Proyecto Platino

PLATINO
www.platino-alat.org
PROYECTO
LATINOAMERICANO DE
INVESTIGACIÓN EN
OBSTRUCCIÓN PULMONAR
Organizadora: Ana MB Menezes
PLATINO
PROYECTO
LATINOAMERICANO DE
INVESTIGACIÓN EN
OBSTRUCCIÓN PULMONAR
Copyright © 2006 Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT)
El conocimiento médico avanza constantemente. Cuando nuevas informaciones se hacen
disponibles, son necesarios cambios en los tratamientos, procedimientos, equipos y en el uso
de medicamentos. Los autores y los editores hicieron todo lo posible para garantizar que las
informaciones presentadas en este libro sean precisas y actualizadas. Sinembargo, en función de
los constantes avances en el área, aconsejamos a los lectores que confirmen si las informaciones
especialmente aquellas relativas al uso de medicamentos, están de acuerdo con la legislación y
los padrones de la práctica actualmente vigente.
PROYECTO
LATINOAMERICANO DE
INVESTIGACIÓN EN
OBSTRUCCIÓN PULMONAR
Coordinación general del Proyecto PLATINO:
Ana MB Menezes
Traducción:
Alicia Matijasevich
Silvana Salazar
Portada y diagramación:
Gabriel Abad
Asociación Latinoamericana del Torax
http://www.alatorax.com/
Brasil
Revisión:
Equipo Proyecto Platino
Universidade Federal de Pelotas
Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia
http://www.epidemio-ufpel.org.br/
Universidade Federal de São Paulo
Escola Paulista de Medicina
http://www.unifesp.br/
Chile
Pontificia Universidad Católica de Chile
http://www.puc.cl/
México
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
http://portal.iner.gob.mx/
Uruguay
Universidad de la República
Facultad de Medicina
http://www.fmed.edu.uy//
Venezuela
Universidad Central de Venezuela
http://www.ucv.ve/
Es prohibida la copia o reproducción de este volumen, en su totalidad o en parte, bajo cualquier
forma o por cualquier medio (electrónico, mecánico, gravación, fotocopia, distribución en la Web
y otros), sin permiso expreso de ALAT.
www.platino-alat.org
“Aproximarse es el comienzo,
mantenerse juntos es el progreso,
trabajar juntos es el éxito”.
Henry Ford
Agradecimientos
COLABORADORES DEL PROYECTO PLATINO:
Presidentes de ALAT:
Carmen Lisboa (Chile)
Carlos Torres (Colombia)
Carlos Luna (Argentina)
Responsable por el proceso de
muestreo:
Nilza Nunes da Silva (Brasil)
Equipo de entrenamiento de
las entrevistas y trabajo de
campo:
Directores del Departamento
de EPOC de ALAT:
Responsable por la evaluación
antropométrica:
Ana MB Menezes (Brasil)
Isabel Freitas (Brasil)
Laura Blanco (Uruguay)
María Nelly Márquez (Uruguay)
Juan Manuel Luna (Guatemala)
María Victorina López (Uruguay)
Wolney Lisboa Conde (Brasil)
Carlos Augusto Monteiro (Brasil)
Equipos locales (supervisores):
Coordinación general:
Equipo de Investigadores
Principales:
Ana MB Menezes (Brasil)
Cesar G Victora (Brasil)
Pedro C Hallal (Brasil)
Coordinación de las
espirometrías:
Rogelio Pérez Padilla (México)
Miembros de los comités:
Bartolomé Celli (Venezuela)
Roberto Rodríguez-Roisin (España)
Marc Miravitles (España)
Sonia Buist (EUA)
William Vollmer (EUA)
José RB Jardim (Brasil)
Rogelio Pérez Padilla (México)
Adriana Muiño (Uruguay)
María Victorina López (Uruguay)
Gonzalo Valdivia (Chile)
Julio Pertuzé (Chile)
Carlos Tálamo (Venezuela)
María Montes de Oca (Venezuela)
Isabel Freitas (Brasil)
Renata Levy (Brasil)
Clarissa de Lacerda Nazario (Brasil)
Dolores Moreno (Venezuela)
Fernando Giménez (Uruguay)
Laura Blanco (Uruguay)
Eng. Daniel Labounora (Uruguay)
Marcela Araya Bannout (Chile)
Mónica Cifuentes Soro (Chile)
Hilda Fuentes Yáñez (Chile)
Francisco Franco (México)
Alexander Corcho (México)
Equipo de entrenamiento de
las espirometrías:
Supervisores locales de las
espirometrías:
Rogelio Perez Padilla (México)
Juan Carlos Vásquez García
(México)
María Nelly Márquez (Uruguay)
Fernanda W. Rosa (Brasil)
Aquiles Camelier (Brasil)
Oliver Nascimento (Brasil)
María Nelly Márquez (Uruguay)
Elisa Sánchez-Gallén (México)
Abigail Guzmán (México)
Marcela Araya (Chile)
Dolores Moreno (Venezuela)
Equipo de digitación:
Daniel Pereira (Brasil)
Danton Duro (Brasil)
Compañía ndd Medical
Technologies
(espirímetro Easy-OneTM)
Georg Harnoncourt (Switzerland)
Juerg Anderauer (Switzerland)
Andre Wetzel (Switzerland)
Abreviaturas
LIN ................. Límite Inferior de la Normalidad
MCS ................ Mental Component Scales
AL ................... América Latina
NHANES III ..... Third National Health and Nutrition Examination Survey
ALAT ............... Asociación Latinoamericana del Tórax
NIOSH ............. Instituto de Salud y Seguridad Ocupacional de los Estados
Unidos
ATS ................. American Thoracic Society
BD .................. Broncodilatador
BI ................... Boehringer Ingelheim
BOLD .............. Burden of Obstructive Lung Disease
CAPES ............. Coordinación de Perfeccionamiento de Personal de Nivel
Superior, Brasil
CNPq ............... Consejo Nacional de Desarrollo Científico y Tecnológico,
Brasil
OMS ................ Organización Mundial de la Salud
PCS ................. Physical Component Scales
PFE ................. Pico de Flujo Espiratorio
PLATINO .......... Proyecto Latinoamericano de Investigación en Obstrucción
Pulmonar
Post – BD ........ Post - broncodilatador
R2 ................... Coeficiente de Correlación
CVF ................. Capacidad Vital Forzada
R2DE ............... Desvío Estándar del Coeficiente de Correlación
DALY ............... Disability - Adjusted Life Year
RF ................... Relación Fija
DE .................. Desvío Estándar
RS ................... Rio Grande do Sul, Brasil
ECNT............... Enfermedades Crónicas No – Transmisibles
SF-12 .............. Short Form - 12
EPOC............... Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
TBC ................. Tuberculosis Pulmonar
ECRHS............. The European Community Respiratory Survey II
VEF1 ............... Volumen Espiratorio Forzado en el Primer Segundo
ERS ................. Congreso Respiratorio Europeo
FAPERGS ......... Fundación de Amparo a la Pesquisa del Estado de Rio
Grande do Sul, Brasil
FEF25-75 ............ Flujo Espiratorio Forzado entre 25 y 75 por ciento de la
Capacidad Vital Forzada
FET ................. Tiempo de Respiración Forzada
GOLD .............. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
IMC ................. Índice de Masa Corporal
Contenido
Capítulo 6
Tabaquismo
Página 79
Ana MB Menezes, Pedro C Hallal
Universidade Federal de Pelotas, Brasil
Capítulo 1
Histórico, Objetivos y Metodología Básica
Página 1
Página 29
Página 45
Ana MB Menezes, Pedro C Hallal
Universidade Federal de Pelotas, Brasil
Capítulo 4
Valores de referencia espirométrica
Ana MB Menezes, Pedro C Hallal
Universidade Federal de Pelotas, Brasil
Página 107
Capítulo 9
Calidad de vida y EPOC
Página 117
José R. Jardim, Aquiles Camelier, Fernanda Rosa,
Oliver Nascimento
Universidade Federal de São Paulo, Brasil
Página 53
Capítulo 10
Comorbilidad y EPOC
Página 125
Gonzalo Valdivia, Carmen Lisboa, Julio Pertuzé
Pontificia Universidad Católica de Chile
Rogelio Perez Padilla
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México
Capítulo 5
Factores de riesgo para EPOC
Capítulo 8
Tratamiento de la EPOC
Adriana Muiño García, María Victorina Lopez Varela
Universidad de la República, Uruguay
Rogelio Perez Padilla
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México
Capítulo 3
Prevalencia de EPOC
Página 93
Carlos Tálamo, Maria Montes de Oca
Universidad Central de Venezuela
Ana MB Menezes, Cesar G Victora, Pedro C Hallal
Universidade Federal de Pelotas, Brasil
Capítulo 2
Espirometría en el Estudio PLATINO
Capítulo 7
Subdiagnóstico y Sobrediagnóstico de la EPOC
Página 69
Capítulo 11
Discusión
Ana MB Menezes, Pedro C Hallal
Universidade Federal de Pelotas, Brasil
Página 133
Histórico, Objetivos y Metodología Básica
Capítulo 1
Histórico, Objetivos
y Metodología Básica
Ana MB Menezes
Cesar G Victora
Pedro C Hallal
Introducción
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) presenta un
importante aumento en su prevalencia y mortalidad a nivel mundial. Según el
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), la prevalencia
mundial de EPOC en todas las edades en el año de 2002 fue estimada en
11.6/1000 en hombres y 8.8/1000 en mujeres (WHO, 2005).
Actualmente, la EPOC es la cuarta causa de mortalidad en el mundo
(WHO, 2005). De acuerdo con el criterio “Disability-Adjusted Life Year” DALYs, o sea, la suma de años perdidos debido a muertes prematuras y años
vividos con incapacidad, ajustados a la severidad de la incapacidad la EPOC
será la quinta causa de DALYs en el mundo en 2020 (Murray, 1996).
Los datos de América Latina (AL) sobre esta enfermedad son escasos,
pero hay indicios de que la EPOC también viene aumentando en prevalencia y
mortalidad en algunos países de AL (Ait-Khaled, 2001).
El diagnóstico de EPOC debe ser sospechado siempre que alguna
persona presente tos, catarro, disnea y/o antecedentes de exposición a
factores de riesgo para la misma. Este diagnóstico se confirma después de la
1
Capítulo 1
Histórico, Objetivos y Metodología Básica
realización de espirometría y preferentemente después de la administración de
medicación broncodilatadora (BD). De acuerdo al criterio GOLD, la espirometría
deberá mostrar un Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (VEF1)
< 80% del valor previsto “y” una relación VEF1/ Capacidad Vital Forzada (CVF)
< 70%, después del uso de medicación BD. Estos hallazgos comprueban la
obstrucción al flujo de aire sin total reversibilidad (GOLD, 2005). Una de las
limitaciones de este criterio diagnóstico es la necesidad de la existencia de
valores de referencia para las diferentes poblaciones. Debido a esto, ha sido
propuesto por algunos autores una definición de EPOC basada en la relación
VEF1/CVF abajo de 70% después del uso de BD, conocida como “Relación
Puntos Claves:
▪
▪
▪
▪
▪
▪
y reducción de la sobrevida (Anthonisen, 1994). Si bien se sabe que existen
Para 2020, 5ª causa de DALYs en el mundo.
Escasos estudios de base poblacional en AL sobre EPOC.
Sospecha de diagnóstico: paciente con tos, catarro y disnea y/o
factores de riesgo para EPOC.
Confirmación del diagnóstico de la EPOC: espirometría
de broncodilatador.
La EPOC afecta de forma importante la calidad de vida de los pacientes.
enfermedad es progresiva, conduciendo a la pérdida de la función pulmonar
4ª causa actual de mortalidad.
◊ GOLD: VEF1<80% del valor previsto y VEF1/CVF<70% después
Fija” (Celli, 2004).
Existiendo la continuidad de su principal factor de riesgo - el tabaquismo - la
Aumento mundial de la prevalencia y mortalidad de la EPOC.
◊ Relación Fija: VEF1/CVF<70% después de broncodilatador.
▪
▪
Principal factor de riesgo para la EPOC: tabaquismo
Continuidad del tabaquismo: peor pronóstico de la enfermedad.
otros factores de riesgo para la EPOC, el cigarro se destaca como el mayor
responsable por esta enfermedad.
El aumento del tabaquismo en países en desarrollo transforma a la
EPOC en un importante problema de salud pública para los mismos, al que se
agregan otras situaciones desfavorables originadas por la pobreza en estos
países. La epidemia de tabaquismo será seguida de otras epidemias causadas
por el hábito de fumar, siendo la EPOC una de las principales, debido a su
elevada morbilidad y mortalidad.
2
3
Capítulo 1
Historia del Proyecto PLATINO
AÑO 2000 miembros de la Asociación
Latinoamericana de Tórax (ALAT) se
reunieron para discutir la posibilidad de
realizar un estudio de prevalencia de la
EPOC, en AL.
AÑO 2001 en el Congreso Respiratorio
Europeo (ERS) realizado en Berlín, un
grupo de miembros de la ALAT se reunió
con directores del laboratorio BoehringerIngelheim (BI), quienes se mostraron
interesados en financiar el estudio.
DECISIONES TOMADAS EN EL ERS (2001)
Histórico, Objetivos y Metodología Básica
En enero del 2002, se reunieron en San Pablo los directores de la ALAT,
un director del laboratorio Boehringer-Ingelheim e investigadores de los cinco
centros inicialmente elegidos para asistir a la presentación del proyecto.
El grupo se reunió nuevamente en Mazatlán, México, donde uno de
los miembros de la ALAT (Juan Luna, director del departamento de EPOC de
la ALAT) creó un logotipo para el proyecto con el nombre de PLATINO. Con
el avance del proyecto, algunas modificaciones fueron realizadas en la lista
de ciudades incluidas: Buenos Aires (Argentina) y Bogotá (Colombia) fueron
sustituidas por Caracas (Venezuela) y Montevideo (Uruguay).
Nombre del Proyecto
En el Congreso de Berlín fue acordado que la coordinación general del
estudio sería en la ciudad de Pelotas, RS, Brasil, bajo la supervisión de Ana MB
Menezes, médica neumóloga y epidemióloga, autora de un estudio anterior
de base poblacional sobre el tema en AL. También fue decidido en aquel
momento que cinco centros de AL serían escogidos para la realización del
estudio, ya que un proyecto que fuese representativo de toda AL sería inviable
financieramente. Para seleccionar esos cinco centros, se buscó elegir locales
geográficamente representativos de diferentes regiones de AL. El criterio de
selección de las ciudades fue basado en su tamaño y relevancia en relación al
Proyecto
LATinoamericano de
INvestigación en
Obstrucción pulmonar
país. Siendo así, fueron elegidos inicialmente los siguientes países y ciudades:
Brasil (San Pablo), México (Ciudad de México), Argentina (Buenos Aires), Chile
(Santiago) y Colombia (Bogotá).
En esta reunión se decidió que sería elaborado un proyecto sobre el
estudio que sería presentado posteriormente para el grupo. El proyecto
debería contemplar una extensa revisión de la literatura, datos locales de los
centros elegidos, los objetivos del estudio, las variables a ser estudiadas, su
logística, cronograma y presupuesto.
4
5
Capítulo 1
Países con las respectivas ciudades
participantes del Proyecto PLATINO
(países del estudio en azul)
Histórico, Objetivos y Metodología Básica
Colaboración con el Proyecto BOLD
Concomitantemente con el desarrollo del Proyecto
PLATINO, un grupo americano, liderado por
Sonia Buist (Professor of Pulmonary Medicine &
Critical Care Medicine, Portland, Oregon Health
& Science University) desenvolvía un proyecto
similar a PLATINO, a ser ejecutado en países no
pertenecientes a América Latina proyecto BOLD
(Burden of Obstructive Lung Disease).
Los equipos de investigadores de ambos proyectos decidieron utilizar
un protocolo común para permitir que en el futuro los datos pudieran
ser comparados.
A partir de este momento, las coordinadoras de los Proyectos PLATINO
y BOLD, junto con los demás miembros de los equipos, pasaron a trabajar en
los instrumentos que serían utilizados en los proyectos. Se decidió que habría
un “Cuestionario Principal”, común a ambos proyectos. A este cuestionario,
podrían agregarse otros ítems o investigaciones que fueran de interés de cada
uno de los proyectos así como también de los propios centros.
AÑO DE 2002
▪
▪
▪
▪
Reuniones de los dos grupos - PLATINO y BOLD - para la elaboración
de los instrumentos.
Instrumentos elaborados originalmente en inglés, posteriormente
traducidos al portugués y re-traducidos para el inglés por personas
que desconocían el proyecto. También el proyecto fue traducido
del portugués al español y re-traducido al portugués. Se realizaron
adaptaciones locales de los instrumentos para cada país de América
Latina donde el estudio iba a ser ejecutado.
Definición del espirómetro a ser utilizado en ambos proyectos,
después de ser testados varios equipos en Ciudad de México, por
Rogelio Perez-Padilla.
Creación de una página web para el Proyecto PLATINO:
www.platino-alat.org
6
7
Capítulo 1
Puntos claves sobre la historia de PLATINO:
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Histórico, Objetivos y Metodología Básica
Metdología
El delineamiento del proyecto
El Proyecto PLATINO fue una iniciativa de la ALAT.
Cinco centros de AL identificados: San Pablo, Ciudad de México,
Montevideo, Santiago y Caracas.
fue transversal de base poblacional.
Elaboración de un proyecto detallado y su presentación a la ALAT, al
laboratorio Boehringer-Ingelhein y a los investigadores principales de
cada centro.
la unidad primaria para selección de
Definición del centro coordinador de las espirometrías en Ciudad de
México.
Colaboración con el Proyecto BOLD.
Elaboración de instrumentos con traducción y re-traducción y elección
del espirómetro a ser utilizado.
Creación de una página web del Estudio PLATINO: http://www.
platino-alat.org.
Los sectores censales constituyeron
Sectores Censales
▪
la muestra.
La
población
objeto
del
estudio fue de adultos con 40 años
o más, de ambos sexos, por ser ésta
la franja de edad en que la EPOC se
▪
“Sectores
censales”
son
agrupamientos de domicilios
clasificados por los Institutos
de Geografía y Estadística
de cada país, con números
similares de domicilios y
delimitados geográficamente.
Los mapas de los sectores
censales son actualizados
periódicamente.
observa con mayor frecuencia.
Se estimó que una muestra de 800 personas por centro sería suficiente
para estimar una prevalencia de EPOC de hasta 30% (con un margen de
error hasta cuatro puntos porcentuales). Para contemplar el porcentaje de
Objetivos del Proyecto PLATINO
Objetivo general:
▪
▪
Medir la prevalencia de la EPOC en cinco centros de América Latina
Verificar asociaciones entre EPOC y algunos factores de riesgo
Objetivos específicos:
▪
▪
▪
▪
▪
▪
8
Medir y comparar la prevalencia de la EPOC de acuerdo a diferentes
definiciones: relación fija, GOLD, ATS, ERS, síntomas, diagnóstico médico
Medir la prevalencia de factores de riesgo conocidos, como: factores
demográficos, socioeconómicos, tabaquismo, exposición ocupacional,
polución intra y extra domiciliaria, antecedentes familiares, hospitalizaciones
por enfermedad respiratoria en la infancia
Describir la prevalencia de la EPOC conforme los diferentes factores de
riesgo
Investigar el diagnóstico médico de la EPOC
Conocer el manejo de la EPOC
Describir las consecuencias sociales y económicas de la EPOC
no respuesta, se sortearon 68 “sectores censales” con un promedio de 15
domicilios a ser visitados en cada sector, lo que totalizaría 1020 domicilios,
esperándose encontrar cerca de 1000 personas en la franja de edad de 40
años o más.
Método de selección de la muestra del estudio:
▪
▪
▪
▪
Cada área metropolitana fue dividida en 2 estratos: la ciudad-sede y
los municipios periféricos.
Fueron considerados para el sorteo de la muestra el nivel económico
y la localización dentro del área metropolitana.
Todos los sectores censales fueron listados y la muestra fue
seleccionada con probabilidad proporcional al tamaño de la población
de cada sector.
En cada sector sorteado, los domicilios fueron contados nuevamente
para actualizar su número exacto (conforme el crecimiento o no del
sector, el número de domicilios a ser visitados era ajustado para más o
para menos, manteniéndose el promedio de 15 domicilios del cálculo
original).
9
Capítulo 1
▪
▪
▪
Histórico, Objetivos y Metodología Básica
De forma sistemática, un domicilio en cada “x” era visitado.
Todos los moradores de 40 años o más de los domicilios sorteados
eran incluidos en el estudio.
Todos los análisis estadísticos del proyecto tomaron en cuenta el
hecho de que la elección de la muestra fue realizada por sectores
censales.
Instrumentos
Definición de la EPOC
En el Proyecto PLATINO fue utilizada la definición de EPOC llamada
de relación fija, o sea, VEF1/CVF<70% después del uso de medicación BD.
También fueron estimadas otras definiciones, las que serán presentadas
posteriormente en esta publicación.
Ejemplo de la elección de la muestra
en San Pablo
Cuestionario
El “Cuestionario Principal” utilizado para el Proyecto PLATINO fue
Dos estratos: ciudad-sede y municipios periféricos; zonas geográficas: norte,
adaptado y modificado de los siguientes cuestionarios originales: American
sur, este, oeste; sectores censales marcados con puntos azules.
