sepsis fulminante por C. canimorsus valorando la potencial utilidad

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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2014;142(5):228–232
sepsis fulminante por C. canimorsus valorando la potencial utilidad
diagnóstica de MALDI-TOF.
Se trata de una mujer de 78 años sin hábitos tóxicos ni
antecedentes epidemiológicos, afectada de diabetes mellitus, que
consultó por alteración del nivel de conciencia y fiebre de pocas
horas de evolución. En la exploración la paciente estaba febril,
deshidratada y desorientada, aunque sin signos menı́ngeos.
Analı́ticamente destacaba la presencia de 10,14 109 leucocitos/
l (83% polimorfonucleares y 5% de bandas). La Rx simple de tórax, la
tomografı́a axial computarizada craneal y el análisis del lı́quido
cefalorraquı́deo fueron normales. En Urgencias se inició tratamiento de soporte y cobertura antibiótica con ceftriaxona, que
posteriormente se sustituyó por piperacilina-tazobactam. A las
13 h la situación de la paciente empeoró, procediéndose a
intubación, ventilación mecánica, perfusión de noradrenalina y
traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos de nuestro centro de
referencia, donde falleció por fracaso multiorgánico 25 h después
de la consulta inicial. A las 96 h de haber consultado se aisló en los
hemocultivos un microorganismo que creció lentamente en
las placas (72 h), exclusivamente en microaerofilia y en medios
enriquecidos. En la tinción de Gram se observaron bacilos
gramnegativos fusiformes y delgados, oxidasa y catalasa negativas.
En la galerı́a bioquı́mica API1 Rapid 32 A el perfil obtenido no fue
discriminatorio, aunque el género Capnocytophaga estaba entre las
posibilidades contempladas. La cepa fue remitida al centro de
referencia para la práctica de MALDI-TOF, que la identificó como C.
canimorsus, que se corroboró mediante secuenciación del gen ARNr
16S. Las concentraciones mı́nimas inhibitorias por E-test a
penicilina, ceftriaxona y ciprofloxacina fueron, respectivamente,
de 0,006, 0,001 y 0,012, por lo que la cepa era sensible al
tratamiento administrado, según criterios EUCAST PK/PD.
La expresión de factores de virulencia por parte de C. canimorsus
explica la gravedad de las infecciones causadas por este microorganismo y probablemente el desenlace rápidamente mortal de
nuestra paciente a pesar de haber recibido un tratamiento
antibiótico correcto6. Por ello resulta crucial obtener un diagnóstico microbiológico lo más precoz posible. Ya se han mencionado
las dificultades diagnósticas que plantea C. canimorsus. Sirva de
ejemplo nuestro caso, en el que las pruebas de oxidasa y catalasa,
cuya positividad diferencia las especies humanas de las de origen
animal, se interpretaron como negativas. Por ello, hoy en dı́a se
suele recurrir al estudio del gen ARNr 16S por secuenciación o por
técnicas de reacción en cadena de la polimerasa, pero estos
procedimiento son complejos y caros10. En contraposición, en un
estudio reciente la técnica de MALDI-TOF se mostró igual de eficaz
y más rápida (10 min por muestra) que la secuenciación del ARNr
16S en la identificación de 22 cepas de especies de origen animal
231
de Capnocytophaga8. En otro estudio se evidenció de nuevo la
rapidez con la que MALDI-TOF consiguió el diagnóstico en 2 casos
de corioamnionitis debidos a dos Capnocytophaga de origen
humano9.
El caso presentado pone de manifiesto, en primer lugar, la
gravedad de las infecciones causadas por C. canimorsus, y en
segundo lugar, la utilidad de MALDI-TOF, que permitió el
diagnóstico de la infección en nuestra paciente, si bien de forma
retrospectiva.
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Maria Teresa Bastidaa,*, Marta Valverdeb, Alex Smithsonb
y Francesc Marcoc
a
Sección de Microbiologı´a, Fundació Hospital de l’Esperit Sant,
Santa Coloma de Gramenet, Barcelona, España
b
Servicio de Urgencias, Fundació Hospital de l’Esperit Sant,
Santa Coloma de Gramenet, Barcelona, España
c
Servicio de Microbiologı́a, Hospital Clı´nic, Barcelona, España
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected], [email protected]
(M.T. Bastida).
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.05.039
La herramienta FRAX1 en la prevención de fracturas
asociadas al tratamiento de privación androgénica en
el cáncer de próstata
The FRAX1 tool in the prevention of fractures associated with
androgenic deprivation therapy for prostate cancer
Sr. Editor:
Hemos leı́do con interés el artı́culo de Varsavsky y Guadalix1 y
nos parece una excelente actualización del efecto negativo que
sobre la masa ósea ejercen los tratamientos con inhibidores de la
aromatasa en el cáncer de mama, y los agonistas GnRH (Ag GnRH)
en el tratamiento de privación androgénica (TPA) para el cáncer de
próstata (CP). No obstante, quisiéramos realizar algunas aportaciones sobre la indicación de medicamentos antiosteoporóticos
asociados al TPA en el CP y su indicación mediante FRAX1, que
consideramos de interés.
