21 Bloqueos Troncales Guiados por Ultrasonido
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21 Bloqueos Troncales Guiados por Ultrasonido Brian D. O’Donnell, Dominic Harmon y Henry P. Frizelle Para los propósitos de este capítulo, el tórax y el abdomen serán considerados separadamente. El componente torácico se concentrará en los bloqueos intercostales y paravertebrales, mientras que el componente abdominal se tratará con el bloqueo de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico, el bloqueo de la vaina del recto y el recientemente descrito bloqueo del plano transverso abdominal (PTA). VISIÓN GENERAL ANATÓMICA • El tronco está dividido en tórax y abdomen. • La inervación del tórax está derivada de las ramas primarias anteriores de T1 a T6. • La inervación de la pared abdominal está derivada de la rama primaria anterior de T6 a L1. • Los nervios sensoriales se ramifican en línea axilar media. • Las referencias anatómicas de superficie de importancia son las siguientes (Figura 21-1): 1 • Unión manubrio-esternal T2 • Línea mamaria T4 • Proceso xifoides T6 • Ombligo T10 • Sínfisis púbica T12 T4 T4 T6 T8 T10 T12/L1 Figura 21.1 Los niveles dermatómicos y las correspondientes referencias anatómicas de superficie relevantes son ilustrados. ANATOMÍA DE LOS NERVIOS INTERCOSTALES Y NERVIOS SUBCOSTALES La inervación sensorial del tronco desde la línea axilar posterior a la línea media está derivada de la rama ventral del primer nervio torácico al primer nervio lumbar.1,2 Con la excepción de T12 (el nervio subcostal) y L1, los nervios intercostales (T1-T11) comparten algunas características comunes, las cuales son relevantes para el anestesiólogo en el intento de localizar y bloquear estos nervios. Primero, los nervios intercostales derivan de las ramas ventrales de sus respectivas raíces nerviosas. Luego viajan anteriormente en un surco por debajo de sus respectivas costillas para encontrarse entre el músculo intercostal interno y el músculo intercostal más interno. En este surco, la vena 174 Figura 21.2 El surco subcostal es ilustrado, mostrando el paquete neurovascular intercostal con la vena más arriba y el nervio descansando inferiormente. CAPÍTULO 21 - Bloqueos Troncales Guiados por Ultrasonido intercostal se encuentra más alta con la arteria intercostal y el nervio descansando inferiormente (Figura 21-2). El nervio intercostal emite una rama sensorial en la línea axilar media, la cual aporta inervación variable desde la línea axilar posterior anteriormente. El nervio luego continúa hacia delante como una rama cutánea anterior. Las ramas cutáneas anteriores de T6 a T11 entran el PTA de la pared abdominal anterior e inervan la piel, músculos y peritoneo parietal en el abdomen (Figura 21-3). El nervio subcostal (T12) es también derivado de las ramas ventrales de sus respectivas raíces nerviosas. Incorpora el plano entre el músculo oblicuo interno y el músculo abdominis transversus y emite una rama cutánea lateral en la línea axilar media. La rama cutáneo-lateral del nervio subcostal cruza la cresta ilíaca entre 2 y 5 cm posterior a la espina ilíaca anterosuperior y es fácilmente lesionada durante una variedad de cirugías.3,4 El nervio subcostal se une al nervio L1 en el PTA para formar los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico. Estudios en cadáveres e in vivo reportan mucha variación en el origen y localización de estos nervios; así, una descripción anatómica genérica de estas estructuras podría ser errónea.5,6 Esta variación en la anatomía explica la tasa de falla de hasta 25% de intentos reportados de bloqueos del nervio ilioinguinal e iliohipogástrico usando abordajes tradicionales.7 Músculo oblicuo externo Vaina de los rectos Nervio cutáneo anterior Músculo oblicuo interno Músculo abdominal transverso Nervio cutáneo lateral 175 BLOQUEO DEL NERVIO INTERCOSTAL Los bloqueos de nervios intercostales han sido usados para proporcionar analgesia posterior a una variedad de procedimientos quirúrgicos tales como toracotomía, y lesiones como fractura de costillas. La proximidad de la pleura y los vasos intercostales al nervio intercostal es una preocupación particular y origen de las más frecuentes complicaciones. El ultrasonido puede mejorar la seguridad del bloqueo del nervio intercostal. Anatomía ultrasónica Existe un solo reporte en la literatura de bloqueo de nervio intercostal guiado por ultrasonido.8 Eichenberger et al.8 reportan pobre visibilidad del nervio intercostal debido a su proximidad con el canal óseo dentro del cual se encuentra el nervio. El conocimiento de la anatomía relevante permitirá al operador seleccionar el sitio correcto para realizar el bloqueo. La inserción de la aguja puede ser visualizada y guiada, mientras la difusión de la solución anestésica adyacente a la localización anatómica del nervio