Financiación y Sostenibilidad de los Servicios de Salud

Financiación y Sostenibilidad
de los Servicios de Salud
Evolución de un modelo descentralizado en relación
con los criterios de cohesión y solidaridad
Si en una fase de expansión económica y fuerte
crecimiento no estamos siendo capaces de
equilibrar la dimensión del gasto sanitario a los
límites presupuestarios,
¿ que pasará cuando cambie el ciclo
económico?
La financiación sanitaria
¿Solución de la insuficiencia
recurrente
de
recursos
económicos y por tanto de la
sostenibilidad del SNS?
• Proceso de descentralización sanitaria.
• Evolución de la financiación sanitaria en España.
• Modelos de financiación sanitaria en otros países
desarrollados.
• Mecanismos de reparto y estimación de necesidad.
• Edad como criterio de ajuste de necesidad en el gasto
sanitario.
• Incidencia del envejecimiento en el gasto por
comunidades.
• Conclusiones.
El Proceso de Descentralización Sanitaria
•Diciembre 2001 culminación del proceso
de descentralización iniciado en 1981
•De un modelo de Seguridad Social, con
financiación vía cotizaciones y criterio de
acceso basado en la relación laboral, hacia
un modelo de financiación basado en
impuestos en el que la condición de
acceso es la de ciudadano
El Proceso de Descentralización Sanitaria
El Sistema Nacional de Salud se configura
sobre la base de la coexistencia de:
• 1) Un modelo que garantiza el acceso a la
protección sanitaria universal bajo criterios de
equidad
• 2) Con una estructura de Gestión Territorial
descentralizada que conlleva necesariamente a
la diferenciación
El Proceso de Descentralización Sanitaria
•Tensión centralismo vs
descentralismo
•Resultará necesario definir la
frontera de la desigualdad permisible
y la inadmisible
La Financiación Sanitaria en España
Primer periodo, anterior a Ley General de
Sanidad de 1986.
Transferencias a Cataluña (1981) y
Andalucía (1983)
Definición de los recursos basada en el
coste histórico
La Financiación Sanitaria en España
LGS a 1994.
País Vasco, Valencia, Galicia y Navarra.
Insalud-Gestión Transferida (60 %).
Cotizaciones Sociales hasta 1989.
Asignación sobre población protegida vs coste
histórico.
Comunidades Forales y de Régimen Común.
Gestión ineficiente con continuas
operaciones de saneamiento.
La Financiación Sanitaria en España
Del 94 al 97.
Primer mecanismo específico de financiación
sanitaria en España.
Canarias.
Criterio de reparto asignación sobre población
protegida.
Criterio de evolución vinculado al PIB.
Mayor rigidez al eliminar el recurso a créditos
ampliables.
Carácter limitativo del Presupuesto.
Ausencia de criterios de necesidad territorial.
-
La Financiación Sanitaria en España
- Del 98 al 2001.
Se articula a través de varios fondos:
Fondo general distribuido s/ Población
protegida (mas del 97 %).
Fondos auxiliares:
De desplazados, de modulación
financiera, de ahorro por IT y de
racionalización del gasto farmacéutico.
Priman criterios políticos s/ criterios
objetivos de asignación.
La Financiación Sanitaria en España
La Ley 21/2001.
Principios en los que se fundamenta:
• Generalidad.
• Estabilidad.
• Suficiencia
• Autonomía.
• Solidaridad.
Financiación sanitaria integrada y no
diferenciada
Ley 21/2001
• Necesidades de financiación, sobre el coste efectivo de
los servicios objeto de traspaso (año base 1999)
Recursos financieros asignados al modelo:
• Tarifa autonómica del IRPF
• 35 % de la recaudación del IVA
• Impuestos especiales
• Tributos cedidos
Ganancia media de financiación por
Comunidades superior al 37 %
Indicadores de Distribución Territorial de Fondos
contemplados en la ley 21/2001 por bloques de competencia
Bloque de competenicas comunes
Población
Superficie
Dispersión
Insularidad
Escasa Densidad de población
Renta relativa
Sanidad
Población
Población mayor de sesenta y cinco años
Insularidad
Servicios Sociales
Población mayor de sesenta y cinco años
Un ajuste intermedio.
La Conferencia de Presidentes Autonómicos
• Dotación de fondos adicionales justificada por
las insuficiencias derivadas del aumento de la
población
• Primera solución “Cesión de mayores grados de
capacidad normativa”
• Dos grupos de trabajo, uno sobre gasto
sanitario público y otro sobre población
Conferencia de Presidentes
• Conclusiones:
1 Ninguna CA registra crecimientos de
población > en 3 puntos a la media nacional.
2 La población sólo explica un 20 % del
crecimiento del gasto sanitario.