Thoracic Society/Division Lung Diseases (Ferris, 1978), The European
Community Respiratory Health Survey II (ECRHS II), Lung Health Study, 2002
y SF-12 (1995). Fueron recolectadas variables demográficas, socioeconómicas,
relato de síntomas y enfermedades respiratorias, medicación utilizada para las
CIUDAD-SEDE
enfermedades pulmonares, diagnóstico médico de enfermedades respiratorias
y patologías concomitantes, antecedentes de tabaquismo, realización de
espirometría y de vacuna anti-influenza, recomendaciones para dejar de
MUNICIPIOS
PERIFÉRICOS
fumar, preguntas sobre calidad de vida, ausentismo laboral o a actividades de
descanso, infecciones respiratorias en la infancia, polución intra domiciliaria y
exposición al polvo.
Algunos países agregaron al Cuestionario Principal preguntas
adicionales sobre síntomas del sueño, uso de oxígeno, vacunación contra
Pneumococo, vitaminas, medicación para tratamiento de la hipertensión y
utilización de servicios médicos.
Un cuestionario reducido fue aplicado a los individuos que rechazaron
responder el Cuestionario Principal, abordando edad, sexo y tabaquismo.
Todos
estos instrumentos pueden ser encontrados en la página web del Proyecto
PLATINO (www.platino-alat.org).
10
11
Capítulo 1
Espirometría
La espirometría fue realizada con aparatos portátiles, a batería y
Histórico, Objetivos y Metodología Básica
Los detalles del control de calidad de las espirometrías serán descriptos
en el capítulo 2.
sistema de ultrasonografía para medida de los flujos respiratorios (Easy-One,
Otras preguntas referentes a infecciones respiratorias en las últimas
de la compañía NDD, Suiza). Cerca de 400 exámenes podían ser almacenados
tres semanas, uso de medicación inhalatoria en las últimas tres horas, haber
en la memoria del aparato y todos los exámenes del día eran transferidos a un
fumado en las últimas dos horas y haber realizado ejercicio físico intenso
computador. La calibración de los espirómetros era realizada con una jeringa
en la última hora, eran realizadas antes de que el entrevistado realizara la
de 3 litros, diariamente, antes de que los entrevistadores salieran a realizar
espirometría, aunque no constituían criterios de exclusión.
el trabajo de campo. Se utilizaron piezas bocales y espaciadores desechables
para la inhalación de 400 mcg de salbutamol (la espirometría era realizada pre
y post BD).
Antropometría
En cada entrevistado fueron realizadas dos medidas de altura
Antes de realizar los exámenes espirométricos, los entrevistadores
(tallómetro portátil Seca con precisión de 0,1 cm), peso (balanza electrónica
aplicaban a los individuos un breve cuestionario, para asegurar que no
Tanita, con precisión de 200 gramos) y circunferencia de la cintura (cinta de fibra
tuvieran algún criterio de exclusión y también les tomaban el pulso durante
inextensible, con precisión de 0,1 cm), utilizándose el promedio de las mismas
un minuto:
para los análisis. En algunos centros también fue medida la circunferencia del
Preguntas utilizadas para definir individuos no elegibles para la
realización de espirometría.
▪
▪
▪
▪
▪
▪
¿Usted tuvo alguna cirugía en su pulmón (tórax) o en el abdomen en
los últimos 3 meses?
¿Usted tuvo un ataque al corazón o infarto en los últimos tres
meses?
¿Usted tuvo desprendimiento de retina o realizó alguna cirugía de
ojos en los últimos 3 meses?
¿Usted estuvo internado por cualquier otro problema del corazón en
los últimos 3 meses?
¿Usted está usando remedios para la tuberculosis en el momento?
¿Usted está embarazada en el momento?
No realizar espirometría
▪
▪
12
Para cualquier respuesta afirmativa a las preguntas arriba descritas.
Para pulso mayor de 160 latidos por minuto o igual o menor a 60
latidos por minuto.
cuello. Las técnicas con que fueron realizadas las mediciones están descriptas
detalladamente en la página web del Estudio PLATINO.
Oximetría
La saturación de oxígeno era medida con oxímetro de pulso (Onyx
9500, Nonin Medical Inc.) colocado en el dedo indicador de la mano derecha
estando las personas sentadas y respirando aire ambiente. Se realizaban seis
mediciones a cada diez segundos y se calculaba el promedio de las mismas
(Beall et al, 1999). La oximetría fue realizada en tres países: México, Uruguay
y Venezuela.
Control de calidad del estudio
Con el objetivo de supervisar el trabajo de los entrevistadores, en
cada centro del Estudio PLATINO los supervisores de la pesquisa visitaban
nuevamente al 10% de los entrevistados a fin de aplicar una versión corta
del cuestionario. Esta técnica permitió que los supervisores confirmasen
que la entrevista había sido realmente realizada, evaluaran la calidad de los
13
Capítulo 1
Histórico, Objetivos y Metodología Básica
datos y escucharan comentarios de los entrevistados sobre el estudio y los
principales, responsables por la ejecución de todo el trabajo a nivel local. La
entrevistadores que los habían visitado.
opinión del comité externo y del comité ejecutivo era solicitada en caso de
En relación a las medidas antropométricas, los entrevistadores en la
necesidad. Dos miembros del Proyecto BOLD - Sonia Buist y William Wollmer
mitad del trabajo de campo pasaron por un proceso de re-entrenamiento con
- participaban de las reuniones y de las decisiones tomadas sobre el Proyecto
los nutricionistas o técnicos en antropometría que los habían entrenado. Esto
PLATINO.
ocurrió en todos los centros del Estudio PLATINO.
Comités del Proyecto PLATINO
Estructura organizacional del
Proyecto PLATINO
Fueron formados varios comités con distintas funciones en el Proyecto
PLATINO, así como dos centros de coordinación del proyecto: uno en la ciudad
de Pelotas, Brasil - centro de coordinación general del estudio y otro en Ciudad
de México, México - centro de coordinación de las espirometrías.
El centro de coordinación general del estudio fue responsable por la
supervisión de todo el proyecto, desde el contacto con las personas-clave
de cada centro participante del proyecto, confección de los instrumentos,
traducción y re-traducción de los instrumentos, entrenamiento de los equipos
locales, visitas periódicas durante la realización del trabajo de campo a cada
centro, almacenamiento de los cuestionarios originales, digitación, limpieza de
los datos y confección del banco de datos. Cada centro mantenía una copia de
los cuestionarios.
El centro de coordinación de las espirometrías era responsable por
el entrenamiento de los equipos locales en la realización de los exámenes
espirométricos, recibimiento semanal vía electrónica (e-mail) de las
espirometrías y elaboración de un informe para cada centro sobre el desempeño
de sus técnicos. Esto posibilitaba que el investigador principal de cada centro
pudiera acompañar la realización y calidad de las espirometrías (más detalles
en el capítulo 2). Los equipos locales eran coordinados por los investigadores
14
15
Capítulo 1
Logística
Histórico, Objetivos y Metodología Básica
◊ Los trabajadores de campo eran considerados aptos para ser
contratados cuando:
▫
El trabajo de campo del Proyecto PLATINO fue realizado de forma
progresiva, o sea, se iniciaba el estudio en un centro y cuando el trabajo de
campo estaba finalizando, se iniciaba el estudio en el segundo centro y así
▫
consecutivamente. Debido al hecho de que el centro de coordinación general
del estudio estaba en Brasil, se optó por iniciar el proyecto en San Pablo. La
▫
logística adoptada para todos los centros siguió la misma metodología:
▪
▪
▪
▪
El investigador principal de cada centro organizaba el equipo local
La Coordinadora del Proyecto hacía contacto con un experto local en
selección de muestras, transmitiendo al mismo los principios básicos de la
selección de la muestra del proyecto
Era realizada la selección de los sectores censales;
Después del reconocimiento y actualización de los domicilios de los
sectores censales, se iniciaba el entrenamiento del equipo de campo:
◊ Un grupo compuesto por la coordinadora general del proyecto, por
el coordinador de las espirometrías y otro profesional de México con
gran experiencia en laboratorio de función pulmonar, se desplazaba
para el centro donde sería realizado el trabajo de campo y entrenaba
a los supervisores, entrevistadores y técnicos locales;
◊ El proyecto era presentado al equipo local y se destacaban los
aspectos principales;
◊ Los entrevistadores y demás personas involucradas en el trabajo de
La coordinadora general y los supervisores locales aprobaban
el desempeño de los mismos en la aplicación de los
cuestionarios;
El coordinador de las espirometrías les concedía un certificado
de técnico en espirometría, luego de la realización de una
prueba práctica;
El nutricionista o técnico en antropometría detectaba
un mínimo error en las medidas antropométricas al ser
comparadas con el patrón oro (el propio nutricionista / técnico
en antropometría).
Ética
El Proyecto PLATINO fue enviado al Comité de Ética de cada centro y aprobado sin excepción. Todos los entrevistados debían firmar un
consentimiento informado antes de participar del estudio (los analfabetos
proporcionaban su impresión digital). Las piezas bucales desechables y los
espaciadores eran entregados al entrevistado al final de la entrevista. Posteriormente, cada entrevistado recibía el resultado del examen espirométrico
y la oferta de un servicio médico, en caso de que la espirometría mostrase
alteraciones. Además, se les entregaba un recuerdo del estudio como agradecimiento por su participación: una camiseta o un jarro con el logotipo y
nombre del proyecto.
campo deberían tener, como mínimo, segundo grado completo;
◊ Técnicas de lectura y dramatización eran utilizadas para el
entrenamiento del cuestionario;
◊ La duración del entrenamiento con el equipo central era de una
semana;
◊ El entrenamiento y estandarización de las medidas antropométricas
era realizado por nutricionistas o técnicos en antropometría
locales;
Procesamiento de los datos
Todos los cuestionarios eran fotocopiados y las copias eran
almacenadas en cada centro del estudio, mientras que los cuestionarios
originales eran enviados al centro de coordinación. El equipo del centro de
coordinación realizaba una revisión de todos los cuestionarios, codificaba las
preguntas abiertas y realizaba dupla digitación de los datos en el programa
Epi-Info.
16
17
Capítulo 1
Histórico, Objetivos y Metodología Básica
Análisis de los datos
Todos los análisis del Estudio PLATINO fueron realizados en el
programa Stata, tomando en consideración la técnica de selección de la
muestra por sectores censales. Fueron suministrados a todos los centros los
análisis descriptivos de las variables, análisis bivariados e análisis multivariados
usando regresión de Poisson con estimativas de las razones de prevalencia e
intervalo de confianza de 95%. Después que la investigación finalizó en los
cinco centros, se creó un único banco de datos que estuvo disponible para
todos los investigadores del estudio. Para favorecer la mejor comprensión del
banco de datos, se creó un mapa de todas las variables, siguiendo la siguiente
lógica:
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Variables del cuestionario principal se iniciaban con la letra “p”.
Variables referentes a la espirometría se iniciaban con la letra
“e”.
Equipo del Proyecto PLATINO
Variables referentes a la antropometría se iniciaban con la letra
“a”.
Variables referentes al cuestionario de negación de entrevista se
iniciaban con la letra “r”.
Variables nuevas creadas a partir de otras se iniciaban con la
letra “z”.
Variables del cuestionario de calidad de vida (SF-12) se iniciaban
con las letras “sf”.
Variables referentes al control de calidad de los cuestionarios se
iniciaban con las letras “cq”.
Variables referentes a las preguntas suplementares se iniciaban
con la letra “s”.
El nombre de cada variable constaba de una letra (p o e o a)
+ número de la pregunta + nombre de la variables. Ejemplo: la
pregunta del cuestionario principal sobre el sexo del entrevistado
correspondía a la variable: p1sexo.
Equipo de Brasil
18
19
Capítulo 1
Histórico, Objetivos y Metodología Básica
Equipo de Chile
Equipo de Uruguay
Equipo de México
Equipo de Venezuela
20
21
Capítulo 1
Cronograma del Proyecto PLATINO
Histórico, Objetivos y Metodología Básica
Rechazos y características de las personas
que no respondieron a la entrevista
Para que un estudio alcance los objetivos formulados, es necesario
que el tamaño de la muestra al final del estudio se ajuste al cálculo inicialmente
planteado en el proyecto. Evitar los rechazos o negativas para participar en
el estudio es uno de los aspectos más difíciles de un proyecto multicéntrico
como PLATINO, una vez que diversas características podían contribuir para
que el entrevistado se negara a participar: las entrevistas eran realizadas en
los domicilios de los entrevistados, debían responder un cuestionario bastante
largo, necesitaban realizar medidas de función pulmonar antes y después del
uso de un medicamento (broncodilatador) y debían someterse a la realización
de medidas antropométricas tales como peso, altura y circunferencia de la
cintura. Además, siendo la franja de edad del estudio de adultos de 40 años
o más, muchos de ellos trabajaban durante el día, lo que exigía del equipo
innúmeras visitas a determinados domicilios y, en muchas ocasiones, la
realización de las entrevistas ocurrían los fines de semanas, feriados, o durante
la noche. Esta estrategia para evitar negativas a participar en el estudio, exigió
no sólo una gran disponibilidad de tiempo y dedicación al proyecto por parte
de todo el equipo de investigación, sino que también requirió saber transmitir
adecuadamente a la persona que iba a ser entrevistada la importancia que su
participación tenía en el estudio.
Metodología
De acuerdo con el cálculo del tamaño de la muestra inicial, era necesario
entrevistar cerca de 800 personas en cada una de las ciudades incluidas en
el Estudio PLATINO. Llevando en consideración que toda investigación tiene
un cierto número de personas que se niegan a participar o que no son
encontradas, se optó por incluir 68 sectores censales con un promedio de 15
domicilios por sector, lo que resultaría en 1020 domicilios. La metodología de
22
23
Capítulo 1
Histórico, Objetivos y Metodología Básica
este tipo de estudio epidemiológico no permite sustituciones de personas o
ciudad, el número de personas no elegibles para la espirometría, el número
domicilios, por lo tanto, las negativas o pérdidas no pueden ser sustituidas.
de personas que se negaron a realizar la espirometría y el número total de
Para el cálculo de la tasa de respuesta inicialmente fue calculado el
espirometrías realizadas en cada lugar.
porcentaje de rechazos en el nivel de los domicilios, posteriormente, en el
Tabla 2. Número de espirometrías realizadas
nivel de las personas y por último, el porcentaje de rechazos en la realización
de las espirometrías. El total de rechazos o pérdidas del Estudio Platino se
refiere a los tres niveles mencionados.
Las exclusiones del mismo fueron para los casos que cumplían los
criterios de exclusión mencionados anteriormente.
Resultados
1. Tasas de respuesta
La tabla 1 muestra el número de individuos sorteados que cumplían los
La tabla 3 muestra el porcentaje total de negativas, multiplicándose
criterios de inclusión en el estudio y el número de individuos que se negaron
a participar de la investigación o no fueron encontrados en ninguna de las
tentativas realizadas por el dúo de entrevistadores.
la tasa de respuesta en el nivel del domicilio, cuestionario individual y
espirometría.
Tabla 3. Porcentaje total de respuesta
Tabla 1. Número de individuos sorteados
Puntos Claves:
▪
▪
Entre las personas entrevistadas, no todas realizaron la espirometría,
pues algunas cumplían los criterios de exclusión y otras se negaron a realizar
el examen. La tabla 2 presenta el número de personas entrevistadas en cada
24
▪
Las tasas de respuesta variaron entre 83.7% en Brasil y 68.9% en la
Ciudad de México.
El tamaño de la muestra obtenido en todos los centros fue mayor que
el tamaño de la muestra calculado en el proyecto (800 personas).
El mayor número de exclusiones para la espirometría se presentó en
la Ciudad de México (46 personas) y el mayor número de negativas
para la realización de espirometría fue en Montevideo (26 personas).
25
Capítulo 1
Histórico, Objetivos y Metodología Básica
Además de cuantificar el número de personas que se negaron a
fue prácticamente el mismo entre fumadores y no fumadores. Entretanto, la
participar del estudio o que no fueron encontradas, es importante investigar
diferencia en el porcentaje de respuestas entre fumadores y no fumadores no
si esas personas son diferentes a aquellas que fueron efectivamente
fue estadísticamente significativa en ninguno de los centros.
entrevistadas. Fueron obtenidas informaciones alrededor de la mitad de los
individuos que no aceptaron participar en el estudio en cada ciudad. Con
base en estas informaciones (cuestionario para quienes no respondieron a la
entrevista), fue posible calcular las tasas de respuesta conforme cada una de
Puntos Claves:
▪
las variables investigadas (tabla 4).
Tabla 4. Tasas de respuestas según sexo, edad y tabaquismo
▪
▪
El porcentaje total de negativas al Estudio PLATINO, considerando el
hecho de ser un estudio multicéntrico y con uso de medicación, fue
calificado como bueno.
Las negativas para participar del estudio fueron mayores entre los
hombres y entre personas de mayor edad.
Pocas personas cumplían con los criterios de exclusión para la
realización de espirometría (el mayor porcentaje fue de 3%).
Referencias bibliográficas
World Health Organization. Chronic Respiratory Diseases. http://www.
who.int/respiratory/copd/burden/en/index.html. (Accesado 31 de
Septiembre,2005)
Murray CJL, Lopez AD. Evidence-based health policy lessons from the global
burden of disease study. Science 1996;274:740-743.
Ait-Khaled N, Enarson D, Bousquet J. Chronic respiratory diseases in developing
countries: the burden and strategies for prevention and management.
Bulletin of the World Health Organization 2001;79(10):971-979.
Como puede ser observado en la tabla 4, en todos los centros,
hubo más negativas para participar del estudio entre las personas de sexo
masculino. En relación a la edad, en tres países (Brasil, México y Uruguay)
las personas de mayor edad fueron quienes más se negaron a participar del
estudio, mientras que en Chile y Venezuela, las negativas para participar fueron
más frecuentes entre las personas de 50 a 59 años de edad. En cuatro de los
cinco países (Brasil, México, Chile y Venezuela), los fumadores tuvieron mayor
Global Strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic
pulmonary disease. Updated 2005. Chapter 2. http://www.goldcopd.dk/
index_uk.htm. (Accesado 31 de Septiembre, 2005)
Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients
with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J
2004;23(6):932-46.
Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, Altose MD, Bailey WC, Buist AS, et al.
Effects on smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic
bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study.
JAMA 1994;272:1497-1505.
porcentaje de rechazos que los no fumadores; en Uruguay éste porcentaje
26
27
Capítulo 1
Ferris BG. Epidemiology Standardization Project (American Thoracic Society).
Am Rev Respir Dis 1978;118(6 Pt 2):1-120.
European Community Respiratory Health Survey II Steering Committee.
The European Community Respiratory Health Survey II. Eur Resp J
2002;20(5):1071-9.
BC Cancer Research Centre. Lung Health Study Questionnaire: BC Cancer
Research Centre, 2004.
Ware JE, Kosinski M, Keller SD. How to score the SF12 Physical and Mental
Health Summary Scales. 2nd Edition ed. Boston: The Health Institute,
New England Medical Center, 1995.
Beall CM, Almasy LA, Blangero J, Williams-Blangero S, Brittenham GM, Strohl
KP, Decker MJ, Vargas E, Villena M, Soria R, Alarcon AM, Gonzales C.
Percent of oxygen saturation of arterial hemoglobin among Bolivian
Aymara at 3,900-4,000 m. Am J Phys Anthropol 1999; 108:41-51.
28
Espirometría en el Estudio PLATINO
Capítulo 2
Espirometría en el
Estudio PLATINO
Rogelio Perez Padilla
1. Introducción
El Estudio PLATINO utilizó la espirometría como el método diagnóstico
principal para EPOC.
Un estudio multinacional ofrece grandes retos en términos de control
y aseguramiento de la calidad. La espirometría depende de un desempeño
adecuado del equipo, de la cualificación del técnico, y adicionalmente, a
diferencia de otros métodos de laboratorio, depende también de una interacción
adecuada entre el técnico y el sujeto. Esta interacción está menos sujeta al
control de calidad que los otros factores. Las variaciones en los equipos, en
el desempeño de los técnicos y en la interacción con el técnico, el ruido del
estudio, pueden ser de la misma magnitud de algunas variaciones fisiológicas
debidas a exposiciones. Por lo mismo es importante reducir el ruido en el
estudio.
Para ensayos multinacionales se utiliza frecuentemente un sofisticado
sistema de comunicaciones. Los resultados espirométricos pueden ser
cargados a una página web, sin embargo, ésto puede ser poco confiable en
los países en desarrollo; por otro lado, el correo habitual es muy lento y los
29
Capítulo 2
servicios de mensajería pueden tener costos muy elevados.
La Sociedad Americana del Tórax ha emitido recomendaciones
relevantes al programa de control de calidad que incluyen equipos y
procedimientos (Miller, 2005), interpretación (American Thoracic Society,
1991) y estrategias de control de calidad (American Thoracic Society, 2004),
pero estos documentos no ofrecen recomendaciones específicas para estudios
multicéntricos o multinacionales a gran escala. Por otro lado, en varios estudios
a gran escala, se utilizó un estricto control de calidad en los estudios en la
población general (Hankinson, 1999) así como en los estudios que solamente
incluyeron pacientes con EPOC (Enright, 1991). Ambos estudios utilizaron
espirómetros poco prácticos para ser usados en la casa de los entrevistados.
En este capítulo describiremos la calidad de las espirometrías en el Estudio
Platino.
