PRONÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
CAPÍTULO 10, 2da. Parte
PRONÓSTICO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
Evaluación clínica para el pronóstico
Cuando se realiza un diagnóstico, obviamente se están sentando las bases para establecer
un pronóstico, dado que el primero debe evaluar las condiciones de mayor o menor gravedad,
para poder establecer una conducta de acuerdo a la evolución que se supone se producirá a
través del tiempo.
Incidencia de IC por edad y sexo, estudio Framingham
35
Con
frecuencia
clínicos
obtenidos
los
datos
con
una
30
adecuada semiología y uso de
25
adecuados
20
Mujer
Hombre
15
métodos
complementarios, no alcanzan a
10
delimitar claramente el grado de
5
perturbación funcional existente,
0
por
45-54 55-64 65-74 75-84 85-94
lo
que
se
recurre
a
“indicadores” o a pruebas de
Figura 10-5. Incidencia (1/1000/año) según la edad y sexo
(Framingham)
capacidad o eficiencia.
A estos fines, Young[1] sugiere
las siguientes preguntas a realizar al paciente con insuficiencia cardiaca (IC) :¿Está
actualmente
con
IC?.
¿Cuál
es
la
etiología?¿Cuál
ha
sido
la
aparente
causa
precipitante?¿Cuáles son las características del desempeño de la bomba cardiaca y del
sistema circulatorio?¿Cuán severo es el síndrome?¿Cuál es el pronóstico a corto y largo
plazo?¿Cuáles son las mejores estrategias de tratamiento?¿Se modificará el pronóstico con el
tratamiento?
Los factores que influyen sobre el pronóstico son muy heterogéneos, pero hay indicadores
que permiten evaluar el estado evolutivo de la afección, que pueden agruparse en distintas
categorías, a saber: A) Datos clínicos y alteraciones funcionales cuya presencia puede indicar
mayor gravedad; B) Alteraciones neurohormonales y humorales; C) Arritmias.
Para Hermann[2] los más importantes indicadores de pronóstico en la IC crónica son el nivel
plasmático de N-A, el nivel de Péptido Natriurético tipo B (BNP), la Fracción de Eyección
(Fr.Ey), el consumo de oxígeno (VO2) pico, la edad avanzada y antecedentes de arritmias
ventriculares sintomáticas o muerte súbita (MS).
298
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
A. Datos clínicos y alteraciones funcionales
Edad y mortalidad
Obviamente es importante la influencia de la edad sobre el pronóstico[3,4]. En el estudio
Framingham[3] y en un estudio en hospitales franceses[5] la edad promedio de iniciación de la
enfermedad fue 70 ±10,8 años y en el SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction) 62 ±12
años (el 60% de los pacientes fue mayor de 60 años). En el estudio Framingham[3] se observó
un aumento progresivo de la IC acompañando al envejecimiento, duplicándose la incidencia de
la enfermedad por cada década transcurrida; entre los ancianos el riesgo de IC estuvo
asociado a antecedentes de hipertensión arterial (HTA) , diabetes mellitus (DM) y signos
electrocardiográficos de hipertrofia ventricular izquierda (HVI). En el hombre la incidencia fue
de 3 casos/1.000/año a los 50-59 años, de 13/1.000 a los 70-79 años y de 27/1.000 a los 80-89
[6]
años .
Es decir que la IC se presenta como una enfermedad que se presenta especialmente
en los ancianos.
Pulignano y col.[7], en el estudio IN-CHF (Italian Network-Cardiac Heart Failure Registry)
señalan que los pacientes ancianos presentan estadios mas avanzados de IC, muestran con
más frecuencia función sistólica
Prevalencia de la IC por sexo y edad
(NHANES)
Prevalencia %
4
pronóstico.
En el estudio de
Olmsted County[8] Senni y col.
6
5
(FS) preservada y tienen peor
25-54 años
55-64 años
65-74 años
encontraron que el 88% de los
pacientes
3
con
IC
recién
2
diagnosticada fueron mayores de
1
65 años, y el 49% eran ≥80 años
0
Mujeres
Varones
Schocken DD, et al., J Am Coll Cardiol, 1992;20:301
Figura 10-6. Prevalencia según sexo y edad. (NHANES)
de edad. Prácticamente la mitad
de los pacientes
clase
funcional
estaban en
III
o
IV.
La
supervivencia fue de 86% a tres
meses, 76% al año y 35% a 5 años. Concluyeron con que la edad es un indicador
independiente de mayor mortalidad.
En las Fig. 10-5 los datos sobre incidencia y edad del estudio Framingham[3]. En la Fig. 106
datos sobre prevalencia y edad del estudio NHANES (National Health and Nutrition
Estimation Study)[9].
…..En el estudio Framingham la mortalidad de los pacientes con IC fue al año del 17%, a los 2
años del 30% y a los 10 años del 78%. En el NHANES encontraron una mortalidad a 10 años
en pacientes con IC del 37,6%, y a 15 años del 56%. La mortalidad de la población en general
en EEUU es del 1-2 % anual.
En un estudio con limitaciones dado que contó con un reducido número de pacientes con
IC, Boxer y col.[10] señalaron que los predictores de mortalidad principales son la fragilidad
(debilidad) del individuo, la clase funcional III-IV de la NYHA, la positividad de la pueba de
299
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caminata de 6 minutos y el nivel sanguíneo de IL-6; mientras que la Fr.Ey, el nivel plasmático
de proBNP y la hemoglobinemia no denotan valor estadístico. (Tabla 10-1)
TABLA 10-I. Factores pronósticos
[10]
El anciano es en muchos casos una persona de salud
FACTOR
Valor de P
"frágil", que sufre distintos achaques. Se considera
Caminata 6'
0,004
"fragilidad" cuando hay acumulación de deficiencias de
Fragilidad
0,003
distintos órganos, o cuando existe un fenotipo con signos y
Frac.Eyección
0,926
síntomas específicos, tales como los señala Fried y col.[11]:
CF NYHA
0,019
pérdida de peso de 4,5 kg o más en el pasado último año,
Causa isquémica
0,566
sensación de agotamiento marcado, poca fuerza de
proBNP-ta
0,888
prensión en el "grip test", marcha enlentecida y escasa
PCRs
0,062
actividad física.
IL-6
0,035
Hb
0,186
Creatinina
0,767
Sexo
La IC es más frecuente en el hombre que en la mujer.
La mayoría de los estudios indican que la mujer tiene
mayor supervivencia que el hombre, en caso de IC[12-15]. Adams y col.[15] señalan que las
mujeres con IC de origen no isquémico tiene mejor supervivencia que los hombres con IC de
etiología isquémica o no isquémica. En el estudio Framingham la supervivencia fue mejor en la
mujer que en el hombre, aún después de ajustar los datos según la edad. En clara
contraposición el registro SOLVD encontró mayor riesgo de mortalidad en la mujer que en el
hombre, en pacientes de raza blanca[16].
Vaccarino y col.[17] compararon la tasa de mortalidad, número de reinternaciones, uso de
tratamientos y procedimientos seleccionados, entre hombres y mujeres ancianos en una base
de datos de 2.245 pacientes con IC ingresados durante los años 1994 y 1995 (de los cuales
1.426 fueron mujeres). La edad promedio de los pacientes, provenientes de 18 hospitales de
Connecticut, fue ≥ 65 años.
Encontraron que las mujeres fueron de mayor edad y más
proclives a tener antecedentes de HTA mientras que en los hombres el antecedente más
frecuente fue la EC (EC). La FS (determinada por Fracción de Eyección) normal fue más
habitual en las mujeres, que además presentaron en la internación presión arterial sistólica más
alta que los hombres. La mortalidad a 30 días no fue diferente según sexo, mientras que la
mortalidad a 6 y 12 meses fue menor en las mujeres, aunque sin diferencias estadísticamente
significativas. La conclusión en ese estudio fue que los pacientes de ambos sexos internados
por IC tienen similares evoluciones intrahospitalarias, patrones de tratamiento y frecuencia de
reinternaciones, pero que las mujeres viven mas tiempo que los hombres, aunque en definitiva
el riesgo de mortalidad prácticamente no difiere entre los dos sexos.
En una publicación del año 2002 del Framingham Heart Study[18], se ha señalado que en
los últimos 50 años ha disminuido la incidencia de IC en las mujeres pero no en los hombres,
mientras que la supervivencia a contar desde la iniciación de la IC ha mejorado en ambos
sexos. Probablemente esto se explique por que la causa más habitual en la mujer es la HTA,
más fácil y eficázmente tratable, mientras que en el hombre predomina la EC, con alta
incidencia de Infarto Agudo de Miocardio (IAM) como cuadro inicial..
300
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
En un metanálisis[19] de 5 grandes ensayos MERIT-HF, PRAISE, PRAISE-2, PROMISE y
VEST, que representan una conveniente muestra de ensayos de IC crónica con disfunción
sistólica, coordinados por los autores y sus instituciones, se llegó a las siguientes conclusiones:
a) aun en el caso de disfunción sistólica, las mujeres tienen mejor supervivencia comparadas
con los hombres; b) las internaciones a través del tiempo son más influenciadas por la etiología
que por el sexo.c) en las mujeres fue mas probable la etiología no isquémica; d) las mujeres
tienen síntomas mas severos, mas alta presión arterial sistólica y más diabetes mellitus.
Una opinión opuesta sustentan Howie-Esquivel y Dracup[20] en un estudio en el que los
hallazgos más importantes fueron: 1) Las mujeres
afroamericanas con historia de
padecimientos pulmonares y con estabilidad sintomática tuvieron reinternaciones mas
frecuentes; 2) en análisis multivariado el sexo femenino y la raza no blanca tuvo el doble de
riesgo de reinternación. El sexo y la raza confirieron mayor riesgo de reinternación que
variables fisiológicas y psicológicas. Citan al estudio Val-HeFT, en el que se observó que la
mujer tiene un riesgo aumentado de morbilidad no fatal del 8,6%, comparado con el hombre..
Considerando y comparando en mujeres y hombres con historia de EC y DM, las mujeres
tuvieron un mayor riesgo de morbilidad (33% versus 27%, respectivamente).
Según Adams y col.[15], en el caso de IC las mujeres parecen tener mejor superivencia que
los hombres. Las mujeres muestran menor riesgo de internación por empeoramiento de IC
solamente cuando está presente disfunción sistólica. La admisión por IC descompensada fue
similar entre hombres y mujeres con Fr.Ey. normal. Dentro de los mecanismos que intervienen
en la IC de mujeres con reducción de la Fr.Ey. y que pueden explicar la mejor supervivencia
en ellas, debe considerarse que en el hombre, cuando existe disfunción ventricular, el
ventrículo está más dilatado, tiene mayor masa e impedimento de la función sistólica. Esta
diferencia por sexo es probable que se deba a distintos comportamientos hormonales, aunque
de ser asi tendrían que variar con la edad, lo que no ocurre. La IC con Fr.Ey. preservada es
más común en la mujer[21].
Etiología
Las causas mas comunes de IC en USA son[22] : a) Enfermedad aterosclerótica de las
arterias coronarias; b) Hipertensión arterial (HTA); c) Miocardiopatía dilatada idiopática; d)
Valvulopatías y e) Cardiopatías congénitas en el adulto.
La EC (EC) es causa de IC en el 25-49% de los casos, y coexiste habitualmente con la HTA
[23]
. En el estudio Framingham la combinación de EC con HTA representa el 40% de las causas
de IC. En el 19% de los casos la causa es la EC. Aproximadamente el 30-37% de los casos de
IC tiene como causa o concausa la HTA.
Hay diferencias entre los sexos: en general la
combinación de EC con HTA constituye la etiología de la IC en el 40% de los casos tanto en la
mujer como en el hombre; la HTA aislada el 30% en el hombre y el 37% en la mujer; la EC
aislada el 19% en el hombre y el 7% en la mujer; y otras enfermedades el 11% en el hombre y
[3]
15% en la mujer . Hay mayor prevalencia de IC por HTA en la mujer mientras que en el
301
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
hombre prevalece como causa la EC. Puede decirse que el 75% de los casos de IC se asocian
con HTA[13]. Figura 10-7
Cada
una
de
las
diferentes
etiologías de la IC tiene características
distintas en su evolución clínica. Para
una descripción que abarque a la
mayoría de ellas hemos tomado como
ejemplo a la cardiopatía isquémica y a
la miocardiopatía no isquémica. Es
necesario resaltar que muchas de las
miocardiopatías
isquémicas”
llamadas
muestran
como
“no
factor
fisiopatológico asociado - de cierta
Figura 10-7. Etiología de la IC en mayores de 65 años, en %.
importancia - a la misma isquemia, sea
por
afectación
secundaria
de
las
arterias coronarias, o por disminución de la reserva coronaria vinculada a la hipertrofia
ventricular, o por compromiso de la microvasculatura.
En un comunicado de la American Hart Association se ha presentado una nueva definición y
clasificación de las miocardiopatías, que establece dos categoría[24]: Primarias y Secundarias.
Las Primarias son patologías propias del músculo cardiaco y se dividen en Genéticas, Mixtas
y Adquiridas, Las Secundarias expresan el compromiso miocárdico como parte de un gran
número de enfermedades generalizadas multiorgánicas. En estas últimas se abandona la
denominación de “específicas” usada en las clasificaciones previas. Hay diversos procesos
antiguamente considerados como “miocardiopatías” que no han sido incluídos en la nueva
clasificación, como los vinculados a valvulopatías, hipertensión arterial, cardiopatías congénitas
y enfermedad aterosclerótica coronaria. Queda entonces fuera de esa clasificación la
comunmente llamada “miocardiopatía isquémica”, que pase a denominarse cardiopatía
isquémica..Nota al pie1
Dentro de las etiologías posibles de IC (Ver Capítulo: Epidemiología), en investigaciones
epidemiológicas y estudios sobre terapéutica en pacientes con el síndrome, se ha señalado
que los con etiología isquémica tienen peor pronóstico[22,23]. Pero Dries y col.[25] no encontraron
diferencias en el riesgo de muerte entre quienes padecían cardiopatía isquémica o
miocardiopatía no isquémica, aunque si hay mayor riesgo de mortalidad en los isquémicos
cuando son a la vez diabéticos. Para Domanski y col.[26] la diabetes empeora el pronóstico en
los pacientes con IC, pero casi exclusivamente a aquellos con etiología isquémica.
