TÉCNICA DE COLOCACIÓN DE SONDAS POST

TÉCNICA DE COLOCACIÓN DE SONDAS POST-PILÓRICAS
Lic. Enf. Silvia Ilari
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¿Por qué un Acceso Enteral Post-pilórico?
Los beneficios de la Nutrición Enteral (NE) precoz en el Paciente hospitalizado con
imposibilidad de ingesta Vía Oral y sin patología que contraindique el uso de la vía
digestiva, están ampliamente difundidos; sin embargo su inicio e implementación se ven
con cierta frecuencia obstaculizados por la presencia de gastroparesia (retardo del
vaciamiento gástrico) que se presenta en algunos pacientes en su gran mayoría críticamente
enfermos, provocando inevitablemente la postergación del inicio del soporte nutricional,
debido a la intolerancia de la NE cuando la sonda se encuentra ubicada en el estómago. En
general, hay una cierta tendencia a pensar que una sonda en ubicación post-pilórica evita o
previene la broncoaspiración, si bien no hay evidencia científica contundente que lo avale.
¿Cuando se coloca una Sonda Post-pilórica?
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Debito de 24 hs de la SNG > a 600 ml
Antecedentes de reflujo gastroesofágico
Intolerancia a la alimentación gástrica (mediciones de residuo gástrico > a 200 ml)
Patologías o situaciones clínicas que pueden evolucionar con gastroparesia
(diabetes, TEC grave, administración de sedantes, relajantes musculares,
inotrópicos, etc)
¿Cuáles son las técnicas de colocación de Accesos Post-pilóricos?
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Radioscopia
Endoscopía
“A ciegas”
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Quirúrgica/
Percutánea
Visualización radiológica mientras se progresa la sonda
Sonda fina de PVC de 7 Fr. de diámetro.
Técnica desarrollada por Gary Zaloga (Chest 1991; 100: 1643164)
Gastroyeyunostomía: Durante cirugías del aparato
digestivo superior o por colación percutánea.
¿Cómo se coloca una Sonda Post-pilórica a la cabecera (“Bedside”) de los pacientes
adultos?
Los materiales son:
1. Sonda de Poliuretano: El diámetro puede variar entre 8 y 10 French (2,64 a 3,30
mm) y una longitud que oscila entre 110 cm a 230 cm. Las sondas deben tener un
mandril o guía de metal trenzado. Aquellas que poseen mandril demasiado flexible
no son apropiadas para este tipo de técnica, dado que aumenta la posibilidad de que
se enrosquen en la boca o en el estómago imposibilitando el pasaje post-pilórico.
Además, la mínima presión o movimiento derivado de la técnica en sí puede
provocar su acodamiento, no solo dificultando su ejecución y éxito, sino también
que complica o imposibilita la extracción del mandril una vez posicionada la sonda.
También deben tener un peso en el extremo distal (tungsteno), cuyo calibre no sea
demasiado superior al de la sonda para evitar la lesión de las narinas. Los costos
varían según la marca del laboratorio que la fabrica, el material y el diseño.
2. Jeringa de 20 ó 60 ml, jalea de lidocaína, gasas y guantes o manoplas: La jeringa
se utiliza para la inyección de aire en el estómago. En general se administran entre 8
a 10 ml/kg de peso de aire (promedio aproximado de 600 ml de aire).
3. Proquinéticos: La administración de fármacos proquinéticos (Metoclopramida,
Cisapride o Eritromicina) para aumentar la motilidad gastrointestinal y favorecer el
pasaje transpilórico de las sondas, ha mostrado resultados muy variables durante la
ejecución de la técnica. En mi experiencia, estos fármacos han tenido nula o muy
escasa incidencia en el éxito del pasaje transpilórico de las sondas.
