INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO

Infección del sitio operatorio
INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO
Nataniel Claros
Luis Jáuregui
Resumen
Las infecciones de sitio operatorio (ISO) continúan a ser causa importante de
morbilidad y de mortalidad en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas.
Prolongan significativamente la estadía hospitalaria y consecuentemente aumentan
el costo de la hospitalización.
Existen criterios bien definidos que permiten determinar la presencia
de una ISO y de categorizarla de acuerdo a su localización y a los factores de
riesgo subyacentes. Tales criterios, formulados por los Centros de Control de la
Enfermedad (CDC), permiten comparar las tasas de ISO en un mismo hospital o
entre diversos hospitales. Dicha información proporciona los datos necesarios para
instituir programas preventivos.
Los procesos destinados a prevenir las ISO deben ser considerados
prioritarios para los cirujanos y los comités de vigilancia y prevención de
infecciones intrahospitalarias de todo hospital que cuente con un programa de
mejoría de calidad.
La incidencia de ISO puede ser disminuida por medio de una mejor
preparación pre-operatoria del sitio de incisión, adherencia estricta a las prácticas
de control de infección durante la intervención y correcto empleo de profilaxis
antimicrobiana basada en datos locales. En el presente artículo se detallan las
actuales recomendaciones de los CDC para la prevención de ISO.
Palabras claves: Infecciones de sitio operatorio. Normas de prevención de
infecciones de sitio operatorio.
Correspondencia:
Dr. Nataniel Nelson Claros Beltrán
[email protected]
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Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
INTRODUCCIÓN
Anualmente entre 2% a 5% de las intervenciones quirúrgicas se complican con
el desarrollo de infecciones de heridas. Dos tercios de ellas son infecciones
superficiales y el resto son infecciones profundas. Se considera que 77% de las
mortalidades que ocurren luego de operaciones quirúrgicas son atribuibles al
desarrollo de infecciones de sitio quirúrgico. Las infecciones quirúrgicas son la
segunda causa más común de infecciones nosocomiales. (1) Representan entre un
15% a 18% de las infecciones en pacientes hospitalizados y si solo consideramos
a los pacientes operados, representan en ellos el 38% de las infecciones
nosocomiales. (1)
Por lo general, se reconoce que las ISO demoran el periodo de
recuperación, prolongan la estadía hospitalaria entre 7 a 10 días, aumentan la
morbilidad y mortalidad, pueden producir secuelas duraderas o permanentes y
consumen recursos adicionales para el diagnostico y tratamiento médicos, así
como cuidados de enfermería. (1) La verdadera incidencia de las ISO varía de
cirujano a cirujano y de hospital a hospital.(2-4)
Las prácticas de prevención y control de infección, incluyendo la vigilancia
epidemiológica, facilitan la reducción de las tasas de infección. La vigilancia
permite demostrar la magnitud del problema. Dicho proceso, en combinación con
reportes regulares a los cirujanos y esfuerzos preventivos educativos, disminuye
el índice de infecciones. Sin embargo, es importante reconocer que el proceso de
vigilancia epidemiológica no puede substituir a esfuerzos activos de prevención
y de control.
La ISO representa una falla en las defensas innatas locales o sistémicas
del huésped para liberar a la incisión de contaminación bacteriana. (3,4) La herida
quirúrgica produce una pérdida de continuidad de la piel y de los tejidos. La vasta
mayoría de heridas quirúrgicas sanan por intención primaria. Tal hecho implica
que la piel y tejidos permanecen abiertos solamente durante un periodo limitado
de tiempo (minutos a horas), lo cual sustancialmente disminuye el grado de
contaminación microbiana de la herida facilitando la prevención de ISO.
El riesgo de contaminación de la herida quirúrgica depende en parte del
tipo de cirugía efectuada. Como las bacterias causantes de ISO por lo general
se originan de la flora endógena normal del paciente, la concentración de
organismos presentes en la herida al fin de la operación depende del sitio del
cuerpo operado. Algunos sitios del cuerpo albergan mayores concentraciones
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Infección del sitio operatorio
de organismos. Por ejemplo, los intestinos se hallan colonizados por grandes
concentraciones de bacterias, las cuales fácilmente penetran a la herida cuando
se los opera. Antes de operar el colon se utilizan varios métodos para reducir
dichas concentraciones bacterianas (por ejemplo, dietas elementales, purgantes,
antibióticos no-absorbibles). Se reconoce que operaciones de sitios con
infecciones pre-existentes, o donde se hallan tejidos necróticos o desvitalizados
llevan un mayor riesgo de infección post-operatoria. Para poder categorizar dicho
riesgo, se clasifica la contaminación de las heridas dividiendo las cirugías en las
cuatro categorías detalladas a continuación.
CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS SEGÚN EL TIPO DE
OPERACIÓN QUIRÚRGICA
Categoría 1. Cirugía limpia
• Operaciones electivas donde la incisión es hecha bajo condiciones ideales
en el quirófano.
• Cerrado primario de la incisión, sí necesario con el uso de un sistema de
drenaje cerrado.
• Cirugía que no penetra los tractos alimentario, respiratorio, genitourinario
o la cavidad orofaríngea.
• No ocurre violación de la técnica estéril.
Categoría 2. Cirugía limpia-contaminada
• Cirugía que penetra los tractos alimentario, respiratorio, genitourinario o
la cavidad orofaríngea bajo condiciones controladas.
