Primer caso de cistinuria asociada a enfermedad de Cacchi Ricci

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Urol Colomb. 2015;24(2):122---126
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REPORTE DE CASO
Primer caso de cistinuria asociada a enfermedad de
Cacchi Ricci como causa de nefrolitiasis recurrente
Gabriel L. Carreño a,∗ , David Álvarez Villarraga b , Juan Guillermo Cataño Cataño c
y Nathalia Gómez Calderón d
a
Médico Residente, Urología tercer año, Pontificia Universidad Javeriana-Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia
Médico Residente, Urología cuarto año, Pontificia Universidad Javeriana-Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia
c
Urólogo-Profesor asistente, Pontificia Universidad Javeriana-Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia
d
Estudiante XII semestre de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana-Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia
b
Recibido el 21 de diciembre de 2014; aceptado el 29 de mayo de 2015
Disponible en Internet el 16 de julio de 2015
PALABRAS CLAVE
Cistinuria;
Urolitiasis;
Trasplante de riñón;
Fallo renal crónico;
Riñón esponjoso
medular
KEYWORDS
Cystinuria;
Urolithiasis;
Kidney
Transplantation;
∗
Resumen La cistinuria es una enfermedad genética cuya expresión clínica es la
formación de cálculos en el tracto urinario. Este artículo presenta el caso de un hombre de
24 años de edad con antecedente de enfermedad litiásica bilateral desde los 15 años con múltiples recurrencias e intervenciones, quien ingresó en nuestro hospital por nefrolitiasis izquierda;
durante la valoración se solicitó tomografía computarizada multicorte de abdomen y pelvis,
encontrando calcificaciones intraparenquimatosas dentro de las pirámides renales bilaterales,
con dilataciones quísticas precaliciales. De esta forma se realizó el diagnóstico de riñón en
esponja medular. Se le realizó una primera sesión de nefrolitotomía percutánea y se planeó
realizar más sesiones complementándolas con ureterorrenoscopia flexible y fragmentación con
láser. Sin embargo, el estudio en orina de 24 horas demostró cistinuria siendo la composición
del cálculo de cistina en el 83%. Por esta razón teniendo en cuenta la asociación de alteraciones
genéticas y anatómicas se decidió dejar en observación ingresándolo en un plan de trasplante
renal temprano. Hasta donde tenemos conocimiento, este corresponde al primer reporte de
caso asociando enfermedad de Cacchi Ricci a cistinuria.
© 2014 Sociedad Colombiana de Urología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los
derechos reservados.
First case of cystinuria associated to Cacchi Ricci disease as a cause of recurrent
nephrolithiasis
Abstract Cystinuria is a genetic disease whose clinical expression is the formation of stones
in the urinary tract. This article presents the case of a man of 24 years with a history of
bilateral stone disease since he was 15 years old with multiple recurrences and interventions.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (G.L. Carreño).
http://dx.doi.org/10.1016/j.uroco.2015.05.013
0120-789X/© 2014 Sociedad Colombiana de Urología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Primer caso de cistinuria asociada a enfermedad de Cacchi Ricci
Kidney Failure,
Chronic;
Medullary Sponge
Kidney
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He was admitted to our hospital seeking treatment for left nephrolithiasis; during the initial
assessment, computed tomography of the abdomen and pelvis was performed finding intraparenchymal calcifications within bilateral renal pyramids with cystic pre-calyceal dilations. The
diagnosis of medullary sponge kidney was made. He underwent a first session of percutaneous
nephrolithotomy, planning more sessions and complementing them with flexible ureteroscopy
and laser fragmentation. However, the 24-hour urine analysis showed cistinuria, with a composition of cystine in the stones of 83%. For this reason, taking into account the association of
genetic and anatomical alterations we decided to maintain him under observation by entering
into a plan of early renal transplantation. To our knowledge, this corresponds to the first case
report associating Cacchi Ricci disease and cystinuria.
© 2014 Sociedad Colombiana de Urología. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights
reserved.
