Tratamiento de telangiectasias faciales

Revista Panamericana de Flebología y Linfología - Año 14, número 2, septiembre de 2009
Dra. Emilce M. Insua Nipoti
Clínica Barragán, Madrid
Departamento de Medicina Estética.
C/Moscatelar, 14-16 Madrid-28043 España
Tratamiento de
telangiectasias
faciales
Tel. 91 300 23 55 / fax 91 300 33 49
E-mail: [email protected]
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Treatment of Facial Telangiectasiae
Resumen
ABSTRACT
Los autores enumeran los diferentes tratamientos dispo-
The authors list different treatments available nowadays
nibles en la actualidad para la resolución de las telangiec-
to deal with facial telangiectasiae, evaluating their indica-
tasias faciales, evaluando sus indicaciones y limitaciones.
tions and limitations.
Palabras claves: Telangiectasias faciales.
Key words: facial telangiectasiae.
• Introducción
• Definición y etiopatogenia
Las lesiones vasculares benignas y entre ellas,
las telangiectasias de la cara, cuello y escote representan una causa frecuente de consulta en
Medicina Estética. Suelen asociarse a factores
genéticos y ambientales (especialmente relacionados con el fotoenvejecimiento) aunque existen patologías que pueden favorecer su aparición y que deben ser investigadas.
Las telangiectasias comúnmente conocidas como
“arañas vasculares”, están constituidas por la dilatación de los vasos de la superficie cutánea que
se hacen visibles a simple vista. Su calibre oscila
entre 0,1 a 1 mm de diámetro. El grosor de la epidermis varía de 0,05 a 0,3 mm y carece de vascularización, es a nivel de la dermis donde asientan
los vasos sanguíneos y linfáticos.
El gran desarrollo de los láseres y luces pulsadas en las últimas décadas ha facilitado el tratamiento de estas lesiones con escasa complicaciones y excelentes resultados estéticos.
Las vénulas dérmicas se visualizan a nivel de la
epidermis cuando su diámetro excede 0,1 mm.
Las telangiectasias se originan a partir de estructuras vasculares normales por lo que deben
diferenciarse de los angiomas.
Tratamiento de telangiectasias faciales
Morfológicamente pueden ser lineales o en forma de araña (“nevus spider”), aparece en cualquier región del cuerpo y a cualquier edad. Son
lesiones benignas con muy buen pronóstico
pero las de localización facial tienen un gran impacto desde el punto de vista estético. La base
fisiopatológica de estas lesiones podría ser la
neoangiogénesis inducida por factores como la
anoxia, sustancias químicas, factores físicos e
infecciones. No obstante su etiopatogenia suele
ser multifactorial y en ella participan tanto factores genéticos como ambientales.
Entre los factores etiológicos encontramos:
infecciones (Ej. rosácea), medicamentos
(Ej. tratamientos sistémicos o locales con corticoides, estrógenos), colagenopatías (Ej. lupus,
dermatomiositis), factores físicos (radioterapia, exposición solar), traumatismos (Ej. post
rinoplastia), factores hormonales (Ej. embarazo), hepatopatías y otros procesos como el
alcoholismo crónico.
La evolución de estas lesiones es crónica, por
lo que suelen recidivar y ser necesarios varios
tratamientos.
también parece existir una predisposición genética. En este tipo de pacientes, el principal factor
exógeno involucrado es la exposición crónica al
sol, por lo que suelen asociarse con otras lesiones de fotoenvejecimiento cutáneo, siendo su
localización más frecuente en las zonas fotoexpuestas (cara, cuello y escote).
A nivel facial suelen afectar principalmente las
mejillas y el dorso y las alas de la nariz.
El diagnóstico es básicamente clínico y se basa
en la pesquisa de probables factores etiológicos
y en un minucioso examen clínico. No suelen ser
necesarios estudios complementarios excepto
ante la sospecha de de enfermedades sistémicas como colagenopatías o telangiectasias congénitas que suelen asociarse a compromiso de
otros órganos (Ej. Sindrome de Rendu Osler Weber y de Louis Bar).
Son lesiones benignas,
crónicas que obligan al uso
de terapéuticas sucesivas o
simultáneas seguras
Los factores etiológicos
son multifactoriales:
hormonales, infecciones,
medicamentos,
colagenopatías, hepatopatías,
como el camuflaje,
la microesclerosis
química, electrocoagulación
y la fotocoagulación
por láser o luz pulsada.
alcoholismo crónico,
traumatismo,
exposición solar, etc.