facilitará el bloqueo del nervio intercostal. La pared torácica se refleja mejor en un plano coronal (vertical). Usando un transductor lineal de 6 a 13 MHz (MicroMaxx®, SonoSite, Bothell, WA, USA), el espacio intercostal relevante es visualizado (Figura 21-4). Las costillas aparecen como estructuras ovales densas oscuras con una superficie brillante (periostio). Una sombra oscura es proyectada profunda a la costilla en el ultrasonido, ilustrando el fenómeno de sombreado ecoico. Sombreado ecoico es una zona libre de eco inmediatamente por detrás de una estructura de alta absorbencia o reflectividad, tal como el hueso, cálculos o material protésico. La pleura y los pulmones son visualizados profundos al espacio intercostal entre las ecosombras. Músculo recto Rama primaria anterior Vértebra Músculo intercostal externo Músculo intercostal interno Músculo intercostal más interno Rib Músculo erector de la columna Rama primaria posterior Figura 21.3 El nervio mixto sensitivo y motor viaja anteriormente entre los músculos oblicuo interno y abdominal transverso, como se muestra aquí, ramificándose en la línea axilar media. (De Barret J, Harmon D, Loughnane F, et al (eds): Peripheral Nerve Blocks and peri-operative Pain Relief. Londres, Elseiver Ltd., 2004, con permiso). M Pl Figura 21.4 Apariencia ultrasónica del espacio intercostal. Rib, costilla; M, músculo intercostal; Pl, pleura. 176 PARTE IV - Ultrasonido en Anestesia Regional y Medicina del Dolor Técnica de bloqueo Se establece un acceso intravenoso, electrocardiograma (ECG), oximetría de pulso y monitoreo de presión arterial. La bandeja de bloqueo se fija como se definió previamente. La máquina de ultrasonido y la bandeja de bloqueo deben ser colocadas en posiciones que permitan al operador simultáneamente explorar al paciente y tomar objetos de la bandeja de bloqueos con mínimos movimientos. Esta disposición puede necesitar algo de precaución, pero es un ejercicio valioso y facilitará la anestesia regional exitosa. El paciente es colocado en posición lateral con el lado a ser bloqueado más arriba. El operador permanece detrás del paciente. Los espacios intercostales relevantes son palpados y marcados en el borde lateral de los músculos paraespinales. Estas referencias corresponden al ángulo posterior de las costillas. El bloqueo en este punto asegura que la rama cutánea lateral esté incluida en el bloqueo. La piel es desinfectada con solución antiséptica y vestida. Una funda estéril (CIVCO Medical Instruments, Kalona, IA, USA) es aplicada sobre el transductor ultrasónico con gel ultrasónico estéril (Aquasonic®, Parker Laboratories, Fairfield, NJ, USA). Otra capa de gel estéril es colocada entre la funda estéril y la piel. La pared torácica lateral es escaneada con un transductor lineal de 6 a 13 MHz (MicroMaxx®, SonoSite, Bothell, WA, USA). La pantalla del ultrasonido debe ser colocada de manera que parezca ser el campo de exploración. Es decir, el lado derecho de la pantalla representa el lado derecho del campo. Las variables ajustables del ultrasonido tales como el modo de exploración, la profundidad del campo y el aumento son optimizados. El espacio intercostal es generalmente encontrado a una profundidad de 2 a 3 cm de la piel. Se obtiene una imagen coronal de la pared torácica y las costillas, pleura y pulmones identificados (Figura 21-5). La costilla más superior es mantenida en el centro del campo de visión. El sitio de entrada de la aguja está en el borde caudal del transductor lineal. Se avanza una aguja calibre 23 bajo guía en tiempo real, y el anestésico local es depositado a lo largo de la trayectoria de la entrada de la aguja. Se prefiere una técnica de mano libre en Figura 21.5 Imágen global del campo de visión para bloqueo del nervio intercostal. vez de usar una aguja guiada. Una aguja de bloqueo regional aislada de 50 mm, calibre 21 (Pajunk, Geisingen, Alemania, o B. Braun, Bethlehem, PA, USA) es insertada paralela al eje del haz del transductor ultrasónico (Figura 21-6). La aguja es unida a un tubo de extensión estéril, el cual se conecta a una jeringa de 20 ml que es purgada con solución anestésica local para remover todo el aire dentro del sistema. Es luego introducida en el borde caudal del transductor y visualizada junto a su trayectoria completa en su espacio intercostal. Es importante no avanzar la aguja sin una buena visualización. Esto puede requerir ajustes de la aguja o el transductor. La aguja es avanzada hacia el borde inferior de la costilla (Figura 21-7). Al contactar la costilla, la aguja es redirigida inferiormente para pasar no más de 0,5 cm del margen inferior de la costilla. Posterior a una prueba de aspiración ne- Figura 21.6 Posición de la aguja y el transductor durante el bloqueo del nervio intercostal guiado por ultrasonido. Observe la orientación de la aguja en