SOLVD
[14,17]
El estudio
no encontró diferencias en el pronóstico vinculadas a la etiología isquémica versus
no isquémica. Más adelante se revisará el papel de la etiología en el caso de arritmias
ventriculares y muerte súbita (MS).
1
Creemos acertado distnguir entre enfermedades propias del múculo cardiaco de aquellas que pueden generar
alteraciones estructurales o funcionales secundarias del músculo cardiaco. (Nota del Autor)
302
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
Los pacientes con IC de etiología hipertensiva muestran mejor estado funcional ventricular
izquierdo a través del tiempo comparados con aquellos de etiología isquémica. Sam y col.[27],
encontraron que la etiología hipertensiva predice una mejoría con tratamiento de la IC mientras
que los con etiología isquémica, o con procedimientos previos, o que están usando aspirina y
estatinas y padecen diabetes, no logran mejoría.
Datos semiológicos y pronóstico.
En el examen físico se obtienen datos semiológicos que aportan información importante
para
TERCER RUIDO
Punto Final
Presente
N° ev.%
100/año
diagnóstico,
evaluación del estado y el
pronóstico. Para algunos, sin
100/año
Incidencia
por año
Log-rank
P=
Ausente
N° ev.%
el
embargo,
hay
pobre
Muerte Toda causa 265(44)
17,5
685(35)
13,0
< 0,001
correlación entre síntomas y
Internación por IC
247(11)
20,9
531(28)
12,1
< 0,001
pronóstico[28].
Muerte o internac
366(61)
30,9
944(50)
21,4
< 0,001
Drazner
Muerte: falla
bomba
157(26)
10,4
301(16)
5,9
< 0,001
analizado retrospectivamente
Muerte arrítmica
57(10)
3,8
157(8)
3,1
NS
a los 2.569 pacientes del
y
col.[29]
han
estudio SOLVD Tratamiento,
Drazner MH, Rame JE, Stevenson LW, Dries DL. NEJM 345:574,2001
y han encontrado que la
Tablas 10-V y VI
presencia
Presente
N° ev.%
100/año
100/año
Incidenciapor
año Log-rank
P=
Ausente
N° ev.%
ingurgitación
yugular y de tercer ruido
INGURGITACION YUGULAR
Punto Final
de
están
independientemente
asociados a mala evolución,
Muerte Toda causa
137(49)
20,3
796(36)
13,3
< 0,001
incluyendo progresión de la
Internación por IC
120(43)
23,8
658(30)
13,0
< 0,001
IC. Ver Tablas 10-VI y VII.
Muerte o internac
192(69)
38,1
1.118(51)
22,0
< 0,001
Muerte: falla
bomba
Muerte arrítmica
84(30)
12,4
374(17)
6,3
< 0,001
24(9)
3,6
190(9)
3,2
NS
Los
signos de congestión
como ingurgitación yugular,
edemas
Drazner MH, Rame JE, Stevenson LW, Dries DL. NEJM 345:574,2001
y
estertores
pulmonares basales pueden
estar
ausentes[30,31].
estertores
Los
pulmonares
bibasales no son frecuentes en la IC crónica. Se ha señalado en el Cap.10, 1ra. Parte, que el
tercer ruido es de pobre sensibilidad aunque de muy fuerte especificidad y Valor Predictivo
Negativo (VPN). La ingurgitación yugular tiene escasa sensibilidad pero alta especificidad y
fuerte VPN.
Otro síntoma/signo que indica la presencia de congestión circulatoria es la
ortopnea, muy característica de la IC avanzada e importante indicador de mal pronóstico.
Para Francis[31] el aumento progresivo de la presión venosa central (a través de la
observación de la ingurgitaciön yugular) es un signo de refractariedad al tratamiento.
Generalmente los síntomas limitantes de los pacientes en reposo o ante ejercicios mínimos son
aquellos vinculados con presiones de llenado ventricular elevadas..
303
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
La disminución de la tolerancia al ejercicio es uno de los síntomas fundamentales de la IC,
pero no se correlaciona con los trastornos hemodinámicos presentes tales como reducción de
la Fr.Ey., índice cardiaco (I.C.) e incremento de las presiones de llenado de VI[32]; pero si hay
correlación entre los cambios a través del tiempo en las sucesivas mediciones objetivas del
tamaño y masa del VI con la capacidad para ejercicio y la eficiencia respiratoria[33].
Debe tenerse en cuenta a los pacientes que tienen una lesión estructural pero que no
presentan síntomas de IC. Pertenecen al Estadio B de IC (ver más arriba) y constituyen la
Disfunción Ventricular Asintomática. Harrington y col.[34] señalan haber observado un subgrupo
de pacientes asintomáticos con disfunción ventricular severa asi con una muy baja Fr.Ey.,
detectada por ecocardiografía , que sin embargo mantenían una capacidad para ejercicio
cercana a la normal y no presentaban alteraciones periféricas. O sea que esa posibilidad debe
ser tenida en cuenta.
Algunos enfermos padecen edemas crecientes, que de los miembros inferiores llegan al
abdomen, acompañados con signos de hepatomegalia dolorosa. Sin embargo en la forma
avanzada de IC se ven edemas importantes sólo en el 25% de los casos.
En los casos de IC avanzada el antecedente de síncope o de hipotensión arterial sintomática
es de muy mal pronóstico, tanto es así que esas anormalidades
internación
[30]
son causales de
.
Es frecuente
la presencia de apnea del sueño, sea en forma de apnea central)) o
Respiración de Cheyne-Stokes (RCS, o de Apnea obstructiva del sueño (AOS), indicadoras de
gravedad del proceso[35].
Se ha dicho que ambas implican peor pronóstico, por producir
aumento de la actividad nerviosa simpática y de la presión arterial y favorecer la aparición de
arritmias. En un estudio de Wang y col.[33], se observó significativa mayor mortalidad en
pacientes con IC y AOS comparados con los sin apnea o con apnea leve. Entonces la AOS es
un factor independiente de riesgo. Los tratados con CPAP (Continous Positive Airway
Pressure), durante por lo menos 3 meses - comparados con los no tratados - mostraron
tendencia a menor mortalidad, aunque los resultados no fueron estadísticamente significativos
(p=0,070). Javaheri y col.[35] señalan que la presencia de apnea central (presente en el 30-50%
de los pacientes con IC) se asocia con pobre supervivencia en pacientes con IC sistólica y que
en algunos pacientes con IC el tratamiento con CPAP puede afectar negativamente el estado
hemodinámico, dado que el aumento de presión intratorácica disminuye el retorno venoso, y el
volumen sistólico de ventrículo derecho, causa hipotensión, disminuye el flujo coronario y
produce isquemia miocárdica.
La vasodilatación dependiente del endotelio medida por el flujo sanguíneo en el antebrazo
después de inyección de acetilcolina está disminuido en pacientes con AOS, indicando
disminución de biodisponibilidad de NO. Se observa en estos pacientes aumento de los niveles
plasmáticos de ADMA (Asymmetric DiMethylArginine) que es un inhibidor endógeno de la
eNOs (Ver Capítulo 6), por lo cual hay bajos niveles de esa sintasa y aumento de la producción
de nitrotirosina (producto de degradación del NO). Si bien la perturbación de la vasodilatación
es en parte dependiente del NO, no puede explicarse por una vasoconstricción consecutiva a
304
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
aumento de la endotelina. Se asocia a la hipoxemia la presencia de reacciones inflamatorias,
observándose aumento de moléculas de adhesión circulantes, y de IL-4. También se observa
aumento del estrés oxidativo[36].
Se desarrolla hipertensión pulmonar (correspondiente a la Clase 3 de la Clasificación del
Congreso Mundial de Hipertensión Pulmonar de Dana Point, año 2008) en el 20-40% de los
pacientes con AOS; es en general leve y responde a factores precapilares y poscapilares
incluyendo remodelamiento vascular, hiperreactividad a hipoxia y disfunción diastólica de
ventrículo izquierdo[37]. Raramente se presenta disfunción de ventrículo derecho, salvo cuando
la AOS se asocia con enfermedades de cavidades izquierdas o EPOC. Los pacientes con AOS
tienen intercambio gaseoso respiratorio normal cuando despiertos y presentan hipoxia
únicamente durante el sueño, El comportamiento hemodinámico durante el sueño normal varía
considerablemente de acuerdo a que se lo observe durante el período paradójico o de rápidos
movimientos oculares (REM=Rapid eye movements)) o el lento (no-REM). El ciclo de AOS
durante el período no-REM consta de 3 fases: 1) fase de oxigenación normal y frecuencia
cardiaca estable; 2) Apnea tardía, donde se observa hipoxia progresiva, aumento de la
frecuencia cardiaca, y de las presiones sistólica y diastólica, también probablemente
disminución del VM; 3) Reinicio de la ventilación a lo que se suma incremento de la frecuencia
cardiaca asi como de la presión arterial, alcanzando ésta un pico en la primera respiración
luego de la apnea.
Tamaño cardiaco
En la IC avanzada el tamaño de la cavidad ventricular es un indicador pronóstico. En un
estudio de Lee y col.[38] 183 pacientes con dilatación masiva de VI con un índice de volumen
>4cm/m² presentaron la misma gravedad de trastornos hemodinámicos que la que mostraron
199 pacientes que tenían una dilatación moderada (< 4cm/m²) , siendo para ambos grupos el
Indice Cardiaco medio de 2 lt/min/m², y la PW media de 26 mms de Hg; pero la supervivencia
a 2 años de los primeros, sin trasplante, fue mucho menor (49 vs 75%; p = 0,004). El índice de
volumen ventricular predice la muerte cardiaca total y la súbita, independientemente de la
etiología de la IC, de la Fr.Ey. y de otros indicadores de gravedad. La dilatación ventricular
izquierda masiva contribuye independientemente a una pobre evolución en pacientes con IC
avanzada.
En el mismo orden de cosas la determinación del diámetro diastólico ventricular por
ecocardiograma muestra que cuando es mayor de 72 mms la supervivencia a 2 años es del
36%, mientras que si es menor de 72 mms, la supervivencia es del 58%[29].
De lo antedicho surge que debe ser considerada como de importancia en el diagnóstico y
pronóstico de la IC, la estimación de la Relación Cardio-Torácica (RCT)
Clase funcional
La Clase funcional (NYHA) tiene importante valor pronóstico:
Los pacientes con IC
presentan disnea a esfuerzos menores (Clase III) y aún en reposo (Clase IV) presentando
ortopnea. Los síntomas de clase IV indican mal pronóstico, con una supervivencia al año de
305
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
aproximadamente el 50%. La diferencia entre las Clases III y IV de capacidad funcional estriba
fundamentalmente en la presencia de signos de congestión circulatoria en la clase IV, que se
correlacionan con elevadas presiones de llenado. En una serie de Stevenson[30] el 60% de los
enfermos de clase IV, con signos persistentes de congestión circulatoria, requirieron trasplante
o fallecieron al cabo de 2 años. Lucas y col.[39] , han señalado que los enfermos de clase IV que
se mantienen libres de congestión tienen mejor pronóstico. La clase III tiene una mortalidad a
1-2 años del 20-30%.
Los pacientes de clase IV presentan marcada inestabilidad con excerbaciones frecuentes
de los síntomas de IC pese al tratamiento convencional de IECA, diuréticos y digital, y en la
mayoría de los casos bloqueantes beta. Tienen disnea de reposo (ortopnea) y fatiga muy
marcada.
Es notoria la sensación de malestar general. Hay perturbación cognitiva, con
confusión mental en algunos casos; en otros se observa gran intranquilidad y desasosiego. Es
habitual la irritabilidad y la gran ansiedad de estos pacientes. Puede haber mareos con
tendencia a lipotimias en el ortostatismo por descenso de la presión arterial, que son
importantes indicadores de mal pronóstico. La pérdida de apetito es marcada y hay sensación
nauseosa.
Como se ha señalado previamente el Estadio D de la clasificación de IC de la AHA y el ACC
es el de los pacientes con IC avanzada refractaria, que requieren internación en unidades
especiales para tratamiento con drogas intravenosas, y que representan un grupo de mayor
gravedad que los de la habitualmente considerada clase IV (NYHA). Hay pacientes en clase IV
que con ajuste de medicación retornan a clase III, mientras que hay otros con escasa o nula
mejoría con el tratamiento intensivo, o que denotan marcada inestabilidad con tendencia a
empeoramiento, aun en clase IV, que justifica considerarlos como de mayor gravedad que la de
los con la clásica clase IV, requiriendo perentoriamente asistencia circulatoria mecánica o
trasplante cardiaco: hemos propuesto considerar a estos pacientes como de clase V [40]. Datos
importantes sobre supervivencia de esos pacientes ha aportado el estudio REMATCH
(Randomized Evaluation of Mechanical Assistance in Treatment of Chronic Heart Failure)[41] que
comparó
la supervivencia obtenible con Implementos de Asistencia Mecánica Ventricular
Izquierda con la del tratamiento óptimo con infusiones endovenosas de
inotrópicos,
observando con los primeros una supervivencia a 6 meses del 60%, al año de 49% y a dos
años de 28%, mientras que con los segundos (inotrópicos) la supervivencia fue de 39% a los 6
meses, de 24% al año y del 11% a dos años
Insuficiencia mitral. Hipertensión pulmonar secundaria. Insuficiencia tricuspídea.