• Diagnóstico
Las telangiectasias faciales son más frecuentes
en los sujetos con fototipos I y II de Fitzpatrick y
• Tratamiento
La mayoría de los pacientes portadores de telangiectasias faciales acude al tratamiento exclusivamente por factores estéticos, por ello y
debido a que se trata de lesiones benignas, todos los tratamientos que se utilicen deberán ser
lo suficientemente seguros para evitar el riesgo
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de complicaciones y asegurar unos excelentes
resultados estéticos.
En nuestra experiencia utilizamos los siguientes
tratamientos:
Camuflaje
Fue una de las primeras técnicas utilizadas para
disimular las imperfecciones faciales. Aún continúa manteniendo un lugar preponderante como
tratamiento exclusivo en los casos leves o como
complemento en todos los demás tratamientos,
permitiendo además el camuflaje de lesiones
como púrpuras que aparecen como consecuencia de algunos procedimientos terapéuticos
(láser de colorante pulsado). Los maquillajes
actuales ofrecen una excelente cosmética y permiten adaptarse a todo tipo de piel dando un
aspecto uniforme a la piel del rostro. Es una opción económica y carente de contraindicaciones.
La única limitación podría ser la incomodidad de
su aplicación especialmente en hombres.
Microesclerosis química
Existen referencias sobre el tratamiento de
telangiectasias con sustancias esclerosantes
desde hace más de 30 años, siendo sus resultados variables a nivel facial además de presentar mayores riesgos y limitaciones técnicas.
Se describe el uso de esclerosantes osmóticos (dextrosa o solución salina hipertónica) o
sustancias como el polidocanol muy diluidas
(concentraciones inferiores al 0,5%) en telangiectasias con calibre inferior a 0,04 mm para
minimizar el riesgo de complicaciones. Sus
principales limitaciones son: riesgo de progresión del esclerosante hacia el plexo venoso
retroorbitario o seno cavernoso, formación de
úlceras por extravasación y dificultades técnicas por el calibre y localización de las lesiones.
Se han descripto resultados variables con esta
técnica aunque su uso es cada vez menor.
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Es un procedimiento de bajo costo, repetible y
seguro según el tipo de vaso tratado y la técnica utilizada. La hemos aplicado en contadas
ocasiones exclusivamente para el tratamiento
de discretas telangiectasias rojas aisladas a nivel de mejillas con polidocanol al 0,25% y aguja
32G (0,26x12mm). Actualmente hemos abandonado esta técnica para el tratamiento de las
telangiectasias faciales aunque la consideramos
como técnica de elección para el tratamiento de
las telangiectasias de los miembros inferiores.
Electrocoagulación
La electrocoagulación puede llevarse a cabo a
través de aparatos de alta frecuencia capaces
de convertir radiaciones electromagnéticas en
calor. Estos aparatos generan ondas de elevada
frecuencia (4.0 mHz) y bajo voltaje, capaces de
coagular con mínima lesión colateral y sin producir carbonización. La corriente se transmite al
paciente que cierra el circuito utilizando un electrodo bipolar próximo a la zona del tratamiento.
Esta técnica se ha perfeccionado en los
últimos años pudiendo minimizarse el daño
tisular de manera de utilizar las intensidades
mínimas necesarias para producir desecación
del agua intracelular del tejido diana con
mínima producción de calor y daño de las
estructuras vecinas.
Foto 1. Microaguja teflonada
Tratamiento de telangiectasias faciales
Son muy útiles en el tratamiento de las telangiectasias rojas de muy fino calibre, utilizando
una microaguja teflonada.
Utilizamos la técnica DuetSystem® que además de permitir el tratamiento de telangiectasias por vía percutánea dispone de una aguja
electrodo para el tratamiento mixto (esclerosis
química+radiofrecuencia endoluminal) de las
telangiectasias y microvárices de las extremidades inferiores. Además de las contraindicaciones generales y locales del tratamiento esta
técnica está contraindicada en pacientes portadores de marcapasos.
Es simple, económica y de amplia disponibilidad permitiendo un tratamiento seguro en la
mayoría de los casos. Los riesgos de necrosis
cutáneas con posibilidad de hiperpigmentaciones o cicatrices son mínimos.
Foto 2.Nevus spider en mejilla de niña de 7 años
Foto 3.Post tratamiento con electrocoagulación
(dos sesiones)
Fotocoagulación
La radiación láser es un fenómeno óptico que
se regula por las leyes de física de la luz, pero
que por sus características energéticas es capaz
de destruir estructuras orgánicas a través de un
efecto calórico denominado “fototermolisis”.
El principio de la fototermolisis selectiva fue
introducido por Anderson y Parrish en 1983, ellos
postularon que la destrucción térmica selectiva
de una estructura podía predecirse eligiendo la
adecuada longitud de onda, duración de pulso y
energía láser para cada estructura “diana”. En el
caso de las estructuras vasculares, el cromóforo
sería la oxihemoglobina, la cual puede tener
picos de absorción de 418 a 1064 nm.
La luz pulsada intensa es un aparato similar al
láser cuya luz es producida por un “flashlamp”
que ofrece espectros de luz de 500 a 900 nm.
Los láseres vasculares actualmente utilizados
son el láser de colorante pulsado con longitudes de onda entre 400 nm y 900 nm (para lesiones muy superficiales) y el de neodimio yag de
1064 nm con una penetración mayor en la dermis. Algunos aparatos más recientes asocian
ambos tipos de láseres de manera secuencial
para potenciar los resultados.
Es frecuente la aparición de púrpuras posteriores al tratamiento, las cuales remiten sin
secuelas con el tratamiento adecuado. El uso
de elevadas energías puede ocasionar quemaduras que serán de mayor importancia
según el tipo de láser utilizado. En nuestra experiencia las quemaduras con luces pulsadas
son superficiales (Photoderm®/Vasculigth®)
y remiten sin secuelas cicatrizales. El uso del
láser de neodimio yag de pulso corto usando
fluencias no superiores a 70 julios/cm2 y terminal de 12 mm (GentleYag ® de Candela), es
tolerado y produce un gran edema posterior
al tratamiento, con aparición de algunas púrpuras. Todas estas alteraciones remiten sin
secuelas los días posteriores al tratamiento.
No hemos tenido quemaduras con estos pará21
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metros aunque están descriptas secuelas cicatrizales con láseres de neodimio yag, por lo
que se deberán ajustarse los parámetros del
tratamiento según el tipo de lesión, fototipo
cutáneo y características del láser utilizado.
Los láseres de colorante pulsado presentan
una gran afinidad con la melanina y pueden
ocasionar secuelas hipopigmentadas.
Los resultados obtenidos en el tratamientos con
láser y luces pulsadas de las telangiectasias
asociadas al envejecimiento cutáneo suelen ser
muy satisfactorios tanto a nivel de las lesiones
vasculares como en la mejoría del aspecto y
densidad de la piel. Suelen ser necesarias varias
sesiones con resultados duraderos, si bien, con
estos tratamientos también puede observarse
recurrencia de las lesiones vasculares debido al
carácter crónico de las mismas.
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• Conclusiones
El tratamiento de las telangiectasias faciales
presenta una elevada demanda especialmente
en pacientes con fototipos bajos y con signos
de fotoenvejecimiento, no obstante en todos los
pacientes se deben considerar otros posibles
factores etiopatogénicos para un adecuado control o prevención de los mismos.
Los resultados iniciales en la mayoría de los casos son muy buenos con mejorías del 50 al 90%
de las lesiones aunque son muy frecuentes las
recurrencias (entre el 5% y el 50% al año). Esto
debe ser adecuadamente explicado al paciente
para extremar el control de los factores agravantes tales como la exposición solar o adquirir hábitos de vida saludables reduciendo la ingesta de sustancias como el alcohol o evitando
la exposición a cambios bruscos de frío-calor.
Tratamiento de telangiectasias faciales
Foto 3.Pre láser Nd Yag en nariz (hombre)
Foto 4.Post tratamiento (una sesión)
Foto 5.Pre luz pulsada intensa nariz (mujer)
Foto 6.Post tratamiento (una sesión)
Foto 7. Púrpuras post tratamiento
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Bibliografía
1. Curri S.B: Anatomie microvasculaire de la peau et de ses annexes. Phlébologie, 1990; 43: 407-430.
2.Anderson RR and Parrish JA.: Selective photothermolysis: Precise microsurgery by selective absorption of pulsed radiation. Science 1983;220: 524-527.
3.Sebben J.E.: Electrosurgery: High-Frequency modalities. J. Dermatol.Surg.Oncol. 1998; 14 (4):
367-371.
4.Willmen HR et al: Bipolar electrocoagulation of red spider veins and telangiectasias of the face.
Central bl. Chir 1999; 124 (81): 48-50.
5.Vogelfang D.; Insua E.: Radioesclerosis: Esclerosis de telangiectasias y venas reticulares de los
miembros inferiores con aplicación simultánea de radiofrecuencia y solución esclerosante. Flebología Nº 1 (Suplemento Especial), mayo 2009.
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