3 Ninguna CCAA presenta recursos
proporcionados por el sistema, inferiores a sus
necesidades hipotéticas (obtienen de forma
global un 19,37 % más de recursos que tales
necesidades de financiación)
Estas conclusiones habrían sido justificación
suficiente para el rechazo del aumento de la
financiación demandado
Conferencia de Presidentes
Utilización instrumental de la financiación sanitaria
como un medio al servicio del aumento de la
financiación autonómica.
No se establecen medidas de control el crecimiento
del gasto sanitario.
Incentivo perverso al incremento del gasto que
supone la dotación de cantidades “extraordinarias”
no previstas en el sistema.
Sin corresponsabilidad
Sin garantías de aplicación
Modelo de Financiación 2009
•Ley Orgánica 3/2009 y ley 22/2009.
•Ajuste de la financiación autonómica
tomando como referencia los cambios
demográficos.
•Autonomía financiera y corresponsabilidad
fiscal .
•No es un nuevo modelo, sino la corrección del
anterior. La situación de partida, recursos
definitivos liquidados en el año 2007.
Modelo de Financiación 2009
• Se estructura en varios fondos:
Fondo de garantía de servicios públicos fundamentales (80 %)
servicios sanitarios, educativos y sociales
Criterios de reparto:
Población 30 %
Superficie 1,8 %
Dispersión 0,6 %
Insularidad 0,6 %
Población protegida equivalente 38 %
Población >65 8,5 %
Población <17 20,5 %
Modelo de Financiación 2009
Fondo de Suficiencia Global
(responsable de financiar el resto de
competencias transferidas)
Fondos de Convergencia autonómica:
Fondo de cooperación (CCAA con
menor renta per cápita y dinámica
poblacional negativa)
Fondo de Competitividad (reducir las
diferencias de financiación per cápita)
Modelo de Financiación 2009
Incrementa
de
partida
financiación
de
todas
comunidades
Reduce
las
diferencias
financiación per cápita
la
la
en
Modelos de financiación sanitaria
en otros países desarrollados
Presupuestos de países OCDE
Criterios retrospectivos-prospectivos
Desligar financiación de gasto efectivo
Modelos de financiación sanitaria
en otros países desarrollados
• Criterio más empleado. Cálculo de
capitaciones
• Concepto
de
capitación,
financiación
necesaria para que una persona reciba
atención sanitaria especificada durante un
período de tiempo determinado
• Concepto de ajuste de riesgos, por el cual se
trata de adecuar financiación capitativa a las
características de cada persona
Modelos de financiación sanitaria
en otros países desarrollados
•Una financiación capitativa ajustada por
riesgo constituye uno de los mecanismos
regulatorios más potentes para fomentar
la eficiencia
•Indicadores mas empleados para el ajuste
de valores poblacionales:
sexo
edad
morbilidad
situación socio económica
Indicadores de necesidad incorporados a fómulas de distribución territorial
Indicador
Pais
Edad y Sexo
Prácticamente todos lo paises
Estatus socioeconómico
Canada, Inglaterra
Etnicidad
Canada, Australia, Inglaterra, Nueva Zelanda
Canada, Escocia, Inglaterra, Australia
Diferencial de precios y costes de provisión
Dispersión y ruralidad
Canada, Australia, Escocia, Finlandia, Irlanda del Norte,
Nueva Zelanda
Años potenciales de vida perdidos
Canada
Tasas de mortalidad estandarizadas
Escocia, Inglaterra, Irlanda del Norte, Australia
Bajos ingresos; nivel educativo
Canada, Inglaterra, Irlanda del Norte, Australia
Otros indicadores de salud (mortalidad prematura, bajo peso al
nacer, morbilidad)
Canada, Inglaterra, Irlanda del Norte
% de Mayores que vivien solos
Otros indicadores sociales (tasas de desempleo, capacidad
económica de las familias )
Canada, Noruega
Irlanda del Norte, Australia, Inglaterra
Minusvalias
Finlandia
Insularidad
Finlandia, España
Fuente: Montero, Jimenz y Martín (2006)
Edad como criterio de ajuste de
necesidad en el gasto sanitario
Diferente patrón de gasto sanitario
medio para individuos
representativos de las diferentes
rangos de edad tiene forma de «J»
inclinada
Ponderación del envejecimiento 6
veces sobre la edad media según
Alonso y Herce
Gasto sanitarioe n España por grupos de e dad (año 1999)
2500
2000
1500
1000
500
0
Fuente: Alonso y Herce (Gasto Sanitario y envejecimiento en España)
Incidencia del envejecimiento en el
gasto por comunidades
La situación española muestra un escenario
aún muy incipiente en la aplicación de
criterios de reparto de base capitativa
Los indicadores de necesidad asociados al
bloque de financiación sanitaria son
población, junto con envejecimiento e
insularidad
Pero.........¿es suficiente o no el ajuste
planteado?