Espirometría en el Estudio PLATINO
2. Control de calidad de las
espirometrías
2.1 Espirómetros
El primer paso en el control de calidad es el uso de un solo tipo de
espirómetro en todos los sitios. Esto reduce considerablemente la variabilidad,
especialmente si los diferentes equipos tienen desempeños muy reproducibles
y sostenidos. Para el estudio seleccionamos, un espirómetro portátil, operado
con baterías, basado en el método de la medición del tiempo de tránsito por
ultrasonido (Easy-One. NDD, Suiza), capaz de almacenar hasta 400 pruebas
en la memoria, incluyendo las tres mejores maniobras y gráficas. Todos los
equipos usados en el estudio fueron programados con las mismas opciones,
sólo ajustados según la altitud media sobre el nivel del mar de cada ciudad
y usamos los valores de referencia provenientes del estudio NHANES III
(Hankinson, 1999).
Puntos Claves:
▪
CONTROL DE CALIDAD DE LAS ESPIROMETRÍAS
Se basa primordialmente en estandarizar procedimientos siguiendo
recomendaciones internacionales.
▪
PASOS PARA LA ESTANDARIZACIÓN
a) Selección adecuada del equipo, el cual fue el mismo para todos
los centros.
b) Verificación independiente y permanente de la calibración.
c) Realización de manera uniforme de todos los procedimientos con
el sujeto, así como la selección de pruebas, interpretación, valores de
referencia, todo escrito en un manual de procedimientos.
d) Entrenamiento uniforme de todos los técnicos por el mismo
equipo. De preferencia mantener a los mismos técnicos en todos los
sitios o al menos al supervisor.
e) Revisión centralizada de la calidad de las espirometrías.
30
31
Capítulo 2
Espirometría en el Estudio PLATINO
2.2 Verificaciones de calibración
2.3 Entrenamiento de los técnicos
A diferencia de otros equipos, el que utilizamos no incluye una rutina
Todos los técnicos participantes tuvieron un curso formal de
de calibración. Entretanto, la calibración se verificó todos los días con una
entrenamiento de dos días impartido por el mismo personal. La certificación
jeringa de tres litros (Hans Rudoplh Inc. USA) antes del uso de los equipos en
se basó en el curso de espirometría del Instituto de Salud y Seguridad
campo. Se contó con una jeringa por ciudad incluyendo un adaptador especial
Ocupacional de Estados Unidos (NIOSH). Durante el curso, cada técnico
con el espirómetro. El objetivo inicial fue tener un error máximo de ±90 ml
completó al menos diez pruebas en sujetos sanos. Después de la certificación
(±3%), lo recomendado por ATS, y posteriormente un máximo error de ±50
los técnicos continuaron probando pacientes y sujetos sanos en una clínica
ml. Las pruebas se vaciaron diariamente a una microcomputadora, incluyendo
pulmonar y durante la fase piloto del estudio.
los datos de las verificaciones de calibración.
El volumen de la calibración se muestra en el eje vertical y el día del
2.4 Procedimentos espirométricos
estudio en el horizontal. Casi todas las calibraciones estuvieron dentro de 90
Los sujetos realizaron hasta 15 maniobras espiratorias forzadas (las
ml (3%) tal y como sugiere la ATS (líneas horizontales) y la mayoría dentro
máximas aceptadas por el equipo en una sesión) con el fin de obtener un
de 50 ml en todo el estudio. En la primera ciudad estudiada, San Pablo, las
grado de calidad A: tres pruebas aceptables con los mejores valores de VEF1
calibraciones mejoraron después de un cambio en la jeringa y en su conexión
y CVF sin ultrapasar la diferencia 150 ml, estos criterios son más estrictos que
con el espirómetro.
los propuestos por la ATS, 1994 (American Thoracic Society, 1995) vigentes
en el momento de los estudios, y equivalentes al consenso de la ATS - ERS,
3.2
2005 (Miller, 2005). Luego era administrado un BD (salbutamol 200 μg) por
+3%
inhalación utilizando-se un espaciador de 500 ml y después de 15 minutos la
prueba era repetida. Todas las pruebas espirométricas se realizaron con el
sujeto sentado, con pinzas nasales y con una boquilla descartable. Se registró
detallan en el capítulo 1.
-3%
2.8
Calibración
3
sólo la fase espiratoria. Los criterios de exclusión para la espirometría se
2.5 Niveles del control de calidad
Planeamos tres niveles de control de calidad para obtener la máxima
comparabilidad entre los centros y a lo largo del tiempo.
2.6
Primero usamos el mismo equipo, que incluye procedimientos
0
50
Días del inicio
100
Figura 1. Calibraciones en las cinco ciudades.
32
150
y mensajes de control de calidad estandarizados. Nuestro estándar fue el
criterio de calidad reportado por el espirómetro. Un nivel simultáneo al del
equipo fue el del técnico que evaluó cada maniobra espirométrica con el
objetivo de obtener grado A. Un segundo nivel de control fue responsabilidad
33
Capítulo 2
Espirometría en el Estudio PLATINO
de los supervisores de espirometría locales, que revisaron todos los estudios
observaciones con relación a las espirometrías, realizado por el supervisor
e identificaron aquellos deficientes, independientemente del grado de calidad
local. En la tabla, se podía pedir que las pruebas repetidas identificadas por el
asignado por el espirómetro, con el fin de repetirlos. Un tercer nivel fue el
número de serie y registro fueran eliminadas.
centro de control localizado en la Ciudad de México, que recibió semanalmente
todas las pruebas realizadas por correo electrónico. El centro, emitió reportes
para cada ciudad y técnico.
2.8 Limpieza final de la base de datos
Al final del estudio en cada ciudad, la base de datos, limpiada en
México, se enviaba a cada centro para que el listado final de espirometrías
2.6 Reportes de calidad al centro y a los técnicos
coincidiera con el registro del centro. En esta fase se corrigieron todas las
Pocas horas después de la recepción de las bases de datos, se emitía
inconsistencias en nombres, códigos de identificación o datos antropométricos.
un reporte de calidad. El reporte valoraba varios criterios de reproducibilidad
Normalmente se llegó a la versión final de la base espirométrica en dos o tres
intra-prueba, los resultados de la verificación de calibración, el desempeño de
revisiones que fue empalmada con la base de datos del cuestionario en la
cada técnico y el puntaje global del centro durante el estudio, en comparación
ciudad de Pelotas, Brasil, y enviada de regreso a cada centro.
con otros sitios. Cada técnico recibió un grado de calidad basado en el número
de pruebas que satisfacían los criterios ATS y la calidad promedio de las
pruebas realizadas. A las pruebas de grado A se les otorgaron cinco puntos,
a las grado B (equivalentes al criterio ATS-1994, tres maniobras aceptables
2.9 Reporte de los resultados
Los participantes recibieron un reporte impreso en papel de los
resultados espirométricos y de su interpretación.
con los dos mejores VEF1 y CVF dentro de 200 ml) cuatro puntos, a las
pruebas grado C (dos o tres maniobras aceptables y reproducibles dentro de
>200 y <=250 ml) tres puntos, a las pruebas grado D (dos o tres maniobras
aceptables sin reproducibilidad) dos puntos, a las grado E (una maniobra
aceptable) um punto, y a las pruebas grado F (sin maniobras aceptables ) cero
puntos.
Los resultados se enviaron a cada centro y el centro los informó a
los técnicos en privado, y aquellos que tuvieron un desempeño menor al de
los restantes fueron estimulados, teniendo una supervisión especial. Todas
las dudas se discutieron por correo electrónico con el centro de calidad en
México.
2.7 Observaciones del supervisor espirométrico
Un reporte adicional era enviado por correo electrónico al centro
de control en México, junto con la base de datos. Consistía en una lista de
34
35
Capítulo 2
3. Resultados
Espirometría en el Estudio PLATINO
supervisor vigiló las pruebas.
La máxima calidad se alcanzó en Montevideo, donde todos los técnicos
La mayoría de los participantes del Proyecto PLATINO (89%) no
tenían experiencia previa en espirometría. En total, 89% de las pruebas
había realizado previamente una espirometría. Debido a mala calidad, 5.2%
realizadas en las cinco ciudades obtuvieron grado A y 94% satisficieron los
de las pruebas espirométricas fueron repetidas: 6.5% en San Pablo, 1.6%
criterios de calidad ATS-1994.
en la Ciudad de México, 5.3% en Caracas, 7.6% en Santiago y 4.7% en
Montevideo.
La Figura 2 muestra en el eje horizontal las espirometrías secuenciales
en grupos de 200, mientras que el eje vertical representa la proporción de
Solamente 38 verificaciones de calibración de un total de 3.428 (1,5%)
pruebas que cumplieron los criterios ATS-1994 en las cinco ciudades. La calidad
resultaron valores fuera de ± 90 ml (±3%) de la señal de 3 litros recomendada
espirométrica se mantuvo a lo largo del estudio, con pequeñas variaciones
por ATS y el 92.3% de todas las pruebas estuvieron a ±50 ml del estándar.
entre las ciudades pero con muy pocas pruebas fallidas.
La mayoría de las calibraciones del rango (39/43) ocurrió en la primera ciudad
estudiada, y desaparecieron después de cambiar de jeringa y conexión (ver
San Pablo
figura 1). Excluyendo nuestro primer sitio, 98% de las calibraciones estuvieron
dentro de los límites de 50 ml del estándar de 3 litros.
México
Montevideo
Santiago
Caracas
1
El volumen de la calibración se mantuvo aún con variaciones en el flujo
máximo de la señal de la jeringa, lo que indica linealidad en el instrumento.
0.80
observamos dos períodos con un sesgo negativo pequeño en el volumen de
calibración en Santiago y Montevideo; el último en forma transitoria. Durante
esos períodos no cambió el operador, las jeringas, ni el tiempo de vaciado
de las jeringas. Un espirómetro tuvo una falla en la base de datos y debió
cambiarse.
3.1 Calidad de las espirometrías
Pruebas con calidad ATS
Aunque las calibraciones permanecieron dentro de lo esperado,
0.60
0.40
0.20
De las 5315 espirometrías hechas antes de usar BD sólo 38 (0.71%)
carecieron de maniobras aceptables, mientras que de las 5183 pruebas post-BD
fueron 19 (0.37%). Otros criterios de calidad se pueden observar en la tabla
1. La Figura 2 muestra que las espirometrías realizadas se mantuvieron con
buena calidad durante la duración del estudio en las cinco ciudades evaluadas
por la fracción que cumplieron los criterios ATS-1994. La calidad espirométrica
fue ligeramente mejor en las últimas ciudades estudiadas, donde un solo
36
0
0-200
200-400
400-600
600-800
800-1000 1000-1200
1200-
Espirometrías Secuenciales
Figura 2. Calidad de las espirometrías en las cinco ciudades.
37
Capítulo 2
Tabla 1. Porcentaje de pruebas que cumplen con diferentes grados de
calidad en cada ciudad
Espirometría en el Estudio PLATINO
3.3 Pruebas fallidas y sus determinantes
Un total de 38 pruebas fallidas (pruebas sin maniobras aceptables).
Las pruebas fallidas se asociaron con sujetos mayores a 70 años, estadio más
severo en GOLD, mujeres, ausencia de escolaridad, ajustando por ciudad y
orden de la espirometría. La repetibilidad intra-prueba (dVEF1% y dCVF%)
antes del BD se asoció a variables similares, pero también se incrementó con
puntajes mayores en la sección física del SF-12 en hombres, en fumadores
activos o pasados y en sujetos con PFE mayor. De nuevo, los modelos pudieron
explicar sólo entre el 7 y el 8% de la variabilidad.
En San Pablo, se realizaron 963 pruebas pre BD y 918 post BD, en
3.4 Técnicos en espirometría
Ciudad de México 1000 pre y 964 post, en Montevideo 885 pre y 884 post, en
Participaron en el estudio un total de 64 técnicos de los cuales 47 no
Santiago 1173 pre y 1140 post y en Caracas 1294 pre y 1277 post. Para un
tenían experiencia previa. Cada técnico realizó un promedio de 90 pruebas,
total de pruebas = 5315 pre y 5183 post BD.
con un promedio de 6 maniobras antes y 5.6 después del uso de BD. La
calidad obtenida por los participantes en el estudio se puede ver en la tabla
3.2 Calidad espirométrica en diferentes centros
La calidad espirométrica fue un poco menor en la Ciudad de México,
1. No observamos correlación significativa entre el número y la calidad de las
pruebas realizadas por los técnicos.
San Pablo y Santiago en comparación con Montevideo y Caracas. La calidad
La dispersión del desempeño de los técnicos fue similar en todos los
disminuyó con la edad, con bajos puntajes en la sección de salud mental del
centros ya que sólo el 5% de ellos estuvieron por debajo de -0.23 desvíos
cuestionario SF-12, con estadios GOLD mayores. Por el contrario la calidad fue
estándar del promedio.
mejor en aquellos que reportaron una salud general buena y entre fumadores
actuales o pasados. Solamente entre el 5-7% de la variabilidad de los puntajes
de calidad se pudo explicar por los modelos que incluyan esos factores de
riesgo.
Cuando a los modelos se incorporaba el “pico de flujo expiratorio”
(PFE), la variabilidad explicada se aumentó por 2% y el impacto de la
edad declinó. El PFE es un indicador confiable del esfuerzo realizado en la
espirometría, sin embargo, es un resultado de la misma prueba espirométrica
y no de determinantes previos a la misma.
38
39
Capítulo 2
4. Discusión
Espirometría en el Estudio PLATINO
momento del análisis. Se puede asumir que manteniendo los mismos técnicos
y supervisores en todo el estudio produciría una calidad más uniforme, pero en
La comunicación con el centro virtual de calidad en México por correo
la mayoría de las situaciones esto no es posible aún en estudios que involucran
electrónico fue eficiente y accesible para todas las ciudades participantes. El
varios sitios de un mismo país. También se tendría más información si un mismo
centro de calidad proveía reportes automáticos rápidos a los sitios, incluyendo
grupo de técnicos estudiara una muestra de sujetos de varios países, pero
una comparación del desempeño de cada sitio con los anteriores.
esto no es viable si participan países donde se hablan diferentes idiomas. En
nuestro estudio, el impacto espirométrico de la ciudad, de los técnicos y de los
Comparación de la calidad espirométrica entre el Estudio PLATINO
eventos previos a la espirometría fue muy pequeño. Solamente encontramos
y otros estudios
un cambio en los valores de VEF1, CVF y VEF1/CVF en las pruebas con grado
La calidad espirométrica global fue buena, similar en varios
de calidad 0 (sin maniobras aceptables, sólo 38 pruebas), pero no en pruebas
indicadores a la del estudio NHANES III cuando se analizan sujetos de la
con grado de calidad 1 o mayor es decir con una o más maniobras aceptables.
misma edad. Por ejemplo, en el Proyecto PLATINO hubieron menos pruebas
Las variaciones en función de las diferentes ciudades y técnicos, son reales y
sin maniobras aceptables que en NHANES III (0.7% vs. 1.3%) y mas pruebas
no debidas a variaciones en la calidad de las pruebas. Observamos también
con tres maniobras aceptables (96.7% vs. 95.9%). Sin embargo, no todos los
un aumento limítrofe e inconstante en la calidad con el tiempo del estudio.
criterios pueden ser comparados directamente. Por ejemplo, los criterios de
reproducibilidad en el estudio NHANES III se basaron en los criterios ATS de
1987 (Standarization of Spirometry, 1987) mientras que el Proyecto Platino se
basó en los de 1994.
Aunque se obtuvo una estabilidad en la calidad a lo largo del tiempo,
persistieron diferencias leves entre las ciudades. Como los equipos tuvieron
4.1 Desempeño de los técnicos
Como era de esperar, hubo diferencias en la calidad de las pruebas
realizadas por diferentes técnicos, pero también con un impacto leve en la
función pulmonar una vez que los determinantes tradicionales se tomaron en
cuenta (talla, género, índice de masa corporal, edad, exposiciones, etc.).
un desempeño muy similar en todas las ciudades, las diferencias podrían ser
explicadas por variaciones en el desempeño de los técnicos o de los individuos
o de la interacción entre ambos.
4.2 ¿Se deben hacer sólo ocho maniobras por prueba?
Es importante mencionar que en el 6% de las pruebas, el mejor valor
Los resultados podrían ser el mejor desempeño en las poblaciones
de VEF1 y la mejor calidad de la prueba se obtuvieron después de la octava
estudiadas, debido a que hubo sólo 38 pruebas espirométricas fallidas. Si la
maniobra. Ésta no debe ser la última de la prueba espirométrica, especialmente
calidad entre los centros es idéntica, se facilita la interpretación de los datos,
si el sujeto está aprendiendo a realizarla. Por otro lado, la octava maniobra, o
pero esto es difícil de obtenerse. Lo que se puede esperar razonablemente
aún una previa, deben ser el final, si el desempeño cae progresivamente por
es que el ruido debido a variaciones del desempeño de técnicos, centros
fatiga. En esta situación, lo que puede sugerirse es una nueva cita, tal y como
y equipos, sea pequeño con relación a los cambios en la función pulmonar
se realizó en el Estudio PLATINO.
debido a género, edad, altitud, etnia o a otras exposiciones. Como un mínimo,
la información de la calidad y del técnico debe estar siempre disponible para el
40
41
Capítulo 2
Conclusiones:
Un control de calidad centralizada alimentado por correo electrónico
puede coordinar la calidad de espirometrías realizadas en sitios distantes.
Sugerimos utilizar como calidad mínima para un estudio multicéntrico la calidad
obtenible por 90% de los técnicos y de preferencia mantener supervisores en
todos los sitios.
Puntos claves del Estudio PLATINO:
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
42
El control centralizado de calidad en espirometría es indispensable
en los estudios multicéntricos.
Conviene utilizar mismo tipo de equipo y mantener en lo posible los
mismos técnicos y supervisores.
Se debe verificar la calibración de los equipos.
El control de calidad de la espirometría debe ser estricto, pudiendo ser
superior al mínimo establecido por los organismos internacionales.
En muchos casos conviene hacer más de ocho maniobras y varias
sesiones espirométricas.
Espirometría en el Estudio PLATINO
5. Referencias bibliográficas
Miller, M. R., J. Hankinson, V. Brusasco, F. Burgos, R. Casaburi, A. Coates,
R. Crapo, P. Enright, C. P. van der Grinten, P. Gustafsson, R. Jensen,
D. C. Johnson, N. MacIntyre, R. McKay, D. Navajas, O. F. Pedersen, R.
Pellegrino, G. Viegi, and J. Wanger. 2005. Standardisation of spirometry.
Eur Respir J 26(2):319-38.
ATS, 1991. Lung function testing: selection of reference values and
interpretative strategies. American Thoracic Society. Am Rev Respir Dis
144(5):1202-18.
ATS, 2004. Pulmonary Function Laboratory Management and Procedures
Manual, 2nd ed. American Thoracic Society, New York.
Hankinson, J. L., J. R. Odencrantz, and K. B. Fedan. 1999. Spirometric reference
values from a sample of the general U.S. population. Am J Respir Crit
Care Med 159(1):179-87.
Enright, P. L., L. R. Johnson, J. E. Connett, H. Voelker, and A. S. Buist. 1991.
Spirometry in the Lung Health Study. 1. Methods and quality control. Am
Rev Respir Dis 143(6):1215-23.
ATS, 1995. Standardization of Spirometry, 1994 Update. American Thoracic
Society. Am J Respir Crit Care Med 152(3):1107-36.
ATS, 1987. Standardization of spirometry--1987 update. Official statement of
American Thoracic Society. Respir Care 32(11):1039-60.
El objetivo es tener un mínimo número de pruebas fallidas, no
eliminarlas del análisis.
La espirometría es central en el diagnóstico de la EPOC.
43
Capítulo 2
44
Prevalencia de EPOC
Capítulo 3
Prevalencia de EPOC
Ana MB Menezes
Pedro C Hallal
1. Introducción
Conforme fue descrito en el capítulo 1, uno de los objetivos principales
del Proyecto PLATINO era describir la prevalencia de EPOC en cinco áreas
metropolitanas de AL. La escasez de literatura en AL sobre la prevalencia de
EPOC en estudios de base poblacional motivó a la ALAT a buscar investigadores
latinoamericanos capaces de realizar esta investigación (Menezes, 2004).
En este capítulo se muestra la prevalencia de EPOC conforme diversos
criterios propuestos en la literatura, así como los datos sobre la prevalencia de
síntomas relacionados con la EPOC.
45
Capítulo 3
Prevalencia de EPOC
2. Metodología
3. Resultados
La figura 1 muestra la prevalencia de EPOC (intervalo de confianza
En el Proyecto PLATINO, los criterios utilizados para evaluar la
prevalencia de EPOC fueron divididos en tres grandes grupos:
▪
▪
de la relación fija. Obsérvese que la prevalencia de EPOC en Montevideo,
1. Espirometría:
GOLD, 2001 o relación fija (VEF1/CVF < 0,70 post-broncodilatador);
ATS, 1994 (VEF1/CVF < 5° percentil y VEF1 < 100% del valor
previsto);
ERS, 1993 (VEF1/CVF < 88% del valor previsto para hombres y <
89% del valor previsto para mujeres);
GOLD, ATS/ ERS, 2004:
◊ Estadio 0 - tos y catarro sin obstrucción en la espirometría;
◊ Estadio I - VEFF1/CVF < 70% y VEF1 ≥ 80% de lo previsto;
◊ Estadio II - VEF1/CVF < 70% y VEF1 50 - < 80% de lo
previsto;
◊ Estadio III - VEF1/CVF < 70% y VEF1 30 - < 50% de lo
previsto;
◊ Estadio IV - VEF1/CVF < 70% o VEF1 < 30% de lo previsto más
insuficiencia respiratoria crónica.
