XXX XX - Florida Department of Revenue

CS-FM37
R. 7/16
Child Support Program
Options To Get Your Child Support Payments
Please choose how you would like to get your child support payments. Please mark your
choice (pick only one) and mail this form to the address below.
Direct Deposit to a Checking Account: I authorize the Department of Revenue to deposit
my child support payments into my checking account based on the enclosed voided check
(enclose a preprinted voided check, write VOID across the blank check).
Direct Deposit to a Savings Account: I authorize the Department of Revenue to deposit my
child support payments into my savings account based on the enclosed bank letter (enclose a
letter from your bank which includes your account number and bank routing number).
Complete this form, sign it, date it, and mail to: State of Florida Disbursement Unit
PO Box 8510
Tallahassee, FL 32314
CERTIFICATION AND ENROLLMENT INFORMATION – ALL INFORMATION BELOW MUST BE PROVIDED
(Choose one)
New enrollment
Change in payment choice
I certify that I am entitled to support payments for the case listed below.
First Name:
Date of Birth (mm/dd/yyyy):
MI:
Last Name:
Last 4 Digits of Social Security Number:
Daytime Phone:
XXX XX
Mailing Address:
City:
Case Number (If you have more than 1, give only one):
Signature
State:
Zip Code:
County for the Case Number Given:
Date (mm/dd/yyyy):
Social Security number disclosure is mandatory based on Title 42 United States Code sections 666(a)(13), 653a, and 654a(e), and on section 409.2577,
Florida Statutes. We collect social security numbers for child support purposes. For more information go to http://dor.myflorida.com/dor/privacy.html.
CS-FM37
R. 7/16
Programa de Apoyo al Niño
Opciones para obtener sus pagos de manutención infantil
Por favor, elija cómo desea recibir los pagos de manutención infantil. Por favor marque su
elección (elegir sólo uno) y envíe este formulario a la siguiente dirección.
Depósito directo a una cuenta de cheques: Autorizo al Departamento de Rentas a
depositar mis pagos de manutención de niños en mi cuenta corriente basado en el cheque
anulado adjunto (adjuntar un cheque anulado ya impreso, escribir VOID a través del cheque
en blanco).
Depósito directo a una cuenta de ahorros: Autorizo al Departamento de Rentas a depositar
mis pagos de manutención de niños en mi cuenta de ahorros basado en la carta del banco
adjunta (ajuntar una carta del su banco que incluya su número de cuenta y numero de ruta
bancaria).
Complete este formulario, fírmelo, féchelo a:
State of Florida Disbursement Unit
PO Box 8510
Tallahassee, FL 32314
CERTIFICACIÓN E INFORMACIÓN PARA INSCRIPCIÓN - TODA LA INFORMACIÓN A CONTINUACIÓN SE DEBE PROPORCIONAR
(Elija uno)
Nueva inscripción
Cambio en la opción del pago
Certifico que tengo el derecho a recibir los pagos por el caso que se indica a continuación.
Nombre:
Fecha de nacimento
MI:
Appellido:
Últimos 4 dígitos de su Número de Seguro Social:
XXX
Teléfono Diurno:
XX
Dirección de correo postal:
Ciudad:
Numero de Caso (Si Ud. Tiene mas de uno denos solo uno):
Firma
Estado:
Código Postal:
Condado del número de caso dado:
Fecha (mm/dd/aaaa):
Número del Seguro Social es obligatoria basada en el título 42 de los Estados Unidos secciones del Código 666 (a) (13), 653A y 654A (e), y en la
sección 409.2577 de los Estatutos de la Florida. Recopilamos números de seguro social para fines de manutención de niños. Para obtener más
información, visite http://dor.myflorida.com/dor/privacy.html.