CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACION DE

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACION DE CISTOSCOPIA
NOMBRE:
C.C.
H.C.
FECHA:
HORA
Actuando en nombre propio o en mi calidad de
_______________________________________________________
del paciente _____________________________________________
1. Por medio del presente documento, en uso de mis facultades
mentales, otorgo
en
forma libre mi
consentimiento a
_______________________________ para que con el concurso de su
personal médico y paramédico (si es una institución) aplique los
métodos diagnósticos y los tratamientos médicos y quirúrgicos que a
continuación se describen:
Uretrocistoscopia
Mediante esta técnica, utilizando un endoscopio, el médico ve el interior de la
vejiga y de la uretra. Se realiza habitualmente de forma ambulatoria y con
anestesia local (gel anestésico en uretra) que minimiza las molestias, y las
hace tolerables. En casos especiales puede optarse por realizarla bajo
sedación.
Está indicada para el estudio de:
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Hematuria (sangre en la orina)
Infecciones urinarias a repetición
(cistitis)
Síntomas de obstrucción urinaria baja
Síntomas urinarios irritativos
Incontinencia urinaria
Para colocar o retirar un catéter del
uréter.
Para la toma de biopsias vesicales
A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta realización, no
siempre es posible llevarlo a cabo por razones no previsibles; puede no ser
suficiente para aclarar el diagnóstico y pueden presentarse efectos
indeseables, tales como:
- Ardor al orinar y aumento de la frecuencia urinaria durante unas horas o
pocos días después del examen
- Sangrado transitorio en la orina
- Infección urinaria
Estas complicaciones habitualmente se resuelven con el uso de
antiinflamatorios o antibióticos
Son menos frecuentes, más graves y dependen del estado previo de la vejiga
o de la uretra:
- Perforación vesical.
- Falsa ruta y estrechez de la uretra
- Bacteremia (Infección del torrente sanguíneo) a pesar de la profilaxis
antibiótica.
Estas últimas complicaciones pueden llegar a requerir algún tipo de
reintervención, generalmente de urgencia, y conllevan incluso a un riesgo
mínimo de mortalidad.
Como en todos los procedimientos de estudio, el omitir este examen expone
al paciente a pasar por alto el diagnóstico de la enfermedad que le aqueja.
También me ha explicado la necesidad de advertir de mis posibles alergias
medicamentosas, alteraciones de la coagulación, enfermedades
cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos, medicaciones actuales
o cualquier otra circunstancia.
Por mi situación actual (diabetes, obesidad, hipertensión, anemia, edad
avanzada...) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos o
complicaciones ya enumeradas
El médico me ha explicado que en mi caso no existe una alternativa eficaz y
que las exploraciones radiológicas, ecográficas y analíticas son
complementarias.
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje
claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar
todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he
planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar
ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que
comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
2. Autorizo la práctica de los procedimientos adicionales que se
hagan necesarios derivados de los hallazgos o de situaciones
imprevisibles que se presenten durante la intervención.
3. El consentimiento y autorización que anteceden, han sido
otorgados previa la información que se me ha dado en forma
personal por el (los) médico(s), sobre mis condiciones clínico
patológicas, la naturaleza, necesidad, beneficios, objetivos
consecuencias y alternativas de la intervención que requiero. Se me
ha enterado de la disposición del médico para ampliar la
información que desee y la posibilidad que tengo de revocar el
presente consentimiento. (En este punto debe describir
específicamente las características de la enfermedad, del
procedimiento y de las alternativas y los puntos pertinentes
mencionados en el formato de recomendaciones)
4. Se me ha informado en un lenguaje sencillo, los riesgos, efectos
secundarios y molestias concomitantes con la intervención,
enumerados anteriormente.
5. Declaro que conozco que la actividad médica no puede garantizar
los resultados teniendo en cuenta los múltiples factores que inciden
en la recuperación de la salud.
6. Certifico con mi firma, que el presente documento ha sido leído y
entendido por mí en su integridad y he tenido la oportunidad de
recibir explicaciones satisfactorias, por parte del médico, con
respecto a los riesgos por él advertidos y al contenido de este
consentimiento.
_________________________________
C.C._________________
Certifico que he explicado la naturaleza, propósitos, ventajas,
riesgos y alternativas de la propuesta intervención quirúrgica o
procedimiento especial y he contestado todas las preguntas.
Considero que el (la) paciente, comprende completamente lo
explicado.
_______________________________ R.M. ___________
C.C. Nombre y firma del Médico Tratante