La presencia de insuficiencia mitral (InsM) en pacientes con IC complica grandemente la
evolución, y debe ser especialmente tenida en cuenta. ¨También puede existir insuficiencia
tricuspídea (IT). Estas regurgitaciones ventrículo-atriales son fácilmente diagnosticables con el
Ecocardiograma Doppler-color.
Cuando la InsM es severa en reposo (orificio regurgitante efectivo >20 mm²) o cuando se
produce con ejercicio un aumento significativo de la regurgitación, el riesgo de mortalidad es
mayor. Un alto grado de InsM se asocia con síntomas mas severos, con hipertensión pulmonar,
306
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
aumento de las presiones de llenado de VI, sobrecarga de volumen y remodelación
ventricular[42].
Con respecto a fisiopatología de la InsM en casos de IC, se ha visto en animales de
experimentación que existe una combinación de dilatación asimétrica del anillo valvular,
aplanamiento del anilllo (se pierde el perfil en silla de montar) y tironeamiento de las valvas por
ambos músculos papilares. Se dilata el anillo en su totalidad quedando de lado la concepción
clásica de que la dilatación del anillo se produce exclusivamente en la porción posterior o mural
y que solamente el músculo papilar posterior tironea las valvas. El tironeamiento valvar estaría
causado por complejas alteraciones en el aparato subvalvular, que van mucho más allá de la
simple retracción del músculo papilar. No hay dudas que la presencia de InsM es un signo
pronóstico de mala evolución y que niveles mayores de InsM se asocian con resultados
estadísticos progresivamente peores.
Para el diagnóstico de InsM en pacientes con IC se comparó la auscultación cardiaca con el
ecocardiograma en 370 pacientes con IC estable, que fueron revisados clínicamente por
cardiólogos experimentados[43]. El soplo de InsM se graduó de 0 a 6 en el examen físico, y el
grado de InsM en la ecocardiografía de 0 a 4. La Fr.Ey. promedio fue 21±12% y la edad de los
pacientes 65±15 años. Por ecocardiografía hubo InsM en 345 pacientes (94%), calificados
como 1+ en 162 (44%), 2+ en 80 (22%), 3+ en 54 (15%), y 4+ en 51 (14%). La frecuencia de
presencia
de soplo en los grupos ecocardiograficos
1 a 4+, fue de 4, 11, 13 y 37%,
respectivamente. La conclusión es que un grado ecocardiográfico +++ ó ++++ de InsM está
presente en 1/3 de pacientes con IC y Fr.Ey. reducida, y es no diagnosticable por auscultación
en 3/4 de los casos. Es destacable entonces el papel de la ecocardiografía en el diagnóstico en
estos casos[44].
La InsM forma parte del proceso de remodelación luego de IAM, que lleva a la IC. Hay
perturbaciones en torsión y retracción elástica ventriculares, probablemente vinculadas a mayor
dilatación. La torsión y retracción alteradas contribuyen a la “enfermedad ventricular” de la InsM
crónica isquémica, la cual puede persistir aun después de solucionar quirúrgicamente la
insuficiencia valvular[45].
Hay una relación inversa entre la presión de la aurícula derecha(PAD) y la función del
ventrículo derecho(VD)[46,47]. La función del VD puede estar conservada pese a la presencia de
PAD elevada[48]. Cuando hay hipertensión pulmonar (HP) y disfunción del VD de cierta duración
las pruebas funcionales hepáticas se hacen positivas[49]. Puede observarse disfunción de VD
sin elevación de la PAD (en el 18% de los casos de Ghio y col.[48]), como ocurre cuando hay un
estado de bajo VM, o por un tratamiento diurético exagerado. Hay alta prevalencia de fibrilación
auricular en pacientes con PAD normal y baja Fr.Ey. de VD.
La HP puede llevar a la insuficiencia del VD, con aparición de galope derecho, y los signos
venosos y auscultatorios de IT (ha sido tratada anteriormente).
La simple estimación de la PAD puede guiar el tratamiento cuando hay aumento de la
presión de llenado de VI, en cerca del 80% de los pacientes con IC crónica (sin otra
enfermedad no cardiaca). En 1.000 pacientes con IC avanzada Drazner y col.[50] encontraron
307
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
que la PAD está ampliamente determinada por la presión de llenado de VI. La presencia de
InsM contribuye a la progresión de la remodelación y la IC y es un indicador de evolución
adversa[51,52 .
La mayoría de los pacientes con IC – aún de tipo leve o moderada – tienen InsM
significativa. Esto no parece influir sobre la capacidad para ejercicio, pero al asociarse con
mayores volúmenes de sístole y de diástole, identifica a un subgrupo de pacientes en el cual el
VS puede mejorar importantemente cuando se instaura tratamiento dirigido a reducir la
regurgitación mitral[53]. En el caso de haberse intentado reparación quirúrgica de la insuficiencia
mitral, debe tenerse en cuenta en el seguimiento que la existencia de regurgitación mitral
residual
detectada por el ecocardiograma transesofágico, aun siendo moderada, señala
tendencia a mayores riesgos de evolución adversa[54].
Fracción de Eyección disminuida. Datos hemodinámicos
Fracción de Eyección (Fr.Ey:)
Es importante la contribución de la ecocardiografía Doppler que permite la adquisición no
invasiva de información de las variables hemodinámicas, entre ellas la Fr.Ey. Igualmente
pueden estimarse las presiones medias de la aurícula derecha, de la arteria pulmonar y de la
aurícula izquierda.
En casos de pacientes internados puede recurrirse a la investigación
hemodinámica por medio del catéter de Swan-Ganz. Debe recordarse que las mediciones
hemodinámicas en reposo no se correlacionan bien con la sintomatología o la capacidad para
ejercicio, en pacientes con IC.
Clásicamente se considera IC cuando la Fracción de Eyección (Fr.EY.) es menor del 40%,
mientras que cuando es menor del 35%[1,55] se considera que la disfunción ventricular es
severa. En el caso de IC avanzada la Fr.Ey. es ≤ 30%, y obviamente hay mayor riesgo de
mortalidad[56,57]. Particularmente cuando la Fr.Ey. es menor del 20% se observa un sustancial
incremento de la mortalidad, habiéndose usado el límite de 20-25% como indicación de
trasplante[.
Opina Lynne W. Stevenson[30] que aunque ha sido sugerido que todos los
pacientes con Fr.Ey. < 20 % deben ir a trasplante, la mayoría de los pacientes referidos a
centros de trasplante tienen Fr.Ey. < 25%, que no sería suficiente indicación para el
procedimiento de injerto. Mucho más importante que la Fr.Ey. es el grado de compensación
que puede ser alcanzado.
La Fr.Ey es un valioso indicador para el pronóstico
en poblaciones tales como los
sobrevivientes de IAM, pero es menos útil cuando la IC ha llegado a clases III o IV. En estos
grupos los con Fr.Ey >30% tienen mejor supervivencia, pero en los por debajo del 30% hay
poca información pronostica adicional. Hay series que señalan que los pacientes con Fr.Ey ≤
10-15% tiene una especial mala evolución, pero esas mediciones a esos tan bajos niveles
presentan grandes dificultades técnicas como para que el cardiólogo pueda estar seguro de su
realidad o exactitud[30].
La Fr.Ey., considerada aisladamente, es de relativo valor como método de evaluación del
paciente, debido en parte a errores en las determinaciones, sobre todo en presencia de InsM y
308
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
marcada cardiomegalia, y por ello no debe ser usada como una indicación para trasplante.
Aporta información sobre el comportamiento de la bomba cardiaca, pero no sobre la función
ventricular y/o la contractilidad. Aún uniendo síntomas de clase IV con una Fr-Ey. < 25%, el
pronóstico a dos años no es siempre funesto, como señala Stevenson, que ha observado
casos de ellos con una supervivencia del 45% sin haber recibido trasplante . La presencia de
Fr.Ey. de VD baja predice eventos adversos en pacientes con IC; cuando es mayor del 35%, en
pacientes de Clase funcional III-IV, la supervivencia es mayor y la variable es más relevante
que el estudio de VO2 pico[58]. (Volveremos sobre Fr.Ey. al tratar las arritmias ventriculares,
cuya presencia tiene importante influencia sobre la evaluación clínica y el pronóstico).
Según Morley[59] no hay variable hemodinámica que sea indicador adecuado de
supervivencia en pacientes con indicación de trasplante. Examinaron 138 pacientes en lista de
espera agrupados según un puntaje de riesgo hemodinámico basado en anormalidades de la
presión auricular derecha (PAD), presión sistólica de la arteria pulmonar (PAPs), gradiente
transpulmonar, VM, índice cardiaco (Ix-C) y resistencia vascular pulmonar. La PAD fue el
indicador más significativo de supervivencia, presentando los pacientes con PAD >12 mms de
Hg una supervivencia al año del 47% mientras que los con PAD < 12 mms de Hg la
supervivencia en ese tiempo fue del 68%. En ese grupo de pacientes las diferencias de
Tabla
10-VII.
Indicadores,
según
Campana[65]
INDICADOR
P
Etiología
<0,05
Clase funcional (NYHA)
<0,05
Tercer ruido
<0,05
P.A.d. de A.P
<0,05
Presión wedge
<0,01
P.A media
<0,05
Volumen minuto
<0,05
P:A.d= Presión arterial diastólica;
A.P.= Arteria pulmonar
supervivencia no pudieron ser explicadas por la
Fr.Ey., el diámetro de fin de diástole del VI o por la
clase funcional.
Sin
embargo
para
Cohn
y
col.[60]
las
disminuciones del Ix-C, del Indice de trabajo
sistólico, y de la Fr.Ey. de ambos ventrículos, asi
como el incremento del tamaño de la cavidad
ventricular, se correlacionan directamente con
mayor mortalidad en los pacientes con IC. El
aumento de la resistencia vascular sistémica y el
aumento de la PW también son indicadores de
mayor mortalidad, asi como el aumento de la FC.
El pronóstico empeora cuando se combinan varias
anormalidades hemodinámicas
En el estudio Dallas se constató que el límite inferior considerado normal de Fr.Ey es mayor
en la mujer que en el hombre (55% versus 45%, debido a un mayor VS para un dado VFD[61]).
Esto debe ser tenido en cuenta para el diagnóstico de IC con función sistólica preservada en la
mujer.
En el estudio FIRST (Flolan International Randomized Survival Trial)[62], que investigó el
efecto del epoprostenol en la IC, la PAP media elevada en pacientes ambulatorios fue la única
variable hemodinámica que se asoció a mal pronóstico.
En pacientes con Fr.Ey. ≤ 45% y clase funcional II-III, la presencia de baja presión arterial
sistólica y diastólica se asocia con mayor mortalidad. Lee y col.[63] citan el estudio INVEST, en
309
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
el cual se encontró que disminuyendo la presión arterial diastólica a menos de 80 mms de Hg,
se incrementa el riego de IM.
Datos hemodinámicos
Haywood y col.[64], en una lista de trasplante de 548 pacientes, encontraron que ùnicamente
el VO2 pico y el VM fueron factores de riesgo de valor pronóstico. En los ultimos 141 pacientes
consecutivos admitidos para trasplante se analizaron el VO2 pico y el Indice Cardiaco (Ix-C):
Las muertes y el 88% de los empeoramientos al año de seguimiento se presentaron en
pacientes con ya sea un Ix-C. < 2,0 lt/min/m² o un VO2 pico < 12 ml/min/kg mientras que los
que presentaron un Ix-C. ≥ 2,0 lt/min/m² y un VO2 ≥ 12 ml/min/kg sobrevivieron durante el
seguimiento.
La PW es un fuerte indicador pronóstico de riesgo para Campana y col[65], quienes
evaluaron 388 pacientes en lista de trasplante desde 1985 hasta 1989. El 47,5% padecía
miocardiopatía dilatada, el 42,4% cardiopatía isquémica , el 8,8% valvulopatías y el 1,5% otros
trastornos. Se evaluaron 45 distintos parámetros en cada paciente. La supervivencia fue del
70% al año y del 59% a dos años. Encontraron 7 factores independientes y significativos de
pronóstico de riesgo, a saber: 1) etiología ( p < 0,05); 2) Clase funcional de la NYHA (p < 0,05);
3) 3er. Ruido (p < 0,05); 4) presión diastólica de la arteria pulmonar (p < 0,05); 5) PW (p <
0,01); 6) presión arterial media ( p < 0,05) y 7) VM (p < 0,05). Ver Tabla 10-VII..
Aaronson y col.
[66]
, en la evaluación inicial de 268 pacientes referidos para eventual
trasplante cardiaco, han comparado una estratificación de riesgos obtenible por procedimientos
no invasivos (Etiología isquémica, FC de reposo, Fr.Ey, presión arterial de reposo, VO2pico,
+
trastorno de conducción intraventricular, y Na sérico), versus las mismas determinaciones,
pero con el agregado invasivo de la determinación de la PW. Llegaron a la conclusión que la
selección de candidatos para trasplante cardiaco puede beneficiarse con el uso de un modelo
no invasivo de estratificación de riesgos
Según Stevenson[30] es más importante para el pronóstico la rápida respuesta de
normalización de la presión de llenado ventricular al tratamiento efectuado. Los pacientes
tienen mejor pronóstico si son capaces de alcanzar con tratamiento una PW por debajo de 16
mms de Hg. Para la misma investigadora los hallazgos clínicos, en combinación con
determinaciones no invasivas, son por lo menos tan buenos para predecir evolución en IC,
como cuando se les añade información hemodinámica. Algunos investigadores han propuesto
al estudio hemodinámico durante ejercicio como método para determinar pronóstico. Chomsky
y col.[67] desarrollaron una ecuación para el cálculo del VM que les permitió dividir a sus
pacientes en grupos de VM normal y VM disminuido. Por análisis multivariado encontraron que
la asociación de VO2 < 10 ml/kg/min con VM disminuido predice una muy baja tasa de
supervivencia al año.