• No ocurre contaminación excesiva durante la operación.
• No se encuentra evidencia de infección durante la operación.
• No ocurre violación de la técnica estéril.
Categoría 3. Cirugía contaminada
• Heridas abiertas accidentales recientes (menos de 4 horas de duración).
• Operaciones con violaciones significativas de la técnica estéril.
• Contaminación masiva causada por el contenido del intestino.
• Inflamación aguda, no-purulenta, encontrada durante la operación.
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Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
Categoría 4. Cirugía sucia-infectada
• Heridas traumáticas, no-recientes, con tejidos desvascularizados.
• Infección clínica pre-existente o presencia de víscera perforada.
Asignación de Categoría de Riesgo
Para poder comparar datos dentro de un mismo hospital o entre hospitales
diferentes es necesario asignar una categoría de riesgo a cada operación
basándose en los factores de riesgo para infecciones postoperatorias. El sistema
NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance) asigna un punto para cada
uno de los factores de riesgo siguientes:
• Clasificación de herida >2 (Cirugías de Categorías 3 o 4)
• Anotación de P3, P4 o P5 en la clasificación ASA (American Society of
Anesthesiologists)
• Duración prolongada de la operación- Se define como operación
prolongada aquella cuyo tiempo de duración (de incisión a cerrado de
herida) es mayor a un tiempo “T” que representa el valor “75%” calculado
como norma de duración específicamente para dicho tipo de operación.
Clasificación ASA (Sociedad Norteamericana de Anestesiología) del
estado físico del paciente
Dicha clasificación divide a los pacientes en seis grupos de acuerdo a las
características siguientes:
• P1- Paciente en estado de salud normal.
• P2- Paciente con leve enfermedad sistémica.
• P3- Paciente con severa enfermedad sistémica.
• P4- Paciente con severa enfermedad sistémica que es un riesgo constante a su sobrevivencia.
• P5- Paciente moribundo quien se considera no sobrevivirá sin la
operación.
• P6- Paciente con muerte cerebral que está siendo operado para remover órganos para transplante.
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Infección del sitio operatorio
DEFINICIONES DE INFECCIONES DE SITIO QUIRÚRGICO (5,6)
Siguiendo los lineamientos de los CDC las ISO se clasifican en:
• Infección del Sitio Quirúrgico Superficial: Infección que ocurre dentro
los 30 días de la cirugía e involucra sólo infección de la piel o tejido celular
subcutáneo y que debe cumplir al menos uno de los siguientes 4 criterios:
- Drenaje purulento, con o sin confirmación laboratorial de cultivo.
- Aislamiento de organismos de un cultivo obtenido en forma aséptica de
líquido o tejido de la incisión superficial.
- Al menos uno de los siguientes signos de infección: dolor, supuración,
enrojecimiento o calor o apertura deliberada por el cirujano, pese a
cultivo negativo.
- Diagnóstico de ISO superficial realizado por cirujano tratante.
No debe reportarse ISO superficial en las siguientes condiciones:
- Absceso de puntos (inflamación mínima o descarga confinada a los
puntos de penetración de la sutura).
- Infección de la episiotomía o en el sitio de circuncisión del recién
nacido.
- Herida de quemadura infectada.
• Infección del Sitio Quirúrgico Profunda: Infección que ocurre dentro
los 30 días de la cirugía sin implante o dentro del año si se colocó implante
y que involucra tejidos blandos profundos (por ejemplo músculo o
aponeurosis) de la incisión y que cumple al menos uno de los siguientes
criterios:
- Drenaje purulento de incisión profunda (menos componente organo/
espacio).
- Dehiscencia espontánea de la incisión profunda o realizada
deliberadamente por el cirujano cuando el paciente tiene al menos uno
de los siguientes signos: fiebre >38°C, o dolor localizado pese a cultivo
negativo.
- Absceso u otra evidencia de infección que involucre incisión profunda
identificada a la observación directa, durante la reoperación o por
examen histopatológico o radiológico.
- Diagnóstico de ISO profunda realizado por cirujano tratante.
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Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
• Infección de órgano o espacio en el sitio quirúrgico: Infección que
ocurre dentro los 30 días de la cirugía sin implante o dentro del año si se
colocó implante que parece estar relacionada con la cirugía y que involucra
infección en alguna parte de la anatomía (por ejemplo órgano y espacios)
diferentes a la incisión que fue abierta o manipulada durante la cirugía y
que cumple al menos uno de los siguientes criterios:
- Descarga purulenta por el drenaje colocado dentro del órgano/espacio.
- Organismo aislado de un cultivo obtenido asépticamente que involucre
órgano/espacio que es encontrado por examen directo, durante la
reoperación o por histopatología o examen radiológico.
- Diagnóstico de ISO órgano/espacio realizado por cirujano tratante.
TASAS DE INFECCION DE SITIO OPERATORIO
Uno de los sistemas más difundidos en relación a la tasa de infecciones es el descrito
por el sistema National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) de los EE.UU.,
que ofrece un porcentaje de infección aceptada para cada tipo de herida en base a la
clasificación previamente descrita.(7)
Recientemente este sistema ha sido confirmado por un estudio español(8) que
identifica porcentajes similares a los descritos por la NNIS; excepto en las cirugías
contaminadas y sucias, donde claramente el porcentaje es mucho mayor.