Uruguay fue más del doble de la observada en la Ciudad de México.
2. Sintomatología:
Tos con catarro durante tres meses al año en los últimos dos años
caracterizando la bronquitis crónica. Disnea a los esfuerzos o en
reposo, caracterizando el enfisema pulmonar. Sibilancias en el último
año también fueron investigadas para intentar identificar pacientes con
asma bronquial y, consecuentemente, intentar realizar el diagnóstico
diferencial con EPOC.
% EPOC (relación fija)
▪
95%) para los cinco centros del Estudio PLATINO de acuerdo con el criterio
3. Diagnóstico médico previo:
Era preguntado al entrevistado acerca de diagnóstico médico de
bronquitis crónica, de enfisema pulmonar y de EPOC (esos datos están
presentados en el capítulo 7).
El criterio espirométrico de la relación fija (RF) es bastante sencillo
y fácilmente estimable. Su principal ventaja es que no necesita de valores
de referencia. Todos los demás criterios espirométricos requieren valores
de referencia, los cuales a veces no están disponibles para las poblaciones
específicas de cada investigación. GOLD es un criterio que evalúa también la
19,7 (17,2-22,1)
20
18
16
16,9 (14,7-19,1)
15,8 (13,5-18,1)
14
12,1 (10,3-13,9)
12
10
7,8 (5,9- 9,7)
8
6
4
2
0
San Pablo
México
Montevideo
Santiago
Caracas
Figura 1. Prevalencia de EPOC e intervalo de confianza de 95% conforme
el criterio de la relación fija en los cinco centros del Estudio PLATINO.
severidad de la enfermedad a través de sus varios estadios.
46
47
Capítulo 3
Prevalencia de EPOC
La figura 2 presenta la prevalencia de EPOC conforme los estadios
La figura 3 muestra la prevalencia de EPOC en los cinco países de
de severidad propuestos por el criterio GOLD. Obsérvese que la gran mayoría
acuerdo con los criterios espirométricos ATS (1994) y ERS (1993). Se observan
de personas presentaba el estadio 0 de GOLD, o sea, presencia de síntomas,
las mismas tendencias de prevalencia detectadas con los criterios anteriormente
pero sin obstrucción en la espirometría.
mencionados, o sea, sistemáticamente la prevalencia de EPOC es menor en la
En el estadio I de GOLD, se encontró una prevalencia de EPOC de 5.2%
Ciudad de México y alcanza los valores más altos en Montevideo. Además se
en la Ciudad de México y 12.5% en Montevideo, mientras que en el estadio
observa que la prevalencia de EPOC conforme el criterio ERS fue superior en
II se observó una prevalencia de EPOC de 1.9% y 6.4%, respectivamente. La
todos los centros con respecto a la prevalencia obtenida por el criterio ATS.
prevalencia de EPOC en niveles GOLD más severos como III e IV fue menor
de 1% en todos los centros.
16
Estadios GOLD
0
I
II
ATS
III
IV
ERS
14
33,6
35
12
% EPOC (ATS y ERS)
30
% EPOC (GOLD)
25,3
25
23,2
23,1
19,1
20
15
10
8
6
12,5
11
10,1
4
10
5
0,9
1,9
0,2
6,4
6,4
5,2
4,6
4,9
0,5
0,2
0,6
0,1
4,9
0,7 0,3
0,7 0,1
0
San Pablo
México
Montevideo
Santiago
Caracas
Figura 2. Prevalencia de EPOC de acuerdo con los estadios GOLD en los
cinco centros del Estudio PLATINO.
48
2
0
San Pablo
México
Montevideo
Santiago
Caracas
Figura 3. Prevalencia de EPOC conforme los criterios de ATS y ERS en los
cinco centros del Proyecto PLATINO.
49
Capítulo 3
Prevalencia de EPOC
La figura 4 muestra la prevalencia de síntomas tales como tos y
catarro, sibilancias y falta de aire. La prevalencia del síntoma “falta de aire”,
fue la más elevada en los cinco centros del Proyecto PLATINO, alcanzando una
prevalencia de alrededor de 55% en la Ciudad de México y Santiago.
Tos y catarro
Sibilancias
Falta de aire
60
Puntos Clave:
▪
▪
▪
▪
La prevalencia de EPOC en los países estudiados varió entre 7.8%
en México y 19.8% en Uruguay.
La prevalencia de EPOC varió dependiendo del criterio utilizado.
La mayoría de los pacientes se encuentra en los estadios GOLD 0,
I y II de severidad.
El síntoma reportado con mayor frecuencia fue la falta de aire.
4. Referencias Bibliográficas
50
% Síntomas Respiratorios
Menezes AM, Macedo SC, Gigante DP, et al. Prevalence and risk factors for
Chronic Obstructive Pulmonary Disease according to symptoms and
spirometry. J Chron Obstr Pulm Dis 2004; 1:173-179.
40
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Guent: GOLD Documents
and Resources: GOLD, 2005.
30
American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients
with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Resp Crit Care Med
1995; 152:S 77-121.
20
Quanjer PH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault JC.
Lung volumes and forced ventolatory flows. Report Working Party
Standarization of Lung Function Tests, European Community for Steal
and Coal. Eur Respir J Suppl 1993; 16:5-40.
10
0
San Pablo
México
Montevideo
Santiago
Caracas
Figura 4. Prevalencia de los síntomas: tos y catarro, sibilancias y falta de
aire en los cinco centros del Proyecto PLATINO.
50
51
Capítulo 3
52
Valores de referencia espirométrica
Capítulo 4
Valores de referencia
espirométrica
Rogelio Perez Padilla
1. Introducción
La espirometría es la mejor prueba para valorar el funcionamiento
mecánico del aparato respiratorio debido a que es accesible, relativamente
fácil de realizar y reproducible, aunque se requiere un estricto control de
calidad (Quanjer, 1993; ATS, 1995) (ATS, 1995; Miller, 2005). Se han descrito
múltiples aplicaciones para la espirometría en el ámbito clínico, como en
investigación (ATS, 1991; Ferguson, 2000), por ejemplo su utilización es
esencial en la evaluación de los pacientes con enfermedades respiratorias,
especialmente en el asma bronquial y EPOC (Celli, 2000).
La correcta interpretación de la espirometría requiere una comparación
de los resultados encontrados con un padrón (Crapo, 2004) . El mejor padrón
es el máximo resultado del mismo sujeto, seguido en forma longitudinal,
lo que sólo en ciertas ocasiones es posible obtener. Por ejemplo en grupos
de trabajadores con vigilancia anual por riesgo laboral. Sin embargo, es
mucho más común que se tenga que comparar contra valores de referencia
previamente publicados. Se han descrito normas para la selección de valores
de referencia, los cuales en general deben basarse en muestras grandes de
53
Capítulo 4
Valores de referencia espirométrica
poblaciones comparables, con equipos y métodos espirométricos aceptados
ocho sujetos mayores de 90 años. Del total de 5315 sujetos con espirometría,
internacionalmente y analizados estadísticamente de manera sólida (ATS,
906 (17% de la muestra) cumplieron dichos criterios. Los criterios de inclusión
1991). En países de AL fueron realizados varios estudios de valores de
y exclusión que utilizamos son similares a los de Hankinson y cols. (Hankinson,
referencia, algunos de los cuales están publicados (Jauregui, 1993; Gutierrez,
1999), excepto que no eliminamos a los mayores de 80 años de edad ni a
1996) (Martinez, 1973; Gutierrez, 1996; Oyarzun, 1996; Galindez, 1998; Perez-
los que realizaron menos de dos maniobras aceptables (Hankinson, 1999).
Padilla, 2001, 2003; Rodriguez, 2002; Cruz-Merida, 2004); lamentablemente,
61 sujetos “sanos” en el Estudio PLATINO tuvieron más de 80 años de edad,
varían los equipos utilizados, el número de sujetos estudiados y el origen de
pero se conservaron en el análisis, ya que cada vez será más común evaluar
los mismos, así como también la forma de analizarlos. El Proyecto PLATINO
ancianos.
ofreció una gran oportunidad de estudiar una muestra representativa de la
Para generar ecuaciones de regresión, se tomó en cuenta el muestreo
población de cinco ciudades de AL con iguales métodos, equipos y control
complejo, a través de los comandos “survey” del paquete estadístico STATA
de calidad. El presente capítulo tiene como objetivo reportar los valores
(StataCorp 2003). Cada una de las variables espirométricas VEF1, FVC, PFE,
de referencia espirométricos generados en personas sin antecedentes de
VEF1/CVF, VEF6, VEF1/VEF6, FEF25-75 fue incorporada a un modelo de
enfermedad respiratoria.
regresión múltiple utilizando como predictores la edad y la talla en centímetros
para hombres y mujeres. Se calculó el límite inferior de la normalidad (el
percentil cinco, que se estima restando al valor promedio 1,645 veces la
desviación estándar de los modelos de regresión).
2. Metodología
Los métodos espirométricos se describieron en el capítulo 2.
La población del estudio se comparó también con la norteamericana
publicada por Hankinson y colaboradores (Hankinson, 1999) en la cual se
reportan valores de referencia para tres grupos étnicos: el caucásico, el afroamericano y el méxico-americano.
2.1-GENERACIÓN DE VALORES DE REFERENCIA
Para la generación de valores de referencia se tomaron los sujetos
presumiblemente sanos desde el punto de vista respiratorio usando los
siguientes criterios: ausencia de síntomas respiratorios (tos, flemas, sibilancias
o disnea), sin diagnóstico médico de asma, EPOC, bronquitis crónica o enfisema,
con un índice de masa corporal menor a 30 Kg/m2 y que negaron haber tenido
previamente tuberculosis, cáncer pulmonar y cirugía pulmonar de resección.
Se descartaron también todos los sujetos que fumaban cigarrillos, puro o pipa
en el momento de la entrevista y de los fumadores previos, todos los que
habían fumado más de 400 cigarrillos en la vida. También se eliminaron 23
sujetos que realizaron menos de dos maniobras espirométricas aceptables y
54
55
Capítulo 4
3. Resultados
Valores de referencia espirométrica
no mostrados). De suerte que el ajuste promedio de la tabla, que parece
aceptable para los valores de euro-americanos y méxico-americanos, no es
En la tabla 1 se describe la muestra de sujetos sanos utilizada para la
uniforme para las diferentes edades y tallas, fallando especialmente en los
generación de los valores de referencia y en la tabla 2 su distribución por edad
sujetos del Estudio PLATINO con tallas más bajas. Los valores del Estudio
y sitio de origen.
PLATINO dan un menor error promedio y una menor desviación estándar
De la muestra de sujetos sanos, 95% cumplieron con los criterios
del error para la población estudiada (0,05±16,7%) que cualquiera de las
de calidad propuestos por la ATS (tres pruebas aceptables y reproducibilidad
ecuaciones norteamericans (del estudio NHANES) de las cuales la mejor es la
de los dos mejores VEF1 y CVF dentro de 200 mL), y 89% del total lograron
de méxico-americanos (0,9±17,3%).
adicionalmente una reproducibilidad dentro de 150 ml tanto para el VEF1 como
Se observaron algunas variaciones entre la función pulmonar de las
para la CVF. Los sujetos hicieron en promedio 6±3 maniobras espirométricas
ciudades pero hubo pocas circunstancias en las que una ciudad varió más
y 18% completaron la prueba correctamente en sólo tres maniobras. Solo 47
del 4% de los valores promedios generales. Tampoco se observaron cambios
sujetos tuvieron espirometrías con menos de tres maniobras aceptables y 23
atribuibles a la altitud en la muestra seleccionada.
sujetos tuvieron menos de dos.
Las ecuaciones predictoras pueden verse en la tabla 3 para mujeres
y en la 4 para hombres: los resultados también se presentan en forma de dos
nomogramas para facilitar su uso (figuras 1 y 2). Para calcular el valor esperado
4. Discusión
para cierta edad y talla pueden utilizarse los nomogramas o bien la ecuación.
El estudio presente tiene las ventajas de estar basado en una muestra
Para calcular el valor esperado para cierta edad y talla pueden utilizarse los
grande, representativa de la población de cinco grandes urbes de AL y con
nomogramas o bien la ecuación. Por ejemplo para una mujer de 45 años
métodos estandarizados según lineamientos internacionales. En este sentido,
de edad y 160 cm de talla, con base en la ecuación de la tabla 4, el VEF1
el estudio representa un avance considerable sobre los datos existentes. La
esperado (litros) = (0,02699089x160) - (0,02398873x 45) - 0,51369779 =
calidad de las pruebas fue excelente. Por otro lado, la población se inició a
2,72535311 y el límite inferior de la normalidad es 2,72535311 - (1,645x0,38)
estudiar a partir de los 40 años de edad, lo que ofrece la desventaja de que
= 2,10025311 que se pueden redondear a 2,73 y 2,10 litros.
carece de información referente a los valores de referencia para individuos
La comparación con los valores de referencia norteamericanos
jóvenes.
generados en el estudio NHANES III para cada una de las razas puede verse
Se sabe que la raza influye en la función pulmonar, siendo el ejemplo
en la tabla 5. Los sujetos sanos del Estudio PLATINO están aproximadamente
más contundente el de la negra, con valores promedio 12% menores a los
20% por arriba del VEF1 y CVF esperado para los afro-americanos, y
encontrados en sujetos de raza blanca con talla similar. Las diferencias entre
aproximadamente al mismo nivel que los caucásicos y méxico-americanos.
méxico-americanos y caucásicos en Estados Unidos son mucho menores
Adicionalmente, cuando los valores espirométricos de los sujetos del Estudio
que entre afro-americanos y caucásicos, pero suficientes para que se hayan
PLATINO se expresan como porcentajes de lo esperado para las tres razas
propuesto ecuaciones espirométricas diferentes en el estudio NHANES III
persiste una asociación con edad y talla, más importante para la última (datos
(Hankinson, 1999). Se podría esperar que la función pulmonar variara en AL
56
57
Capítulo 4
Valores de referencia espirométrica
de acuerdo a la contribución de las diferentes razas a su mezcla poblacional,
referencia apropiados. Consideramos que a pesar de las limitaciones descritas,
así como a la altura sobre el nivel del mar y otras posibles influencias
los valores propuestos representan un avance que sin duda contribuirá al uso
ambientales diferenciadas. Por ejemplo, los habitantes de San Pablo y
mejor de la espirometría en AL. Están disponibles en forma electrónica tablas
Caracas tienen una mayor proporción de sujetos de raza negra, Santiago y
generadas con las ecuaciones de referencia, así como un programa para
Montevideo de caucásicos mientras que México incorpora más componentes
agendas electrónicas Palm a los lectores interesados (PLATINO-ALAT, 2004).
indígenas, además de que se localiza a 2,2 Km sobre el nivel del mar. Sin
Una práctica común es estimar el límite inferior de la normalidad
embargo, la muestra obtenida era escasa para hacer un análisis definitivo
(LIN) como un porcentaje fijo del valor promedio o del valor esperado, usando
de las variaciones de la función pulmonar por ciudad y altitud, aunque se
frecuentemente el 80% como límite inferior para VEF1 y CVF y alrededor del
identificaron ciertamente diferencias que en el futuro vale la pena estudiar
90% para VEF1/CVF. Un porcentaje fijo del promedio asume que la dispersión
con detalle. Por ejemplo, no es clara la razón por la cual la capacidad vital
de los datos (desvío estándar) disminuye en los sujetos con bajos valores
en Santiago y Montevideo tiende a ser mayor que en las otras ciudades ni
espirométricos, es decir en sujetos de mayor edad y menor talla, mientras
porqué la VEF1/CVF tiende a ser mayor en México. El incremento del PEF
que en realidad se mantienen constantes. Por lo mismo el LIN no es constante
con la altitud por una baja en la densidad del aire, está bien documentado
y se expresa como porcentaje del promedio y adicionalmente en el estudio
(Thomas, 1990; Welsh, 1993). White y cols. encontraron un incremento en
actual con adultos de 40 años de edad o mayores y muchos ancianos, el LIN
la función pulmonar con la altitud (VEF1 y CVF) (White, 1994), en un sentido
es considerablemente más bajo del 80%. Por ejemplo en nuestro estudio
que no se encontró en nuestro estudio.
Burri y colaboradores (Burri, 1984)
los LIN en promedio son: VEF1 (72%), CVF (72%), VEF6 (73%), VEF1/CVF
reportaron que en sujetos expuestos a la altitud o a la hipoxia la función
(86%), VEF1/VEF6 (89.6%), PFE (70%), y FEF25-75 (39%). De suerte que se
de la vía aérea está reducida en comparación con el crecimiento pulmonar
generan errores de interpretación siguiendo la costumbre del 80% y conviene
o el intercambio gaseoso. Más recientemente, en los residentes en alturas
cambiar al límite inferior de la normalidad, definido estadísticamente como el
elevadas se encontraron valores más elevados de VEF1 y CVF comparados
percentil cinco, que se aproxima al restar del valor esperado promedio 1,645
con residentes a nivel del mar del mismo origen étnico (Wood, 2003; Havryk,
veces el desvío estándar (ver tablas 3 y 4 y figuras 1 y 2).
2002) y en el primer estudio de ellos un aumento de VEF1/CVF causando una
mejor función de la vía aérea. Por lo que es posible plantear que la altitud
induzca un crecimiento heterogéneo de vías aéreas y tamaño pulmonar, aunque
no se pueda descartar que las diferencias funcionales entre las ciudades se
deban a variaciones étnicas o ambientales diferentes a la altitud.
El uso de la espirometría se favorecerá simplificando sus métodos,
para lo cual ayuda utilizar un solo conjunto de ecuaciones de referencia. Con
relación a la espirometría el principal problema en la actualidad es su escasa
utilización como herramienta médica, por lo que es esencial promocionar su
uso racional, que incluye la comparación de los resultados con valores de
58
59
Capítulo 4
Valores de referencia espirométrica
60
N= 635 mujeres menores de 90 años y de al menos 40 años de edad.
*La ecuación predice VEF1/CVF sólo con la edad y el género, y es la utilizada en los nomogramas.
R2
DE de residuales
Total de 906 sujetos entre 40 y 90 años de edad y sanos desde el punto de
vista respiratorio. SP es San Pablo, Brasil, MX es Ciudad de México, MN es
Montevideo, Uruguay, SAN es Santiago de Chile y CA es Caracas, Venezuela.
Edad
Talla (cm)
Intercepto
Tabla 2. Distribución de sujetos sanos por genero, edad y lugar de
origen. Proyecto PLATINO.
Variable
El total de varones fue de 271 y de mujeres 635, gran total 906. FET es el
tiempo espiratorio promedio en segundos. El criterio ATS de 1994 incluye 3
maniobras aceptables y con el VEF1 y CVF repetible dentro de 200 ml.
Tabla 3. Ecuaciones de referencia en mujeres. Proyecto PLATINO.
Tabla 1. Descripción de los sujetos incluidos en las ecuaciones para
generación de los valores de referencia (media ± desvío estándar).
61
Capítulo 4
Valores de referencia espirométrica
Figura 1. Nomograma relacionando la función espirométrica (VEF1, CVF y
VEF1/CVF) con la edad y estatura en hombres.
Figura 2. Nomograma relacionando la función espirométrica (VEF1, CVF y
VEF1/CVF) con la edad y estatura en mujeres.
Para obtener el VEF1 y CVF se cruza con una regla la edad y la talla
apropiadas y se lee el valor esperado en el extremo derecho de la gráfica. El
VEF1/CVF se lee en la escala adyacente a la edad. Para el nomograma del
VEF1/CVF se utilizó, con fines de simplificación, la ecuación basada sólo en
edad y no la basada en edad y talla. Ambas se describen en el texto. Un valor
aproximado del VEF1/CVF ajustado por edad y talla se puede obtener dividiendo
el VEF1 esperado entre el CVF esperado, tomados del nomograma.
Para obtener el VEF1 y CVF se cruza con una regla la edad y la talla
apropiadas y se lee el valor esperado en el extremo derecho de la gráfica. El
VEF1/CVF se lee en la escala adyacente a la edad. Para el nomograma del
VEF1/CVF se utilizó, con fines de simplificación, la ecuación basada sólo en
edad y no la basada en edad y talla. Ambas se describen en el texto. Un valor
aproximado del VEF1/CVF ajustado por edad y talla se puede obtener dividiendo
el VEF1 esperado entre el CVF esperado, tomados del nomograma.
62
63
64
* Datos provenientes del estudio NHANES III, publicados por Hankinson y colaboradores.
635 mujeres, 271 hombres, total 906. Los promedios y DE están estimados sólo con los sujetos dentro
del intervalo de edades considerados en los valores de referencia. Para NHANES III sujetos con edades
de 85 o menos y para Knudson de 80 años o menos.
Tabla 5. Valores espirométricos (media ± desvío estándar) de la población estudiada expresados como porcentaje de lo
esperado por las ecuaciones de Hankinson y colaboradores, para varios grupos raciales norteamericanos.
N= 271 hombres menores de 90 años y con al menos 40 años de edad.
*La ecuación que predice VEF1/CVF sólo con la edad y el género es la utilizada en los nomogramas.
Tabla 4. Ecuaciones de referencia en hombres. Proyecto PLATINO.
Capítulo 4
Valores de referencia espirométrica
65
Capítulo 4
5. Referencias bibliográficas
Quanjer, P. H., G. J. Tammeling, et al. (1993). “Lung volumes and forced
ventilatory flows. Report Working Party Standardization of Lung Function
Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the
European Respiratory Society.” Eur Respir J Suppl 16: 5-40.
