Las divisiones y anastomosis de las ramas del nervio facial suceden dentro del parénquima parotídeo y una vez sobrepasan el límite anterior parotídeo se dirigen como ramas terminales a su destino muscular. Lateral al nervio facial encontramos las ramas del nervio aurículo temporal, llevando información secretora a los acinos parotídeos. La arteria temporal superficial, durante su recorrido intra parotídeo da las arterias facial transversa (Fotos 3 y 4. aft) y las auriculares. La arteria facial transversa se divide tempranamente en un ramo superficial y otro profundo. El ramo superficial (Fotos 3 y 4. afts) se dirige sobre la fascia maseterina hacia anterior, debajo y paralelo al conducto de Stenon y al arco cigomático, finalizando su recorrido irrigando los músculos de la mímica facial. La rama profunda, la arteria temporal profunda posterior (Fotos 3 y 4. atpp) penetra el musculo temporal y se sitúa entre este y el cráneo, anastomosándose con la arteria temporal media, rama de la arteria maxilar interna. Foto 3. Nervo facial. ft: Fascia temporal. blac: Borde libre de la apófisis cigomática. ac: Apófisis cigomática. rlac: Raíz longitudinal de la apófisis cigomática. rtac: raíz trasversa de la apófisis cigomática. ll : Ligamento lateral. fg: Fosa glenoidea. ats: Arteria temporal superficial. aft: Arteria facial trasversa. afts: Arteria facial trasverza superficial. atpp: Arteria temporal profunda posterior. vye: Vena yugular externa. vf: Vena facial. af: Arteria facial. gs: Glándula submaxilar. pa: Pes anserinus. rtf: Rama témporo facial. rcf: Rama cérvico facial. rf: Rama frontal del nervio facial. roc: Rama orbicular de los ojos. rc: Rama cigomática. ror: Rama orbicular de la boca. rcm: Rama cuadrado del menton. rm: Rama marginal. rp: Rama del platisma. lsm: Ligamento estilomaxilar. cs: Conducto de stenon. mm: Musculo masetero. ccm: Cuello del cóndilo del maxilar inferior. 21 Foto 4. Espacio parotídeo. fts: Fascia temporal superficial. ftp: Fascia temporal profunda. rlac: Raíz longitudinal de la apófisis cigomática. rtac: raíz trasversa de la apófisis cigomática. ll : Ligamento lateral. fg: Fosa glenoidea. ats: Arteria temporal superficial. aft: Arteria facial trasversa. afts: Arteria facial trasverza superficial. atpp: Arteria temporal profunda posterior. vye: Vena yugular externa. vts: Vena temporal superficial. mm: Musculo masetero. ccm: Cuello del cóndilo del maxilar inferior. ce: Conducto auditivo externo. am: Apófisis mastoides. stm: Sutura tímpano mastoidea. bae: Base de la apófisis estiloides. pt: Pointer tragal. vii: Nervio facial. aap: Arteria auricular posterior. md: Musculo di gástrico. mec: Musculo esternocleidomastoideo. ace: Arteria carótida externa. El arco cigomático se divide en una porción posterior o de anclaje y otra libre o anterior (Foto 3. blac). La zona de anclaje está formada por dos raíces, una longitudinal, y otra trasversa. La raíz trasversa constituye el cóndilo temporal articular (Fotos 3 y 4. rtac) de la articulación témporo mandibular (ATM), localizada anterior a la fosa glenoidea (Fotos 3 y 4. fg). La raíz longitudinal (Fotos 3 y 4. rlac) se proyecta hacia lateral formando con la precedente un anglo de 85 grados, terminando su recorrido en la cresta supra meatica. La ATM es la estructura más formidable de la fosa infra temporal. El ligamento lateral (Foto 3 y 4. ll) de la ATM se inserta superiormente en la raíz trasversa y longitudinal del arco cigomático. Inferiormente se inserta en la cara posterior y externa del cuello del cóndilo. Las fibras anteriores son más largas que las posteriores y abrazan la ATM. Este ligamento, es el medio de unión más fuerte de la ATM. Tercer plano: Espacio parotideo. El tronco el nervio facial (Foto 4. vii) se encuentra entre la sutura tímpano mastoidea (Foto 4. stm) y la base de la apófisis estiloides (Foto 4. bae) y cuenta con reparos anatómicos blandos como el musculo di gástrico (Foto 4. md), el pointer tragal (Foto 4. pt) y la arteria auricular posterior (Foto 4. aap). Entre la sutura tímpano mastoidea y la base de la estiloides se puede establecer un plano de disección, en cuyo espesor se encuentra el tronco del nervio facial dirigiéndose hacia adelante, afuera y ligeramente abajo. La arteria auricular posterior (Foto 4. aap) es la última rama colateral de la carótida externa. Esta rama sale arriba 22 Juan Carlos Izquierdo, Octavio Amaya de la mordaza de los estileos y se dirige por el borde superior del musculo di gástrico para situarse en la cara lateral de la mastoides. La vena yugular externa (Foto 4 y 5. vye), se encuentra medial al nervio facial en el espacio parotídeo. Se forma, a nivel de la logia parotídea posterior al cóndilo del maxilar inferior, por la unión de la vena temporal superficial (Foto 4 y 5. vts) con las dos venas maxilares internas (Foto 5. vmi), que emergen por el agujero de Juvara (Foto 5. aj) debajo de la arteria maxilar interna (Foto 5. ami). El agujero de Juvara se encuentra entre el ligamento esfeno mandibular (Foto 5. lem) y el cuello del cóndilo del maxilar inferior (Foto 5. ccm). El ligamento esfeno mandibular inicia su recorrido en la espina esfenoidal (Foto 5. ee) y se inserta en la espina de spix medial al agujero dentario inferior en el maxilar inferior. Medial al ligamento lateral de la ATM, encontramos la capsula o manguito articular (Foto 5. ca), que envuelve la ATM en sus 360 grados. Se inserta superiormente, anterior a la raíz trasversa de la apófisis cigomática, medial al ligamento