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Lección 10
Patología
de la úvea
Curso
Curso 2006-2007
2006-2007
El antiguo término úvea
viene del aspecto de
una uva negra del ojo
una vez quitada la capa
externa, blanca o
esclerótica .
(Capa media del ojo).
Las capas del ojo
Capa externa esclera/córnea
Capa media o úvea
Capa interna o retina
Estructura básica de la úvea
Su color negro aparente se debe a vascularización +
melanocitos .
1) Estroma muy vascularizado : procede de las arterias
ciliares anteriores y posteriores .
2) Dos epitelios .
3) Estroma con melanocitos
La úvea se extiende por todo el ojo :
Iris
Coroides
Cuerpo ciliar
Uvea anterior
Proceso
ciliar
Compuesta por el iris y el proceso ciliar.
Funciones del iris :
--diafragma
--diafragma del
del dioptrio
dioptrio ocular
ocular
--interviene
--interviene en
en la
la adaptación
adaptación luminosa
luminosa
--aumenta
--aumenta la
la profundidad
profundidad de
de foco
foco (acomodación)
(acomodación)
--suprime
--suprime aberraciones
aberraciones ópticas.
ópticas.
Cuerpo ciliar
Iris
Esta
Esta sección
sección del
del ojo
ojo
muestra
muestra el
el iris
iris (la
(la zona
zona
entre
entre verde
verde yy grisácea
grisácea de
de
la
la parte
parte inferior
inferior de
de la
la foto),
foto),
el
el anillo
anillo que
que controla
controla la
la
cantidad
cantidad de
de luz
luz que
que entra
entra
en
en el
el ojo.
ojo. Las
Las fibras
fibras que
que
se
se observan
observan por
por encima
encima
de
de él
él forman
forman parte
parte del
del
cuerpo
cuerpo ciliar,
ciliar, que
que contiene
contiene
los
los músculos
músculos que
que alteran
alteran
la
la curvatura
curvatura del
del cristalino
cristalino yy
modifica
modifica el
el centro
centro
luminoso
luminoso en
en la
la retina.
retina. El
El
cuerpo
cuerpo ciliar
ciliar también
también
segrega
segrega el
el líquido
líquido
conocido
conocido como
como humor
humor
acuoso,
acuoso, que
que ocupa
ocupa el
el
espacio
espacio entre
entre la
la córnea
córnea yy
el
el iris
iris así
así como
como la
la cavidad
cavidad
entre
entre el
el iris
iris yy el
el cristalino.
cristalino.
Color = cantidad y distribución de los melanocitos del estroma
Estructura histológica del iris
1. Estroma; 2. Músculo dilatador ;3-4 dos capas de epitelio. Barrera
hemato-ocular = endotelio de los vasos iridianos .
Funciones de los
procesos ciliares:
--producción de
humor acuoso.
(PROCESO CILIAR)
--acción muscular.
Acomodación del
cristalino a la
visión de cerca.
(CUERPO CILIAR)
Parte
plana
Iris
Coroides
Procesos
ciliares (70 a 80)
Pars plana
Los procesos ciliares se continuan hacia atrás con la
pars plana ciliaris.
Proceso ciliar =
músculo ciliar +
epitelio ciliar
Músculo ciliar liso : inervado
por el parasimpático.
Barrera hemato-ocular =
doble capa epitelial
músculo
epitelio
La Coroides
(*)
Capa vascular situada entre la esclera por fuera y la retina,
por dentro.
Visión externa
de la coroides
Vena vorticosa
Ciliares
posterior
Ciliares
anteriores
Epitelio
Retina
pigmentario
Membrana
de Bruch
ret
ina
Visión interna
de la coroides
Barrera hemato-ocular : membrana de Bruch .
Coroides (vista por dentro por angiografía) .
Retina
Coroides
Las uveítis
ETIOLOGÍA GENERAL
La úvea en cualquiera de sus partes reacciona inflamándose
(UVEITIS) ante tres tipos básicos de agresión :
a) Reacción ante traumas o cirugía.
b) Reacción autoinmunitaria .
c) Reacción ante un agente infeccioso .
CALIFICACION DEL TERRENO INMUNOLOGICO:
La úvea es un terreno inmunológico especial
(privilegiado) porque está en juego la transparencia de los
medios : la cascada inflamatoria dañaría gravemente los
tejidos del ojo.
En la mayoría de personas la úvea, siendo inmunocompetente, toma precauciones máximas contra la
inflamación y sus consecuencias .
--tiene una barrera hemato-ocular compacta.
--no tiene sistema linfático
--secreción local de factores inmunosupresores
Epidemiología de las uveítis
Responsable del 10-15 % de las cegueras en USA.
Prevalencia : 38 por 100.000
Máxima incidencia : grupo de edad entre 25 y 44 años
Complicación causa mayor de ceguera :
edema macular cistoideo (la mácula se afecta por
las prostaglandinas liberadas).
LA ÚVEA SE INFLAMA LOCALMENTE AUNQUE
SE EXPRESA CLINICAMENTE COMO UN TODO.
