DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

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DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA COLOCACIÓN DE CATÉTER URETERAL Ó
CATÉTER DOBLE J
Nº Historia: NUM HISTORIA
D./dña.: Nombre y Apellidos del Paciente de Edad años de edad,
Con domicilio en Domicilio del Paciente y DNI Nº DNI del Paciente
D./dña.: Nombre y Apellidos de Edad años de edad,
Con domicilio en Domicilio y DNI Nº DNI I
En calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente
DECLARO
Que el Doctor/a NOMBRE DEL FACULTATIVO, me ha explicado que es conveniente proceder en mi
situación a la COLOCACIÓN DE CATÉTER URETERAL Ó CATÉTER DOBLE J.
1.- Objetivo: Mediante este procedimiento se pretende drenar adecuadamente la orina obstruida del
riñón.
La realización del procedimiento puede ser filmada con fines científicos o didácticos.
2.- El médico me ha explicado que el procedimiento requiere la administración de anestesia local o
bien sedoanalgesia, analgesia regional o anestesia general, de cuyos riesgos me informará el
servicio de anestesia.
3.- Beneficios y Técnica Quirúrgica: Mediante esta técnica, utilizando un endoscopio, se coloca un
catéter externo (catéter ureteral) ó interno (catéter doble J) en el uréter (conducto que va desde el
riñón a la vejiga). El procedimiento se hará con control radiológico para verificar la correcta
colocación del catéter. Se realiza habitualmente en régimen ambulatorio y anestesia local (gel
anestésico en uretra) ó sedación, que minimiza las molestias y las hace totalmente tolerables.
La colocación del catéter ureteral está indicado para resolver problemas de obstrucción del uréter,
originado por diversas patologías, lo que hace necesario actuar, en ocasiones, con urgencia para
solventar el cuadro clínico.
Previo a la exploración o en el momento de ella, se podrá administrar un antibiótico como
profilaxis.
4.- Riesgos: Cualquier actuación médica tiene riesgos. La mayor parte de las veces los riesgos no se
materializan, y la intervención no produce daños o efectos indeseables. Pero es importante que
usted conozca los riesgos que pueden aparecer en este proceso o intervención. Comprendo que a
pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización pueden presentarse efectos
indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a todos los
órganos y sistemas, como otros específicos del procedimiento como son:

Hemorragia, tanto durante el acto como después, cuyas consecuencias pueden ser muy
diversas dependiendo de la intensidad de la misma, requiriendo en algunas ocasiones
transfusión de hemoderivados.

Síndrome de reabsorción líquida, debido al trasvase inevitable del líquido de irrigación al
torrente sanguíneo, cuya producción es infrecuente.

Infección urinaria o sepsis urinaria de consecuencias imprevisibles, de extremada gravedad.

Perforación ureteral con riesgo de sangrado, infección, reabsorción de líquidos, todas ellas de
consecuencias imprevisibles, que pueden precisar nueva intervención o manipulación.

Imposibilidad de colocar el catéter por problemas en el tracto urinario inferior,
fundamentalmente a nivel del meato ureteral, o bien por dificultades de progresión del catéter
en el uréter, que obligará, en ocasiones a colocar otro tipo de derivación urinaria, como es la
nefrostomía, para conseguir derivar la orina retenida.
El médico me ha explicado que estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento
médico (medicamentos, sueros...) pero pueden llegar a requerir una reintervención, generalmente
de urgencia, que pueden conllevar un riesgo de mortalidad.
Riesgos más frecuentes: Las infecciones urinarias, que son generalmente leves. Hematuria, no
muy intensa. Síndrome irritativo miccional.
Riesgos más graves: Perforación del uréter ó lesión del meato ureteral. Extravasación de
líquido de irrigación. Hematuria de variable cuantía y estenosis ureterales, que pueden
condicionar posteriores intervenciones quirúrgicas. Sepsis urinaria.
5.- El médico me ha explicado que para la realización de esta técnica puede ser necesaria una
preparación previa.
También me ha explicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias medicamentosas,
alteraciones de la coagulación, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis,
marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia.
Por mi situación actual (diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad avanzada...) puede
aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos o complicaciones.
El paciente expuesto a esta intervención,sobre la base de sus circunstancias y antecedentes
personales que se conocen: O NO presenta riesgos sobreañadidos en la realización de la misma.
O SI presenta riesgos sobreañadidos, consistiendo en riesgos sobreañadidos
Contraindicaciones si las hubiera: Contraindicaciones
6.- Alternativas terapéuticas disponibles: El médico me ha explicado que las alternativas son la cirugía
abierta y el drenaje percutáneo del riñón, pero que en mi caso lo más aconsejable es la
COLOCACIÓN DEL CATÉTER URETERAL Ó CATÉTER DOBLE J.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el
facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas
las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo
revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los
riesgos del tratamiento.
Y en tales condiciones
CONSIENTO
Que se me realice la COLOCACIÓN DE CATÉTER URETERAL Ó CATÉTER DOBLE J.
En Lugar y fecha
Fdo: El/la Médico
familiar o allegado
Fdo: El Paciente
Fdo:
El
representante
legal,
RENUNCIA AL DERECHO DE INFORMACIÓN
Manifiesto que por razones personales, renuncio al derecho de información que me corresponde como
paciente y expreso mi deseo de no recibir información, en el momento actual, sobre el proceso de mi
enfermedad sin que ello implique que no pueda dar mi consentimiento para someterme a la realización
de esta intervención, tal como he prestado y firmado en el apartado anterior.
En Lugar y fecha
Fdo.: El/La Paciente
REVOCACIÓN
Don/Doña Nombre y dos apellidos del paciente de Edad del Paciente años de edad.
con domicilio en Domicilio del Paciente y D.N.I. nº DNI del Paciente
Don/Doña Nombre y dos apellidos de Edad años de edad.
con domicilio en Domicilio y D.N.I. nº DNI I
en calidad de Representante legal, familiar o allegado de Nombre y dos apellidos del paciente
REVOCO el consentimiento prestado en fecha Fecha , y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con
esta fecha por finalizado.
En Lugar y fecha
Fdo: El/la Médico
familiar o allegado
Fdo: El Paciente
Fdo:
El
representante
legal,