Introducción
La cistinuria es un desorden genético caracterizado por
una desregulación en la reabsorción de cistina en el túbulo
proximal de la nefrona y del epitelio gastrointestinal. La
única manifestación clínica significativa es la nefrolitiasis
recurrente secundaria a la pobre solubilidad de cistina en la
orina. Aunque es un trastorno relativamente frecuente, es
responsable de no más del 1% de los cálculos en el tracto urinario. Se han identificado mutaciones en dos genes, SLC3A1
y SLC7A9, como responsables de la mayoría de los casos de
cistinuria, al codificar subunidades defectuosas del trasportador de cistina rBAT/b1 . El diagnóstico de cistinuria suele
darse por hallazgo de cristales de cistina en orina o por
la confirmación de la presencia de cistina como componente de cálculos urinarios por espectroscopía infrarroja2 .
Así mismo, pueden confirmarse estos hallazgos mediante la
determinación de la excreción urinaria de aminoácidos, que
puede llegar incluso a niveles de cistina en orina superiores a 1.000 ␮mol por gramo de creatinina1 . En la mayoría
de los pacientes con cistinuria la formación de los cálculos ocurre en las dos primeras décadas de vida, pero se
ha reportado una amplia variación intrafamiliar de la patología. Los hombres son afectados más frecuentemente y
con mayor severidad que las mujeres, así como también
producen un número mayor de cálculos3 . Debido a su estructura cristalina, los cálculos de cistina son resistentes a la
fragmentación por litotricia extracorpórea y por tanto en
muchos casos requieren procedimientos urológicos más invasivos para removerlos como la nefrolitotomía percutánea o
la nefrectomía. Las frecuentes recidivas conllevan a múltiples procedimientos endourológicos2 . El tratamiento de
este tipo de litiasis se centra por tanto en la prevención
de formación de nuevos cálculos mediante el aumento tanto
de la diuresis como del pH urinario para facilitar la solubilidad de la cistina con citratos alcalinos o bicarbonato
de sodio, la reducción de su excreción urinaria mediante
medidas nutricionales o bien la conversión a cisteína, compuesto de solubilidad mayor, empleando fármacos como la
D-penicilamina (1-2).
La enfermedad de Cacchi Ricci o riñón en esponja
medular es un desorden congénito raro caracterizado por
dilatación quística de los túbulos colectores en las pirámides
renales asociado a litiasis renal4 . Conlleva un riesgo elevado de nefrocalcinosis y cálculos renales, con defectos de
concentración y acidificación urinaria, anomalías quísticas
de ductos precaliciales y riesgo de desarrollar infecciones
urinarias y falla renal5 . La prevalencia en la población general no se conoce exactamente. En los estudios de urografía
excretora que se realizan por cualquier razón se encuentran
signos de riñón en esponja medular hasta en el 0,5-1%. Cerca
del 3-5% de los formadores de cálculos renales sufren de
la enfermedad de Cacchi Ricci aunque se ha reportado una
prevalencia de hasta el 20%6 . El diagnóstico es radiográfico
y la urografía excretora es la piedra angular. Las imágenes
típicas revelan colecciones de medio de contraste en ductos
papilares ectásicos dando la apariencia de «ramo de flores».
La nefrocalcinosis medular es frecuente pero no siempre
presente y no es mandatoria para el diagnóstico. Los casos
típicos comprometen todas las papilas renales de forma bilateral pero el compromiso puede ser unilateral o afectar solo
unas pocas papilas4 . La descripción de este hallazgo radiológico fue realizado por primera vez por Lenarduzzi en 1939
y fue popularizado por Cacchi y Ricci 10 años más tarde en
1949 a quienes se les ha adjudicado erróneamente la descripción de la enfermedad. Aunque la etiología no está bien
establecida, se han obtenido nuevos datos acerca de la base
genética de esta enfermedad, apoyando la hipótesis de que
su origen se debe a una disrupción en la interfase «yema
ureteral-mesénquima metanéfrico». Esto explica por qué
coexisten tantos defectos tubulares en esta enfermedad, y
particularmente un defecto de acidificación tubular distal
del cual una consecuencia muy importante es la altamente
prevalente enfermedad metabólica del hueso. En adición al
fenotipo clínico típico de formación recurrente de cálculos
otros perfiles clínicos han sido reconocidos desde la enfermedad casi completamente asintomática hasta una forma
rara caracterizada por dolor intratable7 .
A continuación presentamos el caso de un paciente
que acudió a nuestra institución por antecedente de
enfermedad litiásica recurrente sin diagnóstico previo
de riñón en esponja medular ni estudios metabólicos de su
patología y en quien documentamos la asociación de enfermedad de riñón en esponja medular y cistinuria.