En el artı́culo se recoge la evidencia que existe sobre la rápida
pérdida de masa ósea que ocurre especialmente al inicio del
tratamiento del CP con TPA, aunque no es tan exhaustiva la
evidencia sobre el incremento en la incidencia de fractura, aparte
de algunos ensayos clı́nicos1. En el artı́culo se incluye una
referencia que muestra un incremento en la incidencia de fractura
del 6,8% en los primeros 5 años de tratamiento con TPA respecto
a los pacientes que no lo siguieron1. Entre las recomendaciones del
artı́culo, resaltan la necesidad de valorar el riesgo de fractura en los
pacientes con CP al inicio del tratamiento con Ag GnRH o tras
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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2014;142(5):228–232
orquidectomı́a bilateral, ante el previsible declive de la densidad
mineral ósea (DMO) con el TPA1. Por otro lado, las autoras
indican, aunque no justifican, que el tratamiento con fármacos
antirresortivos debe iniciarse cuando la DMO, medida por
densitometrı́a por absorción dual de rayos X (DXA), presente
valores de T-score < -2 y/o antecedente de fractura osteoporótica
(prevención secundaria), o en el caso de una T-score entre -1 y -2 en
función de la presencia de otros factores de riesgo o ciertos
fármacos (prevención primaria). No obstante, no concretan cómo
deben ser tenidos en cuenta estos factores, es decir, si con un solo
factor de riesgo de los comentados aconsejan el tratamiento, o si es
preciso más de uno, o si todos los factores son iguales en la
valoración del riesgo. En nuestra opinión, existe escasa evidencia
que asocie la DMO y las fracturas por fragilidad en este tipo de
pacientes y, además, la confianza depositada en la capacidad
diagnóstica de la DXA no estarı́a justificada, dados los resultados de
fiabilidad diagnóstica detectados en población española2,3. También quisiéramos realizar otra aportación referente a la recomendación que se hace en el artı́culo de utilizar la herramienta FRAX1
para indicar el tratamiento preventivo de la pérdida de DMO y/o
fractura en estos pacientes con valores > 20% para fractura
osteoporótica principal y > 3% para fractura de cadera1. Sobre
este punto queremos aportar que estos umbrales de FRAX1 para el
tratamiento farmacológico recogidos en la literatura médica, y
recomendados por las autoras, provienen del consejo que realiza la
National Osteoporosis Foundation y que describen en su guı́a (http://
www.nof.org/files/nof/public/content/file/344/upload/159.pdf)
como la intervención coste-efectiva para población de los Estados
Unidos de América, una vez que calibraron la herramienta FRAX1
para esta población4, pero no todos los paı́ses adoptan los mismos
valores de FRAX1 5,6. Los valores de esta herramienta que
proponen las autoras no se deberı́an aceptar en estos momentos
para población española, principalmente porque los análisis
realizados en 3 cohortes nacionales muestran que, a pesar de
predecir bien la baja masa ósea medida por densitometrı́a7 y
de tener una aceptable capacidad discriminativa8–10, FRAX1 no
presenta una capacidad predictiva aceptable cuando asigna el
riesgo individual de fractura por fragilidad en población española8–
10
. Estos análisis confirman que FRAX1 tiende a infravalorar el
riesgo de fractura a los 10 años, es decir, asigna un riesgo individual
menor que el hallado en estas cohortes españolas. Bien es cierto
que son cohortes de mujeres y, por tanto, no incluyen a
pacientes varones en TPA. Por tanto, estos estudios demuestran
que los valores que refleja en estos momentos la herramienta
FRAX1 en población española deberı́an ser ajustados al alza para
equipararse a los valores de riesgo que son considerados costeefectivos en otros paı́ses4-6, como los propuestos por las autoras,
o bien encontrar los valores equivalentes entre el FRAX1 actual y
unos valores umbrales de riesgo coste-efectivos para población
española, especialmente en el caso de los varones, en los que
otros estudios ya han observado diferente infraestimación que en
mujeres5.
Finalmente, quisiéramos apuntar que consideramos más
ajustado traducir major fracture por «fractura principal» debido a
que los promotores del FRAX1 se refieren a la fractura frecuente y
no consideran, por ejemplo, que la fractura de antebrazo sea una
fractura «mayor» y que una de pelvis o de tibia sea una fractura
«menor». En la herramienta FRAX1 el concepto major osteoporotic
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.06.008
fracture incluye las fracturas de fémur proximal (cadera), vértebra,
húmero proximal y muñeca (antebrazo distal)6.
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!
232
Rafael Azagraa,b,c,*, Marta Zwartd, Juan Carlos Martı́n-Sáncheze y
Amada Aguyéf, en representación del grupo GROIMAP
a
Equip d’Atenció Primària Badia del Vallès,
Servei d’Atenció Primària Vallès Occidental-Institut Català de la Salut,
Unitat de Suport a la Recerca Metropolitana Nord,
Institut d’Investigació en Atenció Primària Jordi Gol, Barcelona, España
b
Departamento de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona,
Barcelona, España
c
Departamento de Medicina, Universitat Internacional de Catalunya,
Barcelona, España
d
Equip d’Atenció Primària Girona-2, Institut Català de la Salut,
Unitat de Suport a la Recerca-Girona, Intitut d’Investigació
en Atenció Primària Jordi Gol, Girona, España
e
Bioestadı´stica, Departamento de Ciencias Básicas,
Facultad de Medicina, Campus Sant Cugat,
Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona, España
f
Equip d’Atenció Primària Vallès Oriental-Granollers Centre,
Servei d’Atenció Primària Vallès Oriental-Institut Catalá de la Salut,
Barcelona, España
* Autor para correspondencia.
Correos electrónico: [email protected],
[email protected] (R. Azagra).