lateral, anterior a la cisura de glasser y lateral a la espina del esfenoides. La inserción inferior del manguito articular sucede 3mm inferior, anterior y posterior a la carilla articular del cóndilo, envolviéndolo totalmente. Esta capsula está constituida por fibras laxas que se hacen un poco más resistentes en su cara anterior sitio donde se inserta el musculo pterigoideo lateral. Posteriormente la capsula sirve de inserción a fibras que la dan al cóndilo capacidad retráctil en los movimientos de propulsión del maxilar inferior. Foto 5. Mordaza de los estileos. rlac: Raíz longitudinal de la apófisis cigomática. vye: Vena yugular externa. vts: Vena temporal superficial. mm: Musculo masetero. ccm: Cuello del cóndilo del maxilar inferior. ce: Conducto auditivo externo. am: Apófisis mastoides. md: Musculo di gástrico. mec: Musculo esternocleidomastoideo. ace: Arteria carótida externa. ee: Espina esfenoidal. lem: Ligamento esfeno maxilar. fpm: Fascia pterigomaxilar. aj: Agujero de Juvara. ami: arteria maxilar interna. vmi: Vena maxilar interna. lsm: Ligamento estilomaxilar. meh: Musculo estilo hiodeo. mef: Musculo estilo faríngeo. La Arteria carótida externa (Foto 5. ace) ingresa a la logia parotídea después de pasar medial al vientre posterior del di gástrico (Foto 5. md) y a través de la mordaza de los estileos, que la abrazan entre el músculos y tendón es- Anatomía de la fosa infratemporal tilohiodeo lateralmente (Foto 5. meh) y el musculo estilo faríngeo (Foto 5. mef) medialmente. Durante su curso intra parotídeo, la arteria carótida externa se localiza medial a la vena yugular externa (Foto 4 y 5. vye). La arteria carótida externa termina su recorrido inmersa en el lóbulo profundo de la parótida, donde se divide en sus ramas terminales a la altura del cuello del cóndilo del maxilar inferior (Foto 4 y 5. ccm), en las arterias temporal superficial (Fotos 3 y 4 ats) y maxilar interna (Foto 5. ami). Cuarto plano: Músculos temporal y masetero y Articulación témporo mandibular. La fascia temporal (Foto 6. ft) inicia su recorrido en la línea temporal superior (Foto 6. lts) Se dirige hacia inferior, anterior y posterior para continuarse sin interrupción alguna con el periostio del arco cigomático (Foto 6. ac), el reborde orbitario lateral (Foto 6. rol) y la apófisis mastoides (Foto 6. am). La fascia temporal se diseca, en algunos casos, en dos hojas antes de terminar su recorrido en el arco cigomático. Estas dos hojas están separadas por un tejido célulo adiposo (Foto 6. ca), siendo la capa superficial fibrosa y resistente (Foto 6. fts) y la profunda laxa y poco resistente (Foto 6. ftp). El musculo masetero (Foto 5 mm) se extiende hacia abajo y atrás desde los dos tercios anteriores del arco cigomático (Foto 6 ac) al ángulo y rama ascendente del maxilar inferior. Está constituido por dos fascículos, el antero lateral (Foto 6. mma) y el postero medial, (Foto 6. mmp). El antero lateral es el más voluminoso e importante de los dos. Entre estos dos fascículos queda una solución de continuidad, sitio donde acceden la arteria y nervio maseterino al musculo ma- Foto 6. Musculo Temporal y masetero. lts: Línea temporal superior. rol: reborde orbitario lateral. ft: Fascia temporal. fts: Fascia temporal superficial. ftp: Fascia temporal profunda. ca: Tejido célulo adiposo. rlac: Raíz longitudinal de la apófisis cigomática. rtac: raíz trasversa de la apófisis cigomática. ac: Apófisis cigomática. ll : Ligamento lateral. aft: Arteria facial trasversa. atpp: Arteria temporal profunda posterior. vye: Vena yugular externa.. ccm: Cuello del cóndilo del maxilar inferior. ce: Conducto auditivo externo. am: Apófisis mastoides. aap: Arteria auricular posterior. mec: Musculo esternocleidomastoideo. ace: Arteria carótida externa. mma: Musculo masetero vientre anterior. mmp: Musculo masetero vientre posterior. Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello. 2013; 41(3) Suplemento: 19-29 setero (Foto 7. am, rm, repect). La cara interna del musculo masetero (Foto 7. mm) se relaciona con la rama ascendente del maxilar inferior (Foto 7. ram), con la escotadura sigmoidea (Foto 7. es), con la apófisis coronoides (Foto 7. cr) y con el tendón del musculo temporal (Foto 7. tmt). La porción libre (Foto 7. blac) del arco cigomático nos ofrece dos caras, una interna o muscular y otra externa o cutánea (Foto 7. cu), un borde superior (Foto 7. bs) rectilíneo y delgado, y otro inferior, grueso y cóncavo (Foto 7. bi). Termina articulándose con el malar en forma de abanico delgado y dentellado. (Foto 7. art). El musculo temporal, similar a un abanico (Foto 7. mt), inicia su recorrido insertándose en la línea temporal inferior, dirigiéndose hacia inferior y anterior para llegar, como tendón (Foto 7. tmt) a la apófisis coronoides (Foto 7. cr), donde se inserta fuertemente en su cara medial. Las fibras más posteriores del musculo temporal son horizontales y reposan en el borde saliente de la raíz longitudinal del arco cigomático (Foto 7. mtp). Las fibras anteriores son verticales y descansan sobre el canal retro malar. Su cara medial se relaciona superiormente con los nervios temporales profundos, anterior y medio, las arterias y venas temporales profundas anterior y media. Hacia inferior se relaciona con el musculo pterigoideo lateral y con la grasa infra temporal. 