Valores de referencia espirométrica
Perez-Padilla, R. (2002). “Population distribution residing at different altitudes:
implications for hypoxemia.” Arch Med Res 33(2): 162-6.
Perez-Padilla, R., J. Regalado-Pineda, et al. (2003). “Spirometric function in
children of Mexico City compared to Mexican-American children.” Pediatr
Pulmonol 35(3): 177-83.
ATS (1995). “Standardization of Spirometry, 1994 Update. American Thoracic
Society.” Am J Respir Crit Care Med 152(3): 1107-36.
Rodriguez, M. N., M. J. Rojas, et al. (2002). “Generacion de valores de
referencia para la evaluacion de la espirometria. Estudio en una poblacion
Colombiana.” Acta Medica Colombiana 27(6): 389-397.
Miller, M. R., J. Hankinson, et al. (2005). “Standardisation of spirometry.” Eur
Respir J 26(2): 319-38.
StataCorp (2003). Stata Statistical Software: release 8.0. College Station, TX,
USA, Stata Corporation.
ATS (1991). “Lung function testing: selection of reference values and
interpretative strategies. American Thoracic Society.” Am Rev Respir Dis
144(5): 1202-18.
Cruz-Merida, A. J., A. E. Soto-de la Fuente, et al. (2004). “Prediction equations
for spirometric parameters in Mexican adult population.” Arch Med Res
35(5): 446-9.
Ferguson, G. T., P. L. Enright, et al. (2000). “Office spirometry for lung health
assessment in adults: a consensus statement from the National Lung
Health Education Program.” Respir Care 45(5): 513-30.
Menezes, A. M., C. G. Victora, et al. (2004). “The Platino project: methodology
of a multicenter prevalence survey of chronic obstructive pulmonary
disease in major Latin American cities.” BMC Med Res Methodol 4(1):
15.
Celli, B. R. (2000). “The importance of spirometry in COPD and asthma: effect
on approach to management.” Chest 117(2 Suppl): 15S-9S.
Crapo, R. O. (2004). “The role of reference values in interpreting lung function
tests.” Eur Respir J 24(3): 341-2.
Jauregui, W. O. (1993). “Propuesta para la estandarizacion de la espirometria
en la ciudad de Buenos Aires.” Medicina (B Aires) 53(1): 21-8.
Gutierrez, M., F. Rioseco, et al. (1996). “Determinacion de valores espirometricos
en una poblacion chilena normal mayor de 5 anos, a nivel del mar.” Rev
Med Chil 124(11): 1295-306.
Martinez Guerra, M. L., P. Fernandez Bonetti, et al. (1973). “Valores normales
de algunas medidas de la funcion respiratoria en la ciudad de Mexico.”
Prensa Med Mex 38(1): 1-5.
Oyarzun, M. (1996). “Valores espirometricos normales en la poblacion chilena.”
Rev Med Chil 124(11): 1365-7.
Galindez, F., M. Sivori, et al. (1998). “Valores espirometricos normales para la
ciudad de Buenos Aires.” Medicina (B Aires) 58(2): 141-6.
Perez-Padilla, J. R., J. Regalado-Pineda, et al. (2001). “Reproducibilidad
de espirometrias en trabajadores mexicanos y valores de referencia
internacionales.” Salud Publica Mex 43(2): 113-21.
66
Hankinson, J. L., J. R. Odencrantz, et al. (1999). “Spirometric reference values
from a sample of the general U.S. population.” Am J Respir Crit Care Med
159(1): 179-87.
Thomas, P. S., R. M. Harding, et al. (1990). “Peak expiratory flow at altitude.”
Thorax 45(8): 620-2.
Welsh, C. H., P. D. Wagner, et al. (1993). “Operation Everest. II: Spirometric
and radiographic changes in acclimatized humans at simulated high
altitudes.” Am Rev Respir Dis 147(5): 1239-44.
White, N. W., J. H. Hanley, et al. (1994). “Review and analysis of variation
between spirometric values reported in 29 studies of healthy African
adults.” Am J Respir Crit Care Med 150(2): 348-55.
Burri, P. H. (1984). “Fetal and postnatal development of the lung.” Annu Rev
Physiol 46: 617-28.
Wood, S., T. Norboo, et al. (2003). “Cardiopulmonary function in high altitude
residents of Ladakh.” High Alt Med Biol 4(4): 445-54.
Havryk, A. P., M. Gilbert, et al. (2002). “Spirometry values in Himalayan high
altitude residents (Sherpas).” Respir Physiol Neurobiol 132(2): 223-32.
PLATINO-ALAT (2004). http://www.platino-alat.org/.
67
Capítulo 4
68
Factores de riesgo para EPOC
Capítulo 5
Factores de riesgo
para EPOC
Ana MB Menezes
Pedro C Hallal
1. Introducción
Además de determinar la prevalencia de la EPOC en cinco áreas
metropolitanas de AL, el Estudio PLATINO también evaluó los grupos de
población con mayor prevalencia de EPOC. El conocimiento de los factores de
riesgo de una determinada enfermedad es fundamental en la elaboración de
las estrategias efectivas de prevención.
La revisión de literatura indica que el tabaquismo es el principal factor
de riesgo para EPOC (Doll, 2004). Además del hábito de fumar, algunos
estudios
señalan un mayor riesgo de EPOC entre: hombres, ancianos,
personas con menor escolaridad, con menor índice de masa corporal (IMC),
personas expuestas a polvo o con antecedentes de internación por problemas
respiratorios en la infancia, entre otros factores de riesgo (Trupin, 2003;
Smith, 2003; Shaheen, 1995).
Para cumplir con el objetivo de conocer los factores de riesgo de EPOC,
el Estudio PLATINO recogió informaciones sobre las variables mencionadas
arriba. En este capítulo, será exhibida la prevalencia de EPOC, conforme las
variables mencionadas anteriormente.
69
Capítulo 5
Puntos clave sobre factores de riesgo para EPOC:
▪
▪
▪
Existen pocos datos sobre factores de riesgo para EPOC en
AL, principalmente con base en el examen espirométrico post
broncodilatador.
Factores de riesgo para EPOC
▪
Exposición a leña: antecedente de uso de leña en la cocina o en
la calefacción de la casa. En el análisis, se utilizó un punto de corte
de 10 años o más.
▪
Internación por problemas respiratorios en la infancia:
antecedente de internación por problemas pulmonares en la
infancia.
El tabaquismo es el principal factor de riesgo para EPOC.
Estudios previos indican que personas del sexo masculino, de edad
más avanzada, con menor escolaridad, con menor índice de masa
corporal, expuestas a polución o con antecedente de internación
por problemas respiratorios en la infancia, tienen mayor riesgo de
EPOC.
2. Metodología
Como anteriormente fue mencionado (capítulo 1), EPOC fue definida
en el Estudio PLATINO por la relación VEF1/CVF < 0,7 post BD. Las variables
utilizadas como potenciales factores de riesgo de EPOC en el Estudio PLATINO
fueron recogidas de la siguiente forma:
▪
Índice de masa corporal: peso y altura medidos, siendo el
índice de masa corporal calculado como el peso (kg) dividido por
la altura (m2). Los sujetos fueron clasificados en los siguientes
grupos: <18,5, 18,5-24,9, 25-29,9 e 30 kg/m2 o más.
3. Resultados
La figura 1 muestra la prevalencia de EPOC en los cincos países
entre hombres y mujeres. En todos los lugares estudiados, la prevalencia de
EPOC fue mayor en los hombres. De todos los centros, en Montevideo fue
observado el mayor porcentaje de EPOC entre los hombres, mientras que
entre las mujeres, la prevalencia fue muy parecida en San Pablo y Montevideo.
La menor prevalencia de EPOC fue encontrada en México, tanto en hombres
▪
▪
▪
▪
70
Sexo: masculino o femenino.
Color de la piel: autoreferida; para los análisis se utilizaron las
siguientes categorías: blanco, negro, amarillo, indígena o pardo.
Escolaridad: última serie completada en la escuela. Para los
análisis se utilizaron los siguientes grupos: 0-2, 3-4, 5-8 y 9 años o
más de escolaridad.
Exposición a polvo en el trabajo: tiempo que trabajaron en
lugares en los cuales fueron expuestos a polvo. Para los análisis, se
utilizaron los siguientes grupos: nunca, 0-9 y 10 años o más.
Exposición al carbón: antecedentes de uso de carbón en la
cocina o en la calefacción de la casa. En el análisis, se utilizó un
punto de corte de 10 años o más.
Hombres
30
Edad: edad en años completos calculada mediante la fecha de
nacimiento y la fecha de la entrevista. Para los análisis fueron
creadas 3 categorías de edad (40-49, 50-59 e 60 años o más).
20
15
Mujeres
27.2
25
% EPOC
▪
▪
como en mujeres (Xu, 1994).
23.4
18.0
14.0
15.7
14.5
12.8
11.0
10.2
10
5.6
5
0
San Pablo
México
Montevideo
Santiago
Caracas
Figura 1. Prevalencia de EPOC en los cincos países entre hombres y
mujeres.
71
Capítulo 5
Factores de riesgo para EPOC
La figura 2 presenta el porcentaje de EPOC en los cinco centros
Tabla 1. Prevalencia de EPOC conforme el color de la piel.
conforme las categorías de edad. En todos los países hubo un aumento
en el porcentaje de EPOC de acuerdo al aumento de la edad. La mayor
prevalencia encontrada fue entre las personas con 60 años o más, residentes
en Montevideo, mientras que el menor valor fue observado en las personas de
40 a 49 años de la Ciudad de México.
40-49 años
35
50-59 años
32.1
60 años o +
30.3
30
La figura 3 presenta la asociación entre EPOC y escolaridad. La
% EPOC
25.7
25
23.4
20
en todos los países, excepto en México. La mayor prevalencia fue observada
18.4
16.2
12.7
15
10
8.4
5
0
entre personas con 0-2 años de escolaridad residentes en Santiago, mientras
13.0
9.8
7.1
4.6
prevalencia de EPOC tendió a disminuir con el aumento de la escolaridad
5.1
5.4
que el menor valor fue encontrado entre los individuos con escolaridad entre
5-8 años y 9 años o más residentes en México (Prescott, 1999).
2.2
San Pablo
México
Montevideo
Santiago
0-2 años
Caracas
3-4 años
5-8 años
9 años o +
35
Figura 2. Porcentaje de EPOC conforme las categorías de edad.
piel. No fueron observadas tendencias claras en la asociación entre EPOC y el
color de la piel. En San Pablo y en México, el grupo con menor prevalencia de
EPOC fue el de piel parda. En Montevideo, las personas de piel negra fueron
las que tuvieron la menor prevalencia de EPOC. En Santiago y Caracas, las
25
% EPOC
La tabla 1 muestra la prevalencia de EPOC conforme el color de la
30
20
15
10
personas de piel amarilla presentaron el menor riesgo. La mayor prevalencia
5
fue observada entre las personas de piel amarilla en San Pablo y Montevideo.
0
En México, el mayor porcentaje fue observado entre los negros. En Santiago
y Caracas, los indígenas presentaron el mayor valor.
72
San Pablo
México
Montevideo
Santiago
Caracas
Figura 3. Asociación entre EPOC y escolaridad.
73
Capítulo 5
Factores de riesgo para EPOC
La figura 4 muestra la asociación entre exposición a polvo en el lugar
No
de trabajo y EPOC. En todas las ciudades, los únicos individuos con mayor
porcentaje de EPOC fueron aquellos expuestos a polvo en el lugar de trabajo
residentes en la ciudad de Montevideo que trabajaron por 10 años o más en
% EPOC
personas residentes en México que trabajaron menos de 10 años en lugares
con polvo, mientras que el mayor valor fue observado entre los individuos
lugares con polvo (Isoaho, 1994).
25
0-9 años
% EPOC
15
17.9
13.0
16.5
15
0
20.7
17.5
16.9
12.4
7.9
8.2
7.6
San Pablo
México
Montevideo
Santiago
Caracas
Figura 5. Asociación entre EPOC y exposición al carbón.
12
13.8
12.3
10
9.9
10
17.1
15.2
5
10 años o +
22.9
20.8
13.7
19.1
20
10
Nunca
20
24.2
25
durante 10 años o más. El menor porcentaje de EPOC fue encontrado entre las
Si
28.9
30
7.2 6.9
La figura 6 muestra la asociación entre EPOC y exposición a leña. No
fue observada una asociación clara entre la exposición a leña y EPOC.
5
No
25
0
San Pablo
México
Montevideo
Santiago
22.2
Caracas
20
Figura 4. Asociación entre exposición a polvo en el lugar de
trabajo y EPOC.
18.4
15.4
% EPOC
La figura 5 muestra la asociación entre EPOC y exposición al carbón.
16.9
16.4
16.9
14.6
15
11.5
10
7.7
En dos de los cinco países (Brasil y Uruguay), las personas con antecedente
de exposición al carbón por 10 años o más presentaron una prevalencia mayor
Si
8.2
5
de EPOC comparadas con aquellos sin esta exposición. En los otros lugares,
esta asociación no fue observada.
0
San Pablo
México
Montevideo
Santiago
Caracas
Figura 6. Asociación entre EPOC y exposición a leña.
74
75
Capítulo 5
Factores de riesgo para EPOC
La figura 7 presenta los datos para la variable internación por
Tabla 2. Asociación entre EPOC e índice de masa corporal.
problemas pulmonares en la infancia. En tres de las ciudades (México, Santiago
y Caracas), las personas con antecedente de internación por problemas
respiratorios en la infancia presentaron mayor riesgo de EPOC. En los otros
lugares, esa tendencia no fue observada (Shaheen, 1994).
18
16
% EPOC
14
No
19.7
20
Si
18.9
16.8
15.9
16.0
15.8
13.8
12.5
12.1
12
10
▪
▪
7.8
8
Puntos clave:
6
▪
4
2
0
San Pablo
México
Montevideo
Santiago
Caracas
Figura 7. Prevalencia de EPOC según internación por problemas
pulmonares en la infancia.
▪
▪
▪
La tabla 2 muestra la asociación entre EPOC e índice de masa corporal
(IMC). En todos los países, hubo una asociación inversa entre EPOC e IMC, o
sea, cuanto mayor el IMC, menor la prevalencia de EPOC. Los mayores valores
fueron observados en las personas residentes en San Pablo y Santiago con
IMC abajo de 18,5 kg/m2, mientras que el menor valor fue observado en las
personas con IMC igual o mayor de 30 kg/m2 residentes en México.
76
▪
▪
▪
La prevalencia de EPOC fue mayor en los hombres que en las
mujeres.
La prevalencia de EPOC se asoció directamente con la edad, o sea,
el porcentaje de EPOC tendió a aumentar con el aumento de la
edad.
No fue observada una asociación clara entre EPOC y el color de la
piel.
La prevalencia de EPOC se asoció inversamente con la escolaridad,
o sea, el porcentaje de EPOC tendió a disminuir con el aumento de
la escolaridad.
Personas expuesta a polvo en el lugar de trabajo durante 10 años o
más tuvieron mayor riesgo de EPOC.
No fue observada una asociación clara entre exposición al carbón
y EPOC, a pesar de que pareciera que personas expuestas durante
más de 10 años al carbón tenían un riesgo ligeramente mayor de
desarrollar la enfermedad.
No fue observada una relación clara entre EPOC y exposición a
leña.
Personas con antecedentes de internación por problemas
respiratorios en la infancia presentaron un riesgo elevado de EPOC
en tres de las cinco ciudades del Estudio PLATINO.
El índice de masa corporal (IMC) se asoció inversamente con EPOC,
o sea, el porcentaje de EPOC tendió a disminuir con el aumento del
IMC.
77
Capítulo 5
4. Referencias bibliográficas
Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50
years’ observations on male British doctors. BMJ 2004;328:1519.
Trupin L, Earnest G, San Pedro M, Balmes JR, Eisner MD, Yelin E, et al. The
occupational burden of chronic obstructive pulmonary disease. Eur
Respir J 2003;22:462-9.
Smith KR, Mehta S. The burden of disease from indoor air pollution in
developing countries: comparison of estimates. Int J Hyg Environ Health
2003;2006:279-89.
Shaheen SO, Barker DJ, Holgate ST. Do lower respiratory tract infections in
early childhood cause chronic obstructive disease? Am J Respir Crit Care
Med 1995;151:1649-51.
Xu X, Weiss ST, Bijcken B, Schouten JP. Smoking, changes in smoking habits,
and rate of decline in FEV1: new insight into gender differences. Eur
Respir J 1994;7:1056-61.
Prescott E, Lange P, Vestbo J and the Copenhagen City Heart Study Group.
Socioeconomic status, lung function and admission to hospital for
COPD: results from the Copenhagen City Heart Study. Eur Respir J
1999;13:1109-14.
Isoaho R, Puoluoki H, Huhti E, Kivela SL, Laippala P, Tala E. Prevalence of
chronic obstructive pulmonary disease in elderly Finns. Resp Med
1994;88:571-80.
Shaheen SO, Barker DJP, Shiell AW, Crocker FJ, Wield GA, Holgate ST. The
relationship between pneumonia en early childhood and impaired lung
function en late adult life. Am J Respir Crit Care Med 1994;149(3 Part
1):616-9.
78
Tabaquismo
Capítulo 6
Tabaquismo
Ana MB Menezes
Pedro C Hallal
1. Introducción
El tabaquismo es un importante problema de salud pública. A pesar
de haber pasado 40 años desde el primer documento gubernamental sobre los
perjuicios que el tabaquismo ocasiona a la salud, el mismo persiste como una
de las principales causas de muertes evitables en el mundo. De acuerdo con
los datos de la Organización Mundial de la Salud, cinco millones de personas
mueren por año como consecuencia de las enfermedades provocadas por el
tabaco, lo que corresponde aproximadamente a seis muertes por segundo.
Cerca de 80% de esas muertes ocurren en hombres (Organización Mundial de
la Salud, 2005).
El tabaquismo es el principal factor de riesgo para la EPOC. Según el
Banco Mundial, mientras que la prevalencia del tabaquismo viene presentando
una disminución en los países desarrollados, esto no ocurre en países en
desarrollo, donde se observa un aumento de la prevalencia de fumadores
(World Bank Publication, 1999). El sexo masculino representa el grupo donde
la reducción del tabaquismo es más evidente; por otro lado en mujeres y
adolescentes se viene observando un mayor consumo de cigarros con el pasar
79
Capítulo 6
de los años.
El efecto del tabaquismo en la EPOC es de tipo dosis-respuesta, o
Tabaquismo
2. Metodología
Las variables utilizadas para los análisis del tabaquismo están descritas
sea, cuanto mayor es la cantidad de cigarros fumados en la vida, mayores
serán las posibilidades de adquirir la enfermedad. Otro dato de la literatura
en el siguiente cuadro.
bien reconocido es el mayor desgaste de la función pulmonar en pacientes
con EPOC que continúan fumando, en comparación con aquellos que dejan
de fumar, lo que está fuertemente asociado a una mayor mortalidad (Fletcher,
1977).
Siendo así, un estudio multicéntrico sobre la prevalencia de EPOC
como el Proyecto PLATINO, debería evaluar en detalle la epidemiología del
tabaquismo en la región. En este capítulo, será presentada la metodología
empleada para la evaluación del consumo de cigarros y los resultados del
estudio.
Puntos clave sobre el tabaquismo y EPOC:
▪
▪
▪
▪
Cinco millones de personas mueren por año por enfermedades
relacionadas al tabaco.
La prevalencia del tabaquismo viene aumentando en países en
desarrollo, principalmente entre mujeres y adolescentes.
CIGARRILLOS:
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
El hábito de fumar es el principal factor de riesgo para EPOC.
La interrupción del vicio de fumar mejora el pronóstico en pacientes
con EPOC.
▪
Tabaquismo actual - cualquier cantidad de cigarrillos fumados en
los últimos 30 días.
Número de cigarrillos actualmente - número de cigarrillos
fumados actualmente por día.
Número de cigarrillos fumados en la vida - número de
cigarrillos fumados, en promedio, por día, en todo el tiempo en que
el sujeto fumó en la vida.
Tipo de cigarrillo más fumado actualmente - cigarrillo
industrializado o cigarrillo hecho a mano.
Tipo de cigarrillo más fumado en la vida - cigarrillo con filtro,
sin filtro, de paja o de otro tipo.
Edad de inicio del tabaquismo regular - edad a partir de la
cual el individuo comenzó a fumar como mínimo un cigarro cada
30 días.
Ex-fumador - haber fumado cigarrillo alguna vez en la vida (fue
considerado no fumador el sujeto que fumó menos de un cigarrillo
por día en un año). Las mismas preguntas anteriores en relación
con la edad, cantidad y tipo de cigarrillo fueron realizadas para los
ex-fumadores.
Edad en que paró de fumar - edad en que paró de fumar
cualquier cantidad de cigarrillo.
PIPA O PURO:
▪
▪
80
Fumar pipa o puro actualmente - 50 o más rellenos de pipa /
puros fumados em los últimos 30 días.
Fumar pipa o puro en la vida - haber fumado pipa o puro alguna
vez en la vida.
81
Capítulo 6
Tabaquismo
PREVALENCIA DE TABAQUISMO EN EL PROYECTO PLATINO
En la figura 1 se muestra que la mayor prevalencia de tabaquismo se observó
en Santiago, Chile (39%), mientras que la menor se observó en San Pablo,
Brasil (24%). En relación con la prevalencia de no fumadores, la Ciudad de
México mostró el mayor porcentaje (56%), siendo la menor prevalencia de no
fumadores la observada en Santiago (33%). El porcentaje de personas que
nunca fumaron fue exactamente igual (43%) en tres ciudades (San Pablo,
Montevideo y Caracas).
