94037051 - Superintendencia Financiera de Colombia

CONTRATO
DE
MEDICINA
PREPAGADA,
CARACTERÍSTICAS
Concepto Nº 94037051-1. Agosto 9 de 1994.
CONCEPTOS
Y
SÍNTESIS: Naturaleza jurídica. Normatividad aplicable. Prestación
de servicios. Vigilancia Supersalud. Correlación recíproca de
factores de riesgo. Contrato de seguro.
[§ 0083] EXTRACTOS.-« (…) 1. Contrato de medicina prepagada.
1.1. Conceptos preliminares. Podría decirse que en la actualidad existe una
controversia dilatada acerca de la naturaleza jurídica de los contratos de medicina
prepagada o de asistencia médica, aspecto sobre el cual no ha podido obtenerse aún
consenso tanto en la doctrina nacional como internacional, más sin embargo, en nuestra
legislación ya se fijaron las reglas de este tipo de contratos, pudiéndose decir como una
primera aproximación que se trata de un contrato de prestación de servicios de
naturaleza sui generis, aunque con algunas coincidencias, no comparable ni asimilable
con el contrato de seguro regulado por el Código de Comercio como se entrará a
analizar más adelante.
Así mismo, desde el punto de vista funcional u organizacional, se tiene que las
entidades que celebran y prestan este tipo de servicios no se encuentran sometidas en
cuanto tal a la supervisión, control y vigilancia de la Superintendencia Bancaria,
quedando descartado desde todo punto de vista su carácter de sociedades aseguradoras.
Por el contrario y como se dijo al inicio de este escrito, se trata de entidades que se
encuentran sometidas al control, vigilancia y supervisión de la Superintendencia
Nacional de Salud conforme al Decreto 1570 de 1993, por medio del cual se reglamentó
la Ley 10 de 1990 en cuanto a la organización y funcionamiento de la medicina
prepagada.
1.2. Definición. Como una primera aproximación y según se desprende del artículo
10 del Decreto 1570 de 1993, se podría definir como un contrato de prestación de
servicios que debe constar por escrito mediante el cual una persona jurídica se
compromete para con una persona natural, generalmente denominada usuario,
beneficiario o afiliado a gestionar la atención médica y a la prestación de los servicios
de salud y/o para atender o prestar directa o indirectamente estos servicios, mediante el
cobro regular de un precio pagado por anticipado por los contratantes.
De la definición anterior, y conforme al Decreto 1570 de 1993, se pueden extraer los
requisitos propios de éste tipo de contratos, así como las partes que en él intervienen.
i) Medicina prepagada. El sistema organizado y establecido por autoridades
autorizadas conforme al Decreto 1570 de 1993, para la gestión de la atención médica y
de la prestación de los servicios de salud y/o para atender o prestar directa o
indirectamente estos servicios, mediante el cobro regular de un precio pagado por
anticipado por los contratantes;
ii) Usuario, beneficiario o afiliado. Persona con derecho a los servicios contratados;
iii) Entidad adscrita. Institución dedicada a la prestación de servicios de salud en
sus diferentes modalidades, a través de la cual los usuarios reciben la atención médica,
quirúrgica o científica a cuya gestión se comprometen las entidades a que se refiere el
Decreto 1570 de 1993:
iv) Profesional adscrito. Persona natural acreditada conforme con la ley, para
ejercer cualquiera de las profesiones relacionadas con la salud y la medicina, en todas
sus diferentes modalidades y especialidades, a través de la cual los usuarios reciben la
atención a cuya gestión se comprometen las entidades a que se refiere el decreto en
mención;
v) Contratante. Persona que suscribe un contrato de servicios con una empresa de
medicina prepagada, bien para su exclusivo beneficio, para beneficio de terceros o para
beneficio de uno y otros, y
vi) Solemne. Ya que éste tipo de contrato de prestación de servicios debe celebrarse
a través de un documento que suscriben las empresas de medicina prepagada con los
contratantes, para regular los derechos y las obligaciones derivadas de la gestión de los
servicios de medicina prepagada.