23 grados de su superficie interna, definiendo los espacio sinoviales intra articulares supra (Foto 7. ess) e infra meniscal (Foto 7. esi). El cartílago articular es elíptico. No se orienta horizontalmente, sino que se localiza más abajo anterior que posterior, definiéndose dos superficies, antero superior y postero inferior. La superficie antero superior es convexa y cóncava en su recorrido de anterior a posterior. La porción anterior aloja a la raíz trasversa del arco cigomático (Foto 7. rtac) y la posterior calca la fosa glenoidea (Foto 7. fg). La cara postero inferior es cóncava en su totalidad alojando al cóndilo maxilar inferior (Foto 7. cmi). El cartílago intra articular separa el cóndilo del maxilar inferior de la raíz trasversa del arco cigomático. El cóndilo del maxilar inferior es una eminencia elipsoide, convexa en su extensión latero medial así como antero posterior, midiendo aproximadamente 22 mm de lateral a medial y 8mm de anterior a posterior. Su masa se encuentra distribuida en tal forma que solo una quinta parte de su masa sobrepasa el límite lateral de la rama ascendente del maxilar inferior. En su superficie se definen dos caras, una anterior, que mira hacia arriba y anterior, francamente convexa en su forma (Fig 7. cant) y la cara posterior que mira hacia atrás, mas plana que la anterior (fig 7. cpost). Ambas caras se encuentran en el punto más superior del cóndilo. Quinto plano: Arteria maxilar interna pterigoidea. Foto 7. Articulación témporo mandibular y arco cigomático. mt: Musculo temporal. mtp: Musculo temporal fibras posteriores. rlac: Raíz longitudinal de la apófisis cigomática. rtac: raíz trasversa de la apófisis cigomática. blac: Borde libre de la apófisis cigomática. bs: Borde superior del blac. bi: Borde inferior del blac. cu: Cara cutánea de la blac art: Articulacion cigomático malar. fg: Fosa glenoidea. ca: Cartilago articular. ess: Espacio sinovial superior. esi: Espacio sinovial inferior. mm: Musculo masetero. ce: Conducto auditivo externo. md: Musculo di gástrico. ace: Arteria carótida externa. meh: Musculo estilo hioideo. mef: Musculo estilo faríngeo. bae: Base de la apófisis estiloides. rm: nervio maseterino. am: Arteria maseterina. cmi: Cóndilo del maxilar inferior. cpost: Cara posterior del cmi. cant: Cara anterior del cmi. es: Escotadura sigmoidea. cr: Apófisis coronoides. tmt: Tendón del musculo temporal. ram: Raíz ascendente del maxilar inferior. mpl: Musculo pterigoideo lateral. La superficie interna de la capsula o manguito articular de la ATM se relaciona con el cartílago articular (Foto 7. ca). El cartílago articular se adhiere al manguito en los 360 La arteria maxilar interna AMI (Foto 8. ami) se divide en tres porciones de acuerdo a su relación con el vientre inferior del musculo pterigoideo lateral (MPL) (Foto 8. mplvi) en: pre pterigoidea o cóndilar, pterigoidea y post pterigoidea. Hay que tener en cuenta que las ramas arteriales de la primera y última porción entran en orificios óseos, con solo una excepción. Las ramas arteriales de la porción pterigoidea no entran en ningún orificio. Describiremos primero la porción pterigoidea, después de haber resecado la apófisis coronoides y el tendón del musculo temporal y después la porción cóndilar o pre pterigoidea, después de resecar el cóndilo del maxilar inferior y el disco intra articular de la ATM. La porción terminal no se describirá en este suplemento. Después de un recorrido corto y medial al cóndilo del maxilar inferior, la arteria maxilar interna sale por el borde inferior del vientre inferior del MPL para localizarse en la cara lateral de este. En algunos casos la arteria maxilar interna puede describir un recorrido profundo al vientre inferior del MPL emergiendo justo en el momento de la aproximación a la fosa pterigo maxilar, perforando el espacio interfascicular del musculo pterigoideo lateral (Foto 8. mplei). Inclusive el recorrido de la AMI puede ser, aunque muy infrecuente, medial y profundo al nervio mandibular. Una vez la porción pterigoidea de la AMI se localiza en la cara externa del MPL da las siguientes ramas arteriales: la arteria bucal, las ramillas pterigoideas (Foto 8. ap), la arteria temporal profunda media (Foto 8. atpm), la arteria temporal profunda anterior (Foto 8. atpa), y finalmente la arteria alveolar (Foto 8. aa). La arteria bucal se dirige anterior y afuera, atravesando el 24 Juan Carlos Izquierdo, Octavio Amaya espesor de la grasa infra temporal y sin dar una rama colateral se localiza en la cara externa del bucinador. Las ramillas pterigoideas (Foto 8. ap), se dirigen por la cara externa de los músculos pterigoideos irrigándolos. Algunas ramas son descendentes y se dirigen hasta la inserción del musculo pterigoideo medial. La arteria temporal profunda media (Foto 8. atpm), emerge a nivel de la escotadura sigmoidea y se dirige arriba sobre la cara lateral del musculo pterigoideo lateral cruzando la cresta esfenoidal, termina dividiéndose en dos ramas, anterior y posterior a nivel de la línea temporal superior anastomosándose con las arterias temporal profunda anterior y posterior respectivamente. La arteria temporal profunda media es la más voluminosa de las tres arterias temporales profundas. La arteria temporal profunda anterior (Foto 8. atpa), nace 3 o 4 mm antes de llegar a la tuberosidad del maxilar superior, dirigiéndose hacia arriba atravesando la superficie lateral del vientre superior del MPL (Foto 8. mplvs), el ala mayor del esfenoides y la cresta esfenoidal, ubicándose profunda al borde anterior del temporal en donde termina después de un corto recorrido anastomosándose con la arteria temporal profunda media. La arteria alveolar (Foto 8. aa) emerge en el momento que la arteria maxilar interna alcanza la tuberosidad del maxilar, se dirige hacia afuera y adelante por la pared de la tuberosidad del maxilar y se introduce el agujero dentario postero inferior para irrigar el seno maxilar y los molares del maxilar superior. Foto 8. Arteria maxilar interna. Porción pterigoidea. ami: Arteria maxilar interna. atpm: Arteria temporal profunda media. atpa: Arteria temporal profunda anterior. atpp: Arteria temporal profunda posterior. rtpm: Nervio temporal profundo medio. rtpp: Nervio temporal profundo posterior. aa: Arteria alveolar. aio: Arteria infraorbitaria. rtb: Nervio temporo bucal. rtpa: Nervio temporal profundo anterior. rb: Nervio bucal. ap: Arteria pterigoideas mplvs: Musculo pterigoideo lateral vientre superior. mplei: Musculo pterigoideo espacio inter vientres. mplvi: Musculo pterigoideo lateral vientre inferior. mpm: Musculo pterigoideo medial. El MPL está formado por dos vientres, superior e inferior. El vientre superior (Foto 8. mplvs) se inserta en la fosa esfenoidal, localizada entre la cresta esfenoidal y la base de la apófisis pterigoides y posterior a la hendidura esfeno maxilar. El vientre inferior (Foto 8. mplvi) se inserta en la cara lateral del ala pterigoidea lateral. Los dos vientres se Anatomía de la fosa infratemporal unen después de un recorrido corto y se dirigen hacia atrás y afuera para terminar en la apófisis pterigoidea del cuello condilar, en la capsula articular y en el disco intraauricular de la ATM (Foto 7. mpl). El vientre superior se relaciona en su cara externa con el plexo pterigoideo y con las arterias temporales profundas anterior y media y con los nervios temporales profundos anterior, medio y posterior. El vientre inferior se relaciona con la arteria maxilar interna. Una vez se encuentra en la fosa pterigo maxilar y después de haber emanado la arteria alveolar, la arteria maxilar interna se dirige para dar las últimas ramas o post condilares. La primera rama de esta porción y única que se muestra en este suplemento, es la arteria infraorbitaria (Foto 8. aio) que se introduce en el agujero infraorbitario y lo recorre en toda su extensión para irrigar la zona entre el parpado inferior y el labio superior. El nervio témporo bucal (foto 8. rtb) rama de V3, atraviesa la fascia pterigo mandibular por el agujero buccinatorio, se introduce entre los dos vientres del musculo pterigoideo lateral, deja una rama para la inervación de este musculo y se divide en la rama temporal profunda anterior (Foto 8. rtpa) y la rama bucal (Foto 8. rb). La rama temporal profunda anterior (Foto 8. rtpa) se dirige sobre el ala mayor del esfenoides y en compañía de la arteria homologa, se dirigen por el límite anterior del musculo temporal inervándolo y anastomosándose con el nervio temporal profundo medio. La rama bucal (Foto 8. rb). se dirige hacia anterior, hacia abajo y adentro hasta que alcanza el musculo bucinador donde se divide finalmente en una rama externa o cutánea y otra medial o mucosa. Entre el vientre superior del musculo pterigoideo lateral y el ala mayor del esfenoides y posterior al nervio temporal profundo anterior, encontramos el nervio temporal profundo medio (Foto 8. rtpm). Este nervio atraviesa la fascia pterigo mandibular por el agujero buccinatorio, pasa superior al vientre superior al musculo pterigoideo lateral y a la cresta esfeno temporal. Se relaciona en su recorrido con la arteria temporal profunda media con la cual se cruza en su recorrido. Da dos ramas colaterales que se anastomosan con los nervios temporales anterior y posterior. Finalmente este nervio perfora al músculo temporal y sigue en el plano fascial hasta su inserción superior. El nervio témporo maseterino se dirige hacia afuera y atrás, entre el vientre superior del pterigoideo lateral y la escama del temporal. Se divide en el nervio temporal profundo posterior (fig 8. rtpp) y el nervio maseterino (Foto 7. rm). La primera se dirige entre el musculo temporal y la escama del temporal, para inervar la cara profunda del temporal, anastomosándose antes y a través de una rama colateral con la rama temporal profunda media. La rama maseterina se dirige hacia la escotadura sigmoidea en compañía de la arteria homologa (Foto 7. am) para acceder al musculo masetero (Foto 7. mm) Sexto plano: Arteria maxilar interna porción cóndilar. La porción cóndilar o pre pterigoidea de la arteria maxilar interna se introduce en la fosa infra esfeno temporal entre el Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello. 2013; 41(3) Suplemento: 19-29 ligamento esfeno maxilar (Foto 9. Lem) y el cuello cóndilar del maxilar inferior, por el agujero retro condileo de Juvara (Foto 5 aj.). Se dirige hacia adentro y anterior, paralela a la cara interna del vientre inferior del pterigoideo lateral. Una vez la arteria maxilar interna se localiza medial al cóndilo mandibular da las primeras cinco ramas denominadas pre pterigoideas o condilares, que en orden de salida son: La arteria timpánica profunda (Foto 9. Atp), la arteria meníngea media (Foto 9. amm), la arteria meníngea accesoria (Foto 9. ama), la arteria dentaria inferior (Foto 9. adi) y la arteria maseterina (Foto 7. am). La arteria timpánica ingresa en la base de cráneo por la cisura de Glasser (Foto 9. csg) distribuyendose por el oído medio y la membrana timpánica. La arteria meníngea media, la más voluminosa, atraviesa la base de caneo por el agujero redondo menor (Foto 9. 