Fotografías de Sondas y Guías Metálicas
Fotografías de Sondas y Guías Metálicas
La técnica se describe a continuación:
a. Posición del paciente y maniobras iniciales: Paciente en decúbito dorsal
con la cabeza levemente elevada (aproximadamente 30º). Se introduce la
sonda hasta posición gástrica y se comprueba su ubicación auscultando la
entrada del aire inyectado con la jeringa en el estómago.
b. Insuflación gástrica y avance de la sonda: inyectar la cantidad de aire
mencionado con la jeringa evitando su fuga, para ello se colapsará el
conector cada vez que se desconecte la jeringa con la que se administró el
aire. En aquellos casos en los cuales el paciente tenga colocada una sonda
para el drenaje gástrico y no haya sido removida, antes de iniciar la técnica,
se cerrará para evitar la fuga del aire introducido por la sonda fina.
Considerar que si el acceso enteral no progresa no se debe realizar una
presión excesiva o maniobras bruscas sobretodo en pacientes que no
colaboran o con tubo endotraqueal; de lo contrario se puede favorecer su
pasaje inadvertidamente a la vía aérea cuya complicación extrema es el
neumotórax.
c. Decubitar al enfermo hacia el lateral derecho a fin de obtener el beneficio
adicional de la configuración anatómica del aparato digestivo. Una vez
ubicado al paciente en esta posición se realizará una suave maniobra en
sentido rotatorio (giro completo en sentido de las agujas de reloj)
concomitantemente con una lenta progresión de 5-10 cm cada vez. Especial
cuidado con enfermos neurológicos que poseen catéter de medición de
presión intracraneal (PIC) o con severo distrés respiratorio en los cuales se
contraindica la rotación del decúbito. En estos casos se realizará la técnica
en decúbito dorsal con la cabecera elevada a 30º
d. Confirmación y maniobras finales: Cuando la sonda se haya introducido
como mínimo 90 cm y/o se sospeche su pasaje a la posición deseada aspirar
con la jeringa, si viene aire o líquido gástrico la sonda estará ubicada en el
estómago. En el caso de que la aspiración sea negativa, haga vacío o se
obtenga bilis es probable que se encuentre en posición post-pilórica.
Puede ocurrir que en posición gástrica no se aspire liquido y la jeringa a la
aspiración haga vacío. En estos casos la auscultación en epigastriohipocondrio izquierdo puede orientar para identificar la incorrecta ubicación
de la sonda. Asimismo puede ser de utilidad, si hay plena seguridad de que
el acceso se encuentra en posición digestiva, administrar 5-10 ml de agua,
aspirar y observar la coloración del líquido aspirado. Si es amarillo brillante
y de característica viscosa puede ser que se encuentre en posición
post-pilórica.
¿Cómo reconozco la ubicación del acceso enteral por auscultación y otros métodos?
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La auscultación puede ser orientativa y de utilidad para confirmar la presunción de
la ubicación post-pilórica dado que la entrada del aire en el estomago se asemeja al
“gorgoteo” del agua hirviendo y el pasaje del aire en el intestino delgado puede
compararse a un “suave silbido” localizado en el flanco derecho del abdomen a la
altura del ombligo (lateral derecho de la columna).
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La medición del Ph con tiras reactivas del líquido aspirado tampoco garantiza la
confirmación de la ubicación la sonda debido a que algunos pacientes tienen reflujo
duodeno gástrico, reciben fármacos que alcalinizan el líquido gástrico o inhiben la
secreción ácida del estómago lo cual obviamente impacta en el valor real de la
medición.
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La confirmación definitiva se realiza a través de una radiografía de abdomen, en
este caso se sugiere la administración de contraste iodado a través de la sonda para
que se “dibuje” la imagen del intestino, dado que en reiteradas oportunidades la
sola visualización de su contorno no garantiza la correcta interpretación de la
localización del acceso enteral en el aparato digestivo.
¿Cuáles son las complicaciones mecánicas y qué intervenciones realizo?
COMPLICACION
CRITERIOS DE
ALARMA
CONDUCTAS
Posición incorrecta de la
sonda
Ubicación en la vía aérea, Realizar Rx de abdomen
esófago o en la 1º porción antes de iniciar la NE
de duodeno
Recolocar la sonda
Lesiones por decúbito
Permanencia prolongada de Rotar sitio de apoyo de la
la sonda sin cuidados de la sonda
narina.
