INFORME DE CONSENTIMIENTO

INFORME DE CONSENTIMIENTO
Con el fin de que (1)
continúe su evaluación y tratamiento, es necesario hospitalizar a (2)
El propósito de este documento es asegurarse que Ud. entiende todo lo que esto lleva implícito.
Por favor, lea cada apartado cuidadosamente y escriba sus iniciales al final de los
mismos en el espacio en blanco. Se le aconseja que haga las preguntas necesarias
hasta que Ud. esté satisfecho con las respuestas, tanto médicas como económicas.
Si no está de acuerdo con los apartados, puede considerar otra alternativa de acción.
1. Entiendo que pueden ocurrir complicaciones a pesar de los mejores cuidados médicos y/o
quirúrgicos. (Iniciales_______________)
2. He sido informado de los riesgos y complicaciones potenciales asociados al procedimiento
propuesto para el diagnóstico y tratamiento. (Iniciales_______________)
3. He sido informado de las alternativas disponibles para los procedimientos de diagnóstico y
tratamiento (Iniciales_______________)
4. He sido informado de que puede ser necesaria la anestesia o sedación para los
procedimientos de diagnóstico y tratamiento. Entiendo el riesgo de lesión o muerte asociado a la
inducción, mantenimiento y recuperación anestésica.
El riesgo es mayor en pacientes mayores o comprometidos médicamente.
(Iniciales_______________)
5. Entiendo que, a medida que se desarrolle el caso, puede ser requerido algún tratamiento o
actuación no prevista en un principio y el coste puede exceder al estimado. En su momento se
contactará conmigo para autorizar esos cambios y los cargos adicionales asociados a ellos, o
para detener el tratamiento. (Iniciales_______________)
6. Si aparece una situación de emergencia y no puedo ser localizado para autorizar el
tratamiento, el clínico actuará según su mejor juicio (Iniciales_______________);
o no procederá con el tratamiento de emergencia adicional. (Iniciales_______________)
7. Soy consciente que el costo inicial para los procedimientos propuestos de diagnóstico y
tratamiento es de __________________ptas. (Iniciales_______________)
8. Estoy de acuerdo en depositar la mitad de esta cantidad. El resto será abonado en su
totalidad en el momento de recoger mi animal. (Iniciales_______________)
Fecha:
Propietario/Persona/Representante:
Clínico/núm.colegiado:
(1)Nombre del Centro Veterinario.
(2)Nombre del paciente / Código de identificación.