Formulario para el Ejercicio de Derecho de Cancelación

ANEXO 2
Ayuda para cumplimentar el formulario de
CANCELACIÓN
DE DATOS DE CARÁCTER
CARÁCTER PERSONAL DE FICHEROS DEL SAS
La cancelación de datos de carácter personal es un derecho reconocido por nuestra legislación,
Ley de Autonomía del
Paciente 41/2002, Ley de Protección de Datos de Carácter Personal 15/1999 y Real Decreto 1720/2007, son las normas
más cercanas que reconocen y articulan el ejercicio de este derecho.
Como todo procedimiento, se requiere la aportación de documentos y rellenar un formulario.
Lea las instrucciones que siguen y que le ayudarán a rellenar la solicitud. Si tiene alguna duda consulte con el Servicio
de Atención al Ciudadano de su Centro de Salud.
ACREDITACION DEL DERECHO
QUIEN SOLICITA
QUE DEBE APORTAR JUNTO CON LA SOLICITUD
Titular de los datos mayor de edad (16 años)
DNI de solicitante
DNI de solicitante y titular y autorización del titular o informe del
Representante de un mayor de edad capacitado
facultativo sobre su situación de incapacidad.
DNI de solicitante y titular y documento acreditativo del nombramiento
Representante de un mayor de edad incapacitado
del tutor
DNI de solicitante, certificado de defunción y documento acreditativo
Representante de un mayor de edad fallecido
del vínculo familiar o de hecho
DNI de solicitante y Libro de familia (En caso de separación, el libro
de familia se sustituirá por la sentencia judicial de donde pueda
extraerse que la persona solicitante disfruta de la CUSTODIA; en otro
Padres de un menor de edad
caso deberá rellenarse el apartado “Autorización por custodia no
compartida” y aportar el DNI de la persona a quien se le hubiese
otorgado).
Tutores de un menor de edad
DNI de solicitante y nombramiento de tutor
Los documentos que se aportarán serán fotocopias, que requerirán para su cotejo de sus correspondientes originales.
originales.
INSTRUCCIONES PARA RELLENAR EL IMPRESO
IMPRESO
Para que la solicitud pueda ser tramitada es imprescindible que se firmen todos los apartados que lo requieran.
Datos del fichero y responsable
•
Nombre del Fichero o Datos: Especificar si se trata de la HISTORIA CLÍNICA, BASE DE DATOS, ETC.
•
Nombre / razón social: Especificar el propietario del fichero que contiene los datos SERVICIO ANDALUZ DE
SALUD, HOSPITAL, DISTRITO, ETC.
Datos de la persona solicitante
Este apartado recogerá los datos de la persona que solicita la cancelación y que puede ser distinta del titular de los
datos.
Datos de la persona titular afectada
Este apartado recogerá los datos de la persona a la que se refiere la información que se pretende cancelar y se
rellenará sólo en el caso de que sea distinto del solicitante.
En caso de espacio insuficiente para la descripción de los datos a cancelar se anexarán a la solicitud los folios que se
precisen debidamente firmados.
Aunque el plazo máximo de respuesta es de 10 días, intentaremos responderle a la mayor brevedad posible.
No obstante debe saber que el plazo se cuenta a partir de la fecha de presentación en un Registro Oficial.
Nº Referencia ____________
Formulario para el Ejercicio del Derecho de CANCELACIÓN de
Datos de Carácter Personal de Ficheros del SAS
DATOS DEL FICHERO Y RESPONSABLE.
Nombre del Fichero o Datos: __________________________________________________________________________
Nombre/razón social: ________________________________________________________________________________
Dirección de la Oficina/Servicio ante el que se ejercita el derecho de acceso:
Calle/Plaza________________________________________________________________________ C. Postal ________
Localidad _____________________________________ Provincia __________________________ C.I.F.: Q-9150013-B.
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE.
D./Dª___________________________________________________________________, mayor de edad, con domicilio
en Calle/Plaza ________________________________________________________________________ C.P _________
Localidad _________________________________ Provincia __________________ Teléfono ___________________
con D.N.I _______________, del que acompaña copia, por medio del presente escrito ejerce el derecho de rectificación
sobre los datos anexos, aportando los Correspondientes justificantes, de conformidad con lo previsto en el artículo 16 de
la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, en los artículos 31 y 32 del
Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se desarrolla la misma y en consecuencia,
SOLICITA,
Que se proceda a acordar la cancelación de los datos personales sobre los cuales se ejercita el derecho, que se realice en el
plazo de diez días a contar desde la recogida de esta solicitud, y que se me notifique de forma escrita el resultado de la
rectificación practicada.
Que en caso de que se acuerde, dentro del plazo de diez días, que no procede acceder a practicar total o parcialmente las
cancelaciones propuestas, se me comunique motivadamente a fin de, en su caso, solicitar la tutela de la Agencia de
Protección de Datos, al amparo del artículo 18 de la citada Ley Orgánica 15/1999.
Que si los datos cancelados hubieran sido comunicados previamente se notifique al responsable del fichero la cancelación
practicada, con el fin de que también éste proceda a hacer las correcciones oportunas para que se respete el deber de
calidad de los datos a que se refiere el artículo 4 de la mencionada Ley Orgánica 15/1999.
DATOS DE LA PERSONA TITULAR AFECTADA7
D./Dª._______________________________________________________________________, con D.N.I _________________ y
NUSS o NUHSA ______________________.
Especificación de los datos a cancelar ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Documentación que se acompaña _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
SERVICIO DE ATENCIÓN AL CIUDADANO
DE _____________________________________________
Fecha: _____ / _____ / _________
( Sello )
Firma de la persona solicitante
Firma:_______________________
Fecha
____ / ____ / ________
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y demás normativa
aplicable, el Servicio Andaluz de Salud (SAS) le informa que sus datos personales obtenidos de este documento van a ser incorporados para su
tratamiento en un fichero. Asimismo se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad la gestión de trámites
administrativos. Si lo desea, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, previstos por la ley, dirigiendo su
escrito a la Dirección Gerencia de Distrito Sanitario Granada y Metropolitano, Dr. Azpitarte nº 4, 5ª planta, 18012 Granada.