PEDIDO NOMBRE USUARIO SISTEMA DE CONSULTA DE TENECIA EN CUENTA COMITENTE (PERSONAS FISICAS Y JURIDICAS) ................................................... Lugar y fecha Sres. Banco Hipotecario S.A. Referencia: Nombre de Usuario En mi carácter de ………………………, de la cuenta comitente N°……………………….. solicito el Nombre de Usuario que oportunamente gestioné para acceder al Sistema de Consulta de Tenencias de Caja de Valores S.A. Sin otro particular, saludo atte. ................................................... Apellido y Nombre / Razón Social ................................................... Firma titular /Apoderado ................................................... Aclaración de Firma ................................................... Tipo y Nro. De Documento