Mancini[68] señala que las únicas variables hemodinámicas durante ejercicio que permiten
calcular supervivencia son el trabajo sistólico del VI y el índice de trabajo sistólico del VI. Pero
310
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
ambas son fuertemente influenciadas por el grado existente de insuficiencia mitral, perdiendo
entonces parte de su valor.
Síndrome cardiorrenal. Anemia
Estas asociaciones o complicaciones de la IC serán tratadas "in extenso" en el Capítulo 12 de
este Libro, titulado "Sindromes Agudos de Insuficiencia Cardiaca".
Síndrome de caquexia
El término proviene del idioma griego: κακοσ = malo y ηεξισ = condición. La caquexia es
consecuencia de enfermedades consuntivas crónicas tales como cáncer, SIDA, hipertiroidismo
y artritis reumatoidea[69]. La caquexia de origen cardiaco puede definirse como la pérdida
progresiva de masa corporal no explicable por perturbaciones dietéticas o enfermedades
consuntivas otras que la IC. Se habla de caquexia cuando la pérdida de peso corporal
(descartando pérdida por tratamiento de edemas) es mayor del 7,5% del peso anterior operada
en un período no menor de 6 meses. La pérdida es de tejido graso, muscular y óseo
(osteoporosis), explicando la marcada astenia, debilidad y fatiga de estos pacientes. Es un
indicador de disminución de la supervivencia, independiente de la edad, la Clase Funcional,
Fr.Ey y consumo de oxígeno (VO2) pico, siendo la mortalidad del 50% a 18 meses en quienes
la padecen. Los pacientes caquécticos presentan niveles plasmáticos elevados de adrenalina,
N-A
y
cortisol.
Hay
hiperactividad
del
SRA
con
aumento
de
aldosteronemia.
Fisiopatológicamente la caquexia se relaciona con aumento del TNF-α , citoquina pro
inflamatoria, aunque intervienen además múltiples factores metabólicos y neurohormonales.
En estudios sobre IC los pacientes fueron clasificados como desnutridos cuando el
contenido de grasa corporal fue menor del 22% en la mujer y menor del 15% en el hombre, o
cuando el porcentaje del peso ideal fue menor del 90%[70]. Levine y col.[71] consideran que hay
caquexia cuando el contenido de grasa es menor del 29% en la mujer y 27% en el hombre, o
cuando el peso ideal fue menor del 85%.
En pacientes con IC de por lo menos 6 meses de duración sin signos de otras
enfermedades consuntivas , se diagnostica caquexia cuando hay una pérdida de peso mayor
del 7,5% en un periodo no menor de 6 meses (se exige que sea no menor de 6 meses para
evitar la confusión con otras enfermedades consuntivas concomitantes).
Anker y Coats[69] clasifican a la caquexia como severa cuando la pérdida de peso es mayor
del 15%, o mayor de 7,5% de pérdida de peso cuando el peso del pacientes es menor del 85%
del peso corporal ideal; y moderada cuando la pérdida de peso es mayor del 7,5 al 15% , o
pérdida de peso del 7,5% y peso igual o mayor del 85% del peso corporal ideal.
La caquexia en el paciente con IC se acompaña de debilidad muscular y fatiga precoz. Los
caquécticos presentan manifiesta
pérdida de grasa y de tejido magro. También tienen
disminución de la densidad ósea. La pérdida de masa muscular se traduce en debilidad
muscular y en reducción de fuerza por unidad de unidad muscular y
se acompaña con
frecuencia de alteración del flujo sanguíneo hacia la periferia. Los caquécticos también
311
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
presentan disminución de la sensibilidad de los barorreceptores y de los quimiorreceptores y
aumento de la pendiente VE/VCO2 (de mal pronóstico)[72].
Se han encontrado niveles elevados de leptina en pacientes con IC que presentaban
aumento de la concentración plasmática de TNFα. La leptina podría explicar el desarrollo de
caquexia.[73] . En el síndrome existirían alteraciones en los sistemas endocrinos, como ser un
disbalance entre los sistemas anabólicos y catabólicos con aumento de la relación entre
cortisol y dihidroepiandrosterona; e incremento de niveles circulantes de catecolaminas. Se
encuentran varias citoquinas activadas, como la TNFα, IL-1β e IL-6 , y aumento de niveles
plasmáticos de la hormona del crecimiento combinados con disminución de niveles de la IGF-1
(Insuline-like Growth Factor-1).[74]. Puede decirse entonces que la caquexia cardíaca es un
trastorno multifactorial neuroendocrino y metabólico[75].
La presencia de caquexia en la IC se asocia con mayor mortalidad. Los caquécticos no
solamente tienen pérdida de masa muscular magra sino también severa pérdida de masa de
tejido graso y disminución del contiendo mineral óseo (resulta en osteoporosis). Acompañando
a la fisiopatología de la IC (mecanismos neurohormonales) se presenta incremento de estrés
oxidativo por ineficiencia de las defensas antioxidantes. El estrés oxidativo favorece apoptosis y
necrosis.
Hiponatremia
Definida como concentración de Na+ ≤136 mmol/lt, tiene una prevalencia de 15-28% en
pacientes hospitalizados por IC[76].. Presenta dos formas: por dilución y por deplesción, siendo
más común la primera, consecutiva a excesiva retención de agua, mientras que la segunda se
debe a pérdida de sodio por los emuntorios naturales. En el caso de dilución la hiponatremia
puede ser hipervolémica (como en la IC) o euvolémica, mientras que en la depleción la
hiponatremia es habitualmente hipovolémica. La concentración de sodio en los internados por
IC. es predictiva de mortalidad a corto y largo plazo.como se ha visto en el estudio OPTIMECHF (Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic
Heart Failure)[77]. En el estudio ACTIV-CHF ()[78] se señaló que los pacientes con hiponatremia
mostraron un aumento de 3 veces la mortalidad a 60 días, comparados con aquellos con
niveles normales de Na+.
Incompetencia cronotrópica. Disregulación autonómica
Como hemos visto en la descripción de características clínicas de la IC, hay en el síndrome
una gran desorganización del Sistema Nervioso Autónomo; dentro de ello hemos señalado
señalado la presencia de incompetencia cronotrópica en la IC y de alteración de la VFC.
Veremos, en relación al pronóstico, que distintos investigadores han comprobado que el grado
de alteración de esos parámetros se relaciona con la gravedad de la IC[79-82].
312
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
Binder y col.[83] estudiaron la VFC en pacientes con IC en lista de espera para trasplante y
los correlacionaron con mortalidad. Para Binder el SDANN fue el parámetro con mayor
sensibilidad (90%) y especificidad (91%). Cuando el valor de SDANN fue menor de 55 mseg el
riego de muerte fue 20 veces mayor. Estos resultados indicarían que la medición de la VFC
supera a otros indicadores tales como Fr.Ey., PW, Indice Cardiaco (I.C.), y niveles de natremia.
En el CHF-STAT[84] (Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy in Congestive Heart Failure) se
estudiaron retrospectivamente los electrocardiogramas de 179 pacientes, buscando determinar
si la VFC (SDNN) es útil como indicador de mayor mortalidad y de Muerte Súbita (MS). Para
identificar pacientes de alto riesgo compararon pacientes con el cuartilo más bajo de VFC
(<65,3 ms). El SDNN <63,5 ms fue el único factor independiente que pudo predecir
supervivencia en un modelo multivariado. Se vió que cada aumento de 10 ms de SDNN
disminuyó el riesgo de mortalidad en un 20%. Los pacientes con SDNN <65,3 tuvieron un
riesgo significativamente aumentado de MS.
La conclusión de Galinier y col[80] es que la disminución de la VFC tiene valor pronóstico
independiente en pacientes con IC crónica, y que el análisis espectral identifica un riesgo
aumentado de MS en los pacientes. Entre los índices de tiempo un bajo SDNN es un
premonitor
significativo e independiente de mortalidad por toda causa y de muerte por
progresión de la IC
Szabo[85] estudió parámetros de VFC en 159 pacientes con IC crónica estable, y encontró
que además de baja Fr.Ey., las mediciones de SDNN y pNN50 indican riesgo aumentado de
MS y de muerte por falla de bomba progresiva. Los pacientes que murieron o recibieron
trasplante tuvieron un índice de VFC menor que los sobrevivientes (21±10 vs 33±9, p <0,0001).
Wijbenga y col.[86] han propuesto el uso del Indice de VFC, el cual se calcula dividiendo el
número total de todos los intervalos RR por la altura del histograma, en registros
electrocardiográficos ambulatorios tipo Holter. Estudiaron 64 pacientes que fueron seguidos de
6 a 30 meses, siendo el punto final la muerte cardiaca o el trasplante. Se demostró que este
índice está significativamente relacionado con la Fr.Ey. y con el patrón de llenado de VI :
cuando está disminuido
se asocia con riesgo aumentado de muerte cardiovascular o
necesidad de trasplante cardiaco. Además de la disminución de la VFC y la incompetencia
cronotrópica, existe una respuesta exagerada de la ventilación al ejercicio, que se traduce por
intolerancia al mismo[87]. Como existe una fuerte correlación entre disminución de la VFC y la
hiperventilación del ejercicio, se ha pensado que ésta también es consecuencia de la
disfunción autonómica. También se observa que los pacientes con IC son incapaces de
enlentecer la FC acelerada por ejercicio. Según Chaitman[88] una recuperación anormal de la
FC es premonitora de mayor mortalidad a largo plazo.
La capacidad para ejercicio mejora precozmente luego de trasplante cardiaco, pero la
respuesta fisiológica permanece anormal mostrando incompetencia cronotrópica[89]. Esta
estaría causada por la denervación cardiaca consecutivo al procedimiento quirúrgico. Sin
embargo Wilson y col.[90] han encontrado en sus estudios en 41 pacientes trasplantados que
313
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
hay una reinervación del nódulo sinusal con restitución parcial de la respuesta normal al
ejercicio.
Consumo de oxígeno. Pruebas funcionales cardiorespiratorias
Como hemos visto en las secciones precedentes la intolerancia al ejercicio se vincula, en
distintas formas, a la disfunción del ME, a la disfunción diastólica, a factores neurohormonales,
a anormalidades ventilatorias y a disbalances autonómicos; pero el VO2 representa una medida
segura de la función cardiopulmonar.
El porcentaje alcanzado
del predecido VO2 da informacion importante usable para
estratificar riesgos en pacientes ambulatorios con IC de etiología isquémica o dilatada
idiopática[91-95]. Los pacientes candidatos a trasplante que alcanzan más del 50% del VO2 max
tienen un excelente pronóstico cuando reciben tratamiento médico, pudiendo diferirse el
trasplante. Actualmente se prefiere determinar el VO2 pico en vez del máximo. El VO2 máximo
es el producto del VM por la diferencia arteriovenosa de oxígeno en ejercicio exhaustivo[96]. En
la determinación se requiere que el máximo esfuerzo se mantenga durante ~1 minuto. Es
tradicionalmente definido como la meseta de consumo máximo de oxígeno alcanzada durante
ejercicio (no aumenta más allá mientras el trabajo externo se incrementa). Generalmente no es
posible determinarlo en pacientes con IC crónica, muy limitados por los síntomas de disnea y
fatiga. Dos razones explican la pobre correlación entre VO2max y los parámetros
hemodinámicos medidos en reposo[97]: 1) ninguno de esos parámetros investiga las reservas
de la función de bomba, que solamente pueden ser evaluadas durante ejercicio o estimulación
inotrópica. De esta forma el VM máximo y la reserva cronotrópíca se correlacionan con el
VO2pico. La PW durante ejercicio no se correlaciona con el VO2 pico , o sea que la congestión
pulmonar no es el factor limitante. 2) Los parámetros hemodinámicos no tienen en cuenta los
factores periféricos que tiene un papel en la limitación de la capacidad de realizar ejercicio en la
IC. La reserva vasodilatadora periférica muscular está alterada en la IC.
También se calcula el umbral ventilatorio (VT = Ventilatory Threshold) o anaeróbico, que es
el nivel de ejercicio en el cual la ventilación comienza a incrementarse exponencialmente para
un dado aumento en VO2, que se usa como índice de capacidad aeróbica. Usualmente el VT
se presenta al 47-64% del VO2max
en atletas jóvenes no entrenados pero en mas alto
porcentaje en entrenados en resistencia[96].Durante el ejercicio el VM máximo se correlaciona
con el VO2 pico siendo la reserva cardiaca inadecuada la principal determinante de la alteración
de la capacidad aeróbica en pacientes asintomáticos o levemente sintomáticos. La PW máxima
no se correlaciona con el VO2 pico. La vasodilatación muscular disminuida - en pacientes con
IC de moderada a severa - en respuesta al ejercicio parece ser un importante determinante de
la disminución del VO2 pico[96]. El paciente con IC distribuye a los músculos en ejercicio
solamente el 50-60% del VM, mientras que los normales distribuyen el 90%. Probablemente
interviene la vasoconstricción neurohormonal y la disfunción endotelial. De Marco y Goldman[97]
estudiando la relevancia para el diagnóstico y el pronóstico del VO2pico, encontraron que en
314
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
pacientes con IC con VO2pico <14 ml/kg/m hubo un 48 % de supervivencia libre de eventos a
2 años, mientras que la supervivencia fue del 84% cuando fue mayor de esa cantidad.
Las mujeres con IC tienen mayor supervivencia que los hombres y además presentan un
VO2 pico más bajo, siendo el pronóstico por medio de esa determinación menos seguro en la
mujer. Las mujeres en clases A, B y C de la clasificación de Weber no tienen diferencias
significativas en supervivencia. El límite indicativo de trasplante en la mujer sería entonces <10
ml/kgm/min[98].
