DARS4006-S Instrucciones

División de Servicios de Intervención Temprana en la Infancia
Hojas de servicios del Plan Individualizado
de Servicios para la Familia (IFSP)
DARS4006-S Instrucciones
Propósito
La forma DARS4006-S, Hojas de servicios del Plan Individualizado de Servicios para la
Familia (IFSP), constituye las hojas obligatorias finales del IFSP que se usan para
documentar los servicios de ECI planeados para el niño. La página 1 también se usa
para enviar por fax al Pasaporte de Salud la información de los niños que están bajo
cuidado temporal. La información que aparece en la página 1 de la forma se incluirá en
el Pasaporte de Salud.
Acrónimos y definiciones
CM: Administración de casos
LPHA: Profesional con licencia en las artes curativas
OT: Terapia ocupacional
PT: Terapia física
SST: Capacitación en habilidades especiales
Copias y distribución
Dele una copia a uno de los padres.
Vea las instrucciones especiales.
Retención
A menos que por ley estatal o federal se requiera un periodo más largo, el contratista
tiene que retener los expedientes por 5 años después de que los servicios del niño se
hayan terminado.
Instrucciones detalladas
1. Nombre del niño. Escriba el nombre del niño que llena los requisitos para
participar en ECI.
2. Núm. de identificación de cliente. Escriba el número de identificación local o el
número de identificación del caso de TKIDS.
3. Programa de ECI. Escriba el nombre de la agencia.
Dé la siguiente información en la sección Información sobre los servicios:
4. Servicio. Escriba el tipo de servicios de ECI que el equipo interdisciplinario
determine que el niño necesita. Use las abreviaturas en la clave de servicios en
la página 1. Si está planeada alguna SST, el IFSP también tiene que
documentar un servicio planeado (mínimo 1 cada 6 meses) por un profesional
con licencia en las artes curativas.
5. Disciplina del proveedor. Escriba la disciplina del proveedor que brindará el
servicio planeado. Para la administración de casos, se tiene que escribir el
nombre del coordinador de servicios.
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6. Frecuencia esperada. Escriba la frecuencia planeada del servicio (con qué
frecuencia se brindará el servicio; por ejemplo, el número de veces "por semana"
o "al mes").
En la primera línea, que es para CM, ya aparece “continuo”.
7. Intensidad esperada. Escriba la intensidad (duración de cada visita de servicio)
que está planeada.
En la primera línea, que es para CM, ya aparece “Según se necesita”.
8. Total de visitas autorizadas. Escriba el número total de visitas planeadas
(frecuencia esperada) para el periodo del IFSP, tomando en cuenta la fecha de
inicio y fecha de terminación programadas para cada servicio.
Ejemplo: 4 veces por mes durante 12 meses es un total de 48 visitas autorizadas.
En la primera línea, que es para CM, ya aparece “No aplica”.
9. Lugar. Escoja una casilla, o varias casillas, para identificar el lugar en que se
prestará cada servicio.
a. Hay 3 opciones para el lugar. Consulte bajo Settings en el Apéndice A del
manual de TKIDS para ver las definiciones. Si se selecciona “Otro”,
identifique el entorno específico según esas definiciones.
b. Dé una explicación al final de la página 1 si se selecciona "Otro" y los
servicios no se prestan en el entorno natural del niño.
10. Método. Escoja una casilla para Personal o Grupo para cada servicio. El equipo
interdisciplinario puede planear servicios en grupo solo cuando también haya
servicios personales planeados en el IFSP.
En la primera línea, que es para CM, ya aparece “No aplica”.
11. Fecha de inicio. Escriba la fecha de inicio programada para cada servicio.
12. Fecha de terminación. Escriba la fecha de terminación programada para cada
servicio (una fecha de terminación no puede ser más de un año después de la
fecha inicial o anual de la firma en el IFSP).
13. Designación de servicios. Escriba la designación de servicios en la casilla.
Clave de designación de servicios
PP = Programa brindado El servicio es proporcionado por personal contratado o
subcontratado por el programa de ECI.
PC = Elección de los padres: El servicio lo brinda un proveedor externo
seleccionado por los padres. La familia rechazó al proveedor del programa de
ECI y por lo tanto es responsable de encontrar y coordinar la prestación y el
pago de servicios.
PA = Programa coordinado: El servicio lo presta un proveedor que no es ni
empleado ni subcontratista del programa de ECI. Sin embargo, el proveedor está
capacitado en la prestación de servicios de la Parte C, participa en el equipo del
IFSP y da al programa notas de progreso de la prestación de sus servicios.
NP = No es un servicio de la Parte C: El servicio lo presta un proveedor que no
es ni empleado ni subcontratista del programa de ECI. El proveedor externo
 NO está capacitado en la prestación de servicios de la parte C, o
 NO es parte del equipo del IFSP, o
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 NO proporciona notas de progreso de la prestación de sus servicios.
