consentimiento para poner implanon

HOJA DE INFORMACIÓN PARA EL CLIENTE/ CONSENTIMIENTO PARA COLOCAR EL
NEXPLANON / IMPLANON (Nexplanon / Implanon Insertion Consent)
Yo entiendo que Nexplanon / Implanon es un tipo de implante anticonceptivo que consiste en una varilla
flexible que contiene una forma de la hormona progestina. Este implante se colocará justamente debajo
de mi piel, en la parte superior del brazo. Comprendo que el Nexplanon / Implanon evitará que me
embarace durante 3 años. Después de tres años, el Nexplanon / Implanon deja de funcionar y deberá
quitarse. En ese momento se puede colocar otro o empezaré a utilizar algún otro método anticonceptivo.
También sé que puedo solicitar que me quiten el Nexplanon / Implanon en cualquier momento y por
cualquier razón.
Entiendo que Nexplanon / Implanon es más eficaz que la pastilla anticonceptiva para prevenir
embarazos. El Nexplanon / Implanon no es un método permanente y puedo embarazarme después de
que me lo retiren. Comprendo que el Nexplanon / Implanon puede no ser tan eficaz si tomo ciertos
medicamentos (sobre todo anti-convulsivos y para la epilepsia) o el producto natural a base de hierbas
llamado St. John’s Wort.
Estoy consciente de que las mujeres que usan Nexplanon / Implanon tienen cambios en sus
menstruaciones. Algunas mujeres manchan o sangran con más frecuencia mientras que otras sangran
menos o no sangran nada. El manchado entre menstruaciones es común. Entiendo que algunas mujeres
presentan además un ligero aumento de peso, dolores de cabeza o depresión. Comprendo que el
Nexplanon / Implanon no me protege contra las enfermedades de transmisión sexual, incluyendo el virus
que causa el SIDA (VIH). Para obtener protección contra estas infecciones necesito utilizar además los
condones.
Me han informado lo que puedo esperar cuando me pongan o quiten Nexplanon / Implanon. Estoy
consciente de que podría sentir alguna molestia durante y después de estos procedimientos quirúrgicos.
Me han dicho acerca de los problemas que podrían ocurrir al colocar o quitar el Nexplanon / Implanon
como son: reacción alérgica al anestésico, moretones, sentir adolorida el área alrededor del sitio donde
se colocó y/o tener una infección. Después de colocado el implante puede salirse accidentalmente y, al
retirarlo, puede romperse.
Retirar el Nexplanon / Implanon podría ser ligeramente más difícil que ponerlo. A veces se necesitan dos
visitas a la clínica para poder quitar la varilla con el Nexplanon / Implanon.
Sé que debo llamar a la clínica si:
-
Quiero que me quiten el Nexplanon / Implanon
Tengo sangrado abundante de la vagina, con sangre roja brillante, que dura más que mi
regla menstrual
Tengo un atraso en mi menstruación después de que mis reglas ya han llegado a tiempo
Tengo dolor, pus o secreción, sangrado o piel enrojecida en el sitio donde me lo colocaron, o
se sale la cápsula de Nexplanon / Implanon.
Tengo un dolor muy fuerte en la parte baja del estómago o abdomen
Tengo dolores de cabeza intensos o problemas con la vista
En base a toda la información anterior, yo doy mi consentimiento para que me coloquen el
Nexplanon / Implanon.
Firma del cliente
Fecha
Testigo
Fecha
Declaración del Intérprete
He traducido la información y las recomendaciones presentadas verbalmente a la cliente que ha elegido usar Nexplanon /
Implanon. Además, le he leído este consentimiento en un idioma que ella entiende, explicándole su contenido. A mi leal saber y
entender, ella entiende esta explicación y da su consentimiento voluntariamente para que le coloquen el Nexplanon / Implanon.
Firma del Intérprete
Fecha
CDPHE-WH FPP • Revised 3-12