También se ha detectado excesiva estimulación de los ergorreceptores, con respuestas
aumentadas
circulatorias
y
ventilatorias
que
llevan
a
inapropiada
hiperventilación y disnea y a precoz fatigabilidad/astenia. Wasserman
[99]
relación
entre
clasifica en 3 grados la
disfunción cardiaca: el grupo 1 tiene VO2 pico >16 ml/min/kg (menos severa); el grupo 2 VO2
pico de 12 a 16 ml/min/kg (moderadamente severa); y el grupo 3 VO2 pico <12 ml/min/kg (más
severa). Esta clasificación se asemeja a la propuesta por Weber, quien estableció 4 clases
(ver Tabla IX). Para Weber los pacientes en clase D, con un VO2max <10 ml./min/kg pueden
aumentar su VM sólo 2 veces, mientras que el normal puede aumentarlo 5 veces[30].
Florea y col.[32] en una población de 62 pacientes con IC de leve a moderada (VO2 pico 18,2
ml/kg/min y Fr.Ey. 38,8%) encontraron que las variables hemodinámicas
durante ejercicio
(duración del ejercicio, VO2 pico, pendiente VE/VCO2 , Fr. Ey. de VI) estuvieron
significativamente relacionadas con el pronóstico cuando el punto final era muerte o trasplante.
Hay consenso sobre que el VO2 pico[99-107] y la Fr.Ey. ventricular izquierda están entre los más
importantes
indicadores
de
pronóstico. Estos datos coinciden
Clase VO2 pico
Umbral
anaer.
(Weber) ml/kg/mi
ml O2/kg/min
n
Deterioro
Capac.funcional
con los de Stevenson y col.
[105]
en que el aumento del VO2 pico
A
>20
>14
Leve o ausente
con el tiempo se asocia con mejor
B
16-20
11-14
Leve-Moderado
pronóstico en pacientes con IC
C
10-15
8-11
Moderado-Severo
D
<10
<8
Severo
Tabla 10-VIII. Clasificación de Weber de Consumo de oxígeno
de Wilson
[109]
crónica.
Smith
y
col.
[108]
,
sin
embargo, señalan que hay pobre
correlación entre el VO2max y la
clase funcional (NYHA), y hemos
citado anteriormente los aportes
quien dice que el nivel de intolerancia al ejercicio no se relaciona con mediciones
objetivas de disfunción circulatoria. El VO2pico es el único de los factores pronósticos que se
usa rutinariamente como criterio de selección en los pacientes evaluados para trasplante.
Osada, Chaitman y col.
[110]
encuentran que aquellos pacientes con VO2pico ≤ 14 ml/m/kg que
no son capaces de alcanzar en ejercicio una presión arterial sistólica pico de 120 mms de Hg,
tienen una supervivencia a 3 años del 55%, mientras que los que alcanzan esa cifra tensional
tienen una supervivencia del 83% (p = 0.004); proponen entonces esa determinación para
hacer una estratificación de riesgos en pacientes ambulatorios referidos para trasplante
315
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
cardíaco. Tabet y col.[111] estiman que la reducción del VO2 pico tiene escasa relación con los
índices de función ventricular en reposo y es determinado fundamentalmente por
anormalidades de la circulación periférica. Según esos autores el patrón restrictivo de llenado
ventricular determinado por Doppler se asocia con mal pronóstico; siendo un fuerte indicador
de la capacidad que habrá para ejercicio, y de la evolución, y es independiente de la fracción
de eyección.
[30]
Para Stevenson y col.
en pacientes en clase funcional avanzada sometidos
a ejercicio, el límite de corte de 10 ml/kg/min del VO2 pico identifica un grupo de
alto riesgo, y necesidad de trasplante. La mejoría del VO2 pico a más de 14
ml/kg/m con altas dosis de diuréticos y vasodilatadores, en candidatos a
trasplante, indica que el mismo puede ser diferido.
El valor pronóstico del VO2 puede explicarse por su alta dependencia del VM pico de tal
forma que es un índice de función cardiaca y también de la reserva cardiovascular del paciente;
aunque puede ser influenciado por factores como la edad, el sexo, el área corporal, y las
características del músculo esquelético. Algunos pacientes, pese a bajo VO2 pico, pueden
tener pronóstico relativamente favorable. La evaluación directa de la hemodinamia en el
ejercicio agrega importante información pronóstica. El ITS (Indice de Trabajo Sistólico) es el
premonitor independiente más importante , seguido de la natremia y la Fr.Ey., para mortalidad
a un año y trasplante urgente, mientras que para dos años lo son el VO2 y la natremia[103,104].
Otros indicadores que estudian las variables del intercambio gaseoso, tales como la pendiente
VE/VCO2, la dinámica de la captación de oxígeno en la recuperación y el umbral anaeróbico
han sido investigados en IC[105]. El VO2 pico es entonces una medida objetiva de la capacidad
funcional, y además un importante índice pronóstico, por lo cual ha sido elegido como criterio
mayor para la decisión de trasplante cardiaco. El problema es que el VO2, aparte de ser
dependiente del VM, ha mostrado serlo de la edad, la obesidad, el sexo, y el desentrenamiento,
explicándose así como algunos pacientes con IC tiene pronóstico más o menos favorable pese
a un bajo VO2 pico.
Otro parámetro importante como indicador pronóstico es el cálculo del índice de potencia
cardiaca [112].
En pacientes con IC con capacidad para el ejercicio conservada, el aumento exagerado de
la respuesta ventilatoria al ejercicio es un marcador de una amplia perturbación del control
reflejo cardiopulmonar, e indica mal pronóstico, en casos en que el VO2 pico no lo hace[113].
En un estudio de Ponikowski y col.[114] realizado en 344 pacientes con IC estudiados con
pruebas funcionales cardiorrespiratorias y ejercicio, se seleccionaron 123 con IC que
permanecieron estables en los últimos treinta días, sin presentar signos o síntomas de
retención de líquidos y de intolerancia al ejercicio, con Fr.Ey promedio 28 ± 11% y VO2 pico =>
18 ml/kg/m. El 89% de los pacientes estaba en clase funcional I-II y el 13% en clase funcional
III. De esos pacientes el 33% mostró una respuesta ventilatoria al ejercicio anormalmente alta,
con una pendiente de VE/VCO2 >34,0; un menor VO2 pico (21,8 versus 24,2 ml/kg/m; p=0,01) y
una menor Fr.Ey que el resto (25% vs 30%).. Es importante señalar que el VO2 pico no fue útil
316
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
para predecir la mala evolución de los pacientes que tuvieron un incremento de la pendiente
VE/VCO2
.
En pacientes con buena tolerancia al ejercicio, una respuesta ventilatoria
exageradamente alta marca una profunda perturbación del control reflejo cardiovascular. Los
pacientes representativos del 33% mostraron una inesperada alta mortalidad de ~ 50% a 3
años, pese al VO2 pico promedio de 22 ml/kg/m.
También Florea y col.[32] ha destacado el importante valor predictivo de la pendiente de la
relación entre ventilación (VE) y la producción de anhídrido carbónico (VCO2). Este cociente se
correlaciona fuertemente con la capacidad para ejercicio[113-116]. La pendiente VE/VCO2 es un
marcador de la gravedad de la IC, indica la discordancia ventilación/perfusión y se asocia con
otras perturbaciones tales como disbalance autonómico, inhibición de barorreflejos y patrones
de respiración oscilatoria[104]. Para Ponikowski y col.[114] cuando es empinada la pendiente de la
respuesta ventilatoria al ejercicio (VE/VCO2) es pobre el pronóstico en la IC avanzada. Francis
y col.[115], del mismo grupo de investigadores que Ponikowski, Anker, Coats, etc., consideran
que el VO2 pico y el VE/VCO2 son comparables en valor pronóstico, y contribuyen a la
información y evaluación de la evolución. Cross e Higginbotham
[116]
han medido el déficit de O2
durante ejercicio sub-máximo y lo correlacionaron con el umbral anaeróbico (medido por
análisis de intercambio gaseoso), con la tasa pico de trabajo, y la capacidad de realizar
ejercicio con tasa constante de trabajo en 10 pacientes con IC de Clase II y en un grupo
control. Llegaron a la conclusión que el déficit de O2 observable en los pacientes durante
trabajo constante es consecuencia de una captación de O2 anormalmente lenta, y que se
correlaciona con la capacidad para ejercicio (medida por el umbral aneróbico) y la tolerancia
máxima y submáxima al ejercicio. El déficit de O2 merece ser considerado como un índice
submáximo de capacidad funcional en IC.
La leptina, producto de los adipocitos, interviene en la regulación de la saciedad y del
metabolismo lipídico, pero también es mediadora en la fisiopatología de la IC. Puede jugar un
importante papel en la regulación de la respiración, sobre todo de las respuestas ventilatorias al
anhídrido carbónico. Hay una asociación entre leptina y pendiente de VE/VCO2[117], o sea una
relación negativa entre grasa corporal y VE/VCO2.
Prueba de respuesta al ejercicio (Prueba de la caminata de 6 minutos)
Se ha estudiado la utilidad potencial de la pruebas de caminata de 6 minutos como
indicador pronóstico en pacientes con IC, pretendiendo equiparar o suplantar a las pruebas
cardiorrespiratorias.
En una investigación de Opasich y col.[118] se llegó a la conclusión de que la prueba no se
relaciona con la función cardiaca y sólo moderadamente con la capacidad para ejercicio. Para
estos autores el desempeño durante la caminata no da información pronóstica que pueda
complementar o sustituir al VO2 pico o a la Clase Funcional de la NYHA, o sea que la prueba
es de limitada utilidad como indicador, para decisiones de manejo en la práctica clínica.
Hendrican y col.[119] proponen introducir el cálculo del trabajo realizado, dado que la
distancia alcanzada durante la caminata de 6 minutos no es un indicador consistente de la
317
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
capacidad para ejercicio, y que por otro lado la prueba no es un reflejo de la actividad diaria del
individuo; por lo cual consideran que la medición del trabajo realizado durante la caminata de 6
minutos se correlaciona con el VO2 pico significativamente mejor que la medición de la
distancia caminada.
En un estudio de Passantino y col.[120] sobre la caminata de 6 minutos en 488 pacientes con
IC, se llegó a la conclusión de que la principal indicación de la prueba es la evaluación de la
respuesta a intervenciones terapéuticas en pacientes con IC de moderada a severa. El
aumento de la distancia caminada después de una medicación específica se asocia
independientemente con mayor supervivencia. Observó que la supervivencia de los pacientes
que incrementaron la distancia caminada en mas de 70 mts fue significativamente mayor que la
de aquellos que no consiguieron aumentarla. La asociación entre cambio de la distancia
caminada y supervivencia se observó en los pacientes con mayor severidad, o sea aquellos
que no alcanzaron mas de 340 mts en la prueba basal..
En un reciente estudio de Guazzi y col.[121] sobre la caminata de 6 minutos en IC, se
concluyó con que no tiene mayor valor pronóstico en IC. Cuando se analizó la prueba
comparativamente con VO2 pico, VE/VCO2, y oscilación ventilatoria durante ejercicio,
desaparece cuslquier eventual asociación con supervivencia. Concluyen diciendo que no hay
evidencias que apoyen su uso como alternativa o complemento de variables obtenidas por las
pruebas de ejercicio cardiopulmonar.
B. Alteraciones neurohormonales. Marcadores biológicos
Nor-adrenalina (N-A)
La estratificación pronóstica en la IC puede efectuarse a través de la combinación del
estudio del grado de activación neurohormonal con las pruebas de capacidad cardiopulmonar
ante ejercicio. La activación neurohormonal se estudia fundamentalmente a través de los
niveles plasmáticos de N-A, PNs (Péptidos Natriuréticos) y endotelina-1 (ET-1).
En la IC se encuentran elevados los niveles plasmáticos de N-A, tanto en pacientes
asintomáticos como en severamente sintomáticos[60,]. Esta elevación se vincula a la
hiperactividad simpática. Los pacientes con niveles iguales o superiores de 900 pg/ml tienen
mal pronóstico y acortada expectativa de vida. Pero el nivel de N-A no se correlaciona con la
Fr.Ey o con la capacidad para ejercicio.
Cohn y col.
[60]
en los estudios V-HeFT I y II han determinado Fr.Ey. por radiocardiograma,
VO2pico obtenido durante ejercicio en bicicleta, relación cardiotorácica (RCT), arritmias
ventriculares evaluadas por monitoreo Holter, N-A y actividad de renina plasmática (ARP), y
encontraron que diversos datos de diagnóstico como Fr.Ey., VO2pico y RCT fueron poderosos
indicadores de mortalidad. La N-A tuvo valor pronóstico, pero no asi la ARP. La evaluación
óptima del riesgo de mortalidad en la IC usa mediciones de Fr.Ey. , VO2pico, RCT, N-A, y la
presencia de arritmias ventriculares.
318
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
Péptidos Natriuréticos en evaluación y pronóstico
Los Péptidos Natriuréticos (PN) (Ver capítulo 5) desempeñan un importante papel como
indicadores diagnósticos y pronósticos en la evaluación clínica de la IC. En un principio fueron
propuestos para la detección de IC en el paciente añoso[122,123], pero ahora se conoce que
aportan información útil para la prevención y tratamiento, aparte de su papel de marcadores
biológicos para el diagnóstico. Pareciera que los niveles de BNP (B-Type Natriuretic Peptide)
pre-alta son mejores premonitores de reinternación que los encontrados en el momento de la
admisión al hospital[124]. Pero no se conoce aún cuales son los niveles que permitan estratificar
riesgos de reinternación u otros eventos en la evolución.
Smith[125], por ejemplo, estudiando 155 pacientes entre 70 y 84 años de edad, llegó a la
conclusión que la determinación de los niveles plasmáticos del BNP
puede ser empleada en
la pesquisa de Disfunción Vetricular Izquierda Asintomática (DVIA) comunitaria en los
ancianos, aunque para establecer con firmeza el diagnóstico es preferible la ecocardiografía.
Señaló que la medición de la concentración plasmática de BNP parece un test sensible y
específico para identificar IC en los servicios de emergencia.