1), pasando antes entre las dos raíces del nervio aurículo temporal. Esta artería se encuentra medial a la espina esfenoidal (Foto 9. ee). La arteria meníngea accesoria se aplica al nervio V3 e ingresa a la base de cráneo por el agujero oval (Foto 9. 2). La arteria dentaria inferior (Foto 9. adi) se dirige hacia abajo y hacia afuera en dirección al agujero dentario. Antes de introducirse, da ramas para el músculo pterigoideo medial y la rama milohiodea que se dirige en el canal milohiodeo para irrigar el musculo. La rama maseterina se dirige hacia afuera, adelante e inferior, en dirección a la escotadura sigmoidea, donde la penetra para acceder al musculo masetero. Siendo esta la única rama pre pterigoidea que no entra en agujero alguno. Foto 9. Arteria maxilar interna. Porción cóndilar. vts: Vena temporal superficial. (Desplazada superiormente) ats: Arteria temporal superficial. ce: Conducto auditivo externo. am: Apófisis mastoides. md: Musculo di gástrico. ace: Arteria carótida externa. ee: Espina esfenoidal. lem: Ligamento esfeno maxilar. ami: arteria maxilar interna. lsm: Ligamento esfeno maxilar. meh: Musculo estilo hiodeo. leh: Ligamento estilohiodeo mef: Musculo estilo faríngeo. bae: Base de la apófisis estiloides. atp: Arteria timpánica posterior. adi: Arteria dentaria inferior. rdi: Nervio dentario inferior. amm: Arteria meníngea media. ama: Arteria meníngea accesoria. csg: Cisura de glasser. mpm: Musculo pterigoideo medial. 1: Agujero redondo menor. 2: Agujero oval. rtpm: Nervio temporal profundo medio. v3: Nervio mandibular. 25 Séptimo plano: Nervio madibular. Después de resecar al MPL encontramos al nervio mandibular (V3) (Foto 10. v3). El V3 se encuentra entre la fascia pterigo mandibular ubicada lateral y la aponeurosis pterigoidea (Foto 10. ap) ubicada medial. Después de unirse la rama motora y sensitiva de V3 en la fosa media, sale de la base de cráneo por el agujero oval (Foto 9. 2), medial y anterior al agujero redondo menor o espinoso (Foto 9. 1). Durante su transcurso por el agujero oval, el V3 se acompaña de la arteria meníngea accesoria y un plexo venoso. A 5 mm de la base de cráneo se divide en cinco ramas colaterales, tres externas, una medial y otra posterior. Las tres ramas externas son de anterior a posterior: la témporo bucal, la temporal profunda media y la témporo maseterina, ya descritas. La rama interna o pterigoidea interna (Foto 10. rpi) sale del tronco en su cara posterior, atraviesa el ganglio otico y de dirige abajo y afuera para inervar el musculo pterigoideo medial. Antes de finalizar da ramos para los músculos tensor del velo del paladar (TVP) y el musculo tensor del Martillo. La rama posterior o aurículo temporal, emerge del tronco por dos ramas plexiformes, que dejan un ojal, por donde pasa la arteria meníngea media. La raíz externa es la más recta y gruesa de las dos (Foto 10. rat). La primera rama terminal del V3 es la dentaria inferior (Foto 10. rdi). Esta se dirige hacia abajo en búsqueda del agujero dentario del maxilar inferior. Inicialmente se localiza entre los dos pterigoideos y después sobre el musculo pterigoideo medial (Foto 10. mpm) y la rama ascendente del maxilar inferior. Durante su recorrido es atravesada por el nervio cuerda del tímpano (Foto 10. rct) que lo cruza por su cara medial y la arteria maxilar interna por su cara lateral. La arteria meníngea accesoria (Foto 9. ama). se aplica al dentario inferior antes de continuar su trayecto al Foto 10. Nervio mandibular. rlac: Raíz longitudinal de la apófisis cigomática. rtac: raíz trasversa de la apófisis cigomática. fg: Fosa glenoidea. ce: Conducto auditivo externo. bae: Base de la apófisis estiloides. aap: Arteria auricular posterior. amm: Arteria meníngea media. ace: Arteria carótida externa. ee: espina esfenoidal. v3: Nervio mandibular. rat: Nervio aurículo temporal. npi: Nervio pterigoideo interno. rdi: Nervio dentario inferior. rl: Nervio lingual. rb: Nervio bucal. ral: Nervio anastomotico al lingual. rct: Nervio cuerda del tímpano. mpm: Musculo pterigoideo medial. ap: Apóneurosis pterigoidea. aap: Ala lateral de la apófisis pterigoides. 26 Juan Carlos Izquierdo, Octavio Amaya agujero oval. Antes de introducirse en el agujero, el nervio dentario inferior da el nervio milohiodeo y un ramo anastomotico para el lingual (Foto 10. ral). La segunda y última rama terminal del V3 es el nervio lingual (Foto 10. rl). Este nervio se separa del dentario para dirigirse más anterior que este. Durante su recorrido hacia la lengua describe una curva de concavidad anterior y forma un ángulo agudo entre este y el nervio dentario inferior. Tiene dos porciones una descendente y otra horizontal. La porción horizontal se localiza inicialmente sobre el estilo gloso y posteriormente sobre el hiogloso. Durante su recorrido se anastomosa con el nervio dentario inferior (Foto 10. ral), con el nervio milohiodeo, con el nervio hipogloso y con el nervio facial através de la cuerda del tímpano (Foto 10. rct). Octavo plano: Trompa de Eustaquio. Después de resecar la aponeurosis pterigoidea encontramos al musculo tensor del velo del paladar (TVP) (Foto 11. mtvp). El TVP se inserta por medio de dos fascículos en la base de cráneo. El primer fascículo (Foto 11. uno) se inserta en el ala mayor del esfenoides, medial al agujero oval y redondo menor, y en el borde antero lateral, o esfenoidal de la sutura témporo esfenoidal extendiéndose hasta la escotadura sigmoidea del ala medial de la apófisis pterigoides. El segundo fascículo (Foto 11. dos) se