% Tabaquismo Actual
3. Resultados
Hombres
60
50
40
30
20
43
38
33
30
Mujeres
36
34
26
25
19
17
10
0
San Pablo
México
Montevideo
Santiago
Caracas
Figura 2. Prevalencia de tabaquismo actual según sexo.
En relación a la edad, la prevalencia de tabaquismo fue inversamente
No fumador
Ex-fumador
Fumador actual
29
39
28
26
24
100
(figura 3). El mayor porcentaje fue observado en los individuos de 40-49
aquellos individuos de 70 años o más residentes en Montevideo.
28
30
29
19
33
60
tabaquismo actual. Este resultado fue similar en todos los centros del estudio
años residentes en Santiago, mientras que el menor valor fue observado en
México
Montevideo
43
San Pablo
33
0
43
20
56
40
43
% Tabaquismo
80
proporcional, o sea, cuanto mayor la edad, menor fue la prevalencia de
Santiago
Caracas
Figura 1. Prevalencia de tabaquismo en los cinco centros del
Proyecto PLATINO
La figura 2 muestra que la prevalencia de tabaquismo en el sexo
masculino fue más alta que en el sexo femenino en todos los centros del
Proyecto PLATINO. El mayor porcentaje de tabaquismo (43%) fue observado
en hombres en Santiago y el menor fue de 17% en las mujeres mexicanas.
Figura 3. Prevalencia de tabaquismo actual, según edad.
82
83
Capítulo 6
Tabaquismo
En cuanto a la escolaridad, los datos de la figura 4 indican que en
joven eran factores de riesgo del tabaquismo. En relación a la escolaridad,
todos los países, excepto en Venezuela, las personas con mayor escolaridad
la figura 4 sugiere que cuanto mayor la escolaridad, mayor el porcentaje de
tendieron a presentar mayor prevalencia de tabaquismo. El mayor valor
tabaquismo. Sin embargo, se sabe que el porcentaje de tabaquismo tiende a
fue observado en aquellos con nueve años o más de estudio residentes en
disminuir con la edad, y también que personas más ancianas presentan menor
Santiago, mientras el menor porcentaje fue obtenido entre aquellos con baja
escolaridad media que las generaciones más jóvenes. Así, después del empleo
escolaridad residentes en la Ciudad de México.
de una técnica estadística que “elimina” el efecto de la edad, se observó que
tener mayor escolaridad no es un factor de riesgo para el tabaquismo en los
países investigados.
La figura 5 muestra la cantidad de cigarrillos fumados por día entre
los hombres fumadores. Se observa que Montevideo y San Pablo fueron los
centros con mayor proporción de personas fumando más de una cajilla (>20
cigarrillos) por día. Al contrario, el mayor porcentaje de personas fumando
menos de diez cigarrillos por día fue observado en la Ciudad de México.
Figura 4. Prevalencia de tabaquismo actual conforme escolaridad.
La evaluación de factores de riesgo de una determinada enfermedad
involucra, además de los gráficos arriba observados, el uso de técnicas
estadísticas más avanzadas. En el Proyecto PLATINO, tales herramientas
fueron empleadas para confirmar la asociación entre tabaquismo y sexo, edad
y escolaridad. El mayor riesgo de tabaquismo entre los hombres, observado en
la figura 2, fue confirmado después del uso de regresión logística. Lo mismo
ocurrió para la edad. Así, se pudo concluir que el sexo masculino y la edad
84
Figura 5. Cantidad de cigarrillos fumados por día en hombres.
85
Capítulo 6
Tabaquismo
La figura 6 muestra esos resultados en las mujeres. Se observa que el
Nunca fumó
porcentaje de mujeres que fuman más de una cajilla (>20 cigarrillos) por día
Ex-fumador
Fumador actual
25
es muy pequeño comparado al observado en hombres. Los países con mayor
proporción de mujeres fumando menos de diez cigarrillos por día fueron
México y Chile.
20
% EPOC
15
10
5
0
San Pablo
Santiago
México
Montevideo
Caracas
Figura 7. Asociación entre tabaquismo y EPOC.
La tabla 1 muestra la edad de inicio del tabaquismo entre los
fumadores actuales y los ex fumadores. Se observa que la ciudad con mayor
Figura 6. Cantidad de cigarrillos fumados por día en mujeres.
La figura 7 presenta la asociación entre tabaquismo y EPOC en los
cinco centros del Proyecto PLATINO. Se observa que fumadores o exfumadores
proporción de personas comenzando a fumar antes de los 13 años fue San
Pablo, tanto entre los hombres como entre las mujeres. El porcentaje de
personas comenzando a fumar a la edad de los 18 años o más fue mayor en
México que en los otros países.
presentan las mayores prevalencias de EPOC en los cinco centros. La
asociación entre exfumadores y EPOC probablemente se debe al hecho de
que estas personas pararon de fumar por presentar mayor severidad de la
enfermedad.
86
87
Capítulo 6
Tabaquismo
Tabla 1 Edad de inicio del tabaquismo entre los fumadores actuales y
ex fumadores según sexo en los cinco centros del Proyecto PLATINO.
2.6%
6.5%
Filtro
0.9%
Paja
Papel
Sin filtro
90.0%
Figura 8. Tipos de cigarrillo fumados.
La figura 9 muestra la frecuencia de EPOC según el tipo de cigarrillos
fumado. Se observa que los fumadores de cigarrillos hechos a mano
presentaron la mayor prevalencia de EPOC, seguidos por aquellos que fuman
cigarrillos industrializados sin filtro. Los sujetos que fuman cigarrillos con filtro
tuvieron un riesgo de EPOC mucho mayor que aquellos que nunca fumaron,
pero menor que el riesgo de aquellos que fuman otros tipos de cigarrillos.
40
37.5
35
32.1
28.7
% EPOC
30
25
20
15
15.5
10.6
10
La figura 8 muestra que la mayoría de los fumadores usa cigarrillos
5
con filtros. Después de éstos, los cigarrillos sin filtros son los más usados,
0
seguidos por los cigarrillos hechos a mano (de papel y de paja).
Nunca fumó
Filtro
Sin filtro
Papel
Paja
Figura 9. Prevalencia de EPOC conforme el tipo de cigarrillos fumado
más frecuentemente.
88
89
Capítulo 6
Tabaquismo
El uso de puro o pipa alguna vez en la vida o actualmente también
fue evaluado en el Proyecto PLATINO. El país con mayor porcentaje de uso de
estos productos alguna vez en la vida fue Uruguay, seguido por Brasil y Chile.
El consumo actual fue mayor en Venezuela seguido por Brasil (figura 10).
10
▪
9.7
9.5
▪
% Uso de puro / pipa
8.4
8
▪
▪
5.5
6
4.5
▪
4
2
▪
▪
▪
Actual
Alguna vez en la vida
Puntos Clave:
1.8
1
0.5
0.4
▪
La prevalencia de tabaquismo varió entre 24 y 39%.
La prevalencia de tabaquismo fue mayor en los hombres que en las
mujeres.
El porcentaje de tabaquismo disminuyó con el aumento de la
edad.
El tabaquismo no se asoció claramente con la escolaridad después
del ajuste para sexo y edad.
El país con mayor porcentaje de personas comenzando a fumar
antes de los 13 años fue Brasil (ambos sexos).
90% de los fumadores usan cigarrillos industrializados con filtro.
El riesgo de EPOC es mayor en las personas que fuman cigarrillos
hechos a mano.
El porcentaje de uso de puro o pipa alguna vez en la vida varió
entre 4.5% en México y 9.7% en Uruguay.
En todos los países, menos del 2% de las personas entrevistadas
usaban cigarro o pipa.
0.3
0
San Pablo
México
Montevideo
Santiago
Caracas
Figura 10. Porcentaje de personas que usaron puro o pipa alguna vez
en la vida o actualmente en los cinco centros del Proyecto PLATINO.
4. Referencias Bibliográficas
http://www.who.int/health_topics/tobacco/ (Acessado 15 de Agosto, 2005).
World Bank. Curbing the Epidemic: Governments and the Economics of
Tobacco Control. World Bank Publication: Washington, 1999.
http://www.surgeongeneral.gov/library/reports.htm (Acessado 9 de Setembro,
2005).
http://www.who.int/tobacco/en/tobacco free initiative (Acessado 10 Junho,
2004).
Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. BMJ
1977;1:1645-1648.
90
91
Capítulo 6
92
Subdiagnóstico y Sobrediagnóstico de la EPOC
Capítulo 7
Subdiagnóstico y
Sobrediagnóstico de
la EPOC
Carlos Tálamo
Maria Montes de Oca
1. Introducción
Desde el punto de vista epidemiológico, existen dos aspectos muy
importantes relacionados al diagnóstico de la EPOC: a) el subdiagnóstico:
sujetos con enfermedad no diagnosticada; b) sobrediagnóstico: sujetos sin la
enfermedad, pero que han sido diagnosticados incorrectamente.
Los resultados del Estudio PLATINO, además de haber evaluado la
prevalencia de EPOC y sus factores de riesgo, también sirvieron para averiguar
si los sistemas de salud están capacitados para identificar los sujetos con EPOC,
lo que refleja la magnitud del subdiagnóstico. Por otra parte, la presencia
de síntomas frecuentes de la EPOC, como la disnea, tos y expectoración
pueden conducir a realizar diagnósticos médicos incorrectos. Si esto es así,
el conocimiento del subdiagnóstico y sobrediagnóstico puede ayudar a las
autoridades de salud, médicos y otros especialistas a reconocer a los sujetos
con EPOC, particularmente aquellos en fase temprana de la enfermedad, así
como orientar la conducta con relación al diagnóstico incorrecto.
Otro aspecto muy importante es la falta de conocimiento que la
mayoría de los pacientes tiene sobre la enfermedad. En fases tempranas de la
93
Capítulo 7
enfermedad desconocen su condición o son reacios a consultar al médico por
los síntomas respiratorios. En consecuencia, la mayoría de los pacientes con
Subdiagnóstico y Sobrediagnóstico de la EPOC
2. Metodología
enfermedad leve no recibe consejos para dejar de fumar o recibir tratamiento
El subdiagnóstico se refiere a la ausencia de diagnóstico médico previo
farmacológico adecuado. Aun más, algunos tratamientos indicados a pacientes
de la enfermedad (enfisema, bronquitis crónica o EPOC) en individuos con
con EPOC no son adecuados para la severidad de la enfermedad o no están de
obstrucción espirométrica al flujo de aire (VEF1/CVF < 0,7); sobrediagnóstico
acuerdo con los consensos actuales (Lundback, 2003; Roche, 2001).
representa los individuos con diagnóstico médico previo de la enfermedad
En este capítulo presentaremos la prevalencia de subdiagnóstico
y sobrediagnóstico o diagnóstico incorrecto en cinco ciudades de AL y los
(enfisema, bronquitis crónica o EPOC) que no presentaban obstrucción al flujo
de aire en la espirometría.
Las variables utilizadas en el Proyecto PLATINO para analizar
factores que puedan explicar los mismos.
subdiagnóstico y sobrediagnóstico fueron:
SÍNTOMAS:
Puntos claves sobre subdiagnóstico y
sobrediagnóstico:
▪
▪
▪
Incapacidad de los sistemas de salud para identificar adecuadamente
los sujetos con EPOC.
▪
▪
▪
▪
Falta de conocimiento de los pacientes sobre la EPOC y sus
síntomas.
Falta de estudios epidemiológicos de base poblacional que incluyan
valores espirométricos.
Tos, generalmente sin resfrío.
Flema que viene del pulmón o difícil de sacar sin resfrío.
Silbidos o pitos en el pecho en los últimos 12 meses.
Dificultad respiratoria o falta de aire cuando camina más rápido en
un camino plano o en una pequeña subida.
DIAGNÓSTICO MÉDICO:
▪
▪
▪
Bronquitis Crónica - diagnóstico médico de bronquitis crónica alguna
vez en la vida.
Enfisema - diagnóstico médico de enfisema alguna vez en la vida.
EPOC - diagnóstico médico de EPOC alguna vez en la vida.
ESPIROMETRÍA:
▪
▪
94
¿Alguna vez en la vida, un medico u otro profesional de la salud le
ha pedido que sople en un aparato (llamado espirómetro o pico de
flujo) para conocer la función de sus pulmones?
¿Le han realizado ese examen en los últimos 12 meses?
95
Capítulo 7
3. Resultados
Subdiagnóstico y Sobrediagnóstico de la EPOC
Tabla 2. Prevalencia del subdiagnóstico en la EPOC en los cinco
centros del Estudio PLATINO.
El número de sujetos con VEF1/CVF < 0,7 después del uso de BD
fue 758. De este total sólo 86 individuos (11,3%) tenían diagnóstico previo
de enfisema, bronquitis crónica o EPOC. Por lo tanto hubo un número alto de
personas que no fueron identificados o diagnosticados previamente.
La descripción de la población que presento obstrucción con y sin
diagnóstico previo de EPOC se muestra en la tabla 1.
Tabla 1. Diagnóstico médico previo en sujetos con VEF1/CVF < 0,7
post-BD, en los cinco centros del Estudio PLATINO.
La tabla 3 describe las características de la población con obstrucción
(VEF1/CVF < 0,7 post-BD) con y sin diagnóstico previo de enfisema, bronquitis
crónica o EPOC en los cinco centros del Estudio PLATINO. La edad, sexo, años
de educación y consumo de tabaco fueron similares entre el grupo de sujetos
obstruidos con diagnóstico previo correcto y el grupo sin diagnóstico previo
(tabla 3). Los síntomas respiratorios (tos, flema, sibilancias y disnea) fueron
La prevalencia del subdiagnóstico de EPOC indican una variabilidad
importante presentando Ciudad de México el valor más bajo y Montevideo el
más alto (tabla 2).
más frecuentes en el grupo de sujetos con diagnóstico previo correcto de
enfisema, bronquitis crónica o EPOC (figura 1). Este mismo grupo presentó
un grado mayor de obstrucción al flujo de aire representado por valores
significativamente más bajos de CVF, VEF1 y VEF1/CVF (tabla 3). Estos
hallazgos indican que el diagnóstico de EPOC basado en factores de riesgo y
síntomas conduce a un elevado subdiagnóstico de la enfermedad y confirman
la importancia de la espirometría para la adecuada identificación de estos
pacientes.
96
97
Capítulo 7
Subdiagnóstico y Sobrediagnóstico de la EPOC
Tabla 3. Descripción de la población obstruida (VEF1/CVF < 0,7
post-BD) con y sin diagnóstico previo de Enfisema, Bronquitis
Crónica o EPOC, en los cinco centros del Estudio PLATINO.
Diagnóstico Previo
Subdiagnóstico
Total EPOC
100
83.2
(%) Síntomas resporatorios
80
60
74.2
61.7
59.2
50.9
46.7
40
34.1
27.5
31.1
24.5
38.9
28.1
20
0
Tos
Flema
Sibilancias
Dificultad
respiratoria
Figura 1. Síntomas respiratorios en sujetos con obstrucción (VEF1/CVF
< 0,7 post-BD) con y sin diagnóstico previo correcto de enfisema,
bronquitis crónica o EPOC, en los cinco centros del Estudio PLATINO.
El porcentaje de sujetos que habían realizado espirometría previa
en algún momento de su vida fue significativamente menor en el grupo de
sujetos sin diagnóstico previo, respecto a los sujetos con diagnóstico previo
correcto (figura 2). Sin embargo, es importante señalar que solo el 52% de los
sujetos con diagnóstico previo y obstrucción habían realizado una espirometría
anteriormente.
98
99
Capítulo 7
Subdiagnóstico y Sobrediagnóstico de la EPOC
Si
Tabla 4. Descripción de la población con diagnóstico previo correcto
e incorrecto de enfisema bronquitis crónica y EPOC, en los cinco
centros del Estudio PLATINO.
No
% Espirometría
100
76.2
80
60
52.2
47.8
40
23.8
20
0
Diagnóstico Previo
Correcto
Sin Diagnóstico Previo
Figura 2. Espirometría en algún momento de su vida en sujetos
con obstrucción (VEF1/CVF < 0,7 post-BD), en los cinco centro del
Estudio PLATINO.
La tabla 4 presenta las características de la población con diagnóstico
médico previo incorrecto y correcto de enfisema, bronquitis crónica o EPOC.
Del total de sujetos con diagnóstico previo (237) sólo 86 tenían obstrucción
de la vía aérea posterior al uso de BD (diagnóstico correcto), el resto (151)
no tenia obstrucción (diagnóstico previo incorrecto). El grupo de sujetos
con sobrediagnóstico tenía menor edad, exposición tabáquica y grado de
obstrucción (VEF1 y VEF1/CVF), así como menos síntomas de tos, flema y
sibilancia respecto al grupo de sujetos con diagnóstico correcto. En cuanto a
la dificultad respiratoria, no se observó diferencia significativa entre los dos
grupos (tabla 4).
El porcentaje de sujetos que habían realizado espirometría previa en
algún momento de su vida fue significativamente menor en el grupo con
diagnóstico incorrecto (23.8%), respecto a los que tenían un diagnóstico
correcto (52.3%).
100
101
Capítulo 7
4. Discusión
El Proyecto PLATINO es el primer estudio multicéntrico sobre
la prevalencia de la EPOC en AL y el primero a ser publicado utilizando
espirometría pre y post-BD para determinar la obstrucción al flujo de aire
(Menezes, 2005). Los resultados del Estudio PLATINO revelan una alta
prevalencia de subdiagnóstico de EPOC que alcanza un 12,7%, (672 de 5303).
Ésta varía entre 6,9% en Ciudad de México y 18,2% en Montevideo. Del total
de individuos diagnosticados con EPOC por espirometría, 88,7% (672 de 758)
no habían sido diagnosticados previamente.
La prevalencia de subdiagnóstico de obstrucción al flujo de aire
ha sido previamente descrita en otros países (Lundback, 2003; Mannino,
2000; Fukuchi, 2004), y las estimaciones varían con un rango entre 3,2%
y 12%. Los resultados del Estudio PLATINO coinciden con los mostrados en
estos trabajos. Sin embargo, la magnitud del problema parece ser mayor en
nuestra población. Las diferencias en la edad, prevalencia de tabaquismo,
metodología y el criterio espirométrico usado para definir EPOC pueden
explicar parcialmente las diferencias en prevalencia de subdiagnóstico de
EPOC en estas poblaciones.
El otro hallazgo del Estudio PLATINO que merece una consideración
especial es la diferencia en la prevalencia del subdiagnóstico de EPOC
encontrada en los diferentes sitios, con el mayor nivel en Montevideo y el
menor en Ciudad de México. Este hallazgo es difícil de explicar. Como fue
mencionado en el capítulo 1 una de las fortalezas del Estudio PLATINO es
la consistencia de la metodología utilizada en todos los países. Por lo tanto,
las diferencias entre ciudades difícilmente se pueden atribuir a problemas
metodológicos. Una posible explicación podría ser la diferencia en los
criterios diagnósticos utilizados por los sistemas de salud de los diferentes
países. Desafortunadamente el diseño del estudio no permite investigar
estas diferencias. El gran número de sujetos sin diagnóstico previo de EPOC
102
Subdiagnóstico y Sobrediagnóstico de la EPOC
encontrado en este estudio debe ser considerado por las autoridades de salud
pública para implementar estrategias con los criterios diagnósticos establecidos
por los organismos internacionales.
El análisis de los datos descriptivos sobre la población con obstrucción
(tabla 3 y figura 2) indica que los sujetos con más síntomas y obstrucción
más severa tienen mayor probabilidad de ser diagnosticados. En cuanto
al sobrediagnóstico los resultados sugieren que la presencia de dificultad
respiratoria está siendo utilizada como sinónimo de EPOC. Esto explica el por
qué encontramos igual frecuencia de disnea en los grupos con diagnóstico
correcto e incorrecto. Este hecho refuerza la necesidad de la realización
de estudios espirométricos en la evaluación de los sujetos con disnea para
establecer un diagnóstico definitivo de la EPOC.
Es bien conocido que el diagnóstico de EPOC debe ser considerado
en toda persona que tenga tos, producción de flema, disnea e historia de
exposición a factores de riesgo para la enfermedad. Los criterios diagnósticos
actuales (Pauwels, 2001; Celli, 2004) señalan que la espirometría es el estándar
de oro, o sea, una forma objetiva de medir la obstrucción al flujo de aire y es
esencial para el diagnóstico de la EPOC y acompañamiento de los pacientes
con EPOC. Sin embargo, existe una amplia subutilización de la espirometría
por los médicos.
En el presente estudio se demuestra que sólo el 20% de los sujetos
con EPOC habían realizado una espirometría anteriormente y esto fue
significativamente menor en el grupo de subdiagnóstico, 15,8% contra 52,3%
en el grupo con diagnóstico previo (Figura 3). En el grupo con sobrediagnóstico
también se observó una subutilización similar de la espirometría (23,8%). El
uso insuficiente de la espirometría encontrado en el presente estudio y en
trabajos previos, sugiere la necesidad de implementar programas educacionales
específicos dirigidos a médicos generales e incrementar la disponibilidad de
espirómetros en la atención médica primaria para aumentar las posibilidades
diagnósticas de la EPOC.