En un estudio de 264 pacientes con IC realizado por Isnard y col.[126] publicado en el año
2.000, se encontró que solamente el ANP (A-type Natriuretic Peptide) plasmático (p = 0,0001);
la Fr.Ey. (p = 0,007) y la N-A plasmática (p = 0,035) fueron premonitores independientes de
muerte o necesidad urgente de trasplante; pero no así el VO2. Arribaron a la conclusión de que
los ascensos de ANP asociados a los de N-A y a la Fr.Ey. son marcadores pronósticos mas
potentes que el VO2 pico, en pacientes con IC moderada, y que la determinación de ANP y de
N-A aporta información muy importante y debe ser considerada rutinariamente en la
identificación de pacientes con alto riesgo en los grupos con IC Clase II. En una comunicación
posterior de Isnard y col.[127], se publicó los resultados de investigar si el BNP (B-type
Natriuretic peptide) aporta información pronóstica en pacientes con IC. Para ello estudiaron
250 pacientes de clase funcional II-III, y determinaron los niveles plasmáticos de ANP, proANP
t-a (N-terminal pro-ANP), BNP, endotelina-1, N-A y VO2 pico. Estas determinaciones
juntamente con otras variables clínicas estudiadas, permitió concluir que el BNP fue el predictor
independiente más poderoso, seguido por la natremia, la frecuencia cardiaca en reposo, la ET1 y el VO2 pico.
Según el estudio BNP (“Breathing Not Properly Multinacional Study ”)[128] la determinación
de niveles plasmáticos de BNP es de gran importancia para el diagnóstico de IC. En ese
estudio se incorporaron 1.586 pacientes (64±17 años de edad, 56% varones, y el 40% con
historia de EPOC), que no habían padecido IM, y que no tenían insuficiencia renal ni algún
traumatismo que pudiera causar disnea. Los médicos participantes ignoraban los resultados del
test de BNP. Los resultados mostraron que los niveles medios de BNP fueron mayores en
aquellos a los que se les diagnosticó IC (~ 600 pg/ml), que de los que padecían disfunción
ventricular pero no IC (~ 200 pg/ml), mientras que los que tenían disnea no vinculada a IC
mostraron valores de ~ 40 pg/ml. Pero como muy importante , como se señala en el estudio, es
319
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
que un nivel de BNP de 100 pg/ml o más, mostró una sensibilidad del 90% y una especificidad
del 76% en el diagnóstico diferencial entre disnea producida por IC con la de por otras causas.
Wieczorec y col.[129] en un estudio multicéntrico, prospectivo, recolectaron muestras de
sangre en 1.050 pacientes internados, ambulatorios y presumiblemente sanos. Los pacientes
fueron divididos en subgrupos para el análisis de BNP: a) sin IC; b) con HTA pero sin IC; c)
clase I; d) clase II; e) clase III; y f) clase IV de IC según la clasificación de la NYHA. Las
diferencias en la determinación de BNP sólo fueron significativas (p<0,001) entre los con IC
versus los sin IC. Las medias de BNP para las clases I, II, III y IV fueron, respectivamente: 83
pg/ml; 235 pg/ml; 459 pg/ml; y 1.119 pg/ml. Usando un punto de corte de 100 pg/ml la
determinación de BNP tuvo una sensibilidad del 82% y una especificidad del 99%, en la
distinción entre los controles y los pacientes con IC.
En el estudio STARS-BNP (Systolic Heart Failure Treatment Supported by BNP)
[130]
, 220
pacientes con IC de clase funcional II-III de la NYHA, con óptimo tratamiento, fueron divididos
por sorteo en dos grupos: a) grupo clínico, con cuidado normal y sin mediciones de BNP ; y b)
cuidado normal y mediciones de BNP, buscando como meta niveles plasmáticos del péptido
menores de 100 pg/ml. Después de un seguimiento de 15 meses, los del grupo con mediciones
del BNP alcanzaron el punto final combinado (muerte relacionada con IC o estadía hospitalaria)
en un número significativamente menor (24% vs 52%, p<0,001) de pacientes; esto
probablemente vinculado a aumento de la dosificación de IECAs y BBs. La conclusión fue que
una estrategia de tratamiento guiada por BNP reduce la incidencia de muerte e internación
relacionados con IC.
Actualmente se considera que tanto el BNP como el proBNP t-a tienen mayor sensibilidad y
especificidad que otros PN para mostrar alteraciones ventriculares; además son más útiles que
el ANP para pronosticar mortalidad. Los niveles de BNP se correlacionan con la PFD y con la
tensión de la pared ventricular, y además con la clase funcional de la NYHA[131]. A fines de
determinación de laboratorio el proBNP t-a, que es biológicamente inactivo, se ofrece como
más estable que el BNP. A este respecto proBNP t-a tiene una vida media de 120 minutos
mientras que el BNP 22 minutos, por lo cual se pueden detectar cambios significativos
hemodinámicas con dosajes del primero ~ cada 12 horas, mientras que determinaciones del
BNP cada 2 horas pueden indicar cambios de la Presión de Wedge[132].
La determinación del BNP se enfrenta con el problema que el péptido tiene muy corta vida
media y niveles rápidamente fluctuantes y falta de especificidad en pacientes con insuficiencia
renal. Por esa razón son preferidos el proBNP t-a y el proANP 31-67 (conocido como
vasodilatador). El proBNP t-a tiene vida media más prolongada que el BNP y sus niveles son
menos variables entre pacientes, y se incrementan más gradualmente para un dado nivel de
disfunción cardiaca. Sería posible el uso de proBNP t-a urinario en el diagnóstico de IC[133].
Por lo expuesto, los niveles de BNP pueden identificar pacientes que presentan disnea por
IC diastólica: según Maisel[134] en pacientes con IC diastólica el nivel promedio de BNP fue de
413 pg/ml, mientras que fue de 34 pg/ml en pacientes con disnea no causada por IC. Los
320
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
valores de BNP tienden a ser mayores en los pacientes con IC con falla sistólica, y de allí con
la clase funcional.
Para Omland[135] las causas mayores de elevación de los niveles plasmáticos de BNP y
proBNP t-a son: estiramiento miocárdico por alteración de la función diastólica o sistólica (IC
aguda y crónica; corazón pulmonar agudo y crónico); hipertrofia ventricular (cardiopatía
hipertensiva); expansión de volumen circulante com mayor distensión y presión (insuficiencia
renal o hepática); disminución de la depuración renal (insuficiencia renal, edad avanzada);
estimulación neurohormonal y de citoquinas (sepsis, shock); isquemia miocárdica (angina
inestable, infarto de miocardio); hipoxia (embolismo pulmonar agudo, cardiopatía congénita
cianótica); taquicardia (fibrilación auricular, taquicardia ventricular); sexo femenino.
Los niveles de BNP se correlacionan positivamente con la mortalidad. Harrison y col.[136]
señalan una posibilidad combinada de muerte, reinternación y consultas de emergencia del
51,6% a 6 meses en aquellos con un valor inicial de BNP ≥ 480 pg/ml. Los altos niveles de BNP
identificarían a un subgrupo de pacientes con IC que están con riesgo aumentado de muerte
súbita (MS)[137]. Cuando se intenta un diagnóstico diferencial es importante recordar que los
pacientes añosos sin IC manifiesta presentan con frecuencia niveles de PNs más altos que los
normales ; esto se explica por ciertos grados de disfunción renal y disfunción sistólica, HVI y
función diastólica alterada sin evidencias de IC.
El BNP elevado indicaría mayor gravedad
importante
información
pronóstica
que
[138]
es
de la IC. El nivel plasmático de BNP da
independiente
de
las
determinaciones
hemodinámicas - tales como presión de wedge y Fr.Ey - para predecir mortalidad.
La
presencia de niveles elevados de BNP en la fase precoz o subaguda de IAM es un fuerte
indicador de pobre pronóstico
[139,140]
. El BNP tiene mayor potencial para ser usado en
estratificación de riesgos, aunque el ANP parece ser mejor indicador de disfunción ventricular.
Por ejemplo en la evolución de un IAM, la concentración de BNP puede ser un marcador útil de
remodelamiento con mala adaptación[141].
En un modelo de IC en el cerdo, provocada por marcapaseo a alta frecuencia, se evaluaron
ANP, BNP y proANP t-a en relación a las presiones auriculares existentes monitoreadas en
forma continua por telemetría[142]. El BNP mostró el mayor incremento relativo. Los análisis
multivariados evaluando cambios de los PN y las presiones auriculares mostraron que la
presión auricular izquierda (PAI) tuvo la más fuerte correlación con el BNP. Los PN se
corrrelacionaron con la presiones auriculares siendo el BNP el marcador mas sensible de las
presiones de llenado comparado con ANP y proANP t-a.
En el estudio comunitario Framingham Offspring Study[143] se incluyeron a 3.346
participantes, que fueron seguidos durante 5,2 años (promedio) y controlados regularmente por
la eventual presentación de enfermedades cardiovasculares y muerte, y en los cuales se
determinaron – aparte de clásicos factores de riesgo - los niveles de BNP y proANP t-a. Los
eventos mayores que se presentaron durante el estudio fueron IAM, insuficiencia coronaria,
muerte por enfermedad cardiovascular, IC y stroke. También en el seguimiento se controló el
desarrollo de fibrilación auricular (F.A). Después de ajustar los datos en relación a factores de
321
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
riesgo clínicos, se vió que el aumento de los niveles de los PNs se asoció con un elevado
riesgo de muerte (aumento del 27% con el BNP y del 41% con el proANP t-a para para cada
incremento de una desviación estándar de valores logarítimicos de los PNs) y de IC (77% y
94% respectivamente para el BNP y el proANPcon el mismo cálculo de incremento). Para
presentación de IC, el aumento de riesgo cuando los PNs estuvieron por arriba del 80avo
percentilo fue en un factor de 3 y de 5 para el BNP y el proANP t-a respectivamente. O sea que
los PNs aportan importante información pronóstica que se suma a la obtenible por estimación
de los factores de riesgo.
En el Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial)[144] se reclutaron 5.010 pacientes con IC
cardiaca estable, sintomática, con Fr.Ey. <40% e Indice de diámetro interno diastólico de ≥ 2,9
cm/m². Se midieron BNP y N-A en aproximadamente 4.300 pacientes, antes de la asignación
aleatoria de valsartan y en el seguimiento (controles a los 4,12 y 24 meses). Se vió que los
pacientes con valores de BNP mayores que la media (97 pg/ml) presentaron un riesgo relativo
(RR) de mortalidad de 2,1 y de 2,2 de morbilidad comparados con pacientes con valores por
debajo de la media. A través de este estudio se pudo inferir: 1) aproximadamente el 50% de los
pacientes ambulatorios con IC bien tratados tiene valor de BNP por debajo de 100 pg/ml, 2)
Aquellos con valores <50 pg/ml (cuartilo más bajo) tienen la menor mortalidad por toda causa;
3) los con valores >238 pg/ml (cuartilo más alto) tiene la más alta mortalidad (~32% a 30
meses). La más alta mortalidad se presentó cuando más alto fue el incremento porcentual del
BNP y la más baja cuando más pronunciado fue el descenso del BNP.
Fruhwald y col.[145] encontraron correlación entre niveles elevados de PNs y signos en el
Doppler de trastornos de llenado ventricular en pacientes con miocardiopatía dilatada y
disfunción diastólica. Señalan que el aumento de proANP t-a y de BNP indica mal pronóstico,
habiendo una significativa diferencia entre niveles de PN y parámetros Doppler de disfunción
diastólica según ésta sea leve o severa. El proANP t-a se correlacionó con el diámetro auricular
izquierdo, la Fr.Ey., y la relación E/A por Doppler del flujo transmitral.
En pacientes con IC y función sistólica preservada Andersson y Hall[146] evaluaron el valor
pronóstico del proANP t-a. De 149 pacientes estudiados, 84 presentaban función sistólica
preservada, con Fr.Ey.≥ 40%. Los pacientes fueron seguidos durante 7 años. La conclusión del
estudio fue que el proANP t-a elevado es un marcador pronóstico independiente de mayor
mortalidad y morbilidad en pacientes con IC con función sistólica preservada.
El estudio BASEL (The B-Type Natriuretic Peptide for Acute Shortness of Breath
Evaluation)[147] incorporó a 452 pacientes de los cuales 225 fueron asignados al azar a una
estrategia diagnóstica
de rápida determinación de niveles de BNP (inmunoensayo de
fluorescencia) y 227 a estrategia diagnóstica convencional. El punto de corte fue 100 pg/ml
para separar disnea causada por IC de la por otras causas. Se consideró poco probable el
diagnóstico de IC con niveles <100 pg/ml, mientras que cuando más de 500 pg/ml se consideró
a la IC como el diagnóstico mas probable. Entre 100 y 500 una zona gris donde se recomienda
el juicio clínico y otras pruebas para establecer el diagnóstico. La conclusión del estudio fue
que la rápida medición de BNP mejora la avaluación y manejo de pacientes con disnea aguda.
322
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
El estudio REDHOT[148] (Rapid Emergency Department Heart Failure Outpatient Trial) se
realizó para examinar las relaciones entre los niveles de BNP con el rango de diagnóstico,
percepción de severidad de la IC, toma de decisión, y evolución de los pacientes ingresados en
el Departamento de Emergencias (DE). Se reclutaron 464 pacientes siendo hospitalizado el
90%. Criterio de inclusión exigía un nivel de BNP >100 pg/ml. Se constató una discrepancia
entre la severidad del proceso percibida por los médicos del DE y la determinada por los
niveles de BNP. La tasa de eventos combinados en los siguientes 90 días (consultas por IC, o
internación, o mortalidad) en el grupo de pacientes admitidos con un BNP <200 pg/ml fue del
9%, mientras que si el BNP fue >200 pg/ml, la tasa fue del 29% (p=0,006). La conclusión fue es
que el DE hay una desconexión entre la gravedad de la IC dictaminada por los médicos del DE
y la gravedad indicada por los niveles de BNP. Los niveles de BNP pueden predecir evolución
futura, y ayudar a los médicos sea para admitir como dar de alta a pacientes. En la disfunción
diastólica aislada se han encontrado niveles aumentados de BNP[149]. Para Lokuge y col.[150] el
BNP no añade mayor seguridad al diagnóstico clínico de IC que se realiza en el Servicio de
Emergencia.
La F.A[151] es un determinante independiente de aumento de niveles de proANP t-a, y hace
confundir la interpretación de la relación de los PNs con la disfunción ventricular. Es además
una arritmia de frecuente observación en los ancianos, quienes como hemos dicho muestran
gran prevalencia de IC. Los niveles de BNP no son afectados por la presencia de F.A..
Cuando coexiste descompensación aguda de IC con insuficiencia renal (IR) (Síndrome
cardiorrenal, clase 1, ver Capítulo 12), la combinación de la determinación de niveles de
proBNP t-a (NT-proBNP) con estudios de la función renal permite predecir la evolución a corto
plazo de la IC, mejor que cuando se investiga cada componente de la combinación
separado. En el estudio ICON (International Collaborative on NT-proBNP)
[152]
por
se estudiaron 720
individuos con IC aguda, de 1256 consultantes por disnea en Servicios de Emergencia. En los
pacientes con IC la concentración (promedio) de proBNP t-a fue de 4.647 pg/ml, la
creatininemia promedio fue 1,3±0,68 mg/dl y la Filtración Glomerular (FGL) promedio 60,5±26
ml/min/1,73 m². El 51,8% de esos pacientes presentaba una FGL por debajo de 60 ml/min/1,73
m². El proBNP t-a se mostró relacionado negativamente con la FGL (r = -0,34; p<0,001), o sea
que cuando menor FGL mayor fue el nivel sérico del péptido.
En pacientes con IC sistólica se observa que anemia y proBNP t-a se asocian
cercanamente y dan independientemente información pronóstica. En la comunicación de Schou
y col.[153] se definió anemia como presencia de hemoglobina <8,0 mmol/l (12,89 g/dl) en el
hombre y <7,5 mmol/l (12,08 g/dl) en la mujer. La prevalencia de anemia fue del 27%. Los
autores señalan que sus datos son similares a los de los estudios CHARM (Candesartan in
Heart Failure—assessment of reduction in mortality and morbidity)
y TRACE.(Trandolapril
Cardiac Evaluation) La anemia se asoció con mayor edad, bajo índice de masa coroporal,
diabetes y enfermedad renal crónica. El hallazgo de anemia y altos niveles de proBNP t-a son
índicadores pronósticos de mayor mortalidad y morbilidad.
323
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
Un subestudio de PRIDE[154]
(ProBNP Investigation of Dyspnea in the Emergency
Department) muestra que los niveles de proBNP t-a son ligeramente superiores en pacientes
diabéticos que se presentan aquejando disnea sin estar padeciendo IC, pero las diferencias no
son relevantes cuando se tiene en cuenta factores que afectan la concentración de proBNP t-a,
tales como función renal alterada.. Los altos niveles del péptido en pacientes diabéticos sin IC
evidente pueden sin embargo indicar un riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad
cardiovascular. O sea que la determinación de proBNP t-a en el Depto. de Emergencias en
pacientes diabéticos con disnea, continúa aportando datos sobre la existencia de IC..
Se ha sugerido que la IC puede ser un estado de deficiencia de la forma activa del BNP y de
resistencia a una hormona endógena[155]. En la la IC severa (clase IV) hay retención de sodio y
de agua juntamente con aumento de la resistencia periferica y altas presiones de llenado pese
a una elevada concentración de BNP inmunoreactivo (iBNP). Hay dos formas moleculares de
BNP: de bajo peso molecular (bpm) y de alto peso molecular (apm). La forma apm sería la
hormona pro-BNP y la bpm el BNP 1-32 activo. La IC sería un estado de deficiencia de BNP 132 activo. Habría además una resistencia a los PNs en la IC grave.
El NICE (National Institute of Clinical Excellence) recomendó usar el BNP y el ECG para
diagnosticar IC. Davenport y col.[156] han realizado un metanálisis de 32 estudios, encontrando
que el BNP, el proBNP t-a y el ECG tiene todos similar sensibilidad (>80% en la mayoría de los
estudios), pero mostrando menos relevante especificidad. En 3 estudios donde se comparó
BNP con ECG no se encontraron diferencias en sensibilidad y se apreció menor apoyo del BNP
a la especificidad. A través de la evidencia existente debe recomendarse usar indistintamente a
los Péptidos Natriuréticos (BNP o proBNP t-a) o el ECG para el diagnóstico de IC, sin que
hayan evidencias de la necesidad de usarlos conjuntamente.
Diversos estudios, entre ellos el de Framingham, han señalado que los niveles de BNP son
más bajos en los obesos con IC, comparados con no obesos. Los niveles de BNP no se
correlacionan con las mediciones de presión diastólica de VI por métodos invasivos en casos
de obesidad severa[157] .
Troponinas
El desencadamiento de IC aguda (ICA) puede ser provocado por distintos factores, siendo
importantes los que puedan ocasionar daño miocárdico que se agregue a la perturbación
hemodinámica inicial. La determinación de laboratorio de las troponinas T (TnT) e I (TnI)
permiten atestiguar el daño miocárdico existente. Perna y col.[158,159] encontraron una incidencia
de 55% de TnT >0,1 ng/ml en pacientes con edema agudo de pulmón, que tuvieron una
supervivencia del 29% a 3 años, comparada con la de 76% a 3 años de aquellos con nivel <0,1
ng/ml. Las troponinas están elevadas en mas del 50% de los pacientes admitidos en los
servicios de emergencias por ICA – aun en ausencia de isquemia evidenciable - y se asocian
con mayor frecuencia de cuadros refractarios al tratamiento y muerte, asi como mala evolución
a largo plazo. La combinación con la determinación de BNP da pautas sobre riesgos evolutivos.
324
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
La mayoría de los estudios con los PNs se circunscriben a pacientes con IC aguda. Cuando se
estudia a pacientes con IC crónica, el hallazgo de aumentos en los niveles de BNP y sobre
todo de troponina T (TnT) indica la presencia de mayores riesgos. Se propone entonces el
control seriado (cada 3 meses) de TnT y de BNP en pacientes de clase funcional III-IV[160].
Elevaciones de TnT (mayores de 0,03 ng/ml) y de BNP (mayor del percentilo 95avo) ocurridas
en cualquier momento de la evolución se asocian independientemente con aumentado riesgo a
corto plazo de muerte o exacerbación de la IC. El monitoreo de TnT provee un medio valioso
para identificar pacientes en alto riesgo de mala evolución. Los niveles de BNP son
comparativamente menos valiosos como predictores.
ProANP 31-67
Otros marcadores propuestos o en investigación figuran en la Tabla 10-X, tomada y
modificada de una amplia revisión de Buvat de
Tabla 10-X .
Activación
neurohormonal
Injuria miocítica
Remodel. Matriz
extracelular
Inflamación
Estrés oxidativo
Actividad bomba
de Na+
Miscelánea
Marcadores de IC
BNP
ANP
proBNP t-a
proANP 31-67 (vasodilatador)
Urotensina
Troponina T cardiaca (cTnT)
Troponina I cardiaca (cTNI)
H-FABP*
Miosina cadena liviana (MLC-1)
Métalo-proteinasas (MMPs)
Inhibidor tisular MMPs (TIMP)
IL-6 IL-1 y receptor ST2. TNF-a
ICAM-1 y P-selectina
Biopirrinas urinarias
Isoprostanos urinarios
Malondialdehido (MDA)
Esteroides cardiotónicos:
Factor inmunoreact.
tipo digoxina (DLIF)
Factor tipo ouabaína (OLF)
CA 125
Urocortina
Adrenomedulina
Cardiotropina
Virginy[133]. Este autor señala que además del
BNP y del proBNP t-a se presenta actualmente
como un marcador de relevancia el proANP 3167 (vasodilatador), que parece ser el marcador
mas sensible para la detección de IC de clase
funcional I, aunque debe ser medido por
radioinmunoensayo, haciéndose difícil su uso
en los servicios de emergencia.
H-FABP
La H-FABP (ver Tabla) es la Heart-type fatty
acid-binding protein, que transporta los ácidos
grasos en los miocitos, y cuando se presenta
elevada juntamente con BNP se asocia con
mayor mortalidad y morbilidad.
MLC-1
La MLC-1 es un marcador de injuria miocárdica; sus niveles sanguíneos están elevados en
más de la mitad de los pacientes con IC, en los que implica un riesgo mayor de mortalidad del
11%, comparado con los que no tienen tal aumento de nivel.
Marcadores de inflamación
Los marcadores vinculados con la inflamación son las interleucinas 1 y 6 y el TNF-α, a los que
se agregan las moléculas de adhesión como el ICAM-1 y la P-selectina. La concentración en
aumento del TNF-α se correlaciona con la activación neurohormonal y la Clase funcional
(NYHA), y también negativamente con la supervivencia.
325
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
Urocortina
La Urocortina 1 se encuentra elevada en la IC (en proporción con el grado de
disfunción)[161]. Predice IC independientemente de la edad , de antecedentes de IAM previo, de
la presencia de HTA o DM y del proBNP-ta. Las urocortinas son de la familia del Factor
liberador de corticotropina (CRF); se describen a las isoformas 1, 2 y 3 que tienen
los
receptores CRF-1 y CRF-2. In vitro estimulan su secreción las citoquinas proinflamatorias (IL-1,
IL-6 y TNF-α). Su nivel circulatorio plasmático es de ~8 pmol/L .
Estrés-2 (ST2)
Analizando otros resultados del estudio PRIDE (Pro-Brain Natriuretic Peptide Investigation
on Dyspnea in the Emergency Department), ya mencionado, se ha observado que el gen ST2,
miembro de la familia de la IL-1, está marcadamente regulado hacia arriba en el modelo
experimental de IC. Se piensa que liga IL-33, que es otra hormona liberada por el endotelio y
fibroblastos en respuesta a estiramiento. La inhibición del gen ST2 lleva a fibrosis e hipertrofia
miocítica. Concentraciones aumentadas de ST2 tendrían importante valor pronóstico,
consideradas aisladamente, o en concierto con proBNP. Las elevadas concentraciones de ST2
son predictoras de alta mortalidad en casos de IC aguda. Se plantea el uso conjunto de su
determinación con la de proBNP t-a, en la evaluación del paciente disneico[162]. ST2 (stress2)
es una miembro de la flía. de los receptores de las interleucinas, que se puede medir en
plasma y que es un nuevo marcador biológico de estrés mecánico. Su expresión es regulada
por los miocitos cardiacos expuestos a estiramiento mecánico y en pacientes con IAM; sus
niveles séricos elvados se asocian con aumento del riesgo de mortalidad o de IC. Se
correlaciona fuertemente con el BNP en la IC crónica[161].
Gamma-Glutamil Transpeptidasa
Es frecuente encontrar elevación de los niveles de gamma-glutamil transferasa (GGT) en
pacientes con IC crónica , que es predictor independiente de muerte y trasplante cardiaco[164].
El límite superior de referencia de la GGT fue de 38 U/lt para la mujer y de 65 U/lt para el
hombre. No se observaron cambios en la prevalencia relacionados con la edad, etiología de la
cardiopatía, presencia o no de DM. En alcohólicos la elevación de la GGT fue
significativamente mayor.
Adrenomedulina (AdrM) como indicador pronóstico
La concentración plasmática de AdrM está aumentada en pacientes con IC
[165-169]
, y se ha
comprobado la presencia del péptido en el corazón humano, habiendo sido detectado también
en otros órganos como la suprarrenal,
cerebro
[169]
pulmones, riñón, órganos gastrointestinales y
. En la IC se relaciona inversamente con la Fr.Ey. y directamente con la PFD. Inhibe
la liberación de ET-1 y de Ang II, de aldosterona, de ACTH, de catecolaminas por las
suprarrenales, es vasodilatador y diurético-natriurético. Ver Cap. 5 de este Libro
326
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
Pousset y col.[170] estudiaron por medio de radio- inmuno-ensayo los niveles de
adrenomedulina en 117 pacientes con IC crónica, cuya Fr.Ey. promedio fue de 28±10%. Los
valores
del
péptido
encontrados
en
los
pacientes
(618±
293
pg/ml)
estuvieron
significativamente aumentados con respecto a los valores de controles (480±135 pg/ml), y se
relacionaron - independientemente de otros factores - con un pronóstico desfavorable.
Endotelina (ET-1)
La endotelina-1 (ET-1) y la Big ET-1 presentan niveles plasmáticos elevados en la IC,
correlacionados con los síntomas y las alteraciones hemodinámicas, y son fuertes
premonitores de mayor mortalidad[171]; además vaticinarían en forma independiente el deterioro
clínico o la necesidad de trasplante[172-174].
En análisis univariado tanto ET-1 como Big ET fueron mas poderosos vaticinadores de
muerte que la Clase Funcional, ANP y mediciones de función ventricular izquierda[175,176].
Las concentraciones plasmáticas de ET-1 se correlacionan positivamente con la gravedad
de la hipertensión pulmonar existente[176-179].
Tsutamoto y col.[178,180] han demostrado que el ET-1 es extraido en la circulación periférica
en la IC severa y que la extracción se correlaciona con la resistencia vascular sistémica en
estos pacientes. También se encontró correlacion entre extracción o clearance y Clase
Funcional (NYHA). Es probable que ET-1 contribuya a la intolerancia al ejercicio, al limitar la
vasodilatación periférica..