el mismo plano que el haz ultrasónico. Figura 21.7 Proyección de imagen en tiempo real de la inserción de la aguja para el bloqueo del nervio intercostal. Observe el eje de la aguja marcado con flechas y la posición de la punta de la aguja (N) con el anestésico local inyectado en el espacio intercostal. LA, anestésico local; M, músculo intercostal; P, pleura. CAPÍTULO 21 - Bloqueos Troncales Guiados por Ultrasonido 177 gativa, se inyectan y visualizan 2 a 5 ml de agente anestésico local, llenando el espacio intercostal. Práctica basada en la evidencia No tenemos datos publicados en bloqueo intercostal guiado por ultrasonido. El uso del ultrasonido puede ayudar al anestesiólogo a disminuir la incidencia de complicaciones tales como el neumotórax y la punción vascular. El ultrasonido también puede ayudar a disminuir el volumen de solución anestésica local requerido para bloqueo exitoso, como sucede con el bloqueo del nervio femoral,9 minimizando por lo tanto el riesgo de toxicidad sistémica. Estas teorías no han sido aún probadas. Puntos clave Pleura Pulmón Cuerpo vertebral Proceso transverso Ligamento costotransversal Figura 21.8 Espacio paravertebral; se ilustran sus límites y contenidos. • Plano de exploración vertical a 90 grados para las costillas. • Nervios intercostales pobremente visualizados. • El nervio intercostal se encuentra detrás del borde inferior de la costilla. • Bloqueo realizado detrás del ángulo de la costilla para asegurar el bloqueo de la rama cutáneo-lateral. • Bloqueo poco confortable de realizar: la sedación es beneficiosa especialmente si se bloquean muchos niveles. • Altos niveles séricos de anestésico local encontrados, posterior a los bloqueos intercostales; Utilícese 3 a 5 ml de solución por nivel para minimizar la toxicidad sistémica. • Aparición de neumotórax en aproximadamente 1% de los casos no guiados por ultrasonido; no existen estudios disponibles en cuanto al potencial de la guía ultrasónica para disminuir este riesgo. • Posible daño a los vasos intercostales usando esta técnica. no existen estudios disponibles en cuanto al potencial de la guía ultrasónica para disminuir este riesgo. • La crioablación del nervio intercostal guiada por ultrasonido ha sido reportada.10 BLOQUEO TORÁCICO PARAVERTEBRAL El bloqueo torácico paravertebral ha sido usado desde hace mucho, para aportar analgesia posoperatoria en una variedad de procedimientos, desde cirugía superficial, tal como cirugía de mamas, o cirugías torácicas principales tales como lobectomía y neumonectomía. El bloqueo torácico paravertebral es equivalente a la analgesia epidural torácica para la cirugía principal torácica.11 El espacio torácico paravertebral facilita la colocación de un catéter para aportar analgesia posoperatoria prolongada. Anatomía ultrasónica El espacio paravertebral es un área en forma de cuña a ambos lados de la columna vertebral que está limitado anteriormen- te por la pleura parietal, posteriormente por el ligamento costotransversal y lateralmente por la membrana intercostal posterior (Figura 21-8).2 El contenido del espacio paravertebral incluye el nervio y los vasos intercostales, ramas dorsales, la cadena simpática y tejido graso. El espacio es continuo con el espacio epidural medialmente, lo cual puede explicar el fenómeno de bloqueo sensitivo contralateral observado algunas veces. La sonoanatomía del espacio paravertebral no ha sido descrita en la bibliografía. La distancia al proceso transverso y desde el proceso transverso a la pleura ha sido descrita.12 Pusch et al.13 describieron el uso del ultrasonido para estimar la profundidad del espacio paravertebral, pero se detuvieron justo antes de realizar el bloqueo en tiempo real bajo guía ultrasónica. La apariencia ultrasónica del espacio paravertebral es ilustrada en la Figura 21-9. El cuerpo vertebral, el proceso transverso y la pleura pueden ser fácilmente identificados. El espacio paravertebral está localizado de 1 a 5 cm en profundidad al proceso transverso. El espacio no puede ser apreciado bien al ultrasonido debido al fenómeno de sombreado ecoico descrito anteriormente en este capítulo. Técnica de bloqueo Se establece un acceso intravenoso, electrocardiograma (ECG), oximetría de pulso y monitoreo de presión arterial. La bandeja de bloqueo se fija como se definió previamente. La máquina de ultrasonido y la bandeja de bloqueo deben ser colocadas en posiciones que permitan al operador explorar al paciente y tomar objetos de la bandeja de bloqueos con mínimos movimientos simultáneamente. Esta disposición puede requerir algo de precaución, pero es un ejercicio valioso y facilitará la anestesia regional exitosa. El operador permanece de pie en el lado a ser bloqueado y el paciente permanece sentado (Figura 20-10). Los procesos espinosos relevantes son palpados y marcados. Se dibuja
