los problemas mas comunes del colon y el recto

NUMERO35
MAYO DE 1999
..LOSPROBLEMASMAS COMUNES
DEL COLON Y EL RECTO''
Abraham KestenbergH., MD.
Proctblogo- Cirujano de Colon y Recto
FIGURA # T
La información contenidaen este artículo, complementalos temas
de la Carta de la Salud números20 y 32, "Síndromede Intestino
Initable y Diverticulosis"y "EnfermedadAcido-Peptica",cubriendo
de estamaneralas alteraciones
más frecuentesdel Aparato Digestivo.
Hemorroides externas
Las hemorroidesinternasson una enfermedadmuy común. Más de
la mitad de la poblaciónlas desarrolla,por lo generaldespuésde los
30 años.Los pacientessuelenpadeceren silencio su problemahasta
que el sangradoo el prolapso(las hemorroidesse saleno se brotana
travésdel ano), son tan frecuentesy molestosque se ven obligadosa
c o n s u l t a r .A d e m á s l a s h e m o r r o i d e sp u e d e n c o n s t i t u i r s ee n u n a
urgenciacuandose trombosan,gangrenano causansangradomasivo.
¿Cuálesson los síntomas de las hemorroides internas?
A menudo las hemorroidesse describenen forma equivocadacomo
várices del ano y el recto, pero en realidad las hemorroidesson el
r e s u l t a d od e l a u m e n t od e t a m a ñ o y p é r d i d a d e p o s i c i ó n d e l a s
almohadillashemorroidales(estructuras
normalesde todo ser humano
localizadasen el interior del ano y que ayudana contenerla materia
fecal), con alargamientoy abombamientode las venas y arterias
localizadas
en su interior.
Con frecuenciacualquiersíntomaano-rectal,especialmente
el prurito
o las protuberanciasde piel localizadasen y alrededordel ano, son
interpretadas
como hemorroides.Pero realmenteestasse manifiestan
e n l a g r a n m a y o r í a d e l o s p a c i e n t e sp o r s a n g r a d o , e l c u a l e s
usualmenteintermitentey cuandola enfermedadprogresa,al sangrado
se agregangradosvariablesde prolapso.Los pacientes,a vecesdeben
recurrir a maniobras para introducirlasde nuevo en el ano.
No sesabela causaexactaque lasorigina;sin embargo,seha postulado
que es la posiciónerectade los sereshumanossumadaa factores
como:
- Envejecimiento
- Constipacióncrónica o diarrea
- Embarazo
- Herencia
- Hábitos defecatoriosinadecuadoscon pujo durantela deposición
- Uso indebidode laxantes
- Uso prolongadodel inodoro
Otro síntoma que ocurre con poca frecuenciapuede ser un nódulo
doloroso el cual se presentacuando hay trombosishemorroidal(se
f o r m a n c o á g u l o se n e l i n t e r i o r d e l a a l m o h a d i l l ah e m o r r o i d a l ) .
Solamentecuandolas hemorroidesinternasse estrangulanocasionan
dofor severo,en esta situaciónque ocurre Íara vez, se conviertenen
urgenciaquirúrgica.
Cualquieraque seala causa,los tejidosque sostienenlas almohadillas
hemorroidalesse estirany fragmentan;como resultadolas venas se
dilatan y sus paredesse tornan delgadasy frágiles sangrandocon
facilidad. Si el procesocontinúa,las almohadillashemorroidalesse
empiezana salir (o, dicho de otra manera,se prolapsan).(Figura#l).
Por lo generallashemorroidesexternasno producensíntomas,excepto
cuandoapareceel hematomaanal o hemorroideexternatrombosada.
(ver más adelantehematomaanal).
¿Pueden las hemorroides relacionarse con el cáncer
de colon y recto?
No hay ningunarelacióncausalentre estasdos enfermedades.