Los pacientes en clase funcional II (NYHA) tienen aumento de la formación de ET-1 renal,
pero con niveles plasmáticos normales de ET-1[181]. La ET-1 urinaria es un premonitor
independiente de empeoramiento de la clase funcional cuando se lo estima combinado con
parámetros hemodinámicos como Fr.Ey., Indice Cardiaco e Indice de VFD.
La concentración de la ET-1 plasmática es mayor cuanto más severa es la disfunción
ventricular. Su elevación da información pronóstica en el infarto de miocardio. Es mejor
indicador de mayor mortalidad, en casos de IC de moderada a severa, que otras variables
(tales como la fracción de eyección y niveles de ANP); además permite evaluar la respuesta
terapéutica al carvedilol
[182]
.
C. Presencia de arritmias
Arritmias ventriculares
En la IC el 75% de los hombres y el 62% de las mujeres mueren fallecen dentro de los cinco
años de presentación de la IC[183]; siendo la mitad de las muertes de tipo súbita, vinculada con
seguridad a arritmias.
. .Los pacientes con IC tienen alta incidencia de arritmias ventriculares: entre el 70 y el 95%
presentan extrasístoles ventriculares frecuentes y entre el 25 y el 80% episodios de taquicardia
327
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
ventricular (TV) no sostenida. En las miocardiopatías mas del 40% de las muertes son súbitas
(MS), generalmente causada por TV sostenida[184].
El Sistema Nervioso Autónomo (SNA) desempeña un papel preponderante en la
fisiopatología de la MS[185,186]; la hipertonía simpática o una disminución del tono vagal pueden
ser la causa del episodio fatal. Es por ello que la variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC)
anormal y la alteración de los barorreflejos son fuertes indicadores de mal pronóstico.(ver más
atrás).
En el estudio ATRAMI[187] (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction),
realizado en 1.284 pacientes, se evaluaron como indicadores de mayor mortalidad a la
disminución de la VFC y a la menor sensibilidad de los baroreflejos. La mortalidad aumentó
sustancialmente con la presencia de ambas perturbaciones de regulación autonómica. Estas
alteraciones tuvieron proyección pronóstica mas poderosa de mayor mortalidad cuando se
asociaron a Fr.Ey <35%.
La mayor parte de los estudios conciden en que hay una asociación entre TV no sostenida
[187]
(TVNS) y mayor riesgo de MS
. Hay alteraciones lesionales o estructurales generadoras de
diferencias de potencial entre zonas vecinas que facilitan la producción y espontaneidad de
ciertas arritmias
[188,189]
. Son expresión clínica de estas arritmias asociadas a IC el síncope y la
MS.
En 491 pacientes con IC severa estudiados por Middlekauff y col.
[190]
, seguidos durante un
año, 69 (14%) tuvieron MS, y 66 (13%) murieron por progresión de la enfermedad. La
incidencia de MS fue sustancialmente mayor en pacientes con antecedentes de síncope
(p<0.00001). El síncope predijo MS independientemente de la presencia de F.A, natremia,
Indice Cardíaco, medicación con IECA, y mayor edad. En ese grupo de pacientes la etiología
fue EC en el 48% y miocardiopatía dilatada en el 51%. La conclusión fue que los pacientes
con IC avanzada tienen un riesgo particularmente alto de MS cualquiera sea la etiología del
síncope.
Hace algunos años Stevenson y col.[191] comunicaron los resultados de sus investigaciones
en 152 pacientes en lista de trasplante: el 37% tenía etiología isquémica y su tasa de
supervivencia al año fue del 63%, y las muertes en un 84% fueron súbitas. Con esos resultados
concluyeron con que la presencia de EC y variables hemodinámicas son factores de riesgo
independientes de mortalidad y MS, tal como también lo había señalado Cleland[192], quien en
su momento destacó la asociación de la EC con mayor mortalidad en casos de IC avanzada.
Puede decirse que no hay consenso sobre la influencia de la etiología en el pronóstico. Ya
hemos señalado en la discusión sobre la influencia de la etiología en el pronóstico las muy
recientes investigaciones de Dries y col.[25] (del mismo grupo de investigadores liderado por LW
Stevenson), quienes consideran poco relevante a la etiología isquémica como factor
pronóstico, salvo en el caso de diabetes concomitante,
En el estudio PROMISE (Prospective Randomized Milrinone Survival Evaluation)[193], 1.080
pacientes de Clase funcional III-IV fueron estudiados por medio de ECG ambulatorio, para
analizar y cuantificar las arritmias ventriculares existentes. Los pacientes tenían una Fr.Ey. ≤
328
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
35%. Hubo 290 muertes de las cuales 139 fueron súbitas (47,9%). La presencia de taquicardia
ventricular no sostenida (TVn-s) asintomática en el ECG ambulatorio de pacientes con IC clase
III-IV (NYHA), no fue específicamente premonitoria de MS. Por ello los autores concluyeron
diciendo que la presencia de TVn-s en el ECG ambulatorio no identifica específicamente a
candidatos para tratamiento con antiarrítmicos o implementos electrónicos tales como
marcapaso antitaquicardia o cardio-desfibrilador implantable (CDI).
Se encuentra en el ECG ambulatorio TVn-s en el 19-48% de casos de miocardiopatía
dilatada. Pero el valor pronóstico de esa arritmia es aún motivo de controversia. Algunos
estudios han encontrado asociación entre arritmias ventriculares complejas y mal pronóstico,
mientras que otros no han podido demostrar correlación entre TV de base y MS[194].
Solamente se ha encontrado correlación entre TVn-s y MS en el estudio GESICA-GEMA[195]
(Grupo de Estudio de la Supervivencia en Argentina-GEMA). Este estudio fue realizado en 516
pacientes con IC severa, y la conclusión de los autores es que la TVn-s es un marcador
independiente que presagia MS, y que su ausencia señala poca probabilidad de la misma.
Por el contrario el estudio CHF-STAT (Congestive Heart Failure-Survival Trial of
Antiarrhythmic Therapy), en una población de 674 pacientes con IC con Fr.Ey. =<40%, no
encontró asociación entre TVn-s y MS[196].
En el estudio MADIT (The Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial)[197] se
demostró que los pacientes con EC en los cuales fue posible inducir TV sostenida (TVs), y que
presentaban TVn-s asociada a funcion ventricular disminuida, tienen un alto riesgo de MS.
Para Santini y col.[198] la Fr.Ey. disminuida es el indicador mas poderoso de mortalidad total y
de MS. En los ensayos sobre Cardio-Desfibrilador Implantable (CDI) se demuestra que
fundamentalmente los pacientes con muy baja Fr.Ey. (<26%) son los que se benefician con el
CDI. La VFC y la sensibilidad de los barorreflejos estratifican pacientes con bajo y alto riesgo,
pero la identificación del grupo de alto riesgo solo es posible determinando la Fr.Ey. El estudio
electrofisiológico positivo, sumado a la Fr.Ey disminuida y presencia de TVn-s permitió
seleccionar a los pacientes de alto riesgo en los ensayos MADIT[197] y MUSTT[199] (Multicenter
Unsustained Tachycardia Trial). Pero se sabe que aún en los grupos de pacientes
considerados de bajo riesgo por los métodos mencionados, la frecuencia de MS es elevada.
En el MUSTT se demostró que en los pacientes estratificados como de alto riesgo por
presentar TVn-s y TV inducible, y una Fr.Ey ≤ 40% el riesgo de muerte por arritmia se redujo en
76% luego de la colocación de un CDI.
Con respecto a estados sincopales o a MS hay que recordar que la bradicardia severa, y la
asistolia son causa del 25% de los episodios de MS, y en los casos de IC avanzada el
porcentaje puede sobrepasar el 60%[200].
Hohnloser y col.[201] investigaron 95 pacientes con historia de arritmias ventriculares (el 75%
de los pacientes habían padecido IAM), que recibieron un CDI. Compararon la alternancia de la
onda T en ejercicio submáximo con el examen electrofisiológico y otros marcadores de riesgo
(VFC, Sensibilidad de BR, ECG señal promediada, Fr.Ey. de VI, y dispersión del QT). De ellos
329
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
las que tuvieron significación estadística para identificar pacientes con riesgo de recurrencia de
las arritmias fueron la alternancia de la onda T y la Fr.Ey.
La presencia de extrasistolia ventricular severa durante la fase de recuperación de un
esfuerzo es indicadora de mayor mortalidad en pacientes con IC grave[202].
Son frecuentes las complicaciones cardiovasculares en los pacientes con EPOC y/o
Corazón pulmonar crónico, y entre ellas o principalmente las arritmias[203]..
Fibrilación auricular
La fibrilación auricular (FA) es la más común de las arritmias cardiacas y se acompaña con
significativa mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular en su historia natural[204]. Su
prevalencia se duplica con cada década de aumento de edad, siendo del 0,5% a los 50-59
años para alcanzar a casi el 9% a los 80-89 años. De acuerdo al estudio Framingham los
hombres tienen un riesgo 1,5 a 1,9 veces mayor de desarrollar FA que las mujeres[205].
La presencia de IC implica un riesgo mayor en 4,5 y 5,9 veces en hombres y mujeres
respectivamente de padecer la arritmia; mientras que las valvulopatías aumentan el riesgo 1,8
y 3,4 veces para hombres y mujeres. El haber padecido un IAM aumenta el riesgo de FA en un
40%, exclusivamente en los hombres[206].
La complicación principal de la FA crónica es la embolia cerebral, cuya frecuencia aumenta
grandemente con la mayor edad. La mortalidad se incrementaría 1,5 a 1,9 veces por la FA,
considerando las condiciones cardiovasculares existentes.
La FA exacerba la IC y la IC promueve la aparición de FA. Esta arritmia no debe ser
considerada como un simple espectador del síndrome, siendo probable su participación activa
en el desarrollo del mismo. Asi lo comprueban Cowie y col.[207] quienes encontraron en su
estudio de 220 pacientes con IC una incidencia de FA del 31%, siendo que en el 5% de los
casos la arritmia se presentó como única etiología.
La IC y la FA son ambas consecuencia de la presencia de enfermedad estructural cardiaca.
Cuando la FA se acompaña de alta respuesta ventricular, la taquicardia tiende a inducir mayor
morbilidad y mortalidad. La FA se presenta en el 15 al 30% de los pacientes con IC
[208]
. La
prevalencia de la FA en pacientes con IC es del 10% en pacientes de clase II (NYHA) y del
40% en pacientes de clase IV. La incidencia de F.A. en la IC aumenta con el estadio de la
enfermedad y con la edad del paciente, variando entre el 10% en el ensayo SOLVD (IC leve a
moderada, edad promedio 60 años) a 30 % en el estudio ELITE II (leve a moderada, promedio
73 años); y a 50% en el estudio CONSENSUS (clase IV, edad promedio 70 años)[199].
La disminución del llenado ventricular a consecuencia de la FA es de aproximadamente el
25%, por pérdida de la contracción auricular. Si a ello se le une alta frecuencia cardíaca se
produce una caída importante del VM, motivando una descompensación grave. Además se
crean las condiciones para la formación de trombo auricular y por ende riesgo de
tromboembolismo sistémico[209]. Sin embargo en casos de IC leve a moderada los estudios en
las poblaciones del V-HeFT I y II no denotaron aumento de morbimortalidad por la presencia de
330
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
[210]
FA
. Stevenson y col.[208] no encuentran diferencias en el pronóstico entre pacientes con FA
o con ritmo sinusal.
Contrariamente a lo dicho en el párrafo anterior, en un estudio retrospectivo del SOLVD se
ha llegado a la conclusión de que la presencia de F.A. se asocia con mayor riesgo de
mortalidad por toda causa, principalmente por falla cardíaca. En este estudio se obtuvieron
datos que sugieren que la FA. contribuye a la progresión de la IC[211].
Crijns y col.[204] estiman que la presencia de FA en pacientes con IC avanzada no es un
indicador de evolución adversa en el seguimiento a largo plazo. La mayor mortalidad
observable en pacientes con FA estaría relacionada con otros factores vinculados a la arritmia.
Hay que destacar que la presentación de FA en un paciente puede causar descompensación
de la IC[212,213].
D. Otros indicadores para el pronóstico
Koglin y col.[214] han propuesto un puntaje de supervivencia de IC (Heart Failure Survival
Score=HFSS) que incluye: a) presencia o ausencia de cardiopatía isquémica; b) FC; c) Fr.Ey.;
d) presión arterial media; e) presencia o ausencia de retardo de conducción >120 ms; f) VO2
máximo; y g) sodio sérico. Han comparado los resultados con la determinación de BNP
encontrando que los resultados son equivalentes, y concluyen con que bajos niveles de BNP
evitan la necesidad de otra estratificación de riesgos.
Es importante considerar la influencia sobre el pronóstico de la presencia de insuficiencia
renal crónica y de anemia. (En el Capíulo 12 de este Libro se tratarán Sindromes Agudos de
IC, Síndrome cardiorrenal y Anemia, y allí nos remitimos)
Resumen sobre pronóstico
Una vez hecho el diagnóstico de IC se establece un pronóstico de mortalidad francamente
aumentada. La mitad de los pacientes con IC muere a los 4 años del diagnóstico y cuando la
forma clínica es la avanzada aproximadamente el 50% muere al año de establecerse el cuadro.
Se han propuesto numerosos indicadores de mayor riesgo de mortalidad. En la discusión han
aparecido como destacados para el pronóstico la Fr.Ey., el VO2 y el VE/VCO2, y las
perturbaciones del Sistema Nervioso Autónomo.
En la evaluación de la enfermedad son
importantes algunos hallazgos semiológicos y fundamentalmente la presencia de incrementos
de los PN y de la N-A. En el acápite estudiado más arriba sobre arritmias, se ha enfatizado
sobre el valor pronóstico importante de la Fr.Ey, en la predicción de MS.
Hay indicadores
independientes de mayor riesgo; y la combinación de los mismos fortalece el valor pronóstico.
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