103
Capítulo 7
En conclusión, los resultados sobre el subdiagnóstico y sobrediagnóstico
encontrados en el Estudio PLATINO demuestran la gravedad de estos
problemas en estas cinco ciudades de AL. Los especialistas en salud pública
deben implementar medidas con la finalidad de mejorar la detección temprana
y el diagnóstico correcto de sujetos que padecen EPOC.
Puntos clave sobre subdiagnóstico y
sobrediagnóstico:
▪
▪
▪
▪
Prevalencia elevada de subdiagnóstico en EPOC.
Prevalencia elevada de sobrediagnóstico en EPOC.
Subutilización de la espirometría en EPOC.
La presencia de disnea puede llevar a sobrediagnosticar EPOC.
5. Referencias bibliográficas
Subdiagnóstico y Sobrediagnóstico de la EPOC
Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of patients
with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J
2004;23:932-46.
Menezes AM, Perez-Padilla R, Jardim JR, et al. Chronic obstructive pulmonary
disease in five Latin American cities: The PLATINO study. Lancet 2005;
366: 1875-1881.
Mannino DM, Gagnon RC, Petty TL et al. Obstructive lung disease and low
lung function in adults in the United States: data from the National
Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Intern Med
2000;12;160:1683-9.
Pena VS, Miravitlles M, Gabriel R, et al. Geographic variations in prevalence
and underdiagnosis of COPD: results of the IBERPOC multicentre
epidemiological study. Chest 2000;118:981-9
Isoaho R, Puolijoki H, Huhti E, et al. Prevalence of chronic obstructive
pulmonary disease in elderly Finns. Respir Med 1994;88:571580.
Renwick DS, Connolly MJ. Prevalence and treatment of chronic airways
obstruction in adults over the age of 45. Thorax 1996;51:164168.
Fukuchi Y, Nishimura M, Ichinose M, et al. COPD in Japan: the Nippon COPD
Epidemiology study. Respirology 2004;9:458-65.
Lundback B, Lindberg A, Lindstrom M, et al. Obstructive Lung Disease in
Northern Sweden Studies. Not 15 but 50% of smokers develop COPD?
Report from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies.
Respir Med 2003;97:115-22
Takahashi T, Ichinose M, Inoue H, et al. Underdiagnosis and undertreatment
of COPD in primary care settings. Respirology 2003;8:504-8.
Miravitlles M, Mayordomo C, Artes M, et al. Treatment of chronic obstructive
pulmonary disease and its exacerbations in general practice. EOLO
Group. Estudio observacional de la limitacion obstructiva al flujo aéreo.
Respir Med 1999;93:173-9.
Roche N, Lepage T, Bourcereau J, et al. Guidelines versus clinical practice in
the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J
2001;18:903908.
Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, et al. GOLD Scientific Committee. Global
strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic
obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit
Care Med 2001;163:1256-76.
104
105
Capítulo 7
106
Tratamiento de la EPOC
Capítulo 8
Tratamiento de la
EPOC
Adriana Muiño García
María Victorina Lopez Varela
1. Introducción
El tratamiento de los pacientes con EPOC ha sido bien definido
en los consensos internacionales (Celli, 2004; Pauwels, 2001). Los datos del
Proyecto PLATINO permiten describir los padrones de tratamiento, tanto en
las medidas preventivas como en el uso de medicación respiratoria en etapa
estable.
Un diagnóstico preciso, en etapas tempranas de la enfermedad, permite
el correcto manejo de estos pacientes, reduciendo los factores de riesgo e
adecuando el tratamiento según la severidad. En tal sentido las normas GOLD
resumen los objetivos generales del tratamiento en los siguientes puntos:
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Prevenir el progreso de la enfermedad.
Controlar o aliviar los síntomas.
Aumentar la tolerancia al ejercicio.
Mejorar el estado de salud.
Prevenir y tratar las complicaciones.
Prevenir y tratar las exacerbaciones.
Disminuir la mortalidad.
Prevenir o minimizar los efectos colaterales del tratamiento.
107
Capítulo 8
El cese del tabaquismo y la exposición a otros humos, son las medidas
más efectivas costo - beneficio, para evitar el desarrollo de la enfermedad y
Tratamiento de la EPOC
La evidencia actual no recomienda el uso de otras drogas como
mucolíticos y jarabes, ya que no ha sido probada su eficacia (Poole, 2001).
detener su progresión (Anthonisen, 1994). Todo fumador debe recibir consejo
médico para dejar de fumar y debe ofrecérsele tratamiento farmacológico
para la dependencia del tabaco, ya que existe evidencia suficiente sobre la
efectividad de los distintos planes de tratamiento: sustitución nicotínica y
bupropión (Fiore, 2000; Consensus Statement, 2000).
En relación a la vacunación anual contra el virus influenza, la misma
puede reducir hasta en un 50% las complicaciones severas y la mortalidad en
este grupo de enfermos (Nichol, 1999).
El tratamiento farmacológico debe establecerse en forma individualizada
basado en la presencia de síntomas respiratorios, teniendo como finalidad
mejorar la tolerancia al ejercicio, reducir la frecuencia y severidad de las
exacerbaciones, y mejorar la salud general. No se ha comprobado que
modifique el curso evolutivo de la enfermedad que lleva al deterioro de la
función pulmonar (Anthonisen, 1994; Calverly, 2001; Scanlon, 2000).
Puntos claves:
Manejo de la enfermedad en etapa estable
Reducción de los factores de riesgo
▪
▪
Vacunacion antigripal
Abandono del tabaquismo
Tratamiento Farmacológico:
▪
▪
Alivia los síntomas, mejora la capacidad de ejercicio, reduce
la frecuenca y severidad de las exacerbaciones y mejora el
estado de salud de los pacientes.
No detiene el deterioro de la función pulmonar.
En términos generales, es aconsejado el uso escalonado y progresivo
de medicación respiratoria según los estadios de severidad 0 - 4 de GOLD.
Medicamentos
La medicación disponible, de primera elección son los BD, uso recomendado
Broncodilatadores:
por vía inhalatoria, y combinado, si la situación clínica lo requiere. Si bien la
teofilina vía oral es efectiva, su potencial toxicidad limita el uso a los casos
en que no existe disponibilidad de broncodilatadores inhalables (Pauwels,
▪
▪
2001).
El rol de los glucocorticoides en el tratamiento de la EPOC es
controvertido, ya que no modifica significativamente la inflamación de la vía
aérea, ni su curso evolutivo (Burge, 2000; The Lung Health Study Research
Son los principales agentes farmacológicos para el control de
los síntomas, y se recomienda su uso por vía inhalatoria.
Están indicados en forma regular o según presencia de
sintomas.
Glucocorticoides inhalados:
▪
Sólo están indicados en los pacientes con EPOC severo
(VEF1<50%, exacerbaciones frecuentes).
Group, 2000). Por tanto, su indicación por vía inhalatoria, está limitada a
pacientes en estadios más avanzados y exacerbaciones frecuentes; no se
aconseja el uso prolongado de corticoesteroides por vía oral, que se reserva
sólo para las exacerbaciones severas (Spencer, 2001).
108
109
Capítulo 8
2. Metodología
Tratamiento de la EPOC
3. Resultados
Se realizó diagnóstico de EPOC en 758 individuos, los que se
El cuestionario del Estudio PLATINO incluyó preguntas en relación
clasificaron según grados de severidad de la enfermedad (estadios GOLD).
al uso de medidas preventivas que se muestran en el cuadro 1, las
Las características generales y los síntomas respiratorios de cada grupo se
variables relacionadas con el manejo farmacológico de la EPOC aparecen
describen en la tabla 1.
en el cuadro 2.
De las medidas preventivas: los individuos con obstrucción al flujo
aéreo, e historia de tabaquismo
fueron 52, de los cuales apenas 52.7%
Cuadro 1. Variables utilizadas en el Proyecto PLATINO para conocer
las medidas preventivas de la EPOC.
recibieron consejo para dejar de fumar alguna vez en la vida. La vacunación
TABAQUISMO
Consejo médico para dejar de fumar(a fumadores y ex fumadores):
alguna vez en la vida
en los últimos 12 meses
estadificamos estos pacientes según GOLD, se observa una tendencia a indicar
Algún tratamiento recetado por médico para dejar de fumar:
Tipo de medicamento (sustitución nicotínica, bupropión u
otros)
antigripal la recibieron 27.6% del total de individuos con EPOC: cuando
más la vacuna antigripal en el grupo más severo. Este comportamiento no se
observa para el consejo médico y el tratamiento farmacológico para dejar de
fumar (figura 1), ya que los individuos en el estadio GOLD IV presentan severa
obstrucción.
Analizadas estas medidas preventivas en cada uno de los centros
Algo no recetado por médico para dejar de fumar u otros métodos
como hipnosis, acupuntura, laser
participantes, se encuentran diferencias en la administración de la vacunación
USO DE VACUNAS (todos los participantes)
Antigripal en los últimos 12 meses
2). Las medidas de consejo consejo médico para el abandono del tabaquismo
antigripal, que van de 5,1% en Caracas hasta 52 % en Santiago de Chile (figura
tuvieron prevalencia semejante en San Pablo, Ciudad de México, Santiago y
Montevideo, mientras que en Caracas ha sido más reducida (figura2).
En cuanto al tratamiento farmacológico, y siguiendo la estadificación
Cuadro 2. Variables utilizadas en el Proyecto PLATINO para conocer
el manejo farmacológico en la EPOC.
GOLD (figura 3) se observa que si bien su uso es creciente con el aumento de
USO DE MEDICACIÓN RESPIRATORIA (todos los participantes)
individuos en el estadio más severo recibieron medicación en el último año y
Alguna medicación para los pulmones, bronquios o respiración en los
últimos 12 meses.
Nombre del fármaco y forma de presentación.
Frecuencia de uso: la mayoría de los días; según síntomas, o ambos.
Frecuencia mensual: cuantos meses del año (trimestre).
sólo 25% de este grupo matuvo la medicación durante 10-12 meses por año
la severidad de la enfermedad como se espera, solamente 73% de aquellos
(figura 3). El manejo terapéutico de los pacientes con EPOC en el Estudio
PLATINO varió conforme los países, ya sea en el uso de medicación en el
último año (14.1% México vs 35.9% Santiago), o en su forma de presentación
destacando que el uso de la via inhalatoria fue 22.2% en San Pablo vs 75.7%
en Montevideo (figura 4).
110
111
Capítulo 8
Tratamiento de la EPOC
Tabla 1. Características generales de los pacientes con EPOC (RF),
conforme estadios GOLD y factores asociados.
Vacunación
antigripal
Consejo médico
alguna vez en la
vida para dejar
de fumar
70
63
52
50 51
50
% EPOC
Medicación
para dejar de
fumar
57
60
46
39
40
30
Consejo médico
actual para dejar
de fumar
28
39
25
20
8
10
3
13
3
I
1
II
III
0
IV
Figura 1. Tratamiento preventivo según estadios GOLD.
Vacunación
antigripal
Consejo médico
alguna vez en la
vida para dejar
de fumar
70
60
58
55
Consejo médico
actual para dejar
de fumar
55
52
Medicación
para dejar de
fumar
53
% EPOC
50
40
30
20
10
*mínimo 3 meses al año
**MRC escala de disnea del Medical Research Council
44
31
29
24
14
20
14
5
3
5
0
San Pablo
Santiago
México
5
2
Montevideo
5
3 2
Caracas
Figura 2. Tratamiento preventivo según los centros participantes.
112
113
Capítulo 8
Tratamiento de la EPOC
Medicación
último año
Inahaladores
Mayoría de
los días
10-12 meses
80
63
61
63
% EPOC
60
50
50
▪
44
40
30
28
20
15
15
10
38
35 35
34
12
Medicación
último año
Pauwels R BA, Calverley P, Jenkins CSH. Global strategy for the diagnosis,
management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.
NHLBI/WHO global iniciative for chronic obstructive lung disease(GOLD)
workshop summary, Am J Respir Crit Care Med 2001(163):1256-1276.
Inahaladores
IV
Mayoría de
los días
10-12 meses
76
Anthonisen N CJ, Kiley J, Effects of smoking intervention and the use of
aninhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1.
JAMA 1994(272):1497-1505.
59
58
60
% EPOC
La forma de administración y frecuencia de la medicación no estuvo
adecuada a las normas internacionales.
Figura 3. Tratamiento farmacológico según estadios GOLD.
III
70
Fiore MC, Bailey WC, Cohen SF., Treating Tobacco Use and Dependence:
Clinical Practice Guidelines. Rockville, Md: Dept of Health and Human
Services, 2000.
50
38
36
40
30
30
18
22
24
30
23
20
14
7
San Pablo
30
Santiago
30
26
21
21
10
México
Montevideo
Caracas
Figura 4. Tratamiento farmacológico según los centros participantes.
114
Un pequeño porcentaje de pacientes con EPOC recibió la medicación
respiratoria.
Celli BR MW, Members C, Standars for the diagnosis and treatment of patients
with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J
2004(23):932-946.
II
80
0
El uso preventivo de vacunación antigripal mostró baja cobertura.
4. Referencias bibliográficas
I
10
El consejo médico para el abandono del tabaquismo no fue realizado
para todos los fumantes conforme lo establecido.
25
23
0
20
▪
▪
▪
73
70
Puntos claves:
Consensus Statement, Panel, Representatives. A Clinical Practice Guideline
for Treating Tobacco Use and Dependence.A Public Health Service
Report. JAMA 2000(283):3244-3254.6,
Nichol K BL, Nelson A.Relation between influenza vaccination and outpatients
visits, hospitalization, and mortality in elderly person with chronic lung
disease. Ann Intern Med 1999(130):397-403.
Calverley P.Modern treatment of chronic obstructive pulmonary disease.Eur
Respir J. 2001;18(Suppl 34):60s-66s.
115
Capítulo 8
Scanlon P, Connet J, Waller L, Altose M, Bailey W, AS, B, Smoking Cesation and
lung function in mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease.
The Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2000(161):381390.
Burge P CP, Jones P, Spencer S, Anderson J, Masler T. Ramdomised, double
blind, placebo controlled study of fluticasone propionatte in patients with
moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease: the ISOLDE
trial. BMJ 2000(320):1297-1303.
The Lung Health Study Research Group. Effect of inhaled triamcilone on the
decline in pulmonary function in chronic obstructive pulmonary disease.
New England Journal of Medicine 2000(343):1902-1909.
Spencer S CP, Sherwood B, Jones P. Health status deterioration in patients
with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med
2001;163:122-128, 2001;163:122-128.
Poole P BP, Oral muclityc drugs for excaerbations of chronic obstructrive
pulmoanry disease: a systematic review. BMJ 2001(322):1271.
116
Calidad de vida y EPOC
Capítulo 9
Calidad de vida y EPOC
José R. Jardim
Aquiles Camelier
Fernanda Rosa
Oliver Nascimento
1. Introducción
Es posible que la expresión ‘calidad de vida’ haya sido utilizada por
primera vez en 1964 por el presidente de los Estados Unidos, Lyndon Johnson,
cuando declaró que “los objetivos no pueden ser medidos por medio de los
balances de los bancos y si, por medio de la calidad de vida que proporcionan
a las personas”. El término ‘calidad de vida’ pasó a hacer parte del Index
Medicus hace menos de 30 años.
Particularmente en la última década, se ha reconocido la importancia
de la opinión del paciente en relación a su enfermedad, así como de la eficacia
de las medidas terapéuticas empleadas. Como consecuencia, fue desarrollada
una serie de cuestionarios de calidad de vida relacionados a la salud para
usar en pacientes con EPOC. Los mismos fueron extensamente utilizados
en estudios de intervención terapéutica. La finalidad de los cuestionarios de
calidad de vida es evaluar el estado de salud de los pacientes bajo su propia
óptica.
117
Capítulo 9
2. Metodología
Fue aplicado el cuestionario Short Form SF-12 a todos los entrevistados.
Sus doce preguntas del cuestionario evalúan dos dominios: el físico (PCS) y
Calidad de vida y EPOC
3. Resultados
3.1 Calidad de vida en la población general y en los pacientes con
EPOC
el mental (MSC). El algoritmo de cálculo de la puntuación del SF-12 (para el
Tomando-se en consideración la muestra total de los cinco países,
análisis del PCS y MCS) llevó en consideración el promedio de la población
se nota que los scores de calidad de vida medidos por el cuestionario SF-12
norte americana de 1998 (Ware, 1998).
fueron próximos al promedio de 50 (Jenkinsonb, 1997) (valor promedio de
El SF-12 es un cuestionario creado a partir del SF-36. De la misma
PCS SF-12 = 51,62+ 8,1 y MCS SF-12 = 51,36+10,0). El valor 50 o más de 50
forma que el SF-36, es un cuestionario genérico y su puntuación puede variar
es considerado normal (Gandek, 1998). Los dominios físico y mental, PCS y
de 0 a 100%. La justificativa del proceso de desarrollo del SF-12 tuvo como
MCS, miden aspectos distintos de la calidad de vida y se observa que no hubo
base la posibilidad de producir una versión más corta asociada a una mayor
correlación entre ellos, lo que ha sido descrito en la literatura (Ware, 1996).
precisión y con el menor efecto de pérdida de sensibilidad y especificidad en
Entretanto, al analizar el grupo de pacientes EPOC (diagnosticados
los extremos de la enfermedad. Estos efectos son conocidos como “techo”
por la relación fija, o sea, VEF1/CVF < 70% post-broncodilatador), se aprecia
y “piso” donde, en el límite próximo de la normalidad el cuestionario tiene
que ellos presentan una menor calidad de vida en el dominio físico (PCS)
tendencia a puntuar como normal y en los casos de mayor severidad la
cuando son comparados con individuos sin EPOC (figura 1). A pesar de que
puntuación empeora desproporcionadamente.
la diferencia entre las dos poblaciones en todos los países fue significante,
Las ventajas relatadas del SF-12 son: el contenido y el formato,
en San Pablo, Montevideo y Caracas los scores fueron normales o muy
las opciones de períodos de recuerdo, las opciones de puntuación y su
próximos de la normalidad. Es interesante observar que no ocurrió alteración
estandardización (Jenkinsona, 1997).
en el dominio mental (MCS), o sea, las dos poblaciones se comportaron de la
En lo que se refiere al contenido y al formato, el SF-12 fue desarrollado
misma manera (datos no presentados). Con relación a este hallazgo existe la
a partir de la selección de los 12 ítems que tuvieron la mejor propiedad de
posibilidad de que estén ocurriendo dos hechos: a) que los pacientes con EPOC
correlación con cada dominio de origen del SF-36, lo que confiere una buena
no presenten ningún desvío del componente mental; b) que el cuestionario
validad de construcción. Su versión es corta tornándolo en un cuestionario
SF-12 en su dominio mental tenga un poder discriminatorio reducido para
muy práctico (Jenkinsonb, 1997).
detectar alteraciones que tal vez no sean grandes. Se debe llamar la atención
para el hecho de que la escala del dominio mental MCS, no fue discriminatoria
en ninguno de los aspectos evaluados en este capítulo: población general,
severidad de la obstrucción bronquial, género e índice de masa corporal.
118
119
Capítulo 9
Calidad de vida y EPOC
60
52
50
50
49
47
50
52
48
50
52
50
40
30
20
10
0
San Pablo
p = 0,04
Santiago
p = 0,11
México
p = 0,005
Montevideo
p = 0,007
EPOC (GOLD I)
SIN EPOC (GOLD)
CON EPOC (RF)
Caracas
p < 0,001
Figura 1. Calidad de Vida (salud física) y EPOC.
3.2 Calidad de vida en los pacientes con EPOC según el GOLD
En respeto al análisis de la calidad de vida en relación al nivel de
obstrucción bronquial según la clasificación GOLD (figura 2), fue necesario
separar los pacientes en dos grupos: uno, en el estadio GOLD I que incluyó a
los individuos con el volumen espiratorio forzado en el 1er segundo entre 79
y 50% del valor previsto; dos, incluyó a los pacientes con estadios GOLD II,
III, IV, es decir, valores previstos de VEF1 por debajo del 50%. Esta división
tuvo dos orientaciones prácticas: la primera se debió a que el grupo de
pacientes GOLD III y IV era de número reducido; y la otra fue porque ya ha
sido constatado en estudios anteriores que la calidad de vida medida por el
Cuestionario Saint George (Antonelli, 2003) tiene una disminución significativa
con obstrucción bronquial debajo del 50% del valor previsto. Con excepción
Puntuación media del SF-12 (PCS)
Puntuación media del SF-12 (PCS)
SIN EPOC (RF)
EPOC (GOLD II - IV)
60
50
52 51
49
52
50 49
50
44
50 49
51 51
48
45
40
40
30
20
10
0
San Pablo
p < 0,001
Santiago
p < 0,001
México
p < 0,001
Montevideo
p < 0,001
Caracas
p = 0,09
Figura 2. Calidad de Vida (salud física) y EPOC (GOLD).
3.3 Calidad de vida según el índice de masa corporal
El Proyecto Platino constató que en los cinco centros estudiados
existen altas prevalencias de sobrepeso y obesidad como también pocas
personas con IMC abajo de 18,5 kg/m2 (figura 3). Se observó que en todos
los centros los dos extremos, pacientes obesos y pacientes desnutridos,
tuvieron los menores scores de calidad de vida cuando fueron comparados
con los demás grupos. Entretanto, el valor más bajo de score del dominio
físico (PSC) fue siempre encontrado en los pacientes con valor de IMC más
bajo. En las ciudades de Montevideo y Caracas los scores de calidad de vida
fueron normales o prácticamente normales a pesar de que los menores valores
fueron observados en el grupo de los pacientes desnutridos.
de Santiago, donde el promedio del score para pacientes del grupo GOLD I fue
menor que el del grupo más obstruido, en los demás países se observó que
cuanto más severa era la obstrucción, peor la calidad de vida en relación al
dominio de la salud física. En Caracas la diferencia entre los grupos no alcanzó
significancia estadística.
