Pruebas de VPH disponibles, efectividad e implementación

Pruebas de VPH disponibles, efectividad e
implementación programática en el mundo.
Rolando Herrero
Buenos Aires, Noviembre 2015
La detección de infección por
VPH es el método de elección
para el tamizaje primario de
cáncer cervical
Caracteristicas de la prueba de VPH
Ventajas
Objetiva
Robusta
Reproducible
Efectiva
Extension de intervalos
Autotoma
Ideal en cohortes
vacunadas
Desventajas
Especificidad limitada
Alto costo
Seguimiento de positivas
Requerimientos tecnicos
Estigma
Características ideales de pruebas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sensibilidad para lesiones precursoras
Especificidad aceptable
Información adicional para triage (tipos)
Entrenamiento mínimo, automatización
Equipo e infraestructura mínimos
Garantia de calidad
Uso de autotoma
Resultados inmediatos (point of care)
Bajo costo
Principales tipos de pruebas
para tamizaje primario
• Detección de ADN viral
– PCR
– Otros
• Detección de ARN viral
• Detección de proteínas virales (E6-E7)
Ejemplos de pruebas basadas en
detección de ADN de VPH
•
•
•
•
•
•
•
Captura de hibridos (Qiagen)
Care HPV (Qiagen)
COBAS 4800 (Roche)
GeneXpert (Cepheid)
Abbott real time HR HPV (Abbott)
BD Onclarity (Beckton Dickinson)
Cervista HPV HR (Hologic)
Captura de Hibridos 2
• Tamizaje de 13 tipos de alto riesgo
(16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59 and 68)
• Estudio ASC-US (Kaiser)
– Sensibilidad (CIN2+) = 93.0%
– Especificidad (CIN2+) = 61.1%
• Dos ensayos aleatorizados (ARTISTIC, n=18,816; and NTCC,
n=47,369) compararon HC2 con citologia: HC2 provee
proteccion contra cancer invasor 60-70% mayor que la citologia
• Varios estudios con autotoma, muestra en medio especial
Captura de Hibridos 2
careHPV
• Usa tecnologia similar a HC2
• Tecnica simplificada y precio menor para paises
en desarrollo
• PATH estudio demostrativo en India, China, and
Nicaragua, disponible en Latinoamerica
• Resultados en 2.5 horas
• Sensibilidad un poco menor que HC2 en algunos
estudios, excellent agreement with HC in recent
Chinese study (Chen et al J Clin Virology 2014)
• Muestra en medio especial
Plataforma de CareHPV
cobas® 4800 HPV
• Tecnología PCR tiempo real
• Amplificación y detección de 14 tipos de alto
riesgo
• Produce resultados separados para VPH 16
y 18
• Muestras se recogen en PreservCyt o
SurePath
cobas® 4800 – Platform
1.66 m
50 cm
90 cm
57 cm
cobas x 480 instrument
automated nucleic acid extraction
cobas z 480 analyzer
automated amplification
and detection
12
*as of Dec 2013
COBAS HPV : Tamizaje primario
para ≥CIN3 para mujeres 25+
CIN3
cobas® HPV Test
Liquid-based
cytology
Sensitivity
92.0%
53.3%
Specificity
56.9%
73%
NPV
99.5%
97.7%
PPV
7.2%
6.7%
Castle et al, Lancet Oncology 2011
13
BD Onclarity™ HPV
• PCR tiempo real E6/E7 DNA
• Produce resultados para varias combinaciones de genotipos
• Sondas especificas por genotipo con controles internos
77% de cancer
invasor y 94% de
Adenocarcinoma
IC
IC
IC
16
33,58
51
18
31
52
45
56,59,66
35,39,68
Variacion
regional
Menor
riesgo de
enfermed
ad
Procesamiento en BD Viper™ LT
• Plataforma automatizada
• 1-30 muestras por corrida; 120
resultados por dia
• Surepath o PreservCyt
BD Onclarity™ HPV Assay Clinical Performance
Predictors
1
Hybrid Capture® 2
Aptima®
.95
cobas®
BD
Sensitivity
.9
Abbott
Cytology (mild+)
p16INK4a
mtm
.85
.8
.75
PreTect HPV-Proofer
Norchip
.7
0
.2
.4
1- Specificity
Szarewski et al., J. Clin. Microbiol. 2012; 50(6):1867
.6
.8
1
Xpert® HPV
• Detecta AND de 14 tipos de VPH, plataforma PCR
(E6/E7)
– Identifica VPH 16, VPH 18/45 y los demás por
separado
– Total tomada en PreservCyt, aunque se hayan
tratado con acido acético
– Muestras se pueden procesar de una en una
– Sistemas disponibles en todo el mundo para prueba
de tuberculosis
Plataformas GeneXpert
‘Molecular server cabinet’
architecture enables system to
grow with testing needs
GX-16
GX-1
GeneXpert®
Module
GX-2
GX-4
GeneXpert Infinity-80
Caracteristicas de Xpert HPV en
estudio preclinico
• Sensibilidad y especificidad en estudio preclinico
For ≥ CIN2
Sensitivity
Specificity
For ≥ CIN3
Sensitivity
Specificity
Xpert® HPV
COBAS
HC2
90.8%
90.8%
81.6%
(84.7-95.0%)
(84.7-95.0%)
(74.2-87.6%)
42.6%
39.6%
47.7%
(38.5-46.9%)
(35.5-43.8%)
(43.4-51.9%)
Xpert® HPV
COBAS
HC2
92.3%
92.3%
80.2%
(84.8-96.9%)
(84.8-96.9%)
(70.6-87.8%)
40.0%
37.2%
45.0%
(36.1-44.0%)
(33.3-41.2%)
(40.9-49.0%)
Einstein et al, J Clin Microbiol 2014
*http://jcm.asm.org/content/early/2014/04/03/JCM.00176-14.full.pdf
APTIMA HPV
• Deteccion de E6/E7 mRNA
– Transcription Mediated Amplification (TMA)
– 14 tipos de alto riesgo y control interno
• Muestra en PreservCyt, Aptima Cervical Specimen
Collection & Transport
• 3.5 horas para el primer resultado
• Sensibilidad y especificidad probada en 13 ensayos
clinicos con mas de 55,000 mujeres
• Plataformas de HOLOGIC: DTS-400 / Panther / Tigris
APTIMA HPV
• Test de mRNA
• Tipos detectados: 16,
18, 31, 33, 35, 39, 45,
51, 52, 56, 58, 59, 66,
68
• Resultados
individuales para VPH
16, 18/45
• Sensibilidad similar a
pruebas de ADN
Clinical Sensitivity for ≥ CIN3
Aptima HPV
HC2
cobas HPV
Clinical Specificity for ≤ CIN1
APTIMA
hc2
Statistically significant improvements in
specificity for CIN2+
LA PRUEBA CERVICAL ONCOE6TM
• No detecta el VPH
T
HE ONCOE6TM CERVICAL TEST
• Detecta niveles elevados de proteina
viral E6
• Prueba de flujo lateral (tira)
• Lectura visual
• No requiere equipo complejo ni
cadena de frio
• Sin medio o en PreservCyt, 2.5 horas
22
ONCOE6TM CERVICAL TEST – A
EDAPY
QUIPO
 Only simple equipment is needed for the OncoE6TM Cervical Test:
o Unrefrigerated table-top centrifuge
o Specimen tube rotator
o Pipettors
23
23
OncoE6TM Cervical Test –
GERMANY
USA
CANADA
CHINA
MEXICO
HONG KONG
VIETNAM
NICARAGUA
INDIA
LATIN
AMERICA
GHANA
Ferlay J et al. GLOBOCAN 2008. International Agency for Research on Cancer; 2010.
Available from: http://globocan.iarc.fr
Commercial
THAILAND
MALAYSIA
1
Rates = per 100,000
Studies
 Total OncoE6 Cervical Tests distributed worldwide since 2010: ~ 25,000 units
24
OncoE6TM Cervical Test –
Performance in START-UP*
Specificit Sensitivit
y CIN3+ y CIN3+
(%)
(%)
PPV
CIN3+
(%)
NPV
CIN3+
(%)
Colpo
ref. rate
(%)
HPV DNA
(HC2)
86.6
97
9
99.9
14.5
VIA
93.4
50.5
9.4
9.4
7.3
Prevalenc
e CIN3+
(%)
1.3%
OncoE6
Cervical
98.9
53.5
40.8
99.3
1.8
Test
 OncoE6 Cervical Test has high specificity for women with high grade disease /
cancer
 OncoE6 Cervical Test promises to identify women in need of clinical follow-up
among the many more with clinically irrelevant HPV infection
 High specificity and high PPV key to lower referral rates to clinical follow-up
*
Zhao et al. Cancer Prev. Res., 6(9) 2013
25
ONCOE6TM CERVICAL TEST – POSIBLES
OSSIBLE USOS
USE SCENARIOS
• TRIAGE de VPH positivas, reduccion de referencia a colposcopia
• Tamizaje primario en zonas de bajos recursos (60-80% de casos)
• Poblaciones de alta prevalencia de VPH (jovenes, HIV)
26
Conclusiones
• Existen múltiples opciones de alta eficacia
para tamizaje con VPH
• La selección debe basarse en las
necesidades de cada programa y los
datos clínicos disponibles
• La OPS puede jugar un papel para bajar
el precio
• Debe implementarse control de calidad en
todos los casos