TEMA 8.

TEMA 8.Disfunciones de la convergencia
Clasificación de las disfunciones de convergencia
– Se clasifican atendiendo al cociente ACA y a la foria en lejos (Duane;
Wick)
• Cociente ACA bajo:
– ortoforia en lejos (IC)
– endoforia en lejos (ID)
– exoforia en lejos (IC)
• Cociente ACA normal:
– ortoforia en lejos (DVF)
– endoforia en lejos (EB)
– exoforia en lejos (XB)
• Cociente ACA alto:
– ortoforia en lejos (EC)
– endoforia en lejos (EC)
– exoforia en lejos (ED)
Clasificación de las disfunciones de convergencia
– Además, también existen disfunciones verticales:
• Hiperforia derecha
• Hiperforia izquierda
• Pueden convivir con disfunciones horizontales
Clasificación de las disfunciones de convergencia
– Este procedimiento de clasificación se basa en la relativa similitud de las
distintas disfunciones en la respuesta a los tratamientos optométricos,
atendiendo al cociente ACA:
• Cociente ACA alto: responden bien al tratamiento con lentes
• Cociente ACA bajo: responden mal al tratamiento con lentes
• Cociente ACA normal: responden moderadamente bien al tratamiento con
lentes
8.1 Disfunciones con ACA bajo
– El cociente ACA determina el TTO., aunque dependiendo de la heteroforia se
definen particularidades en cuanto a por dónde empezar, qué tipo de prisma
colocar, por dónde empieza la T.V., etc.
• Corrección de la ametropía: aunque no tenga demasiado efecto, por el ACA bajo, debe
ser lo primero que hagamos (tener cuidado en la IC con las miopías, porque pueden
ser falsas)
• Prescribir cualquier pequeña desviación vertical
• La prescripción de prismas es tratamiento de elección en desviaciones endo, pero no
en exos
8.1 Disfunciones con ACA bajo
– Oclusión cuando exista ambliopía (no es frecuente)
– La terapia visual es el TTO. de elección en la IC, pero no en la ID
– Las adiciones positivas en último lugar
– La cirugía sólo se considera cuando el resto de TTOS. No mejora la
sintomatología
– En resumen = no son útiles las adiciones, los prismas son recomendados en ID
y la TV en la IC
8.1.1 Insuficiencia de convergencia:
XF’ en cerca, y ortoforia o leve XF en lejos, así como PPC alejado, RFP baja y
ACA bajo. Incidencia entre el 3 y el 5% de la población
– Síntomas: (cuestionario específico)
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Asociados con lectura y tarea en cerca
Fatiga ocular y dolores de cabeza
Visión borrosa
Diplopia
Somnolencia
Dificultad de concentración, y pérdida de atención con el tiempo
La inexistencia de síntomas no quiere decir que no hay problemas
8.1.1 Insuficiencia de convergencia:
– Signos:
• No existe un error refractivo claramente relacionado
• PPC alejado > 10 cm (realizar con filtros para evitar supresiones). No hay
diferencia entre tarjeta acomodativa y linterna
• Ortoforia o leve exoforia en lejos. Alta XF en cerca (diferencia de 8 D.P). Tb
se considera la existencia de tropia en cerca, cte. o intermitente, y no en
lejos. O que desvíe más veces en VP que en VL.
• Cociente ACA bajo (a partir de 2/1)
8.1.1 Insuficiencia de convergencia:
– Signos:
• RFP reducida en cerca
• ARN bajo, por la baja RFP
• Flippers binoculares positivos reducidos
• El valor del MEM puede ser menos positivo de lo esperado, porque se
activa más la acomocación para ayudar a la convergencia
• A veces aparece un exceso acomodativo asociado a la IC y entonces
encontramos también reducidos los flippers monoculares positivos
• En caso de asociarse a EA puede aparecer una miopía funcional
8.1.1 Insuficiencia de convergencia:
– Diagnóstico diferencial:
• Distinguir de otras disfunciones de convergencia que presentan alta XF: XF
básica y exceso de divergencia. Se distinguen por la distancia a la que se
produce la XF y el cociente ACA (en el ED es alto y en la XF básica es
normal)
• Distinguir de la seudo insuficiencia de convergencia: existe una IA que hace
que se consuma la RFP y simule una IC. Pruebas de estimulación
acomodativa reducidas y PPC que se acerca con estímulo acomodativo
• Distinguir de la parálisis de la convergencia, asociada a condiciones más
graves, de aparición repentina (descartar enfermedades o medicación)
8.1.1 Insuficiencia de convergencia:
– Tratamiento:
• Corrección de los defectos refractivos: si existe miopía, puede ser por
exceso acomodativo. Si ocurre esto, tratar el EA con terapia visual. Si existe
hipermetropía = agrava el problema, sobre todo si es alta. En casos
extremos puede inducir una desviación manifiesta. Prescribir prismas
verticales si es necesario. No prescribir prisma BI por la adaptación
prismática. Solo si el paciente no puede hacer TV.
