solicitud de compensación de gastos

SOLICITUD GASTOS
PDF con formulario interactivo. Puede rellenar los campos
desde su ordenador, guardar, imprimir este documento
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SOLICITUD DE
COMPENSACIÓN DE GASTOS
SELLO ENTRADA
Teléfono de contacto: 971 214 322
Rellene este impreso de la forma más exacta posible porque así facilitará su trámite.
Antes de empezar a escribir, lea detenidamente todos los apartados y documentación
necesaria. Recomendamos que rellene el formulario con ordenador para evitar errores
de interpretación. Si escribe a mano utilice letras mayúsculas y escriba con claridad.
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
FECHA DE NACIMIENTO
/
NOMBRE
NIF / NIE
NÚMERO AFILIACIÓN SEGURIDAD SOCIAL
/
/
DOMICILIO (indique C/, Av/, Plaza...)
NÚMERO BLOQUE ESCALERA
LOCALIDAD
PROVINCIA
TELÉFONO FIJO
/
TELÉFONO MÓVIL
PISO
PUERTA
CÓDIGO POSTAL
E-MAIL
2. DATOS DEL ACOMPAÑANTE (SI PROCEDE)
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE
PARENTESCO CON EL SOLICITANTE
NIF / NIE
3. GASTO A COMPENSAR*
TRANSPORTE PÚBLICO
INDICAR MEDIO DE TRANSPORTE: ...................................................... PERIODO del
VEHÍCULO PARTICULAR
INDICAR MATRÍCULA:
.........................................................................
PERIODO del
............................
a
................................
............................
a
................................
INDICAR TRAYECTO; DESDE (LOCALIDAD) :..............................................................................................................................
HASTA (LOCALIDAD): .............................................................................................................................
FARMACIA
OTROS
INDICAR:
IMPORTE:
4. DATOS BANCARIOS* (Número código IBAN para el cobro de la prestación)
E S
Para evitar errores y asegurarnos de que es titular de la cuenta, le aconsejamos que presente una fotocopia de la cuenta bancaria junto a esta solicitud.
¿Qué es el IBAN?: Pinche aquí o consulte http://www.mutuabalear.es/pagina.asp?pagina=422
* Datos obligatorios
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Última edición: Octubre de 2014
MUTUA DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES DE LA SEGURIDAD SOCIAL Nº 183, SEGÚN REGISTRO OFICIAL DEL MINISTERIO DE TRABAJO, C.I.F. G 07046196
1. DATOS DEL SOLICITANTE*
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
Se deben aportar los justificantes de gasto originales para que se la abone la compensación de gastos.

Para los gastos de farmacia deben aportar original de la receta médica y factura/ticket de farmacia

En el caso de pruebas/consultas externas a Mutua Balear, se deberán aportar los justificantes de asistencia.

Para el abono de los taxis se necesitará autorización del facultativo.

Deben aportar, en todos los casos, fotocopia del D.N.I., N.I.E. O PASAPORTE
 DECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos
que consigno en la presente solicitud, manifestando, igualmente,
que quedo enterado de la obligación de comunicar a MUTUA
BALEAR cualquier variación de los datos en ella expresados que
pudiera producirse, y
Firma del solicitante
 SOLICITO, mediante la firma del presente impreso, que se de
curso a mi petición, adoptando para ello todas las medidas
necesarias para su mejor resolución.
En_________________________ a ______ de ______________________ 20___
L.O. 15/1999 (LOPD): Todos los campos señalados como obligatorios deben ser cumplimentados para la correcta tramitación de su solicitud. Los datos
proporcionados se incorporarán a un fichero de MUTUA BALEAR DE ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Nº 183, para la tramitación de su solicitud de compensación de gastos. El interesado consiente expresamente a que Mutua Balear trate los datos de salud
que proporcione, con la finalidad indicada de tramitación de su solicitud y para la gestión de la posible prestación a la que pueda tener derecho. El
interesado podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, mediante escrito acompañado de una copia de su D.N.I. y
remitido a MUTUA BALEAR DE ACCIDENTES DE TRABAJO, C/ Bisbe Campins, 4. 07012 Palma de Mallorca. En caso de incorporar datos personales de
terceros a la solicitud que remite, Ud. manifiesta que ha informado y recabado el consentimiento de los interesados respecto a los extremos más arriba
indicados.
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DOCUMENTACIÓN