CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTO VAGINAL

CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA PARTO VAGINAL
NOMBRE DEL PACIENTE:
FECHA: _____________________ HORA:
El diagnóstico que requiere este procedimiento es: embarazo.
La naturaleza del procedimiento es: el nacimiento del bebé a través del canal de parto con el posible uso de fórceps o extracción con ventosa,
posible uso de una episiotomía (una ampliación de la vagina a través de una incisión en el espacio entre la vagina y el recto).
El objetivo de este procedimiento es: dar a luz al bebé en forma vaginal.
Este procedimiento implica riesgo significativo de infección, reacción alérgica, pérdida grave de sangre, pérdida de algún miembro u
órgano o pérdida de su función, parálisis, paraplejia o cuadriplejia, cicatriz desfigurante, daño cerebral, paro cardíaco o la muerte.
RIESGOS ADICIONALES: además de los riesgos significativos indicados precedentemente, pueden existir otros posibles riesgos relacionados con
este procedimiento que incluyen, entre otros:
 Daños en la vejiga, intestinos, útero, trompas, ovarios y/o vasos sanguíneos importantes que exijan la reparación, extracción total o parcial de
dicho órgano.
 Posible esterilidad.
 Posible formación de fístula (un orificio entre los intestinos, la vejiga, la uretra, la vagina y/o la piel) causada por una lesión en los intestinos, la
vejiga o la uretra.
 Posible daño o muerte del bebé.
 Posibles coágulos o embolia que pueden trasladarse a otras partes del cuerpo y causar un ataque cardíaco o la muerte.
 Posible ruptura del útero que podría requerir una histerectomía (extracción del útero, las trompas de Falopio y/o los ovarios).
 Posible necesidad de cirugía inmediata u otra cirugía adicional.
 Posibles laceraciones.
 Relajación pélvica.
 Pérdida de orina.
 Dolor durante las relaciones sexuales.
La posibilidad de éxito de este procedimiento es:
□ buena
□ regular
□ mala
LA ALTERNATIVA PRÁCTICA PARA ESTE PROCEDIMIENTO ES: una cesárea.
Si opto por no someterme al procedimiento anterior, mi pronóstico (condición médica futura) implica un aumento de los riesgos posibles para mí
y/o mi bebé.
Entiendo que durante el desarrollo del procedimiento descripto anteriormente, puede ser necesario o apropiado realizar otros procedimientos
imprevistos o desconocidos a la hora de extender este consentimiento informado. Doy mi consentimiento y autorizo a las personas que aquí se
describen a tomar las decisiones inherentes a dichos procedimientos. También autorizo la realización de los procedimientos adicionales que se
estimen necesarios o apropiados.
Doy mi consentimiento para los estudios de diagnóstico, análisis, exámenes radiográficos y cualquier otro tratamiento o ciclos de tratamiento que se
refieran al diagnóstico o a los procedimientos que aquí se describen.
Autorizo el uso de sedación consciente o profunda, conforme lo haya planificado el médico o la enfermera-partera certificada (CNM) a cargo de mi
tratamiento. Me han explicado los riesgos, beneficios y alternativas de dicha sedación. Entiendo que los riesgos específicos de la sedación incluyen,
entre otros: cambios en la presión arterial, reacción alérgica, dificultades para respirar, paro cardíaco o respiratorio, convulsiones, coma y la muerte.
Autorizo que se analicen los tejidos, muestras, órganos o miembros que se me hubieran extirpado durante el desarrollo de cualquier procedimiento o
que los mismos se retengan o examinen con fines científicos o educativos y que luego se descarten a discreción del médico, la institución u otro
proveedor de servicios médicos.
Entiendo que el médico o la enfermera-partera certificada (CNM), el personal médico y otros asistentes confiarán en las declaraciones acerca del
paciente, su historia clínica y otra información cuando haya que determinar si debe realizarse o no el procedimiento o el ciclo de tratamiento para la
afección del paciente y cuando haya que recomendar el procedimiento que se ha explicado.
Entiendo que la práctica de la medicina no es una ciencia exacta y que NO SE ME HA DADO NINGUNA GARANTÍA NI SEGURIDAD con
relación a los resultados de este procedimiento.
*2-18624*
Seq. #2-18624 Rev. 08/05
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Al firmar este formulario, reconozco que me han explicado los riesgos, beneficios y alternativas del procedimiento anterior, que he leído
directa o indirectamente este formulario y/o que me lo han explicado en términos generales, que comprendo plenamente su contenido, que se
me han brindado amplias oportunidades para formular preguntas y que todas ellas han sido respondidas a mi más entera satisfacción.
Todos los espacios en blanco o declaraciones para llenar se completaron y todas las declaraciones que no apruebo fueron cruzadas antes de
firmar este formulario. También he recibido información adicional, lo cual incluye, entre otras cosas, los materiales enumerados a
continuación, relacionados con este procedimiento que aquí se describe.
Por el presente solicito voluntariamente y autorizo a______________________________, como mi médico/ enfermera-partera certificada (CNM), y
a otro(s) médico(s) y a todo otro asociado u otros miembros del personal que participen en el desarrollo de dicho(s) procedimiento(s) a implementar
el o los procedimientos mencionados en este documento. Asimismo autorizo la presencia de los representantes del fabricante del dispositivo o
suministro en la sala de operaciones según mi médico lo juzgue conveniente.
Otros materiales usados durante el proceso del consentimiento informado para este procedimiento incluyen:
__________________________________________
Firma de la persona que extiende el consentimiento
_______________________________________________
Relación con el paciente si no fuera el paciente
El paciente no puede firmar porque:
________________________________________________
Declaración del médico responsable:
He revisado el contenido de este formulario, incluso los riesgos, beneficios y alternativas al procedimiento propuesto con el paciente o la persona que
toma las decisiones por este último y he brindado al paciente o la persona que toma las decisiones por él la oportunidad de formular preguntas.
__________________________________________
Médico responsable
_______________________________________________
Fecha/Hora
ACTUALIZACIÓN DEL CONSENTIMIENTO
Reconozco la comprensión del análisis y las explicaciones precedentes. Se me ha brindado la oportunidad de formular preguntas y analizar el
procedimiento durante el proceso de actualización. Solicito y autorizo la realización del procedimiento descripto o al que se hace referencia
anteriormente.
___________________________________________
Firma de la persona que extiende el consentimiento
_______________________________________________
Relación con el paciente si no fuera el paciente
El paciente no puede firmar porque:
________________________________________________
___________________________________________
Testigo
_______________________________________________
Fecha/Hora
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