Tabla 1. Tasas de ISO por Tipo de Sitio y Factor de Riesgo NNIS (7)
Tipo de Sitio
Factor Riesgo NNIS
0
1
2
3
Limpia
1,1
2,2
4,9
---
Limpia contaminada
2,1
3,3
6,6
---
Contaminada
---
4,3
5,5
10,5
Sucia
4,2
7,0
11,0
Total
1,6
2,6
5,6
10,7
Tipo de Herida
Limpia
Limpia contaminada
Contaminada
Sucia
242
Tabla 2.Tasas de ISO Según el Tipo de Herida (8)
N° Pacientes
N° ISO
%
OR
2332
53
2,27
1
1669
153
9,17
4,43
1517
173
11,4
5,64
700
134
19,14
10,4
Total
2,2
2,8
5,7
6,6
2,6
IC del 95%
3,21 - 6,10
4,11 - 7,75
7,44 - 14,5
Infección del sitio operatorio
Para los procedimientos laparoscópicos, al tratarse de cirugía minimamente
invasiva, se postula que al sistema del NNIS se reste un factor de riesgo. (9)
PATOGENESIS Y ORGANISMOS CAUSANTES DE ISO
La microbiología de la ISO depende del tipo de operación realizada, pero
con un incremento de probabilidad de infección cuando las cirugías son en el
tracto digestivo. Según el sistema NNIS la distribución de patógenos no se ha
modificado en los últimos 10 años, permaneciendo el Staphylococcus aureus, los
estafilococos coagulasa negativa, los Enterococcus spp. y Escherichia coli como
los gérmenes mas frecuentemente aislados de las infecciones del sitio operatorio.
(7,10,11)
Se ha notado un incremento en las infecciones de cepas resistentes como
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SAMR), enterococos resistentes
a la vancomicina y Candida albicans, posiblemente por el incremento de
pacientes críticos e inmunocomprometidos y el impacto del uso indiscriminado
de antibiótico de amplio espectro. (7,10,11)
La contaminación bacteriana del sitio quirúrgico es necesariamente el
precursor de la ISO. Cuantitativamente se ha demostrado que la contaminación
de la herida operatoria, por >105 microorganismos por gramo de tejido, aumenta
significativamente el riesgo de ISO. Sin embargo, una cantidad de inóculo mucho
menor puede causar ISO cuando un material extraño esta presente en el sitio
operatorio. (12)
Las bacterias infectantes pueden originarse de tres focos principales. Primero,
la flora endógena de la piel, membranas mucosas o vísceras huecas del mismo
paciente. (13) Segundo, organismos endógenos provenientes de focos de infección
o de úlceras o heridas abiertas alejadas del sitio de ISO. (13) Tercero, organismos
exógenos provenientes del personal de quirófano, de la contaminación del
instrumental quirúrgico o del propio quirófano. Los organismos varían de
acuerdo al sitio de origen, siendo los cocos Gram positivos los más frecuentes si
el foco de origen es la piel del propio paciente.
El riesgo de infección se halla directamente relacionado a cuatro variables:
(1) Inóculo de bacterias; (2) Virulencia de las bacterias; (3) Presencia de
adyuvantes en el medioambiente microscópico; y (4) Sistemas de defensa local y
sistémico del hospedero. (14,15)
FACTORES DE RIESGO
Se define como factor de riesgo cualquier efecto que contribuye a un incremento
243
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
en las infecciones de heridas postoperatorias. Básicamente se reconocen dos
tipos de factores de riesgo:
• Relacionados con el paciente o factores del hospedero
• Relacionados con la operación o con características procedimentales
Factores de riesgo relacionados con el paciente
Los siguientes factores aumentan el riesgo de contraer una ISO:
• Extremos de edad (ancianos y recién nacidos)
• Género (en función del tipo de operación)
• La naturaleza de la condición clínica presente
• La presencia de enfermedades concurrentes (por ejemplo, diabetes,
obesidad, insuficiencia vascular, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica)
• Desnutrición / obesidad
• Enfermedades cutáneas, particularmente infecciones
• Esteroides (y otros fármacos inmunosupresores)
• Estadía pre-operatoria prolongada
Factores de riesgo relacionados con la operación o con características
de procedimiento
Los siguientes factores relacionados con la operación o con las características de
procedimiento pueden aumentar el riesgo de IS0:
A. Categorías quirúrgicas
• Operaciones de trasplante o implante
• Operaciones en tejidos contaminados o infectados o en áreas aledañas
(Categorías 3 o 4 de la Clasificación de Incisiones Quirúrgicas)
B. Tipo de procedimiento quirúrgico
• Reoperación
• Deficiente técnica quirúrgica, presión excesiva con retractores
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Infección del sitio operatorio
• Derrame accidental del contenido del intestino
• Uso excesivo de diatermia, temperaturas demasiado elevadas con
diatermia
• Operación muy prolongada
• Operación en área con insuficiencia vascular
• Reoperación por causa de hemorragia
• Hemorragia y hematomas
• Uso de sondas de drenaje
C. Tipo de cuidados preoperatorios al paciente
• Inadecuados cuidados de la piel
• Inadecuada profilaxis con antimicrobianos
D. Uso del quirófano: personal, diseño y planificación
• Presencia de personal con infecciones cutáneas en el quirófano
• Excesivos movimientos sin restricción del personal
• Inapropiado uso de la ropa de quirófano
• Presencia de recipientes abiertos de soluciones (solución salina,
desinfectantes)
• Inadecuada ventilación del quirófano
• Operaciones simultaneas en la misma sala
E. Equipos
• Procesos inadecuados de esterilización y desinfección
• Reutilización de dispositivos invasores inadecuadamente procesados
F. Pabellón quirúrgico
• Prolongada estadía pre-operatoria
• Técnicas inapropiadas de vendaje
• Personal medico y de enfermería con adiestramiento inadecuado
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Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
MEDIDAS PREVENTIVAS
La identificación de los factores de riesgo permite elaborar medidas preventivas
específicas. Dichas medidas se detallan a continuación:
Factores del paciente:
• Diferir operaciones electivas hasta tratar enfermedades concurrentes
Factores quirúrgicos:
A. Estadía en el pabellón quirúrgico
• Evitar una prolongada estadía preoperatoria en el pabellón quirúrgico.