14. Nombre del cuidador periódico. Si los servicios no se brindarán en presencia
de los padres, documente el nombre completo de cada persona o entidad (por
ej., nombre de la guardería) que participará en los servicios de ECI con el niño.
Si el cuidador periódico cambia, documente el nombre del nuevo cuidador y
adjúntelo al IFSP.
15. Justificación para prestar el servicio con el cuidador periódico. Documente
cómo se beneficiaría el niño con los servicios prestados con el cuidador
periódico.
16. Justificación para visitas conjuntas. Describa cómo el niño y la familia
recibirán mayores beneficios por brindar varios servicios al mismo tiempo.
17. Arreglos de pago. Hable de los abonos para los servicios en el IFSP y
seleccione las casillas adecuadas (seleccione todas las que apliquen):
a. ECI. Seleccione esta casilla para todos los niños.
b. Cuotas de la familia. Seleccione esta casilla para las familias cuya
participación en los costos es mayor a cero.
c. Seguro público o privado. Seleccione esta casilla para las familias que
tienen Medicaid, CHIP, TRICARE o un seguro privado que pagará los
servicios.
Si el padre ha elegido a un proveedor que no es parte de ECI [Elección de los
padres (PC)], él o ella debe poner sus iniciales en la forma para indicar que
entiende esta declaración: “Al marcar Elección de los padres (PC) en la casilla de
designación de las páginas de servicios, indica que la familia es responsable de
encontrar y coordinar la prestación y el pago de servicios. __.(iniciales del padre o de la
madre)”
18. Tecnología auxiliar. Seleccione la casilla apropiada.
Dé la siguiente información bajo la sección de Firmas:
Antes de obtener la firma de los padres, repase todo el IFSP y platique con la familia
sobre las declaraciones de los derechos.
19. Comentarios de la familia. Ofrezca a los miembros de la familia la oportunidad
de escribir cualquier comentario que deseen añadir al documento. Si hay algún
comentario negativo, hay que informar al director del programa.
20. Firma de uno de los padres y fecha. Después de repasar las declaraciones de
los derechos y ofrecer a los padres la oportunidad de comentar, pídales a los
padres que firmen y fechen el documento. La firma de los padres no indica que
estén de acuerdo con el IFSP. Sí significa su permiso para prestar servicios y da
autorización para prestar servicios con el cuidador periódico (si aplica).
21. Llene la tabla de firmas con la siguiente información:
a. Firma del miembro del equipo de ECI. (Vea el Título 40 del TAC, secciones
108.1009, 108.1011 y 108.1013). Cada miembro del equipo interdisciplinario
firma el documento, incluso los miembros del equipo que participaron en la
reunión y cualquiera que revise el documento posteriormente. Las firmas de
los miembros del equipo de ECI indican su acuerdo con el plan y, si aplica, el
compromiso de prestar los servicios como están planeados en la página de
servicios del IFSP. Un profesional con licencia en las artes curativas (LPHA)
para el equipo recomienda los servicios de la página de servicios del IFSP
poniendo su firma en la casilla que dice Firma del LPHA arriba de esta
declaración: “La firma del LPHA indica que recomienda los servicios en el
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IFSP, entre ellos: terapia ocupacional (OT), terapia física (PT), terapia del
habla y del lenguaje, y capacitación en habilidades especiales (SST), cuando
sean razonables y necesarios".
b. Firmas de otros miembros del equipo (por ejemplo, abuelos, maestro de
cuidado de niños). Cada persona firmará e indicará que estuvo presente en
la reunión.
c. Disciplina. Escriba la disciplina de cada miembro del equipo
interdisciplinario.
d. Fecha. Escriba la fecha en que la persona firma el IFSP.
e. Presente. Marque la casilla si la persona estuvo presente en la reunión del
IFSP.
f. Revisó. Marque la casilla si la persona revisó el IFSP pero no estuvo
presente en la reunión.
22. Página 1a. Use esta página si necesita más espacio para los servicios
planeados. Siga las instrucciones anteriores en 4 a 13.
23. Página 2a. Use esta página si necesita más espacio para las firmas. Siga las
instrucciones anteriores en 21.
Instrucciones especiales
1. Use la carátula del Plan de Salud Superior cuando envíe la Página 1 de la
forma. Incluya la información solicitada en la carátula del Pasaporte de Salud.
Puede bajar la carátula en el sitio web del Plan de Salud Superior en
www.superiorhealthplan.com bajo Health Passport Forms.
2. El número de fax para escribir en la página 1 de la forma DARS4006-S,
Hojas de servicios del IFSP, es el 1-866-274-5952.
3. Complete la página 2 de esta forma como parte del documento del IFSP,
pero no la envíe al Pasaporte de Salud.
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