• Terapia visual: es una de las disfunciones en que es más efectiva.
8.1.2 Insuficiencia de divergencia:
EF en lejos de 2 a 8 D.P. Y leve EF’ en VP, y RFN reducida en VL. Es la
disfunción menos frecuente
-Síntomas:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Problema de larga duración
Diplopia intermitente en lejos
Diplopia empeora con la fatiga
Dolores de cabeza
Tensión ocular
Naúseas, mareos o vértigos
Dolores de cabeza
Visión borrosa
Dificultad para enfocar de lejos a cerca
Sensibilidad a la luz
8.1.2 Insuficiencia de divergencia:
– Signos:
• EF mayor en lejos que en cerca. La EF en lejos puede ser foria, tropia
intermitente o constante. En lejos puede ser de 8 a 30 d.p.; en cerca de 4 a
18 d.p. Al menos debe haber 8 d.p. de diferencia entre lejos y cerca.
También considerar el tiempo que desvía en VL y en VP
• Cociente ACA menor de 3/1
• RFN en lejos bajas
• No existe DR relacionado con esta disfunción, aunque es mejor la
hipermetropía, ya que su corrección mejora algo la EF
8.1.2 Insuficiencia de divergencia:
– Diagnóstico diferencial:
• Distinguir de otras disfunciones que cursan con EF: EF básica (cociente
ACA normal y EF VL= EF VC) y el EC (cociente ACA alto y EF lejos < EF
cerca)
• Distinguir de la parálisis de la divergencia y de la parálisis del VI par, ambas
condiciones que pueden comprometer la vida del paciente. La primera
aparición repentina y desviación comitante. La segunda se parece mucho a
la ID, pero aparece repentinamente y puede asociarse a papiledema y a
patrón en A
8.1.2 Insuficiencia de divergencia:
– Tratamiento:
• Corregir defecto refractivo: si se trata de hipermetropía es lo mejor, porque
reduce la EF
• Prescribir prisma vertical si existe desviación vertical asociada
• La prescripción de prisma horizontal es el tratamiento de elección en esta
disfunción. Se prescribirá la menor cantidad prismática que elimine los
síntomas. Se prescribe en lejos, aunque se puede usar tb en cerca si se
tolera.
• La terapia visual solo se emplea cuando el prisma no funciona
8.2 Disfunciones con ACA alto
El cociente ACA determina el TTO., aunque dependiendo de la heteroforia se
definen particularidades en cuanto a por dónde empezar, qué tipo de prisma
colocar, por dónde empieza la TV, etc.
• Corrección de la ametropía: debe corregirse porque cualquier pequeño DR
puede inducir cambios en la convergencia, por el cociente ACA elevado, y la
prescripción de lentes puede tener efectos muy positivos
• Prescribir cualquier pequeña desviación vertical
• La prescripción de prismas no es tratamiento de elección en endos, por el
efecto de las adiciones. Tampoco de las exos
• Terapia visual: es lo mejor en exos
8.2.1 Exceso de convergencia:
Ortoforia o EF leve en lejos, alta EF’ en VP, RFN reducidas en VP y cociente ACA
alto. Frecuencia de 5,9% en individuos sintomáticos.
– Síntomas:
•
•
•
•
•
•
Tensión ocular y dolor de cabeza cuando leen
Visión borrosa
Diplopia ocasional
Dificultad de concentración
Pérdida de comprensión con el tiempo
Si no existen síntomas puede ser que el paciente abandone la tarea en VP, lo que tb
resulta ser un síntoma
8.2.1 Exceso de convergencia:
– Signos:
• Puede presentar hipermetropía, lo cual es beneficioso porque su corrección
alivia los síntomas
• Más EF en VCC que en VL. Se considera significativa una diferencia de 3
d.p. (aunque algunos autores hablan de 10). También hay que considerar si
existe tropia a una distancia y a otra no, etc.
• Cociente ACA alto
• RFN reducidas en cerca
• ARP y flippers binoculares negativos bajos (ambos con diplopia)
• MEM alto (acom algo inhibida)
• A veces presenta leve EF en lejos, por vergencia tónica alta= RFN lejos baja
8.2.1 Exceso de convergencia:
– Diagnóstico diferencial:
• Distinguir de EF básica (EF=EF’ y ACA normal) y de insuficiencia de
divergencia (EF>EF’ y ACA bajo)
• Distinguir de endoforia asociada a problema acomodativo: analizar los datos
acomodativos para distinguirla
• Distinguir de procesos no benignos: espasmo de acomodación o
convergencia, en inflamaciones oculares. Espasmo de acomodación y EF
en sífilis, parálisis del simpático y algunas drogas
8.2.1 Exceso de convergencia:
– Tratamiento:
• Corregir cualquier pequeño defecto refractivo, para evitar que contamine los
datos. Cuidado con la miopía, hipocorregir. Cuando existe hiperm. mejor,
porque disminuye la desv. Para ello, realizar refracción cilcoplégica
• Prescribir adición positiva: altamente efectiva, por el cociente ACA elevado.
Para prescribir, basarse en ARP, ARN, MEM, CCF y foria en cerca. Por lo
general, el problema se soluciona
8.2.1 Exceso de convergencia:
– Tratamiento:
• Prescribir cualquier pequeña cantidad de prisma vertical, si existe desv.
Vertical. Prisma horizontal sólo si existe VERG. Tónica alta y no hay
hipermetropía, ya que las adiciones solucionan el problema
• Terapia visual: sólo si la EF es muy alta, la RFN muy reducida y las gafas no
solucionan el problema
8.2.2 Exceso de divergencia:
Mayor XF en lejos que en cerca, desviación intermitente que se puede
controlar, no existe ambliopía ni reducción de la estereopsis en cerca. Afecta al
24% de la población con XT inetermitente
– Síntomas:
• Normalmente el paciente tiene una queja estética, porque a veces desvía
• No suele haber diplopia porque suele desviar desde pequeño y suprime el
ojo que desvía.
8.2.2 Exceso de divergencia:
– Signos:
• Exoforia mayor en lejos que en cerca. Desviación comitante. Puede haber
una dif. de 10-15 d.p. entre las dos distancias. Puede ser que la diferencia
esté en la frecuencia con que desvía de forma manifiesta en lejos y cerca
• El 50% de los ED están asociados a una desviación vertical
• Aunque aparentemente el cociente ACA debería estar alto, lo está siempre
cuando se mide por método calculado, pero muchas veces no lo está si se
hace por el método del gradiente. Esto puede ser porque no estemos ante
un ED verdadero (ocluir 30 min), pero no siempre.
8.2.2 Exceso de divergencia:
– Signos:
• Generalmente, las VFP y la flexibilidad de RFP son normales, a pesar de la
alta XF en lejos. Esto demuestra que esta disfunción puede tener una
etiología diferente
• Mayor prevalencia de la miopía y anisometropìa que en la población normal
• Al existir estrabismo desde etapas tempranas = mecanismos de
readaptación sensorial: supresión y CSA. Por ello, los TTOS. del ED suelen
ser más complejos. Es fácil saber si existe CSA, utilizando post-imágenes
de Hering-Bielschowsky
8.2.2 Exceso de divergencia:
– Diagnóstico diferencial:
• Distinguir de la IC y de la XF básica (por el cociente ACA y el ángulo de
desviación en cerca y lejos
• Distinguir del falso ED: aquel en el que la diferencia entre la XF en lejos y
cerca disminuye si ocluimos uno de los ojos durante 30 min y volvemos a
realizar el CT. De todas formas, el TTO. no quirúrgico no es tan diferente,
sobre todo teniendo en cuenta que hay ED verdaderos que no presentan
cociente ACA alto. Sin embargo, la cirugía sí es diferente en ambas
condiciones
8.2.2 Exceso de divergencia:
– Tratamiento:
• Corregir cualquier pequeño defecto refractivo del paciente, aunque en este
caso es complicado si existe hipermetropía y el ACA es alto. A veces los
pacientes desarrollan pequeñas miopías para compensar la XF
• Se emplea, la prescripción de negativos para corregir la desviación en niños
pequeños = problema en la acomodaciòn, hay que tratarlo con cuidado.
También se emplean adiciones negativas para VL en terapia visual. Se pone
la mínima cantidad que permite fusionar. A medida que progresa el ento., se
va reduciendo la cuantía.
8.2.2 Exceso de divergencia:
– Tratamiento:
• Se debe corregir cualquier pequeña desviación vertical que se mantenga
cuando el paciente fusiona. Los prismas horizontales no se usan porque no
dan buenos resultados y porque la TV es muy efectiva
• La terapia visual es distinta según que el paciente tenga readaptaciones
sensoriales o no. Así, para que la TV sea exitosa hay que evitar la CSA y la
supresión foveal, utilizándose oclusiones y diplopia fisiológica.
8.3 Disfunciones con ACA normal
– El cociente ACA determina el TTO., aunque dependiendo de la heteroforia
se definen particularidades en cuanto a por dónde empezar, qué tipo de
prisma colocar, por dónde empieza la TV, etc.
• Corregir cualquier pequeño DR. En endos es mejor la hipermetropía y en
exos la miopía. Además, las adiciones tienen cierto efecto beneficioso, ya
que el ACA no es bajo
• Prescribir cualquier pequeña desviación vertical
• La prescripción de prismas es efectivo en EF, pero no en XF. Cuando existe
disfunción de VF el empleo de prismas no sirve
8.3 Disfunciones con ACA normal
– El cociente ACA determina el TTO., aunque dependiendo de la heteroforia
se definen particularidades en cuanto a por dónde empezar, qué tipo de
prisma colocar, por dónde empieza la TV, etc.
• Si existe ambliopía anisometrópica (no por la desviación) se realizará TV
para evitarla
• La terapia visual es efectiva en estas disfunciones, sobre todo en la DVF, ya
que no tiene otro TTO (94% de éxito)
• La cirugía no es necesaria en DVF ni en EF básica o XF básica, aunque en
estas última se puede considerar si no da resultado otro tto.
8.3.1 Disfunción de vergencia fusional (Grishman)
Es una disfunción no considerada en la clasificación de Duane, que se
caracteriza por tener forias dentro de la normalidad, RFP y RFN algo reducidas
y sintomatología después de haber corregido el DR. Es bastante frecuente
(detrás del EC y la IC)
– Estos pacientes presentan una respuesta de las vergencias más lenta, y sus
rangos están algo reducidos
– A veces los rangos son normales y lo que falla es la flexibilidad
– Si sólo se valoran las forias y la acomodación, puede pasar desapercibida o se
pueden achacar los síntomas a otro problema
8.3.1 Disfunción de vergencia fusional (Grishman)
– Síntomas:
• Asociados a la lectura y tareas en VP
• Tensión ocular tras tarea en VP
• Dolor de cabeza idem
• Visión borrosa
• Somnolencia
• Pérdida de concentración con el tiempo
• Posible rechazo a las tareas en VP, en cuyo caso no habrá síntomas
8.3.1 Disfunción de vergencia fusional (Grishman)
– Signos:
•
•
•
•
No existe ER claramente asociado a esta disfunción
Orto en lejos. Pequeña heteroforia en cerca
Relación ACA normal
Reducción en los rangos de reservas fusionales, tanto positivas como
negativas, en lejos y cerca.
• Si dichos valores son normales, evaluar la flexibilidad
• Flexibilidad acomodativa binocular baja, tanto con + como con – (no falla
monoc)
• ARP y ARN reducidos (no falla monoc)
8.3.1 Disfunción de vergencia fusional (Grishman)
Diagnóstico diferencial:
• Por los datos de la secuencia analítica, al principio se puede pensar en
disfunción acomodativa. Descartar mediante test monoculares
• Descartar hipermet latente, cicloforia, desv. vertical, disparidad de fijación y
aniseiconia (tb dan sintomatología)
• Lo más frecuente es confundirla con la inflexibilidad acomodativa. Se realiza
diagnóstico diferencial con los test monoculares
8.3.1 Disfunción de vergencia fusional (Grishman)
– Tratamiento:
• Corregir cualquier error refractivo por pequeño que sea. Corregir
hipermetropía latente mediante refracción cicloplégica
• Prescribir prisma vertical si tiene desviación vertical. El prisma horizontal no
es útil porque no existe foria importante
• La terapia visual es el tratamiento más efectivo en la DVF, cuando es esto lo
que está produciendo el problema. Se deben aumentar los rangos y la
flexibilidad de VFP y VFN a todas las distancias
8.3.2 Endoforia básica
Es una disfunción que presenta vergencia tónica elevada y ACA normal. Por
ello se produce endoforia de igual magnitud en cerca y lejos
- Síntomas:
• Es un problema en VP y VL, por lo que los síntomas pueden aparecer en
ambas distancias de visión
• Tensión ocular, dolor de cabeza, visión borrosa, diplopia, somnolencia,
dificultad para concentrarse, etc., En VP
• Visión borrosa, diplopia cuando conducen, ven TV o cine, y tb en clase, en
VL
• Es posible que el paciente sea asintomático
8.3.2 Endoforia básica
– Signos:
• Suele asociarse a hipermetropía, lo que resulta una ventaja porque la
corrección de la misma alivia la EF en cerca y lejos
• EF de la misma cuantía en cerca y lejos (alrededor de 5 d.p. de diferencia).
Puede ser foria o tropia, intermitente o constante (más frecuente la primera)
• RFN reducida en lejos y cerca
• Cociente ACA normal
8.3.2 Endoforia básica
– Signos:
• Suele asociarse a hipermetropía, lo que resulta una ventaja porque la
corrección de la misma alivia la EF en cerca y lejos
• Bajo ARP (diplopia)
• Baja flexibilidad acomodativa binocular con lentes negativas (diplopia)
• MEM elevado, porque utiliza lo mínimo que puede la acomodación para no
estimular más la convergencia
8.3.2 Endoforia básica
– Diagnóstico diferencial:
• Distinguir del exceso de convergencia y la insuficiencia de divergencia por la
distancia a la que se produce la EF y el cociente ACA
• Puede asociarse a tratamientos o problemas neurológicos serios. En este
caso, la aparición de la sintomatología es de larga evolución y no repentina,
como en la EF básica
8.3.2 Endoforia básica
– Tratamiento:
• Prescribir el máximo positivo posible en presencia de hipermetropía
• Dado el cociente ACA normal, la adición positiva en cerca es relativamente
eficaz. Para calcular la adición ver el ARP, ARN, MEM y foria en cerca
• Prescribir prisma vertical ante cualquier pequeña desviación vertical que se
mantenga con la fusión
• Prescribir prisma horizontal si no existe una cuantía suficiente de
hipermetropía que permita corregir la EF mediante lentes +
8.3.2 Endoforia básica
– Tratamiento:
• Prescribir el máximo positivo posible en presencia de hipermetropía
• Dado el cociente ACA normal, la adición positiva en cerca es relativamente
eficaz. Para calcular la adición ver el ARP, ARN, MEM y foria en cerca
• Prescribir prisma vertical ante cualquier pequeña desviación vertical que se
mantenga con la fusión
8.3.2 Endoforia básica
– Tratamiento:
• Prescribir prisma horizontal si no existe una cuantía suficiente de
hipermetropía que permita corregir la EF mediante lentes +
• Terapia visual: cuando no existe hipermetropía, o la EF es alta o RFN muy
baja
8.3.3 Exoforia básica
– Igual XF en lejos y en cerca, VFP baja en ambas distancias y cociente ACA
normal. Representa el 27,6% del total de desviaciones tipo EXO
• Síntomas:
– El paciente refiere problemas en cerca y lejos. En cerca: tensión
ocular, dolores de cabeza, visión borrosa, diplopia, somnolencia,
dificultad de concentración y pérdida de la comprensión con el tiempo
– En lejos visión borrosa y diplopia al conducir, ver TV, cine, en clase,
etc.
– Los pacientes pueden ser asintomáticos
8.3.3 Exoforia básica
– Signos:
• No existe error refractivo asociado. Si lo hay, mejor miopía, porque corrige el
ángulo de desviación
• PPC alejado (habitualmente). Repetir la medida 10 veces
• RFP reducida, tanto suave como a saltos
• ARN y flipper binoculares positivos reducidos, por la RFP baja
• MEM menos positivo de lo esperado, porque el sistema visual estimula al
máximo la acomodación para ayudar a la convergencia
8.3.3 Exoforia básica
– Diagnóstico diferencial:
• Distinguirla de la IC y el ED, por la distancia a la que se produce la
desviación y el cociente ACA
• Se puede producir XF alta en lejos y cerca por infarto isquémico, gripe,
Parkinson, etc. Para hacer diagnóstico diferencial tenemos que ver si los
síntomas son de larga duración o han aparecido de repente
8.3.3 Exoforia básica
– Tratamiento:
• Corrección del defecto refractivo: si es miopía es beneficioso. Si es
hipermetropía es perjudicial. Por eso, mejor empezar con el ento.visual y
luego corregir la hipermetropía, o empezar corrigiendo parcialmente y luego
aumentar la corrección
• Se pueden utilizar adiciones negativas sólo para el entrenamiento visual,
para facilitar la fusión. A medida que van mejorando las RFP, retirar la
adición
8.3.3 Exoforia básica
– Tratamiento:
• Corregir cualquier desviación vertical si se mantiene en la fusión (se
produce en el 51% de los casos de XF báxica). Prisma horizontal sólo
cuando desv > 30 d.p. o cuando la TV no haya conseguido éxito total
• La terapia visual es muy efectiva, como en todas las exodesviaciones. Hay
que entrenar las RFP a todas las distancias, ya que están alteradas en VL y
VP