Descripción del caso
Se trata de un paciente masculino de 24 años de edad
con antecedente de enfermedad litiásica severa sin estudio
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G.L. Carreño et al.
Figura 1 Imágenes de UROTAC en las cuales se aprecian las dilataciones precaliciales con nefrocalcinosis, sin dilatación del
sistema colector.
metabólico previo, desde los 15 años, cuando presentó primer episodio de cólico renoureteral y en ese momento se le
realizó nefrolitotomía percutánea izquierda. Dos años después por nuevo episodio de cólico requirió ureterolitotomía
abierta. Permaneció sin seguimiento hasta abril de 2013
cuando presentó varios episodios de cólico renoureteral,
se realizó estudio imaginológico evidenciando nefrolitiasis bilateral y ureterolitiasis proximal y distal derecha,
requiriendo hospitalización y realización de ureterolitotomía endoscópica derecha rígida y flexible con fragmentación
láser. Durante esta hospitalización cursó con sepsis urinaria por Acinetobacter baumanii y fue necesario tratamiento
hospitalario intravenoso. En agosto de 2013 se le practicó ureterorrenoscopia flexible retrógrada con láser para
terminar de tratar la litiasis residual del riñón derecho presentando como complicación un hematoma perirrenal por lo
cual requirió traslado a la unidad de cuidado intensivo donde
además cursó nuevamente con sepsis de origen urinario.
Asistió a nuestra institución en enero de 2014 por consulta
externa para solicitar concepto acerca del tratamiento a
seguir para la litiasis renal izquierda. Se realizó UROTAC
en el cual se observó hipotrofia renal derecha, múltiples
calcificaciones intraparenquimatosas bilaterales, dentro de
las pirámides, con dilataciones quísticas precaliciales, sin
alteración del sistema colector (fig. 1). La gammagrafía con
DSMA demostró compromiso funcional severo de la unidad
renal derecha. Dados los hallazgos, se realizó diagnóstico de
riñón en esponja medular y se inició estudio metabólico. Por
la complejidad del caso, se decidió someter a varias sesiones
de nefrolitotomía percutánea izquierda y se realizó la primera en abril de 2014 complementando el tratamiento con
ureterorrenoscopia flexible y fragmentación con láser. Los
cálculos se enviaron para estudio de composición, y los resultados que se obtuvieron fueron: 83% cistina y 17% oxalato
de calcio. Se realizó asimismo estudio en orina de 24 horas
encontrando hipercistinuria. Por estos nuevos hallazgos se
presentó el caso en junta multidisciplinaria del servicio de
Urología, donde teniendo en cuenta el alto riesgo de pérdida de unidad renal izquierda y la incapacidad para eliminar
litos en un solo tiempo quirúrgico además del componente
genético y anatómico que favorece la recurrencia, se decidió no realizar nuevas intervenciones quirúrgicas e ingresar
en el plan de trasplante renal temprano. En la actualidad el
paciente se encuentra en manejo multidisciplinario con los
servicios de urología, nefrología, infectología, endocrinología y genética humana.
Discusión
El riñón en esponja medular o enfermedad de Cacchi
Ricci corresponde a una anormalidad en el desarrollo renal
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Primer caso de cistinuria asociada a enfermedad de Cacchi Ricci
caracterizado por dilataciones de la porción distal de
los túbulos colectores, asociados a numerosos quistes y
divertículos que afectan el trayecto intrapapilar o intrapiramidal de los ductos colectores medulares. Alrededor del
70% de los pacientes desarrollan cálculos renales debido a
la asociación de anomalías morfológicas y desórdenes funcionales. Los cálculos asociados pueden estar formados por
distintos compuestos incluyendo oxalato de calcio, diversos fosfatos, ácido úrico y compuestos menos frecuentes
incluyendo cistina. Al evaluar la prevalencia de litiasis por
cistina sin ningún otro compromiso funcional ni anatómico,
diversos autores señalan frecuencias inferiores al 1%, si bien
es poco frecuente es importante resaltar el alto grado de
recidivas2 . McPhail et al.5 realizaron un estudio prospectivo
en 57 pacientes cistinúricos con seguimiento de recidivas y
cristalurias seriadas durante 10 años, mostró una frecuencia significativamente mayor de recurrencias en aquellos
pacientes con más del 50% de muestras de cristalurias positivas y volúmenes cristalinos globales para cistina superiores
a 3.000 ␮3/mm3 , por lo que los autores señalaron que estos
parámetros son el reflejo fiel de la formación activa de
cálculos en pacientes cistinúricos y por tanto herramientas
útiles para la evaluación de riesgo de recurrencia. Este tipo
de resultados permitiría suponer que las medidas de control
están siendo efectivas o no en pacientes diagnosticados con
esta enfermedad.