Cambiar periódicamente la
fijación
Utilizar sondas finas y de
material flexible
En ptes crónicos considerar
realización de ostomía
Salida accidental del acceso Fijación incorrecta
enteral
Pacientes con excitación
psicomotriz no controlados
Cuidar la sonda cuando se
moviliza al paciente
Realizar doble fijación de la
sonda
Contener
al
paciente
excitado
NUNCA reintroducir una
sonda desplazada
Obstrucción de la sonda
Lavados periódicos de la
sonda
Evitar la administración de
comprimidos que no se
diluyen correctamente
Preferir formas
farmacéuticas líquidas
Realizar maniobras de
Infusión no controlada e
irregular del alimento
Administración de
medicamentos sin pulverizar
ni diluir antes de administrar
Ausencia de maniobras de
permeabilización
Tipo de Fórmula
aspiración y presión para
movilizar partículas
adheridas en el endoluminal
Administrar gaseosa cola y
clampear por algunos
minutos
Lavar con abundante agua
tibia una vez permeabilizada
Perforación de la sonda
Salida accidental del mandril
Maniobras bruscas de
desobstrucción en sondas de
larga permanencia
No utilizar el mandril para
permeabilizar la sonda
Evitar desplazamiento del
mandril durante las
maniobras de
posicionamiento inicial
Cambiar la sonda en
periodos prolongados de
tiempo
No presionar bruscamente al
intentar desobstruir
NUNCA reintroducir la guía metálica una vez posicionada la
sonda porque puede lesionar mucosa y/u órganos.
Conclusiones
La técnica es sencilla, posible y fácil de implementar en la mayoría de los pacientes. En
general de corta duración y evita el traslado del enfermo a una sala de radioscopia o
someterlo a procedimientos más complejos y costosos como la endoscopía para la
colocación de una sonda transpilórica.
El entrenamiento en la ejecución de la maniobra ha demostrado ser el factor más relevante
para incrementar el porcentaje de éxito en el pasaje post-pilórico del acceso enteral.
Es importante realizar cuidados y monitorizar permanentemente el acceso enteral para
evitar complicaciones de tipo mecánicas, dado que la perdida del acceso enteral puede
prolongarse en el tiempo, lo cual incide en la continuidad del aporte nutricional que puede
ser tan importante como para convertirse en un mecanismo patogénico adicional de la
depleción calórico-proteica de los enfermos.
Lecturas recomendadas
1. McCleave, S.A.; Leslie, K.; Sexton, R. y col. Enteral tube feeding in the intensive
care unit: Factors impeding adequate delivery. Critical Care Medicine. 1999. Vol.
27, Nº 7.
2. Heyland, D.; Dhaliwal, R.; et al. Canadian Clinical Practice Guidelness for
Nutrition Support in Mechanically Ventilated, Critically ill Adult Patients. JPEN
2003 Vol. 27(5) 355-384.
3. Zaloga, G. Crit. Care Med. 2005
4. Rombeau, J., Rolandelli, R. Nutrición Clínica. Alimentación Enteral. McGraw-Hill
L-Interamericana. 2000.
5. Zaloga; G.; Bedside method for placing small bowell feeding tubes un
critically ill patients. A prospective study. Chest 1991; 100: 1643-1646.
6. Zaloga, G. and Roberts, P. Bedside placement of enteral feeding tubes in the
intensive care unit. Critical Care Medicine. Vol 26(6) 987-988. June 1998.
7. Marik, P.; Zaloga, G. Gastric versus post-pyloric feeding: a systematic
review. Critical Care 2003 jun; 7(3); 46-51.
8. Salasidis, R.; Fleiszer T.; Johston, R. Air unsuflation techinique of enteral
tube insertion: a randomized, controlled trial. Crit. Care Med. 1998 Jun;
26(6): 987-8.
9. Baskin, W.N. Acute Complications Associated with Bedside Placement of
Feeding Tubes. Invited Review. Nutrition in Clinical Practice 21:40-55