85%
M e d ia N a cio n a l
C a stilla y L e ó n
M a d r id
B a le a r e s
E xtr e m a d u r a
C a n a r ia s
C a stilla L a
M a n ch a
A ragón
V a le n cia
M u r cia
L a R io ja
C a n ta b r ia
A stu r ia s
A n d a lu cia
G a licia
C a ta lu ñ a
Gasto sanitario por persona protegiada
Porcentaje s/ media Año 2003 Fuente: Grupo de analisis del gasto sanitario
115%
110%
105%
100%
95%
90%
L a R io ja
M u rc ia
M a d rid
G a lic ia
E x t re m a d u ra
C . V a le n c ia n a
C a t a lu ñ a
C a s t illa -L a M a n c h a
C a s t illa y L e ó n
C a n t a b ria
C a n a ria s
B a le a re s
A s t u ria s
A ra g ó n
A n d a lu c í a
Distribucion del envejecimiento
Fuente: INE
18,00%
16,00%
14,00%
12,00%
10,00%
8,00%
Total
6,00%
> 65
4,00%
2,00%
0,00%
C a s t illa y L e ó n
M a d rid
B a le a re s
E x t re m a d u ra
C a n a ria s
C a s t illa L a M a n c h a
A ra g ó n
V a le n c ia
M u rc ia
L a R io ja
C a n t a b ria
A s t u ria s
A n d a lu c ia
G a lic ia
C a t a lu ñ a
Diferencial gasto sanitario s/ pob.vs dif. envejecimiento
2,00%
1,50%
1,00%
0,50%
0,00%
-0,50%
-1,00%
Dif gasto sanit s/ Pob
-1,50%
Dif envejecimiento
-2,00%
-2,50%
Distribución del Gasto Sanitario por Grupos de Edad
Cuadro nº 1
Estructura de gasto sanitario
%
Gasto Farmaceutico
Gasto en Atención Especializada
Gasto en Atención Primaria
Otros
24,6
53,8
18,1
3,5
Peso relativo en componentes de gasto por grupos de edad
Mayor de 65
Gasto Farmaceutico
8,93
Gasto en Atención Especializada
3,14
Gasto en Atención Primaria
6,23
Peso relativo total por grupos de edad
Mayor de 65 años
Resto
5,0148
1
Estructura de gasto real del Servicio Extremeño de Salud. Año 2007.
Resto
1
1
1
Ponderación de la Financiación Sanitaria por Edad
Cuadro nº 2
Estructura de reparto de financiación
75% Sobre población protegida
24,5% Mayores de sesenta y cinco años
Total España año 1999 (Fuente INE)
Porcentaje de población mayores de 65 años
Resto población
Distribucion recogida por la ley 21/2001
Factor de pond.
Población prot
75
Población > 65
24,5
Peso total
Peso percápita
Asignación por grupos de edad
16,95 %
83,05 %
M 65
12,71
24,5
37,21
Resto
62,29
2,20
0,75
2,93
1,00
62,29
Ponderación otorgada al envejecimiento
en los criterios de ajuste de población del
del nuevo sistema de financiación autonómica
Grupos de edad
Ponderación
<5
1,031
5 a 14
0,433
15 a 44
0,547
45 a 54
0,904
55 a 64
1,292
65 a 74
2,175
> 74
2,759
Ponderación mayores de 65 años
2,698
Conclusiones
El elevado peso del coste histórico
como elemento explicativo de los
modelos de financiación utilizados
en España
La negociación política prima por
encima de criterios estrictamente
objetivos de asignación
La insuficiencia crónica de recursos
La etapa de mayor incremento de
recursos, es cuando de un modo mas
severo surgen tensiones financieras
asociadas al SNS
Base de la evolución expansiva del gasto:
1) Las políticas retributivas seguidas por
las comunidades
2) Incremento de las carteras de servicios
en un absurdo intento de autosuficiencia
de todos los servicios regionales de salud
3) La evolución del gasto farmacéutico
Instrumentación política de la
evolución del gasto sanitario,
como elemento para reclamar
mejoras
de
financiación
autonómicas.
En el centro del escenario los
incrementos poblacionales y el
objetivo de igualdad capitativa
Los indicadores de necesidad,
permiten reconocer la existencia
de diferenciales de costes
asociados a la cobertura de una
misma
prestación
en
los
diferentes servicios de salud
Principios
de
equidad
y
solidaridad asociados a la
prestación de servicios sanitarios
Variables de ajuste
Vs
Umbral de rentabilidad
conjunto de riesgos que afectan a la
prestación de un mismo servicio
Doble papel de la financiación
sanitaria
1 Como garantía de la protección
sanitaria universal en condiciones de
igualdad para todos los ciudadanos
2 Como instrumento de aportación
financiera
a
las
comunidades
autónomas.
Sesgo evidente hacia este segundo
papel condiciona la solución a los
problemas de sostenibilidad del SNS.
Ausencia de carácter finalista
Círculo vicioso
Mejoras
de
financiación
justificadas por la evolución del
gasto sanitario, sin garantías de
aplicación a la finalidad para la
que se instrumentan