Sin
embargo,los síntomasde las hemorroides,especialmente
el sangrado,
son similares a los de cáncer del colon, del recto, y a los de otras
e n f e r m e d a d e sg a s t r o i n t e s t i n a l e sP. o r e s t a sr a z o n e se s d e s u m a
importanciaque todos estossíntomasseaninvestigadospor una personaexpertaen la evaluaciónendoscópica
del colon y el recto.
La FundaciónClínica Valle del Lili es una lnstituciónprivadasin ánimo de lucro que pertenecea la comunidad;organizadapara
o f r e c e r s e r v i c i o sd e s a l u d d e a l t a t e c n o l o g í aa t o d a s l a s p e r s o n a ss i n d i s t i n g o d e s u c o n d i c i ó n s o c i o - e c o n ó m i c a .
El uso de cremasy ungüentos,comúnmenteautoformulados,dan una
falsa sensaciónde seguridadcuandosedetieneel sangrado.Esteefecto
no es debido al uso de la crema,sino a que estasenfermedadessiempre
sangranen forma intermitente.
¿Cómo se tratan las hemorroides?
Excepto en aquellos enfermos en que las hemorroidesestán
permanentementebrotadas,(prolapsadas)sólo despuésde examinar
el interior del recto del paciente se puede determinar el tipo de
tratamientoa seguir.Si los síntomasson leves y no hay prolapsolos
pacientespuedenmejorar si se les aumentael contenidode fibra en
la dieta y se los instruyesobrela forma más saludablede realizaruna
deposición.Con estas medidas muchos pacientesno volvetán a
presentarsangradoy no requeriránninguna tratamientoadicional.
Cuando lo anterior no controla los síntomas o el paciente está
presentandoprolapso, se debe utilizar otro tipo de tratamiento;el
más usadoes la ligadura de las hemorroides con bandas elásticas
(anillos de caucho). Se liga la hemorroidecon una banda pequeña
de caucho, cortándolede esta manera el suministro de sangre.La
hemorroidey la banda se caen en 8 a l0 días y la herida cicatriza
unos días después.
Estetratamientose realizaenforma ambulatoriay conllevamolestias
mínimas; no requiereel uso de anestesiay necesitaen promedio
hay
para completarse,tres sesionespor paciente(ocasionalmente
. l
d o l o r l e v e q u e s e c o n t r o l a f á c i l m e n t ec o n a n a l g é s i c o s )E
procedimientotoma pocos minutos y se realiza en la unidad de
endoscopia.
¿Cuándo es necesario operar las hemorroides?
La cirugía se hace necesaria,en las situacionesque se describena
continuación:
. C u a n d o e l p r o l a p s o e s m u y g r a n d e ( h e m o r r o i d e sg r a d o I I I )
ocasionalmenteel resultadocon la ligadura no es bueno y se hace
necesario realizar la cirugía.
.Cuando las hemorroidesestán permanentementeprolapsadas.Cuandopersisteel sangradodespuésdel tratamientocon bandas,
queda como alternativala remoción quirúrgica.
L a c i r u g í a c o n s i s t ee n r e t i r a r l a s a l m o h a d i l l a sh e m o r r o i d a l e s
sangrantesy prolapsadas.Para su realizaciónse requiereel uso de
hospitalización
algún tipo de anestesiay en algunascircunstancias
. o s r e s u l t a d o sd e l a c i r u g í a s o n
y un períodode incapacidadL
excelentes,y es extremadamenteraro que el problema vuelva a
aparecer.
La hemorroidectomíacon Rayo Láser no ofrece ninguna ventaja
s o b r e l a t é c n i c a c o n v e n c i o n a l .E s m á s c o s t o s a ,t i e n e m á s
c o m p l i c a c i o n e sy c o n t r a r i oa l a c r e e n c i ap o p u l a r e s i g u a l m e n t e
dolorosa.
Que es una fístula anorectal?
es el resultadode un abscesoprevio.y consisteen un
Generalmente
pequeñotúnel que conectauna glándulaanal,con la piel de las nalgas
por fuera del ano. El abscesose origina en esa glándula.
FIGURA # 2 Fístula anorectal.El punteadodemuestrael trayecto
de la fístula.
¿Qué causa el absceso?
Un abscesoes el resultadode la infección aguda de una pequeña
glándula localizadamuy cerca y por dentro del ano; esta infección
se desarrolla cuando las bacteriaso material extraño entran en el
interior de la glándula.
¿Qué causa una fístula?
Cuando un abscesoha sido drenado,o se rompe espontáneamente,
puede persistir un túnel que conectala glándula anal en la cual se
originó el absceso,con la piel. Como consecuenciapuede quedar
drenajede pus del orificio externo del túnel y cuando el orificio
se vuelve a producir el absceso.
externo cicatrizaespontáneamente,
Este fenómenopuede repetirsevarias vecesy solo se corregirácon
una cirugía adecuada(ver más adelante).
¿Cuálesson los síntomas de un abscesoo una fístula?
L o s s í n t o m a sd e a m b o s p r o b l e m a sp u e d e n s e r d o l o r c o n s t a n t e '
hinchazónalrededordel ano, irritación de la piel y prurito, humedad,
y cuandohay drenajede pus, alivio del dolor. A veces.cuandohay
abscesosprofundos puede haber fiebre y aumentode las molestias
al defecar.
¿Siempre que ocurre un absceso se formará una
f"lstula?
No. Las fístulas se forman en cerca del 50 Vode los pacientesy no
hay manerade predecir que pacientesvan a quedar posteriormente
con ella.
¿Cómo se trata un absceso?
Un pacienteque siente malestargeneral,escalofrío,fiebre y dolor
ano-rectalpuede tener una fístula o un abscesolocalizadosen la
se habla poco. la gente
región ano-rectal.De estasenf'ermedades
plensaque son raras,y que a vecesse relacionancon estilo de vida
sexualo con cáncer;pero la realidades que estosproblemasson
muy comunes,y usualmenteno revistengravedad.
El tratamientode todo abscesose realiza en sala de operaciones
m e d i a n t e e l d r e n a j e d e l a p u s d e l a c a v i d a d i n f e c t a d a ;e l
procedimientoes muy simple, y consisteen hacer un corte en la
despuésdel drenajehay mucho
piel cerca al ano. Inmediatamente
alivio y desaparicióndel dolor.
exceptocuando
Muy raravez-es necesariohospitalizarlos pacientes,
por ejemplocuandosondiabéticos
seriosasociados.
tienenprobletnas
o tienen problemasde inmunidad.
el drenajede la pus es suficiente
En la gran mayoríade los pacientes
de muestra para cultivos,
la
toma
y
no
necesario
es
tratamiento
ni el uso de antibióticos.
¿Qué es un abscesoanorectal?
¿Cómose trata una flrstula?
Es una cavidadinfectada,(llena de pus) que se localizaen el interior de las estructurasque rodeanel ano y el recto.
La cirugía es siemprenecesariapara curar una fístula anal.
la cirugíaes mlty simpley se realizaen lbrma
Aunquegeneralmente
ambulatoria,existe la posibilidad de complicaciones,por lo que se
recomiendaque esta sea realizadapor un cirujano experto en estos
problemas.
Aunque es posible realizarsimultáneamentela cirugía y el drenaje
del absceso,esto no es recomendableen la mayoríade los pacientes,
porque se aumentala posibilidad de complicaciones.
La cirugía consisteen cortar la piel y el músculo que cubre el túnel.
U s u a l m e n t el a s m o l e s t i a sd e l a c i r u g í a s o n m í n i m a s , c o n p o c a
incapacidad.
A veces,como parte del tratamiento,el cirujano debe dejar una tira
delgadade caucho pasandoa través del túnel; esto se hace en vez
del corte y produceen pacientescon fístulas profundas.mejores
resultados.
¿Cuálesdeben ser los cuidados despuésde la cirugía?
Se recomiendanbañosde asientocon agua tibia, tres o cuatro veces
al día.El áreadebeser sumergidaen el aguaa la que no es necesario
agregarlenada para obtener el efecto deseado.
El pacientedebe iniciar una dieta con suplementode fibra; además
es convenientecolocar una gasao apósitodelgado,removible,sobre
el área anal para recogerlas secrecionesque se van a presentardurantealgúntiempodespuésde la cirugía;éstaspuedenseramarillentas
y a veces puedenser de olor fuerte.
El paso de la materiafecal no es doloroso,no afectala cicatrización
de la herida ni aumentael riesgo de infección.
Es raro que el problemavuelva a aparecer.Esto sucedeespecialmente
en fístulas antiguaso muy complejas;pero en la mayoría de los
pacientesel problema queda corregido permanentemente,
sin dejar
secuelas.
Este problema,es muy frecuenteen personasjóvenes y se conoce
también corno hemorroide externa trombosada. Se trata de un
nóduloo bolita dolorosa,generalmente
del tamañode un fríjol, aunque
puedellegar a ser más grande,localizadaen la parte exteriordel ano.
¿Es el hematoma anal una manifestación de
hemorroides?
coágulo, o expulsión de sangreoscura en escasacantidad.Cuando
desapareceel dolor quedala sensaciónde un cuerpoextrañolocalizado
en el ano, sensaciónque desaparece
poco a poco en el curso de las
s e m a n a ss i g u i e n t e sc u a n d o e l c o á g u l o d e b a j o d e l a p i e l s e v a
reabsorbiendo.
¿Cuál es el tratamiento del hematoma anal?
La mayoría de las vecestodo lo que se requierees controlar el dolor,
que cede fácilmentecon el uso de Lisalgil o Dolex. Sumergirtoda la
región anal en agua caliente,relaja los músculosde esa área y produce mucho bienestar.No es recomendableaplicarcremas,pomadas
o ungüentos.Si el desencadenante
fue el pujo excesivo,se debe
instauraruna dieta alta en fibra.
Cuandoel hematomaes de gran tamañoo el pacienteno mejoracon
el tratamientodescrito,es necesariala cirugía, que puede realizarse
en forma ambulatoria,con anestesialocal y con molestiasmínimas
para el paciente.
Es la cirugía del hematoma anal igual a la de las
hemorroides internas?
No, la cirugía para hemorroidesinternases diferente,porque es un
poco máscompleja,se realizaen el interiordel ano y es másdolorosa.
¿Puedevolver a aparecer un hematoma anal?
A vecesestaslesionespuedenvolver a ocurrir, particularmentesi se
repitenlas causasque las originaron.La forma más eficientede evitar
su apariciónesevitandopujaren el momentode efectuarla deposición,
y teniendo una dieta saludablealta en fibra.
Esta condición, también muy frecuenteen personasjóvenes, es,
conjuntamentecon las hemorroidesinternas,la causamás frecuente
de sangradode origenano-rectal.Una fisuraes una heridao rasgadura
muy pequeña,generalmenteno mayor de I cm. de largo por 0.5 cm.
de ancho.localizadaen el borde anal. (Figura #3).
FIGURA # 3
No, esteproblemano debeser confundido con hemorroides internas.
Estasse manifiestanpor la apariciónde sangradoque acompañalas
deposiciones,
pudiendobrotarseen etapasavanzadas
de la enf-ermedad.
Solamentecuandolas hemorroidesinternasse estrangulan,ocasionan
dolor severo.En estasituaciónque ocurre rara vez, se convieftenen
una urgenciaquirúrgica.
¿Cuáles son las causasdel hematoma anal?
¿Es la fisura anal una manifestación de hemorroides?
Las venasmuy finas que se localizaninmediatamentepor debajo de
la piel alrededordel ano, son muy frágiles.Esfuerzostales como
pujar en períodosde estreñimiento,
o pujar duranteestadosdiarréicos,
ocasionanrupturade estasvenascon la consiguienteformaciónde
un coágulodebajode la piel. Sin embargo,en algunospacientesno
se logra descifrarqué lo desencadenó.
Esta enf'ermedad
es diferenteen su origen, forma de presentacióny
tratamientoy, por lo tanto, no debe confundirsecon hemorroides
internas. Como se explicó anteriormenteéstasse manifiestanpor la
apariciónde sangradoque acompañalas deposicionesy sin dolor.
¿Cuáles son los síntomas del hematoma anal?
La piel localizadaalrededordel ano, especialmente
la piel <tela mitad
posterior, es muy fiágil. Esfuerzostales como pasar materia f'ecal
voluminosay/o muy dura, ocasionael rasgadode ella y la formación
de una fisuraque inicialmentees superficial(Fisuraaguda)y luego
se vuelve más profunda.Puedeacompañarse
de un excesode piel
quc se arrugay a vecesoculta la fisura en la t'asecrónica. Vale la
pena aclararque hay un grupo de pacientesque no recuerdanhaber
El hematoma anal se manifiestapor la apariciónsúbitade un nódulo
dolorosode color violáceo,Iocalizadoalrededordel ano. EI dolor
que puedellegara ser severo,aumentaen intensidadlas primeras72
horas.y lentamenteempiezaa desaparecer.
A vecesla piel que recubre
el coágulose rasga,presentando
el pacienteexpulsiónde un pequeño
¿Cuáles son las causasde la fisura anal?
experimentadoel paso de materia fecal dura; en estospacientesno se
llega a aclarar cual fué la causa del problema.
¿Cuáles son los síntomas de la fisura anal?
La fisura anal se manifiesta por la aparición de dolor o ardor
generalmentesevero asociadoa las deposiciones.Muchos pacientes
describenel dolor como sensaciónde rasgado,o como si les estuvieran
enterrandoun objetoen el ano.Ademáslos pacientespuedenpresentar
simultáneamente
expulsiónde algunasgotas de sangre.
El prurito anal es un problema común que afecta a muchas personas
y sus causasexactasson, en la mayoría de las veces,desconocidas.
Hay situacioneso enfermedades
que lo causano lo agravan:
.La humedado el mal aseoanal.
.La salida inadvertidade materiafecal en pequeñascantidades.
. L a s i n f e c c i o n e sa l r e d e d o rd e l a n o ( a b s c e s o s )l,a s f í s t u l a sy l a s
i nfecciones parasitarias.
.Las hemorroidesa las que comúnmentese atribuyeestesíntoma,no
¿Cuál es el tratamiento de la fisura anal?
El tratamientode esta enf'ermedad
dependede sí ella es aguda o
crónica. En la fisura aguda, el tratamientoconsisteen una dieta
adecuadapara obtenerdeposicionessuaves.Además el aseo debe
hacersecon una ducha teléfonoo un bidé en vez de utilizar papel
higiénico.Tambiénson muy útileslos bañosde asiento.Estasmedidas
tan sencillaslogranen la mayoríade los pacientescicatrizarla fisura.
No es recomendableni útil aplicar cremas,pomadaso ungüentos.
En el segundocaso,o sea cuandola fisura es crónica,el tratamiento
inicial consisteen la aplicaciónlocal (en el ano) de Nitroglicerina
(lsordil), la misma droga que utilizan los pacientesque sufren de
anginade pecho.Si con la aplicaciónlocal de Isordil no hay mejoría,
el pacientedebe ser operado.
La cirugía se puede realizaren forma ambulatoria,con anestesialocal y sedación.Producemolestiasmínimasal pacientey consisteen
realizarun pequeñocorte en los músculosque circundanel ano. La
heridaque resultasedejasin puntosy puedepresentarsangradoescaso
en el período postoperatorio:
estesangradodesaparece
en uno o dos
días.