Si tal estadía es inevitable por razones médicas, mantenga al paciente en
un ambiente limpio para protegerlo de la colonización con bacterias de
pacientes infectados.
• No se debe utilizar antibióticos profilácticos en el pabellón.
B. Duchas preoperatorias
• La fuente principal de organismos causantes de Infecciones de heridas
postoperatorias es la flora de la piel del paciente. Las duchas preoperatorias
con clorhexidina disminuyen el recuento de colonias microbianas de la
piel de 2,8 x102 a 0,3 x 102, pero pese a dicha acción no disminuyen
definitivamente el porcentaje de infección del sitio operatorio. (16,17)
• Se debe recomendar a los pacientes que son admitidos el mismo día de
la operación de ducharse o bañarse con un antiséptico la noche o mañana
anterior a la operación.
C. Cuidados de la piel
• Evitar el afeitado de la piel- No es necesario remover los vellos a menos
que se hallen directamente sobre el sitio de la inserción y que su presencia
interferirá con la operación. La práctica de afeitar la piel la noche anterior
produce traumatismos y magulladuras de la piel lo cual aumenta el riesgo
de colonización e infección bacterianas. Sí se considera necesario remover
el pelo, es mejor hacerlo con una maquinilla en el quirófano al inicio
de la operación.
246
Infección del sitio operatorio
• Optima desinfección cutánea- Es necesario reducir rápidamente la flora
cutánea en el sitio de la operación antes de la incisión. El alcohol (etanol
o isopropanolol al 70%) es un desinfectante efectivo. Sin embargo, se
prefiere combinaciones de soluciones alcohólicas con desinfectantes
cutáneos de larga duración (por ejemplo, clorhexidina o povidona o yodo).
Es necesario permitir que el área se seque antes de comenzar la operación
puesto que el uso de dichos desinfectantes, con un contenido de alcohol
superior al 40%, aumenta el riesgo de quemaduras para el paciente durante
la diatermia.
Se debe aplicar el antiséptico con fricción durante 3 a 4 minutos y cubrir,
en forma concéntrica, un área mucho más extensa que el sitio de la operación.
Los yodoformos requieren un mínimo de dos minutos de contacto con la piel
para comenzar a liberar yodo y hasta 10 minutos antes de que puedan disminuir
las concentraciones bacterianas.
Áreas del cuerpo con concentraciones elevadas de bacterias (axilas, ingle,
ombligo, perineo y áreas de colostomía) requieren preparación más extensa por
separado.
D. Barreras protectoras
• Se utilizan barreras protectoras (sea reutilizables o de uso único)
impermeables a las bacterias y virus inclusive cuando mojadas.
• Una vez que la piel ha sido desinfectada se aplican cuidadosamente las
barreras para evitar comprometer su integridad.
E. Profilaxis antimicrobiana
(18-20)
• Profilaxis con antibióticos para operaciones contaminadas o sucias.
Incluyendo operaciones del tracto gastrointestinal y tracto biliar en
pacientes de alto riesgo.
• Profilaxis con antibióticos para operaciones limpias en las cuales el
desarrollo de una infección constituiría una catástrofe para el paciente
(inserción de prótesis articularias, cardiacas, cesáreas con prolongada
ruptura de membranas, histerectomías). La profilaxis para otras
operaciones limpias es controversial.
• La profilaxis antimicrobiana logra su mayor eficacia cuando:
- El antibiótico es administrado en el momento adecuado para permitir
247
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
concentraciones adecuadas en la piel y tejidos al momento de comenzar
la incisión. El tiempo óptimo es 30 minutos antes de la incisión
(preferiblemente durante la inducción de la anestesia).
- Las concentraciones terapéuticas son mantenidas durante toda la
operación. Si necesario se debe administrar una dosis adicional durante
la operación.
- Se administra un número limitado de dosis, no mayor a un periodo de
24 horas. No es necesario continuar la profilaxis antimicrobiana, por
periodos prolongados excepto en situaciones especiales tal la inserción
de derivaciones ventriculares.
Estos aspectos se elaboran en Profilaxis Antimicrobiana en otra sección de
esta obra.
F. Lavado quirúrgico de las manos (21-22)
• El personal del equipo operatorio requiere lavarse las manos y antebrazos
con un antiséptico detergente o con un antiséptico no-acuoso antes de
colocarse las batas y guantes quirúrgicos.. Se prefiere el uso de povidonayodo o de gluconato de clorhexidina.
• La duración del lavado requiere 2 a 5 minutos de contacto.
• Es necesario eliminar el uso de uñas artificiales puesto que aumentan la
colonización de las manos con bacilos Gram
G. Indumentaria Quirúrgica
• Los estudios experimentales muestran que microorganismos pueden ser
sembrados a partir del cabello, piel no cubierta y las membranas mucosas
del equipo operatorio, razón por la cual se usan barreras protectoras.
• Dichas barreras incluyen los pijamas quirúrgicos, mascaras, gorros,
guantes y batas quirúrgicas. También protegen al personal de salud contra
potenciales patógenos presentes en la sangre del paciente. (23)
• Práctica de uso de doble guante- Se sugiere esta práctica sobre todo
en casos prolongados o casos que requieren excesivas manipulaciones
puesto que un solo par de guantes puede desarrollar huecos o rasgaduras
microscópicas, lo que podría permitir el pasaje de bacterias de la piel del
operador al paciente.
248
Infección del sitio operatorio
• Pijamas quirúrgicos- Deben ser usados en el quirófano y ser cambiados
inmediatamente si se ensucian.
• Mascaras- Son filtros efectivos para prevenir el pasaje de las bacterias
corrientemente presentes en la nariz y boca.
(24)
• Coberturas de zapatos- No son eficaces ni necesarias. H. Técnica Quirúrgica y Técnica Estéril (Aséptica)
(25,26)
• La prevención de infección en el quirófano esta basada en la adherencia
estricta a los principios de asepsia por parte de todo el equipo operatorio.
Cualquier violación de la asepsia debe ser notada y corregida durante la
operación.
• Las técnicas quirúrgicas que disminuyen el riesgo de infección incluyen:
- Adecuado adiestramiento del personal quirúrgico.
- Disminución de la duración de la operación.
- Evitar hipotermia prolongada (temperatura central menor a 36ºC).
- Cuidadoso uso de retractores y manejo de tejidos.
- Efectivo control de hemostasis.
- Minimizar la presencia de tejidos desvitalizados y de cuerpos
extraños.
- El uso de sondas de drenaje proporciona una ruta de entrada para las
bacterias que colonizan la piel y las manos del personal de salud. Se
debe reconocer que el uso de drenajes no es una alternativa a una buena
hemostasis. Cuando se utiliza drenajes es preferible utilizar sistemas
cerrados. No es apropiado usar drenajes de heridas abiertas puesto
que pueden conducir a un incremento en los índices de infecciones de
heridas.
- Utilizar las temperaturas mas bajas posibles para la diatermia.
I. Ventilación
• Existen tres elementos de diseño incorporados en los sistemas de
ventilación para purificar el aire del quirófano:
- Ventilación de alto volumen
- Sistemas de filtración de alta eficiencia
249
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
- Presión positiva con relación a los pasillos y cuartos adyacentes
• Para la ventilación del quirófano se recomienda el uso de ventilación
mecánica que impida que el aire contaminado llegue al quirófano. Para tal
efecto se debe mantener presión positiva en el quirófano en relación con el
corredor y áreas adyacentes.
• Los estándares actuales requieren 15 cambios de aire por hora, de los cuales
3 deben ser de aire fresco. Se requieren 25 cambios de aire por hora si el
aire es recirculado. La temperatura ambiente debe mantenerse entre 2022ºC y la humedad mantenida entre 30-60%. Todo el aire acondicionado
debe entrar a nivel del techo y salir a nivel del piso. En lugares que
carecen de ventilación mecánica es necesario dejar las ventanas abiertas,
cubriéndolas con una malla protectora contra insectos o moscas.
• Se debe filtrar el aire con filtros apropiados posicionados en serie. Se
requieren dos filtros: el primero con la capacidad de remover 30% de las
partículas y el segundo con una capacidad de 90%. Dichas medidas deberían
reducir el nivel de contaminación transportada por el aire por debajo de
100 unidades formadoras de colonias/m• durante las operaciones.
• Se debe considerar restringir las operaciones de implante a quirófanos con
sistemas de flujo laminar (flujo de aire de 0.5 m/seg.) que proporcionen
300 cambios de aire por hora. También se puede utilizar el flujo laminar en
combinación con ropas impermeables a las bacterias.
• Es necesario mantener un estricto sistema de mantenimiento regular del
sistema de ventilación y revisión de los filtros y flujos de aire de ventilación.
Se deben efectuar cultivos bacteriológicos luego del mantenimiento y
antes de volver a poner en servicio al quirófano. De otra manera no es
necesario obtener cultivos bacteriológicos de rutina del aire del quirófano.
Sin embargo, dichas pruebas pueden ser útiles en caso de que se investigue
un brote epidémico.
J. Control de tráfico
• Se debe evitar la excesiva presencia y movimiento del personal en el
quirófano pues aumentan el número de partículas bacterianas transportadas
por el aire. La dispersión de patógenos como S. aureus, Streptococcus
pyogenes puede cubrir un área extensa.
• Por lo tanto es aconsejable limitar el ingreso del personal al quirófano
al mínimo esencial. Se debe mantener las puertas del quirófano cerradas,
250
Infección del sitio operatorio
excepto para permitir el paso de equipamiento, paciente o personal.
Aquellos miembros del personal con un furúnculo, una lesión séptica de
la piel, o una eczema colonizado con S. aureus no deben ser admitidos al
quirófano. Se debe minimizar el movimiento de equipo radiográfico y de
conversación y movimiento sobre el campo estéril.
K. Limpieza y desinfección del quirófano
• Las superficies planas del quirófano raramente son la causa de infecciones
de heridas postoperatorias. Sin embargo es importante mantener un
programa establecido de limpieza y desinfección de dichas superficies
para mantener un ambiente limpio.
• Las superficies planas deben ser limpiadas con paños húmedos al principio
del día para disminuir los contaminantes que viajan por el aire en el polvo.
El piso debe ser lavado con paños mojados al fin del día.
• Al fin de cada operación se debe utilizar un desinfectante de bajo-nivel para
limpiar el área en la vecindad inmediata del campo operatorio, igualmente
que cualquier pieza de equipo o muebles que hayan sido contaminados.
• Los equipos no-críticos (aquellos que entran en contacto con la piel
intacta pero no con las membranas mucosas) pueden ser limpiados con
un desinfectante de bajo-nivel. Dichos elemento incluyen: maquinas de
anestesia, muebles, carros de transporte, maquinas de monitoreo de la
presión arterial, etc.
L. Descontaminación y Desinfección de Equipos e Instrumentos
• Es necesario limpiar los instrumentos (descontaminación) antes de
que se los pueda someter a una efectiva desinfección de alto-nivel o a
esterilización.
• Existen equipos semi-críticos (aquellos que entran en contacto con la piel
no-intacta o con las membranas mucosas) que por lo menos requieren
desinfección de alto nivel. Se incluyen: broncoscopios, endoscopios,
laringoscopios, tubos endotraqueales reutilizables, mascaras, estiletos,
tubos de ventilación, conectadores, bolsas Ambu y vías respiratorias
endotraqueales.
251
252
LPO
LPO
PP
LPO
PP
LPO
PP
Uso
Abreviaciones: Gram + = Bacterias Gram positivas; Gram - = Bacterias Gram negativas; E= excelente; B= bueno; R= regular;
P=pobre; LPO= Lavado pre-operatorio; PP= preparación de la piel para cirugía. PCMX= Para-cloro-meta-xilenol; MTB=
Mycobacterium tuberculosis; H= Hongos; V= virus. *Actividad regular excepto para Pseudomonas aeruginosa, actividad aumenta
con el uso de un agente de quelacion como la EDTA. Adaptado de Larson E. Guidelines for use of topical antimicrobial agents. Am J
Inf Control 1988; 16:256-266.
Celular
Fármaco
Mecanismo
Gram
Gram MTB H
V
Rapidez
Actividad
Toxicidad
de Acción
+
-
de Acción
residual
Alcohol
Desnaturación
E
E
B
B
B
Más
Ninguna
Secador,
De Proteínas Rápido
Volátil
Clorhexidina
Disrupción
E
B
P
R
B
Intermedio
Excelente
Ototoxicidad
Membrana
Keratitis
Celular
Yodo
Oxidación/
E
B
B
B
B
Intermedio
Mínima Absorción
Yodoforos
Sustitución
de la piel
Por Yodo con
posible
toxicidad,
Irritación
de la piel
PCMX
Disrupción
B
R*
R
R
R
Intermedio
Buena
Datos
Membrana Insuficientes
Celular
Triclosan
Disrupción
B
B
G
P
?
Intermedio
Excelente
Datos
Membrana
Insuficientes
Tabla 2. Mecanismo de Acción y Espectro de Actividad de Antisépticos Utilizados en la
Preparación Preoperatoria del Paciente y del Equipo Operatorio
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
Infección del sitio operatorio
M. Esterilización de equipos
• Los equipos críticos (aquellos que entran en contacto con tejidos estériles
o con el sistema vascular) requieren ser esterilizados.
• Para la esterilización se puede utilizar:
• Vapor bajo presión
• Oxido de etileno
• Otros métodos aprobados (ácido peracético, peróxido de hidrógeno)
• La falla de esterilizar adecuadamente causa infecciones postoperatorias.
• La “esterilización rápida” debe reservarse solo para emergencias (por Ej.
Cuando un instrumento critico se cae o contamina) y no debe emplearse
para la esterilización de implantes (válvulas, prótesis).
Uso del quirófano: personal, diseño y planificación
• Para evitar la transferencia de microorganismos no debe utilizarse la ropa
de quirófano fuera del quirófano. El personal del equipo quirúrgico debe
utilizar batas y guantes estériles y debe lavarse las manos de acuerdo al
procedimiento de lavado quirúrgico.
• Se debe evitar el uso de recipientes abiertos de soluciones o desinfectantes
para disminuir el peligro de contaminación con contaminantes
transportados por el aire, asimismo que el crecimiento de bacterias Gram
negativas capaces de colonizar las heridas. Se debe conservar los líquidos
en botellas cerradas hasta el momento de uso.
RECOMENDACIONES DE LOS CDC
Los CDC han publicado una Guía para la prevención de ISO donde se presentan
recomendaciones específicas clasificadas en función de la evidencia científica
existente para apoyarlas.(27) Dichas recomendaciones han sido formuladas en un
esfuerzo de estandarizar los métodos preventivos y para documentar el grado de
evidencia científica que las apoya. Las siguientes recomendaciones simplificadas
se basan en las recomendaciones del CDC sobre manejo de heridas. (27,28)
A.RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN
INFECCIÓN DEL SITIO OPERATORIO
DE
Objetivo: Prevenir infección asociada a los procedimientos quirúrgicos.
253
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
Preparación del paciente para cirugía electiva
• En pacientes diabéticos: mantener glicemias < 200mg en el post
operatorio inmediato (48horas).
• Cesar de fumar desde 30 días antes de la cirugía.
• Si el paciente usa esteroides en forma crónica mantenerlos durante la
cirugía.
• Corregir estados de desnutrición y obesidad.
• Tratar infecciones remotas.
• Estadía hospitalaria pre-operatoria tan corta como sea posible.
Preparación física en sala
• Baño de ducha con jabón la noche anterior y en la mañana de la operación.
En pacientes cardio-quirúrgicos y cirugía ortopédica (implante y prótesis)
ducha con jabón antiséptico.
• No remover el vello excepto que interfiera con la cirugía. Si fuera
necesario, realizarlo inmediatamente antes de la operación, usando corta
pelo eléctrico. No rasurar.
• Limpieza sin tocar de la zona operatoria con agua y jabón el día de la
intervención y no más de una hora antes de ella. La enfermera debe hacer
higiene de manos y usar guantes de procedimiento.
• Cambio de sábanas y de bata clínica luego de preparada la zona.
• Educar al paciente para que no manipule la zona operatoria una vez
preparada.
Preparación en pabellón quirúrgico
• Cuidadosamente lavar y limpiar el área de la futura incisión y la región
aledaña para remover cualquier elemento de contaminación antes
de comenzar la preparación antiséptica de la piel con un antiséptico
apropiado (povidona yodada, alcohol 70-92% o solución alcohólica de
clorhexidina. La preparación de la zona operatoria debe ser amplia para
permitir la incisión y si es necesario la colocación del drenaje.
• Previa limpieza de la piel aplicar el antiséptico en forma circular
comenzando desde el área propuesta para la inserción hacia la periferia,
sin retroceder.
254
Infección del sitio operatorio
• Todos los miembros del equipo quirúrgico deben tener las uñas cortas y
no usar uñas artificiales. No deben llevar joyas en las manos, ni en los
brazos.
• El lavado quirúrgico pre-operatorio incluye manos y antebrazos y se realiza
antes de tocar el campo estéril, instrumental estéril o la piel preparada del
paciente.
• El lavado preoperatorio de las manos y antebrazos debe tomar 2 a 5
minutos con el uso de un antiséptico apropiado, de amplio espectro, acción
rápida y con efecto persistente. (Tabla 3). Se deben lavar las manos y los
antebrazos hasta los codos.
• Enjuagar las manos y antebrazos manteniéndolos alejados del cuerpo, dejar
correr agua desde los dedos hacia los codos y secar con toalla estéril.
• En la efectividad del lavado quirúrgico inciden: la técnica del lavado, la
duración, la condición de la piel de las manos, la técnica usada para el
secado y los guantes.
Profilaxis antimicrobiana
• Administrar de acuerdo a las normas.
Aspectos Intraoperatorios
Ventilación:
• Mantener presión positiva en la sala de operación con respecto a corredores
y áreas adyacentes.
• Mantener las puertas cerradas de las salas excepto cuando se necesita
entrar equipamiento, personal o paciente.
• Limitar el número de personas que entra a la sala de operaciones al
mínimo.
Limpieza y desinfección de las superficies del quirófano:
• No se recomienda desinfección de la sala de operaciones, superficies o
equipamiento entre cirugías en ausencia de suciedad visible.
• Si la suciedad es visible o hay contaminación con sangre o fluidos
corporales, limpiar y desinfectar las áreas afectadas antes de la próxima
operación.
255
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
• Realizar limpieza húmeda del suelo al término del día o noche con una
solución desinfectante de acuerdo a normas de aseo y saneamiento.
• No es necesario realizar desinfección de la sala de operación después de
una cirugía contaminada o sucia.
• Las alfombras para limpiar pie a la entrada de la sala de operación no son
una medida de control de infecciones.
• Se recomienda, dentro de la medida de lo posible, programar las cirugías
en pacientes portadores de organismos multiresistentes (enterococos
resistentes a la vancomicina, Acinetobacter baumannii multi- o totalmente
resistente, etc.) al fin del día para permitir limpieza a fondo de la sala luego
de la operación.
Muestras microbiológicas:
• No es necesario tomar cultivos rutinarios del equipamiento, superficies
o del aire de la sala de operaciones, esto se justifica solamente cuando se
efectúa una investigación epidemiológica.
Esterilización del instrumental y Vestuario:
• Esterilizar el instrumental quirúrgico de acuerdo a las normas del
hospital.
• Las mascarillas deben cubrir ampliamente la boca y la nariz mientras el
instrumental quirúrgico esta expuesto o si la cirugía está por empezar. Usar
la mascarilla durante toda la cirugía.
• Usar gorro que cubra completamente el pelo cuando entre a la sala de
operación.
• No usar cubre zapatos como medida de prevención de infección del sitio
quirúrgico sólo hay indicación cuando la contaminación grosera puede ser
razonablemente anticipada.
• El equipo quirúrgico debe usar guantes estériles, los cuales se ponen
después de colocarse el delantal estéril.
Prácticas de anestesia:
• El equipo de anestesia debe cumplir las recomendaciones de prevención y
control de IIH establecidas para el pabellón quirúrgico y para la realización
de los procedimientos invasivos.
256
Infección del sitio operatorio
Técnica quirúrgica:
• Manipular suavemente los tejidos, mantener hemostasia efectiva,
minimizar el tejido desvitalizado y cuerpos extraños, disminuir el espacio
muerto.
• Emplear cierre de 1ª intención o cierre de 2ª intención sí el sitio quirúrgico
este muy contaminado.
• Si el drenaje es absolutamente necesario usar sistema cerrado de
aspiración. Colocar el drenaje separado de la incisión y retirar lo antes
posible.
Cuidados post operatorio de la incisión quirúrgica
• Lavar las manos con antiséptico antes y después de cambiar apósitos o
tener contacto con el sitio quirúrgico.
• La curación de heridas abiertas o cerradas deben ser realizadas por
enfermeras capacitadas de acuerdo a normas establecidas.
B.RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE COLOSTOMÍAS
Y DRENAJES QUIRÚRGICOS (20)
Objetivo: Prevenir infecciones asociadas al manejo de colostomías y drenajes
quirúrgicos.
Manejo de colostomías
Las colostomías pueden ser transitorias o permanentes. Existen diversos tipos:
colostomía en asa con puente de piel, en doble caño (Mikulicz), terminal,
dividida (Devine) y cecostomía. Se recomiendan las siguientes normas
generales en su manejo:
1. Higiene de manos antes y después de la manipulación.
2. Uso obligado de guantes de procedimiento.
3. Irrigación, especialmente para las que se realizan a nivel de colon
izquierdo con objeto de regular la eliminación de heces. Se irrigan con
cánulas utilizando inicialmente 0. 5 a 1 litro de agua tibia.
4. Uso de bolsas. La selección del tipo de bolsa a utilizar depende de: el tipo
y ubicación de la ostomía, naturaleza del efluente, firmeza del abdomen,
presencia de pliegues, cicatrices o arrugas, edad, capacidad funcional,
destreza, visión y estilo de vida del paciente
257
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
5. En el caso de colostomías de lado derecho, en que el efluente es líquido,
es necesario utilizar selladores de piel y barreras cutáneas de gelatina
pectina o sintéticas.
6. En el manejo de las colostomías y especialmente de las ileostomías
es necesario manejar la piel con mucho cuidado puesto que algunos
pacientes desarrollan reacción alérgica a algunos componentes de las
prótesis; ya sea el adhesivo, el solvente y/o el material de la bolsa. Esta
irritación también puede producirse por filtración de una prótesis mal
sellada.
Manejo de drenajes
Existen diversos tipos de drenajes que se utilizan con distintas finalidades. Las
normas se aplican a todos ellos:
1. Todo drenaje debe conectarse a un reservorio que permita recoger lo
drenado y su medición volumétrica correspondiente.
2. La conexión al reservorio debe hacerse a través de una sonda, en lo
posible transparente.
3. La instalación de las conexiones requiere previo higiene de manos y
utilización de guantes estériles o de procedimiento según corresponda.
4. La movilización y/o retiro de reservorio para su medición debe ser hecha
previo lavado de manos y uso de guantes.
5. Si se requiere abrir un drenaje obstruido debe hacerse con técnica aséptica
para evitar la contaminación secundaria.
6. Curación del punto de salida del drenaje: no es necesaria, salvo que los
apósitos se encuentren manchados con secreción del drenaje mismo.
Debe utilizarse la misma técnica de curación de las heridas quirúrgicas.
7. El retiro de cualquier drenaje debe ser previo lavado de manos y
utilización de guantes. La aspiración de éste, antes de su retiro, puede
ayudar a retirar restos de secreción y evitar que éstos queden en el lugar
en que se encontraba el drenaje.
8. Se debe recordar que en todo procedimiento está latente el riesgo de la
contaminación. Por ello es siempre necesario el lavado de manos antes y
después del procedimiento.
258
Infección del sitio operatorio
CONCLUSIONES
Las infecciones de sitio operatorio (ISO) continúan a ser causa importante de
morbilidad y de mortalidad en pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas.
Prolongan significativamente la estadía hospitalaria y aumentan el costo de la
hospitalización.
Existen criterios bien definidos que permiten determinar la presencia de
una ISO y de categorizarla de acuerdo a su localización y a los factores de riesgo
subyacentes. Tales criterios, formulados por los CDC, permiten comparar las
tasas de ISO en un mismo hospital o entre diversos hospitales. Dicha información
proporciona los datos necesarios para instituir programas preventivos.
Los procesos destinados a prevenir las ISO deben ser considerados
prioritarios para los cirujanos y los comités de vigilancia y prevención de
infecciones intrahospitalarias de todo hospital que cuente con un programa de
mejoría de calidad. La incidencia de ISO puede ser disminuida por medio de una
mejor preparación pre-operatoria del sitio de incisión, adherencia estricta a las
prácticas de control de infección durante la intervención y correcto empleo de
profilaxis antimicrobiana basada en datos locales.
Conflictos de Interés: NC, LJ: ninguno
Reconocimientos: Los autores reconocen la ayuda de A.Elizabeth Jáuregui en el
trabajo editorial.
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