120
121
Capítulo 9
Calidad de vida y EPOC
IMC (km/m²)
18.5 - 24.9
IMC (km/m²)
25.0 - 29.9
IMC (km/m²)
> 30
60
52 52
50
49 50
49
43
44
46
50 50
48 50
52 52 50
50
49
53 52 51
40
30
20
10
0
San Pablo
p < 0,001
Santiago
p < 0,001
México
p < 0,001
Montevideo
p < 0,001
Caracas
Hombre
Puntuación media del SF-12 (PCS)
Puntuación media del SF-12 (PCS)
IMC (km/m²)
< 18.5
60
53
50
el score de calidad de vida en el dominio físico que las mujeres (figura 4).
valores promedios por debajo del score normal, con excepción de la ciudad
de Montevideo. Se debe considerar que en la ciudad de San Pablo a pesar del
valor estar debajo de lo normal estuvo muy próximo de la normalidad.
50
53 52
10
0
San Pablo
p < 0,001
Santiago
p < 0,001
México
p < 0,001
Montevideo
p < 0,001
Caracas
p = 0,01
Figura 4. Calidad de Vida (salud física) y Sexo.
Puntos Clave:
▪
▪
▪
▪
122
47
53
49
20
Además, los hombres siempre tuvieron un valor promedio de calidad de vida
considerado normal. Por otro lado, las mujeres generalmente presentaron
51
30
Figura 3. Calidad de Vida (salud física) y IMC.
En los cinco países los hombres presentaron mayor promedio en
51
50
40
p = 0,034
3.4 Calidad de vida conforme el sexo
Mujer
La calidad de vida en el dominio físico de los pacientes con EPOC
en estadios moderado a muy grave estuvo por debajo del promedio
considerado normal.
El promedio del score de la calidad de vida en el dominio mental del
SF-12 no fue capaz de discriminar alteraciones entre la población
general y los distintos estadios de EPOC.
Las mujeres latinoamericanas con EPOC tuvieron un score de calidad
de vida en el dominio físico inferior al de los hombres.
Pacientes desnutridos y obesos tuvieron score de calidad de vida en
el dominio físico por debajo de lo normal.
123
Capítulo 9
4. Referencias Bibliográficas
Ware JE, Kosinski M, Keller SD. How to score the SF-12 Physical & Mental
Health Summary Scales. 3rd edn ed. Lincoln RI: QualityMetric Inc,
1998
Jenkinsona C, Layte R. Development and testing of the UK SF-12 (short form
health survey). J Health Serv Res Policy 1997; 2:14-18
Jenkinsonb C, Layte R, Jenkinson D, et al. A shorter form health survey: can
the SF-12 replicate results from the SF-36 in longitudinal studies? J
Public Health Med 1997; 19:179-186
Gandek B, Ware J, Aaronson NK, et al. Cross-validation of item selection and
scoring for the SF-12 Health Survey in nine countries: results from the
IQOLA Project. International Quality of Life Assessment. J Clin Epidemiol
1998; 51:1171-1178
Ware JE, Kosinski M, Keller SD. A 12-item short-form health survey. Construction
of scales and preliminary tests of reliability and validity. Med Care 1996;
34:220-233
Antonelli-Incalzi R, Imperiale C, Bellia V, et al. Do GOLD stages of COPD
severity really correspond to differences in health status? Eur Respir J
2003; 22:444-449
124
Comorbilidad y EPOC
Capítulo 10
Calidad de vida y EPOC
Gonzalo Valdivia
Carmen Lisboa
Julio Pertuzé
1. Introducción
Una consecuencia esperada en las poblaciones de países en transición
demográfica y epidemiológica es la observación de cargas crecientes de
morbilidad en sus poblaciones como consecuencia de enfermedades crónicas
no transmisibles (ECNT). América Latina no ha estado ajena a este fenómeno
y en diferentes proporciones de acuerdo a la situación de los países se observa
un incremento en la mortalidad debido a las causas más representativas de
ECNT. Para el adecuado manejo colectivo de esta situación es necesario contar
con información local sobre la forma cómo se expresan estas enfermedades,
las características de su historia natural y sus principales condicionantes.
La población mayor de 60 años de edad sobrepasará el 20% de la
población en América Latina en el año 2050 y la proyección de mortalidad
en los países en desarrollo sufrirá cambios importantes en los perfiles de
mortalidad. En el año 2050, se estima que la EPOC será una de las principales
causas de muerte de la población de estos países, con un aumento de 36%
(tabla 1).
125
Capítulo 10
Tabla 1. Mortalidad en países en desarrollo, año 2000 y estimación
2050. Porcentajes según causas específicas de muerte.
Comorbilidad y EPOC
Algunas enfermedades y condiciones de carácter crónico autoreportadas
por los entrevistados, lo que constituye una estimativa de la comorbilidad
asociada a la EPOC, fueron investigadas en el Estudio PLATINO.
La presencia de comorbilidad puede estar también asociada a una
mayor incidencia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, lo que
es fisiopatológicamente plausible considerando los mecanismos de base
inflamatoria e inmunológica que esta enfermedad presenta.
La EPOC constituye también un diagnóstico primario o secundario
que con frecuencia se establece en los pacientes hospitalizados por causas de
enfermedades no respiratorias (Holguin, 2005).
En el presente capítulo se presentará una breve descripción de los
Fuente: (Ebrahim, 2005)
Comorbilidad y EPOC
La comorbilidad, descrita como la coexistencia simultánea de
enfermedades de naturaleza distinta de la EPOC en un paciente portador
de esta condición (Last John, 2001), constituye un factor de riesgo conocido
asociado al pronóstico de la EPOC.
hallazgos principales de la comorbilidad en los diferentes centros del Proyecto
PLATINO.
Puntos claves sobre comorbilidad y EPOC:
▪
▪
Su presencia se relaciona con mayor riesgo de desarrollar episodios de
descompensación de la enfermedad que constituyen el evento determinante
en la mortalidad de los pacientes afectados por EPOC (Antonelli, 1997).
El Estudio Platino ha permitido conocer la prevalencia de la EPOC
en cinco ciudades capitales de Latinoamérica y los factores de riesgo
epidemiológicamente más relevantes. Adicionalmente, el estudio incluyó
la estimación de la comorbilidad de las poblaciones evaluadas en esta
▪
▪
▪
En América Latina, se ha comunicado una elevada prevalencia de
las ECNT.
La mayor prevalencia EPOC se observa en población mayor de 40
años, grupo en el cual son también de mayor prevalencia muchas
ECNT.
La comorbilidad es un factor pronóstico independiente en la EPOC.
La presencia de comorbilidad, en especial por ECNT, en pacientes
portadores de EPOC es de alta prevalencia.
Las enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica,
hipertensión arterial) y diabetes mellitus constituyen enfermedades
frecuentes en los pacientes portadores de EPOC.
investigación. Considerando que en estudios clínicos de pacientes con EPOC la
presencia de comorbilidad constituye con frecuencia un criterio de exclusión, la
información obtenida en el Estudio PLATINO permite una visión general sobre
la importancia de la asociación de este factor con EPOC a nivel poblacional
(Sin, 2005).
126
127
Capítulo 10
Comorbilidad y EPOC
2. Metodología
La estimación de la comorbilidad en el Estudio PLATINO se efectuó a
45
través del autoreporte de algunas enfermedades específicas. Las preguntas
40
tenido:
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
¿Enfermedades del corazón?
¿Hipertensión arterial (presión alta)?
¿Azúcar en la sangre (diabetes)?
TBC
Enf Cerebrovascular
Cáncer de pulmón
41
38
35
34
31
31
30
30
25
23
20
15
12
¿Accidente vascular cerebral (derrame, trombosis, isquemia)?
0
17
16
15
15
11
10
5
¿Gastritis o úlcera?
Diabetes
30
¿Cáncer del pulmón?
¿Tuberculosis pulmonar (complejo primario)?
Cardíaca
35
% Comorbilidades
Le ha dicho algún médico o personal de salud que usted tiene o ha
Gastritis
36
del cuestionario utilizado en el proyecto Platino fueron las siguientes:
Comorbilidades: autoreporte del diagnóstico médico.
Hipertensión
3 3
1
San Pablo
1
2
México
0
10
9
8
7
6
1 2
Montevideo
4
0
1 1
0
Santiago
0
Caracas
Figura 1. Prevalencia de comorbidades en el Estudio PLATINO.
Las respuestas positivas encontradas fueron consideradas como una
estimación de la prevalencia de vida de estas condiciones.
El diagnóstico reportado de gastritis o de úlcera péptica resultó
también elevado entre los participantes del estudio (30,5%), siendo Santiago
3. Prevalencia de comorbilidad en el
Proyecto PLATINO
En esta comunicación se presentarán datos sobre comorbilidad de los
participantes del Proyecto PLATINO sin efectuar procedimientos de ajuste o
estandarización según la edad de los participantes.
La comorbilidad detectada con mayor prevalencia en todas las ciudades
participantes en Platino fue la hipertensión arterial, reportándose en el 35% de
los sujetos evaluados en el estudio. La cifra más alta se observó en la ciudad
de Chile la ciudad con la cifra más elevada (34,5%) y la ciudad de Caracas
la que reporta la menor frecuencia (22,8%). Es importante destacar que
AL tiene niveles altos de endemia de infección por Helicobater Pylori en sus
poblaciones, condición relacionada con enfermedad del tracto digestivo alto.
La tercera condición de mayor frecuencia reportada en el estudio
correspondió a las enfermedades cardiovasculares, las que pueden considerar
diversas enfermedades. El porcentaje promedio reportado para estas
enfermedades fue de 13%, observándose poca variación porcentual entre las
ciudades evaluadas (16,8% en Santiago de Chile y 10% en Caracas).
de San Pablo (40,6%) y la menor en la ciudad de Caracas (figura 1).
128
129
Capítulo 10
Comorbilidad y EPOC
El autoreporte de diabetes fue en promedio un 10% en el conjunto
de las cinco ciudades evaluadas, presentando cifras mayores a este promedio
Hipertensión
en San Pablo y Ciudad de México. En esta última ciudad se observó también
Gastritis
Cardíaca
Diabetes
TBC
50
la mayor frecuencia comparativa de sobrepeso y obesidad en la población.
44
La tuberculosis pulmonar (TBC) continúa siendo una enfermedad
41
40
34
de 2,3%, fluctuando entre 5,9% en la ciudad de Santiago a 0,9% en la ciudad
de Caracas.
La prevalencia reportada de enfermedad cerebrovascular fue baja en
las cinco ciudades evaluadas y el cáncer de pulmón fue sólo esporádicamente
referido.
% EPOC
infecciosa relevante en la región, siendo su incidencia variable en América
Latina. El autoreporte de tener o haber tenido TBC alcanzó una prevalencia
Enf. Cerebrovascular
30
27
20
17
18
19
14
18
22
24
19
15
14
8 9 8
10
20
10
8
18
15
22
19
18
13
10
14
8 7
0
San Pablo
México
Montevideo
Santiago
Caracas
Prevalencia de EPOC según comorbilidad reportada
Se calculó la prevalencia de EPOC utilizando la relación fija VEF1/
Figura 2. Prevalencia de EPOC según comorbilidades en los cinco
centros.
CVF < 70 post-BD en cada subgrupo de enfermedades autoreportadas en el
Estudio Platino (figura 2). Fueron encontradas diferencias estadísticamente
significativas en favor de mayor prevalencia de EPOC en sujetos portadores
de las siguientes enfermedades:
Puntos Clave:
▪
-
Antecedente autoreportado de enfermedad cerebrovascular.
-
Antecedente autoreportado de TBC.
-
Antecedente de cáncer pulmonar.
▪
Se encontró diferencia estadísticamente significativa en favor de
▪
menor prevalencia de EPOC en sujetos con autoreporte de diabetes en la
ciudad de Montevideo.
130
▪
El envejecimiento progresivo de la población latinoamericana está
proporcionando una mayor prevalencia de EPOC y un mayor riesgo
de comorbilidad asociada.
Se constata una elevada prevalencia de 7 condiciones evaluadas
mediante autoreporte en el Estudio Platino.
La hipertensión arterial y las enfermedades cardiovasculares fueron
las patologías de mayor prevalencia reportada en las cinco ciudades
estudiadas.
Tuberculosis pulmonar, enfermedad cerebrovascular y cáncer de
pulmón se asociaron positivamente con mayor prevalencia de EPOC
en algunas de las ciudades estudiadas en el Proyecto PLATINO.
131
Capítulo 10
4. Referencias Bibliográficas
Ebraim Sh, Smeeth L, Non-Communicable diseases in low and midle-income
countries: a priority or a distraction? , Int J Epidemiol 2005; 34: 961966
Last J, Editor, A dictionary of Epidemiology, 4th Edition, Oxford University
Press, 2001
Antonelli Incalzi R, Fuso L, De Rosa M, Forastiere F, Rapiti E, Nardecchia
B, Pistelli R, Co-morbidity contributes to predict mortality of patients
withchronic obstructive pulmonary disease, Eur Respir J 1997; 10: 27942800
Sin D, Paul S, Chronic Obstructive Pulmonary Disease as a Risk Factor for
Cardiovascular Morbidity and Mortality, Proc Am Thorac, 2005; 2: 811
http://www.paho.org/spanish/ad/dpc/nc/carmen-info.htm.
CARMEN (Accesado el 15 Octubre, 2005)
OPS,
iniciativa
Holguin , Folch E, Redd S, Mannino D. Comorbidity and Mortality in COPDRelated
Hospitalizations in the United States. Chest.2005; 128: 2005-2011.
132
Discusión
Capítulo 11
Discusión
ANA MB MENEZES
PEDRO C HALLAL
1. Aspectos metodológicos
El estudio PLATINO fue el primer estudio multicéntrico sobre EPOC en
América Latina. La semejanza de protocolos entre las ciudades investigadas
garantizó la comparación de los resultados; por ejemplo, el equipamiento
utilizado y el control de calidad de las espirometrías fueron idénticos en todas
las ciudades investigadas. Los porcentajes de no respuesta también deben ser
destacados, ya que para un estudio que incluía la realización de un examen
paraclínico, las tasas de respuesta fueron elevadas en comparación con la
literatura del área. Para ilustrar la calidad del proceso de selección de la
muestra, se destaca que la composición de las muestras del estudio PLATINO
fue semejante a los datos censales de cada región (www.platino-alat.org).
Otro aspecto relevante fue la utilización de espirometría para detección
de EPOC, ya que varios estudios anteriores se basaron apenas en síntomas
o diagnóstico médico. Aún más relevante fue la opción por la realización de
espirometría antes y después del uso de BD, una estrategia que tuvo como
objetivo excluir los sujetos asmáticos del diagnóstico de EPOC.
133
Capítulo 11
Discusión
La utilización de un diseño transversal permitió establecer la prevalencia de
El riguroso control de calidad desde la fase de selección de los
EPOC y el análisis de algunos de los factores asociados a la misma. Sin embargo,
domicilios, incluyendo las visitas domiciliares y las espirometrías (ver capítulo
un estudio de acompañamiento sería lo ideal para investigar el pronóstico
2) también debe ser destacado. La utilización de exámenes espirométricos
de los individuos incluidos en este estudio. Se debe considerar todavía que
sin estandarización podría haber llevado a conclusiones erróneas. En este
solamente las áreas urbanas fueron estudiadas, y por tanto, estudios en zonas
sentido, se optó por seguir las normas de la ATS para garantizar la calidad de
rurales son necesarios. Aún se puede mencionar que por razones logísticas y
las espirometrías. La existencia de un centro coordinador de las espirometrías
financieras, sólo cinco ciudades fueron incluidas en el estudio PLATINO, por lo
(México) auxilió en el proceso de estandarización y control de calidad de los
que deben ser promovidas investigaciones en otros centros.
datos espirométricos.
En el mismo sentido, se optó por centralizar la coordinación del
estudio en la ciudad de Pelotas (Brasil), con estandarización de los procesos
de revisión de los cuestionarios, codificación, digitación y análisis. Otro aspecto
a ser mencionado es que personas-clave del equipo visitaron todos los países
para entrenar a los supervisores de cada centro, garantizando de esta forma
la comparación entre los trabajos realizados.
2. Principales resultados
Cerca del 90% de los exámenes espirométricos realizados cumplieron
los criterios de calidad actuales de la ATS y de la ERS. Ese porcentaje fue
aún más elevado si consideramos los criterios de 1994. La prevalencia de
EPOC utilizando el criterio principal (relación fija) varió entre 7.8% en México
Otro punto fundamental para el éxito del proyecto fue la participación
de expertos en diversas áreas, por ejemplo, epidemiólogos, estadísticos,
investigadores de renombre en el área respiratoria de otros países. El apoyo
recibido de diversas instituciones (ALAT, Boehringer-Ingelheim, CNPq,
FAPERGS, Centro de Investigaciones Epidemiológicas de la Universidad Federal
de Pelotas), también fue fundamental para llevar a cabo el proyecto.
y 19.7% en Montevideo. El porcentaje de individuos con EPOC severa o
muy severa (estadios III y IV de la clasificación GOLD) fue inferior a 1% en
todos los centros. La comparación de diversos criterios diagnósticos permitió
evaluar la influencia de la definición escogida para el proyecto PLATINO en
relación con otros estudios. La inclusión de síntomas y diagnóstico médico y
su comparación con los hallazgos espirométricos, revela la importancia de la
utilización de la espirometría en el diagnóstico de la EPOC.
La cooperación científica con un estudio similar - BOLD realizado
concomitantemente en otros países - colaboró en gran medida con la
estandarización de los métodos y discusión de las estrategias de acción.
Publicaciones y futuros proyectos combinando datos de los estudios PLATINO
y BOLD están siendo planeados para contribuir al avance del conocimiento
científico en el área de la EPOC.
Fueron creados valores de referencia para la espirometría en individuos
latinoamericanos con base en los resultados del estudio PLATINO (ver capítulo
4). Esas ecuaciones específicas por sexo, edad y estatura pueden ser usadas
en la práctica clínica y en futuros estudios en la región. Estos valores son
fundamentales ya que antes de su existencia, los estudios latinoamericanos
Algunas limitaciones metodológicas también deben ser mencionadas.
134
135
Capítulo 11
Discusión
eran obligados a utilizar valores de referencia derivados de otras poblaciones
y, por tanto, no específicos para sujetos de AL. El programa para análisis de
Individuos con EPOC presentan scores medios de calidad de vida
los resultados espirométricos con base en los resultados del estudio PLATINO
peores en el dominio físico comparados con aquellos sin la enfermedad, pero
está disponible en la página electrónica del proyecto (www.platino-alat.org ).
no fueron detectadas diferencias en el dominio mental.
Los siguientes grupos presentaron prevalencias significativamente
mayores de EPOC: hombres, ancianos, individuos con baja escolaridad,
La frecuencia de algunas comorbidades es alta y la presencia de
algunas comorbidades está asociada con la presencia de la EPOC.
fumadores y ex fumadores, sujetos expuestos al polvo durante 10 años o
más en el lugar de trabajo e individuos con índice de masa corporal bajo.
Estos hallazgos están de acuerdo con estudios previos de la literatura
3. Conclusiones
especializada.
El éxito obtenido en este proyecto comprueba que es posible la
La prevalencia de tabaquismo en el estudio PLATINO varió entre
realización de estudios multicéntricos en AL. Altas tasas de respuesta y datos
24% en San Pablo y 39% en Santiago de Chile. Este porcentaje fue mayor
de calidad fueron obtenidos en este proyecto. La utilización de investigadores
en los hombres que en las mujeres en todos los centros. La prevalencia de
locales auxilió en el desarrollo logístico del proyecto, ya que esas personas
tabaquismo actual tendió a disminuir con la edad, siendo lo inverso observado
conocían las peculiaridades de cada región. Personas-clave del Proyecto
en los ex fumadores. La gran mayoría de los fumadores (90%) utilizó cigarros
PLATINO visitaron todos los centros, con el objetivo de estandarizar la
con filtro, seguido por cigarros sin filtro (6.5%).
recolección de los datos del estudio. Los equipos formados en estos cinco
centros podrán realizar estudios futuros de forma independiente.
Un alto porcentaje de individuos con EPOC nunca había sido
diagnosticado como portador de EPOC. Además, el Proyecto PLATINO
La prevalencia de EPOC observada en AL es alta y está de acuerdo
encontró un porcentaje relativamente alto de sobrediagnóstico o diagnóstico
con los datos de la literatura especializada. El principal factor de riesgo de
incorrecto.
esta enfermedad, el tabaquismo, presenta una frecuencia aún elevada en
la región, especialmente en Santiago. Son necesarias estrategias urgentes
El tratamiento de la EPOC no parece estar siendo hecho de acuerdo
para combatir el uso de tabaco en AL. En el futuro, se pretende acompañar
con las recomendaciones internacionales. Las prevalencias de recomendación
a los individuos incluidos en esta fase del Estudio PLATINO para evaluar el
médica para dejar de fumar y de la vacuna antigripal son bajas. El tratamiento
pronóstico y evolución de la enfermedad.
farmacológico de los sujetos con EPOC no está de acuerdo con las normas
internacionales, tanto en relación a la forma de administración como en
relación a la frecuencia del uso de los medicamentos.
136
137
Capítulo 11
138
Apoyo educacional de: