Formato - Municipalidad de Santiago de Surco

M U N I C I P A L I D A D
D E
S A N T I A G O
D E
S U R C O
SOLICITUD DE DECLARACION JURADA PARA OBTENER
LICENCIA MUNICIPAL DE FUNCIONAMIENTO Y AUTORIZACIONES MUNICIPALES CONEXAS
(LEY N° 27972, LEY N° 27444, LEY N° 28976, ORDENANZA Nº 292-MSS Y TUPA VIGENTE)
AÑO...............
GERENCIA DE DESARROLLO ECONÓMICO
SUBGERENCIA DE COMERCIALIZACIÓN Y ANUNCIOS E INSPECCIONES
TECNICAS DE SEGURIDAD EN EDIFICACIONES
SEÑOR SUBGERENTE DE LA MUNICIPALIDAD DE SANTIAGO DE SURCO
ZONIFICACION
I. DATOS DEL PREDIO
CONTRIBUYENTE CODIGO DE PREDIO
CODIGO CATASTRAL
II. IDENTIFICACION DEL CONTRIBUYENTE
APELLIDOS Y NOMBRES / RAZON SOCIAL
RUC
DNI/CE
REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDOS Y NOMBRES / RAZON SOCIAL
RUC/DNI/CE
VIG. PODER
III. DOMICILIO FISCAL
Av./Calle/Jr./Pje.
N°/Dpto.
Mz./Lt.
Distrito
Telefono
Email
IV. TIPO DE AUTORIZACION
Comercial
Industrial
V. SOLICITO TRAMITE
Servicios
Profesional
Profesional
Educativo
(Marcar con "X" lo que corresponda)
Licencia Municipal de Funcionamiento (Cat A hasta 100 m2)
Licencia por Modificación de Giro Compatible
Licencia Municipal de Funcionamiento(Cat B más de 100 m2 hasta 500 m2)
Duplicado de Licencia de Funcionamiento u otra Autorización Municipal
Licencia Municipal de Funcionamiento (Cat C Mayor a 500 m2 - ITSE Detalle o
Licencia Municipal de Funcionamiento Temporal……………………………………………………………………………
Multidisciplinaria).
Autorizaciòn para el Uso de Retiro Municipal o Areas Comunes
Licencia por Cambio de Denominación y/o Razón Social
Otros……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Licencia por Variación de Área Comercial o Economica
(En caso de Uso de Retiro Municipal )
VI. CERTIF. DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO
N°
Me comprometo a retirar lo implementado al Cese de la Lic.de Funcionamiento o al solo requerimiento de la municipalidad
VII. SOLICITUD DE ITSE ( caso de Lic. de funcionamiento tipo "B"
Si
No
N°
y "C - Detalle o Multidisciplinaria)
VIII. UBICACIÓN DEL LOCAL
Av./Calle/Jr./Pje.
N°/Dpto/Tda.
IX. CONDICION DEL LOCAL
PROPIO
Mz./Lt.
Urbanización
Telefono
Email
(Marcar con "X" e indicar lo que corresponda)
CEDIDO
AREA A AUTORIZAR
CONTRATO VIGENTE HASTA
ARRENDADO
m2
AREA CONSTRUIDA
m2
AREA DE TERRENO
X. NOMBRE DEL ARRENDADOR (Indicar apellidos y nombres del propietario registrado en la Municipalidad)
XI. GIROS
XII. ESTACIONAMIENTO
(Indicar el número según corresponda de acuerdo a la normatividad vigente)
DENTRO DEL PREDIO
ARRENDADO
CEDIDO
XIII. OTROS
FECHA DE PAGO
N° DE RECIBO
Licencia Municipal de Funcionamiento para Cesionario
Si
No
OBSERVACIONES
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS
EN LA PRESENTE SOLICITUD EXPRESAN LA VERDAD Y SOY
RESPONSABLE DE LA VERACIDAD DE LOS DOCUMENTOS E
INFORMACION, EN VIRTUD AL PRINCIPIO DE PRESUNCION DE
VERACIDAD ESTIPULADO EN LA LEY DE PROCEDIMIENTO
ADMINISTRATIVO GENERAL. ASIMISMO DECLARO CONOCER Y
ME SOMETO A LAS SANCIONES DE ACUERDO A LEY Y DEMAS
NORMAS MUNICIPALES VIGENTES DE SER EL CASO, ASI COMO
A LO ESTABLECIDO EN EL ARTICULO 411º DEL CODIGO PENAL.
Santiago de Surco,
Apellidos y Nombres del Titular / Representante Legal
Firma de Titular o Representante Legal
D.N.I./C.E.
de
de
DECLARACION JURADA
a. Que, mi establecimiento comercial cumple con los requerimientos técnicos exigidos por las siguientes normas: Ordenanza N° 1084-MML
Ordenanza que aprueba el Reajuste Integral de la Zonificación de los Usos del Suelo de los distritos de San Juan de Miraflores y Villa María del
Triunfo que forman parte del Área de Tratamiento Normativo I, Ordenanza N° 1076-MML Ordenanza que aprueba el Reajuste Integral de la
Zonificación de los Usos del Suelo de los distritos de Barranco, Surquillo y de un sector de los distritos de Chorrillos y de Santiago de Surco que
son parte del Área de Tratamiento Normativo II y de un sector del distrito de Chorrillos que es parte del Área de Tratamiento Normativo I,
Ordenanza Nº 912-MML, Norma que aprueba el Reajuste Integral de la Zonificación de los Usos del Suelo de un Sector del Distrito de Santiago
de Surco conformante del Área de Tratamiento Normativo III, Decreto de Alcaldía Nº 20-2011-MSS Reglamento de Parámetros Urbanísticos y
Edificatorios de un Sector del Distrito de Santiago de Surco conformante del Área de Tratamiento Normativo III, Ordenanza N° 1044-MML
Ordenanza que aprueba el Reajuste Integral de la Zonificación de los Usos del Suelo de la Zona de Reglamentación Especial de los Pantanos
de VIlla que forma parte del Área de Tratamiento Normativo IV y modifica parcialmente la Ordenanza N° 184-MML, según el Area de Tratamiento
Normativo en que se ubique el establecimiento, y el Reglamento Nacional de Edificaciones, así como los requerimientos técnicos detallados
en la Ficha de Acondicionamiento del local comercial, publicada por la MSS en el mural de orientación.
b. Que, soy responsable de la veracidad de los documentos e información que presento para efectos de la obtención de la licencia de funcionamiento.
(Marcar con "X" la que corresponda)
1. El local se encuentra totalmente acondicionado para su funcionamiento para la actividad
2. Cumplir con las Normas Sanitarias( según la actividad a desarrollar)
3. Cumplir con las condiciones de seguridad en Defensa Civil
4. Genera ruido nocivo y molestos, cumple con los niveles establecidos en la Ordenanza Nº 059-MSS.
5. Cumple con las disposiciones municipales vigentes
SI
NO
…………………………………………………
FECHA:
Firma del Titular o Representante Legal
DNI/CE/RUC.
INFORMACION SOLICITADA PARA EL SISTEMA ESTADISTICO
CARACTERISTICAS DE LA EMPRESA
(Marcar con "X" la que corresponda)
Micro Empresa
Pequeña Empresa
Mediana Empresa
Total de venta anual del ejercicio pasado:
Total de venta anual (Proyectado para el presente ejercicio)
(1) Micro Empresa: comprende ventas anuales hasta 150 UIT.
(2) Pequeña Empresa: comprende ventas anuales entre 150 UIT hasta 1700 UIT
(3) Mediana Empresa: comprende ventas anuales entre 1700 hasta 2300 UIT
(*) Ley N° 30056 - Ley que modifica diversas leyes para facilitar la inversión, impulsar el desarrollo productivo y el crecimiento empresarial.