¿Es la cirugía de la fisura anal igual a la de las
hemorroides internas?
son su causa,ellas se manifiestancomo ya se ha dicho por sangrado
o por protrusiónfuera del ano (Prolapso).
El prurito anal no se corrige con cirugía.
Las instruccionessiguientesayudaránen la mayoría de los casosa
eliminar o a controlarel problema:
l - D u r a n t e e l b a ñ o a s é e s ee l á r e a a n a l e n f o r m a s u a v ec o n a g u a
abundante.En lugar de jabón, el cual estácompletamenteprohibido,
puede utilizar Cetaphil R. El ¡obón aumentala irritación anal.
2- ¡Manténgaseseco!Peroevite hacerlocon la toalla pueséstapuede
ser inconscientemente
utilizadapararascarselo cual agravael prurito.
Como alternativautilice un secadorde pelo femenino.
3- La fbrma ideal para asearsedespuésde la deposiciónes lavandoel
ano con el bidé o con una duchateléfono.Si lo anteriorno es factible
puedeutilizar un pañosuavehumedecido.Nunca use papel higiénico.
4- Duranteel día utilice una pequeñaporción de algodónabsorbente
impregnadocon Maizena y colóquelaen el área anal. Cuandosea
posible es bueno cambiarlotres vecesal día despuésde ducharsela
región anal
No. Como se explicó previamentela cirugía para hemorroideses
diferente.un poco más difícil y tambiénun poco más dolorosa.
5- Es importantemantenerla deposiciónsuave y blanda, lo que se
logra tomandoliquido abundante(8 ó l0 vasosde agua o jugo) y
utilizandouna dieta alta en fibra tomandoFybogel R , Metamucil R
o Fibercon R dor vecesal día.
¿Puedevolver a aparecer una fisura anal?
6- Es conveniente
productosde la dieta:café,
eliminarlos siguientes
vino, cerveza.bebidasalcohólicas,gaseosas,
maní,jugos de fiutas
ácidas.lechey condimentos,
especialmente
ají y pimienta.
No, puestoque la cirugíatieneéxito en másdel 95 7c de los pacientes.
¿Cómo prevenir la aparición de una fisura anal?
La forma más eficientede prevenir la apariciónde este problemaes
lograndounasdeposicionessuavesy fáciles,sin que haya necesidad
de pujar. Lo anteriorse logra con una dieta saludabley alta en fibra.
7- Si el prurito es peor despuésde la deposiciónintroduzcaen el ano
una pera de cauchocon aguade la llave y lave suavemente.
8- Utilice ropa interior de algodónque no le quedeajustada.
9- El prurito no desaparecerá
inmediatamente.
Tenga paciencia.
l0- Si despuésde un mes no hay mejoría,consultede nuevo.
Comité Editorial:
. Dr. Martin Wsrtenb€rg . Dr. Hernán G. Ri¡cón
. Dra. Diana Póez
. Dm. Yuri Taleuchi
. Dr. Paulo Joú Llinás
. Dr. Hernán Córdobs
. Dra. Ma. C¡rolina GütiéEez
. Dr. J¿iro Sánchez
. Enfermera Patficia EcheveÍv
. Dr. Adotfo Congote
. SÉ. Claudia de Piedr¡hitr
"Esta publicación pretende mejorar su información en temas de la salud. Las inquietudes que se relacionen con su Ealud personal,
deben ser consultadas y rrsueltas con su médico".
Dirección:C¡¡t¡del¿ S¿lud- Fund¡ciónClínicaValledel Llf C¡a.9t*l&49 Tel,t 3317&4 Faxt 33174119S¡ntiagode Cal¡
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Estapublicaciónes cortesíade
S.A.
Y
Er, Prrs
El Diario de nuestra gente