Realizando una revisión de la literatura disponible,
encontramos que no hay casos descritos que asocien estas
dos condiciones como la causa de nefrolitiasis recurrente.
Aunque hay varios trabajos.
En el caso descrito en el presente artículo, el paciente
presenta una enfermedad litiásica severa de difícil manejo
secundaria a una asociación entre una alteración anatómica
y un trastorno funcional genético, dos condiciones que por
sí solas son capaces de generar casos de litiasis compleja.
Flechner et al. proponen la realización de autotransplante renal con una pielovesicostomía modificada en
pacientes con nefrolitiasis intratable con el fin de mejorar la
calidad de vida disminuyendo los episodios de cólico renoureteral. En su serie de 12 pacientes encontró que la causa
de la nefrolitiasis era enfermedad de Cacchi Ricci en el 7%, y
cistinuria en el 33% sin mencionar casos que asociaran ambas
entidades8 .
Es importante mencionar que ambas entidades comparten la disfunción tubular, específicamente la aparición de
acidosis tubular renal. Wikström et al. encontraron una prevalencia de acidosis tubular renal en 83 de 389 pacientes
formadores de cálculos, el 3,5% de los pacientes tenían
enfermedad de riñón en esponja medular y el 0,5% presentaban cistinuria9 .
Adicionalmente Jaeger et al. proponen que la disfunción tubular en pacientes con nefrolitiasis no es específica
de un grupo etiológico específico, sino que la aparición es
secundaria a la presencia de cálculos grandes en el sistema
pielocalicial. Con estos datos sugiere que la tubulopatía es
la consecuencia más que la causa de la litiasis. Reporta en su
serie de 214 pacientes formadores de cálculos 2 pacientes
con cistinuria y 21 con enfermedad de Cacchi Ricci10 .
El manejo de la enfermedad de Cacchi Ricci se basa
en tratar las complicaciones, la formación de cálculos y
la infección, en adición al consumo abundante de líquidos
indicado de igual manera en el manejo de pacientes con
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diagnóstico de cistinuria. Sin embargo, dada la escasa solubilidad de la cistina, de apenas 243 mg/dL en orina ácida y
un poco mayor cuando aumenta el pH, sumado al hecho de
que algunos pacientes pueden excretar hasta 1.000 mg/día
de cistina, el tratamiento se convierte en un verdadero reto.
Se sugiere el aumento de la ingesta de líquido para lograr
diuresis de 3 a 3,5 l por día, la alcalinización de la orina a
pH superior a 6,5 con agentes alcalinizantes como el citrato
de potasio y la reducción de la ingesta de proteínas y de
sal asociado a otras medidas para disminuir el pH urinario.
Las tiazidas son efectivas para disminuir la hipercalciuria y
limitar la formación de cálculos. Si no se puede utilizar tiazidas, los fosfatos inorgánicos pueden ser apropiados. Para
aquellos pacientes con litiasis renal, las tiazidas deben ser
administradas incluso si no hay hipercalciuria7 .
Conclusión
Tanto la cistinuria como la enfermedad de Cacchi Ricci son
dos entidades que por sí solas causan enfermedad litiásica
compleja y recurrente con dificultades para el tratamiento
debido a la alteración anatómica y funcional que ocasionan en el riñón. Hasta donde tenemos conocimiento, este
es el primer caso reportado de nefrolitiasis secundario a la
asociación de las dos entidades. Es importante que el urólogo se familiarice con estas dos etiologías, así como con
su fisiopatología y desenlaces a largo plazo para planear
adecuadamente el tratamiento y apoyarse en un equipo multidisciplinario que permita la participación de expertos con
el fin de brindarle al paciente un tratamiento real y efectivo.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Agradecimientos a la Unidad de Urología del Hospital San
Ignacio por su colaboración en la elaboración de este reporte
y por la consecución de las imágenes y la descripción del
caso.
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