inserta en el gancho o domo cartilaginoso de la trompa de Eustaquio. Estos dos fascículos se dirigen abajo y adentro hasta alcanzar y hacerse paralelos el Foto 11. Músculos de la trompa de Eustaquio. rlac: Raíz longitudinal de la apófisis cigomática. rtac: raíz trasversa de la apófisis cigomática. fg: Fosa glenoidea. ce: Conducto auditivo externo. am: Apófisis mastoides. aap: Ala lateral de la Apófisis pterigoidea. ae: Agujero esfenopalatino. tm: Tuberosidad del maxilar superior. mtvp: Musculo tensor del velo del paladar. hl: Hamulus. mtvpt: Tendon del musculo tensor del velo del paladar, mevp: Musculo elevador del velo del paladar. mevpt: Tendón del musculo elevador del velo del paladar. fc: Fibras de charpy. gp: Grasa parafaringea. mcs: Musculo constrictor superior. lpm: Ligamento pterigo maxilar. mb: Musculo bucinador. fpv: Fascia prevertebral. ix: Nervio glosofaríngeo. x: Nervio neumogástrico. xi: Nervio espinal. xii: Nervio hipogloso. aci: Arteria carótida interna. ace: Arteria carótida externa. ata: Apofisis trasverza del atlas. sc: Simpático cervical. uno: tendón inferior de inserción del mtvp. dos: tendón superior de inserción del mtvp. Anatomía de la fosa infratemporal ala medial de la pterigoides, sitio donde se fijan los fascículos originados en la trompa. Continúan su recorrido abrazando el hamulus (Foto 11. hl) por su cara externa e inferior, para horizontalizarse en forma de tendón (Foto 11. mtvpt) y terminando su recorrido en forma de abanico en la cara inferior de la aponeurosis del paladar. El musculo elevador del velo del paladar (EVP) o petro estafilino (Foto 11. mevp), se origina en el ápex petroso, anterior al agujero carotideo y en el borde posteromedial o temporal de la sutura esfeno temporal. Se inserta en el piso y el cartílago de la trompa de Eustaquio. Aquí se dirige hacia abajo y adentro paralelo al piso de la trompa. Termina su recorrido como abanico (Foto 11. mevpt) insertándose en la aponeurosis del paladar. La trompa de Eustaquio está constituida por dos porciones, una porción externa o porción ósea, labrada en el interior del temporal, y otra porción, interna o porción membranosa o fibrocartilaginosa. Se dirige oblicuamente de a tras adelante, de afuera adentro y de arriba abajo, formando un ángulo con cada uno de los planos sagital, coronal y axial, de 40 a 50 grados. La trompa Eustaquio presenta en su recorrido una ligera torsión, donde la pared externa intenta hacerse inferior en sentido horario en el lado derecho. Tiene una longitud de 35 a 45 milímetros, donde dos tercios de su longitud son cartilaginosos y un tercio óseo. La TE fibrocartilaginosa (Foto 12. te) se va ensanchando progresivamente hasta llegar a la faringe. Su dimensión mayor es vertical siendo elíptica su conformación, muy acentuada hasta el grado de que las paredes en la extensión fibrocartilaginosa entran en contacto. La trompa blanda está constituida por cartílago y tejido fibroso. Si vemos el cartílago de posterior a anterior, el cartílago tiene la apariencia de un triángulo cuyo vértice se continúa con el istmo óseo y la base hace relieve en la faringe. El cartílago ocupa la pared postero interna de la trompa, su extremo superior se encorva hacia adelante formando su techo (Foto 12. tch). Su grosor aumenta a medida que se acerca a la faringe, midiendo esca- Foto 12. Trompa de Eustaquio. rlac: Raíz longitudinal de la apófisis cigomática. rtac: raíz trasversa de la apófisis cigomática. fg: Fosa glenoidea fpv: Fascia prevertebral. mcs: Musculo constrictor superior. aap: Ala lateral de la Apófisis pterigoides. aep: Arteria esfenopalatina. te: Trompa de Eustaquio. tch: Techo de la trompa de Eustaquio. Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello. 2013; 41(3) Suplemento: 19-29 samente un milímetro cerca al istmo óseo y tres milímetros en el extremo faríngeo o anterior. La lamina fibrosa ocupa la pared antero externa y se extiende de un extremo a otro formando una circunferencia. Noveno plano: Espacio retroestileo. La apófisis estiloides (Foto 13. stl) se inserta en la cara inferior de la pirámide cuadrangular, medial y anterior al agujero estilo mastoideo (Foto 13. aem) y lateral al agujero rasgado posterior. En ella se inserta el ramillete de Rioldano, constituido por los músculos estilo hioideo (Foto 13. meh), estilo faríngeo (Foto 13. mef) y estilo gloso (Foto 13. meg) y por los ligamentos estilo hioideo (Foto 9. leh) y estilo maxilar. El musculo estilohiodeo nace en la cara posterior de la apófisis y se dirige hacia inferior para alcanzar el cuerno menor del hioides. Guarda especial relación con la arteria carótida externa, pasando lateral a esta, formando el límite lateral de la mordaza de los estileos. El ligamento estilohiodeo sigue al musculo y se inserta en el cuerno menor del hioides. Al igual que el músculo se localiza lateral a la carótida externa. El musculo estilo gloso se inserta en la cara anterior y cefálica de la apófisis estiloides, se dirige abajo y anterior para insertarse en la faringe entre el hiogloso y el constrictor medio. Su cara medial se relaciona con el nervio glosofaríngeo (Foto 13. ix). El musculo estilo faríngeo, se origina en la base de la cara medial de la apófisis. Se dirige hacia abajo, medial y ligeramente anterior, se dispone posterior a los músculos estilo gloso y estilo hioideo. Después de describir el recorrido más corto de los músculos del ramillete, se introduce en el hiato entre el musculo constrictor superior y el musculo constrictor medio. Su superficie tiene dos porciones la cefálica o exo faríngea y la porción intra faríngea. La porción cefálica guarda relación con el nervio glosofaríngeo, antes de conformar la mordaza de los estileos. El ramillete de Rioldano se encuentra envuelto por una fascia muscular laxa, que se extiende medialmente y en especial desde el musculo estilo faríngeo hasta la faringe. Esta estructura se denomina diafragma de los estileos dividiendo la FIT en el espacio pre y retro estileo. El espacio pre estileo a su vez se divide en dos espacios, medial y lateral, de acuerdo a las relaciones con la fascia pterigoidea. Lateral a la fascia pterigoidea encontramos al nervio V3, la arteria meníngea media y los músculos pterigoideos. Medial a la fascia pterigoidea encontramos la trompa de Eustaquio con sus músculos. En el espacio retro estileo se encuentran la arteria carótida interna, la vena yugular interna, los nervios glosofaríngeo, neumogástrico, espinal, hipogloso y el plexo simpático. El nervio espinal (Foto 13 xi), emerge de la base de cráneo, posterior e inferior al nervio neumogástrico (Foto 13 x), dirigiéndose hacia posterior y lateral. Superior a la apófisis trasversa del axis (Foto 11. ata) este nervio se encuentra medial y anterior a la vena yugular interna (Foto 14. vyi). En las proximidades de la apófisis trasversa del axis, estas dos estructuras se cruzan, donde el nervio se hace posterior a la 27 vena yugular interna pasando lateral o continuando su curso medial o inclusive aunque muy infrecuente, atravesándola. A dos traveses de dedo de la punta de la mastoides (Foto 13 y 14. am), este nervio alcanza la cara anterior del musculo esternocleidomastoideo (Foto 13 y 14. mec). Una vez emerge de la base de cráneo y antes que el nervio espinal cruce la vena yugular interna, da una delgada rama colateral que se dirige hacia adelante y hacia medial para anastomosarse con el ganglio plexiforme del nervio neumo gástrico. El nervio neumo gástrico (Foto 13. x) sale de la base de cráneo abajo del nervio glosofaríngeo e igual a este se localiza, anterior y medial a la vena yugular interna. Adquiere una dirección estrictamente vertical alojándose en un ángulo diedro, abierto hacia posterior, formado entre la vena yugular interna (Foto 14. vyi) y la arteria carótida interna (Foto 14. aci). Los nervios gloso faríngeo, espinal e hipogloso, adquieren en su trayectoria relaciones con las caras laterales y anteriores de la arteria carótida interna, vena yugular interna y con la arteria carótida externa respectivamente, pero solo el nervio neumogástrico se mantiene profundo. Para acceder a este nervio se debe separar la fascia laxa entre la vena yugular interna y la arteria carótida interna. Después de la emergencia del nervio neumogástrico de la base de cráneo, encontramos al ganglio plexiforme (Foto 14. gp), fusiforme en su forma y con longitud de 25mm y grosor de 5mm. Las primeras que emergen del ganglio plexiforme son los dos nervios faríngeos: Estos nervios emergen de la cara superior y externa del ganglio, se dirigen inmediatamente hacia abajo y anterior, cruzando la cara anterior de la carótida interna, llegando a la faringe para formar el plexo faríngeo en conjunto con el nervio gloso faríngeo. Del borde inferior del ganglio plexiforme, emergen dos nervios, que se sitúan inmediatamente en la cara anterior de la carótida interna, denominados cardiacos cervicales (Foto 14.ncx). El nervio laríngeo superior (Foto 13 y 14. rls), emerge de la cara medial e inferior del ganglio plexiforme, se dirige hacia abajo y adentro, pasa medial a la carótida interna pegándose a la faringe (Fotos 13 y 14. mcs). El ganglio plexiforme recibe una anastomosis importante del nervio espinal la cual lleva aferencias viscerales especiales para la laringe. El nervio hipogloso (Fotos 13 y 14. xii), emerge de la base de cráneo, medial y posterior al nervio gloso faríngeo por del agujero codilleo anterior, entre el agujero rasgado posterior y el carotideo. Una vez el nervio emerge al espacio retro estileo y después de haber atravesado el espacio entre los músculos recto lateral y el recto anterior, se aplica contra la fascia pre vertebral, la recorre hacia lateral, posterior a la pared faríngea. Pasa posterior al simpático cervical (Foto 14. sc), a la arteria carótida interna y al ganglio plexiforme del nervio neumo gástrico. Entre el nervio neumo gástrico y la vena yugular interna, este nervio cambia de dirección y se hace paralelo al neumogástrico por un corto trayecto. En el punto donde el vientre posterior del musculo di gástrico lo cruza lateralmente, se separa abruptamente del nervio neumo gástrico, cruza la carótida interna y la arteria carótida externa para continuar su recorrido cervical. Durante su recorrido se anastomosa con el 28 Juan Carlos Izquierdo, Octavio Amaya simpático cervical, el ganglio plexiforme, con los dos primeros nervios cervicales y con el nervio lingual. El nervio glosofaríngeo (Foto 13 y 14. ix) emerge de la base de cráneo en el espacio retro estileo, anterior y medial a la vena yugular interna. Este nervio cruza la arteria carótida interna por su cara lateral y anterior. Una vez sobrepasa la carótida llega al ramillete, continua su curso describiendo una curva de concavidad antero superior. Inicialmente acompaña a estilo faríngeo por su borde posterior hasta la inserción de este. Una vez abandona el musculo estilo faríngeo, continua su curso con el musculo estilo gloso por su cara medial y borde inferior. Se