2. Naturaleza jurídica del contrato de medicina prepagada.
Aunque en nuestra legislación ya ha quedado despejada toda duda en cuanto a la
naturaleza jurídica de los contratos de medicina prepagada y su no asimilación con el
contrato de seguro regulado por el Código de Comercio, se puede decir a manera de
disquisición jurídica lo siguiente:
No todo aquello que implique la presencia del elemento riesgo1 ' supone, necesaria e
indefectiblemente, la configuración de un contrato de seguro, como tampoco lo supone
la presencia indiscriminada de riesgos que sean trasladados por una economía a otra. Lo
contrario llevaría a que en una vida de relaciones buena parte de las actividades fuesen
consideradas, sin serlo, como seguros.
Los criterios que generalmente vertebran la calificación de una relación jurídica
como de seguro y su operación cotidiana como aseguradora, son, en primer lugar, la
correlación recíproca de los factores de riesgo, prima y prestación del asegurador y, en
segundo lugar, la concepción misma del objeto del contrato, que es el riesgo asegurado.
Evidentemente, en estos servicios de medicina prepagada existe una reunión de un
número importante de economías con exposición a cierto riesgo, en su acepción
genérica, cuyo contenido consiste en la prestación de servicios médicos, farmacéuticos,
quirúrgicos o de hospitalización, debiendo fundarse su operación en la homogeneidad
de los riesgos; que si bien en una primera instancia se puede afirmar que existe una
similitud desde el punto de vista de los principios con el contrato de seguro a que se
refieren los artículos 1036 y siguientes del Código de Comercio, lo cierto es que, la
1
Resulta fundamental partir del concepto de riesgo, el cual genéricamente concebido consiste, tal
como lo precisa Morandi, en la posibilidad de que se produzca un determinado evento dañoso e incierto,
respecto de) cual pueden preverse abstractamente las modalidades en que se cubre su verificación
(Morandi Juan C. “El riesgo en el contrato de seguro”. Editorial Astrea. ) 974. pág. 62).
prescindencia de elementos de vital importancia para la estructuración del contrato de
seguro tales como la ausencia de un asegurador2 implica que no se trata de una actividad
aseguradora o la falta de denominación del cobro como prima supone que no estamos en
presencia de un seguro.
Adicional a lo anterior, se tiene que el legislador, como se dejó explicado
anteriormente, tipificó en el Decreto 1750 de 1993 el contrato de medicina prepagada,
fijándole sus alcances, características, así como las partes que intervienen en su
prestación (sociedades de medicina prepagada) y los requisitos para la celebración de
este tipo de contratos, presupuestos éstos válidamente suficientes para descartar de
plano cualquier confusión o similitud entre el contrato de medicina prepagada y el
contrato de seguro a que se refiere el Código de Comercio.
3. Normatividad aplicable.
Sobre el particular se encuentra la Ley 10 de 1990, por medio de la cual se
reorganizó el sistema nacional de salud, permitiendo, conforme a su artículo 1°, que
personas jurídicas de derecho privado prestaran el servicio público de salud que
inicialmente se encuentra a cargo del Estado.
Igualmente, en ejercicio de la facultad de intervención del Estado en el servicio
público de salud. la letra k) del artículo 1° de la citada ley le otorgó facultades al
Gobierno Nacional para dictar normas sobre la organización y funcionamientos de los
servicios de medicina prepagada, cualquiera sea su modalidad, especialmente sobre su
régimen tarifario y las normas de calidad de los servicios, así como en relación con el
otorgamiento del mismo tipo de servicios por las instituciones de seguridad y previsión
social, cuya inspección, vigilancia y control estarán a cargo de la Superintendencia
Nacional de Salud.
En desarrollo de la facultad de intervención a que se ha venido haciendo referencia,
el Gobierno Nacional expidió el Decreto 1570 del 12 de agosto de 1993, por medio de
la cual se reglamentó la Ley 10 de 1990 en cuanto a la organización y funcionamiento
de la medicina prepagada».
2
Para la prestación del contrato de seguro, el asegurador debe ser una empresa constituida como sociedad
anónima, de acuerdo con el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero y demás disposiciones
complementarias. Además necesita autorización de la Superintendencia Bancaria y está sujeto a su
vigilancia permanente.