introduce en la cavidad oral en compañía del estilo gloso, medial al hiogloso. Durante su recorrido da 4 ramas colaterales. La primera es la rama para el musculo estilo faríngeo, que emerge a nivel del inicio de su relación con este. A veces envía una rama para el musculo estilohiodeo y otra para el musculo di gástrico, anastomosándose antes con las ramas del nervio facial destinadas para la inervación de estos músculos. La rama para el estilo gloso continua el mismo recorrido del precedente y lo acompaña hasta su finalización. Los ramos cardiacos carotideos (Foto 14. ncix) discurren por la arteria carótida interna a través de tres nervios que anastomosan con ramas del simpático cervical y el nervio neumo gástrico para formar entre todas el plexo carotideo. Los ramos faríngeos salen por su cara interna y después de un trayecto corto se anastomosa con los ramos faríngeos del neumogastrico y del simpático cervical para formar el plexo faríngeo. La arteria occipital (Fotos 13 y 14. ao) emerge de la arteria carótida externa debajo del músculo di gástrico. Asciende aplicado a la cara medial y anterior del musculo di gástrico hasta su inserción en la cresta di gástrica de la apófisis mastoides. Anatomía de la fosa infratemporal La vena yugular interna (foto 13 y 14 vyi) se encuentra alojada en la base de cráneo medial a la apófisis estiloides. Una vez trascurre el primer centímetro desde la base de cráneo y sobre todo por la orientación y curso de la apófisis estiloides, la vena yugular interna termina localizándose posterior a esta. Se inserta y se continúa con la base de cráneo en el agujero rasgado posterior. Medialmente se relaciona con la fascia pre vertebral y el musculo recto lateral. Posteriormente se relaciona con la apófisis transversas de las primeras vértebras cervicales y su cara lateral con el vientre posterior del musculo di gástrico y del musculo esternocleidomastoideo. Su cara anterior esta en intimo contacto con la grasa vascular sitio de los linfáticos cervicales. En el espacio retro estileo la vena yugular guarda relación con los nervios neumogástrico, hipogloso y espinal. Durante su corto recorrido por el espacio retro estileo en la FIT, la yugular interna no recibe afluente alguno. Debajo del di gástrico, (Foto 13. md) sirve para la formación del triángulo de ¨Farabeuf¨¨, con el tronco tiro linguo facial (Foto 13. vtlf) y el nervio hipogloso (Foto 13. xii). Aunque el triángulo no se encuentra en la fosa infra temporal, este es un reparo anatómico muy importante ya que en su interior encontramos a la arteria carótida interna (Foto 13. Aci). Foto 14. Espacio retro estileo sin ramillete de Rioldano. fpv: Fascia pre vertebral. bae: Base de la Apófisis estiloides. mec: Musculo esternocleidomastoideo. aci: Arteria carótida interna. ace: Arteria carótida externa. afa: Arteria faríngea ascedente. aoc: Arteria occipital. vyi: Vena yugular interna. ix: Nervio glosofaríngeo. x: Nervio neumogástrico. xi: Nervio espinal. xii: Nervio hipogloso. gp: Ganglio plexiforme. rcix: Nervio cardiaco del glosofaríngeo. rcx: Nervio cardiaco del neumogástrico. rls: Nervio laríngeo superior. Foto 13. Espacio retro estileo con el ramillete de Rioldano. fpv: Fascia pre vertebral. stl: Apófisis estiloides. aem: Agujero estilo mastoideo. am: apófisis mastoides. meh: Musculo estilo hiodeo. mef: Musculo estilo faríngeo. meg: Musculo estilo gloso. Md: Musculo digastrico. Mec: Musculo esternocleidomastoideo. aci: Arteria carótida interna. ace: Arteria carótida externa. afa: Arteria faríngea ascedente. aoc: Arteria occipital. af : Arteria facial. vyi: Vena yugular interna. ix: Nervio glosofaríngeo. x: Nervio neumogástrico. xi: Nervio espinal. xii: Nervio hipogloso. rac: Ansa cervical. vtf: Tronco tirolinguo facial. La arteria carótida interna (Foto 14. aci) inicia su recorrido al separarse de la carótida común a nivel del borde superior del cartílago del tiroides o a nivel de la cuarta vértebra cervical. Continúa hacia arriba, medial y posterior ingresando a nuestro campo de estudio pasando medial al vientre posterior del musculo di gástrico (Foto 13. md), situándose posterior a la apófisis estiloides (Foto 13. stl) para continuar su recorrido en el espacio retro estileo hasta el agujero carotideo (Foto 14. acr). Durante su recorrido en la zona de estudio se relaciona en su cara anterior, con el Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello. 2013; 41(3) Suplemento: 19-29 musculo di gástrico, la apófisis estiloides y su ramillete y con la aleta faríngea que se proyecta del musculo estilo faríngeo a la faringe. Su cara medial se relaciona con la fascia pre vertebral (Foto 14. fpv) y las fibras de Charpy (Foto 11. fc) que se proyectan desde la membrana bucofaríngea hasta la fascia pre vertebral. Entre la arteria carótida interna y la fascia bucofaríngea se encuentran las estructuras del plexo faríngeo. Su pared posterior se relaciona con el axis y el atlas cubiertos por los músculos recto anterior mayor y menor, largo del cuello y recto lateral cubiertos todos estos por la fascia pre vertebral (Foto 14. fpv). Su cara lateral se 29 relaciona con la vena yugular interna (Foto 14. vyi) y el nervio glosofaríngeo (Foto 14. ix) e hipogloso mayor (Foto 14. xii) que la cruzan por la cara lateral y anterior. L e ctur a s r e c ome nda da s: 1. Latestud l, Latarjet A. Tratado de Anatomía humana. Tercera Edición. Salvat editores. 2. Moore KL. La cabeza. Anatomía con orientación. Cuarta edicion. 2002:. Panamericana editores.