Según la localización de la inflamación :
--Uveítis anteriores
--Uveítis intermedias
--Uveítis posteriores
Según su curso :
--Uveítis agudas
--Uveítis crónicas (> 1 mes)
--Uveítis recurrentes
Según el agente agresor :
--Uveítis granulomatosas (agente)
--Uveítis no granulomatosas
--Uveítis endógenas o exógenas .
Clasificación de las uveítis según localización
Uveítis anterior
Uveítis intermedia
Uveítis posterior
CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LAS UVEITIS
Se afectan indirectamente sus vecinos el vítreo y la retina.
a)
a) Uveítis
Uveítis anteriores
anteriores :: iritis,
iritis, ciclitis,
ciclitis, iridociclitis
iridociclitis
b)
b) Uveítis
Uveítis intermedias
intermedias (parsplanitis):
(parsplanitis): ciclitis
ciclitis posterior,hialitis
posterior,hialitis
c)
coroiditis focal,
focal, multifocal
multifocal oo difusa
difusa ..
c) Uveítis
Uveítis posterior
posterior :: coroiditis
Corioretinitis,
Corioretinitis, retinocoroiditis,
retinocoroiditis, neurouveítis.
neurouveítis.
d)
d) Panuveítis
Panuveítis :: toda
toda la
la úvea.
úvea.
Uveítis anterior : 28-66% de todas
Uveítis intermedia : 5-15 % de todas
Uveítis posterior : 19-51 %
Panuveítis : 7-18 %
Uveí
Uveítis anteriores
--IRITIS
--CICLITIS
--IRIDOCICLITIS
--VITRITIS(Hialitis)
ETIOLOGÍA MÁS FRECUENTE DE LAS
UVEÍTIS ANTERIORES
Las uveítis tienen un diagnóstico difícil.
-- Idiopática : 38-56 % de los casos
-- Asociación con enfermedades generales.
-- Traumatismos
Contusiones
Contusiones
--iridociclitis
--iridociclitis traumática
traumática
--hifema
--hifema
Traumatismos
Traumatismos penetrantes
penetrantes (quirúrgicos
(quirúrgicos oo no
no quirúrgicos)
quirúrgicos)
--endoftalmitis
--endoftalmitis bacteriana
bacteriana
--cuerpo
--cuerpo extraño
extraño retenido
retenido
ENFERMEDADES GENERALES ASOCIADAS CON U. ANTERIOR
A) Auto-Inmunológicas :
Síndrome de BEHÇET
Enfermedad inflamatoria intestinal
Nefritis intersticial
Artritis reumatoidea juvenil
Reacción a medicamentos
Esclerosis múltiple
Síndrome de Sjögren
Espondiloartritis
Lupus eritematoso sistémico
Sarcoidosis
Vasculitis
“La
“La uveítis
uveítis es
es el
el capítulo
capítulo inmunológico
inmunológico de
de la
la Oftalmología”
Oftalmología”
(*)
ENFERMEDADES GENERALES ASOCIADAS CON UVEITIS
ANTERIOR
B) Enfermedades infecciosas :
(infección endógena)
endocarditis bacteriana
lepra
leptospirosis
enfermedad de Lyme
tuberculosis
sífilis
virus : herpes
ENFERMEDADES GENERALES ASOCIADAS CON U. ANTERIOR
C) Como síndrome mascarada :
una aparente iritis puede enmascarar un cuadro mucho
más grave.
Isquemia del segmento anterior
Cualquier tumor maligno intraocular
Xantogranuloma juvenil
Leucemia .
Cuadro clí
clínico gené
genérico
(Uveítis anteriores)
-Ojo rojo : inyección ciliar o mixta
-Pupila poco reactiva y en miosis
-Dolor ocular profundo (espasmo ciliar)
-Pérdida visual discreta (turbiedad), miodesopsias.
-Fotofobia.
Exploración no instrumental :
(médico general)
--Ojo rojo
--Dolor
--Pupila en miosis (anisocoria)
O.D. Uveítis anterior : dolor + ojo rojo + pupila en miosis .
Ojo rojo y doloroso
Uveítis anterior. Inyección ciliar
Aspecto
Aspecto de
de una
una iritis
iritis
aguda
aguda (aumento
(aumento con
con
lupa)
lupa) :: ojo
ojo rojo,
rojo, miosis,
miosis,
dolor
dolor ..
Exploración instrumental (de obligado cumplimiento)
Signos biomicroscópicos (lámpara de hendidura):
Inflamación del iris en una iridociclitis.
La barrera hematohemato-ocular fracasa permitiendo la salida al humor acuoso de proteí
proteínas y cé
células
inflamados
mados .
inflamatorias desde el iris o cuerpo ciliar ingurgitados e infla
cristalino
Las proteínas inflamatorias
procedentes de los procesos
ciliares (ciclitis)
ciclitis) se acumulan
delante del vítreo o pasan a la
cámara anterior.
Córnea
Iris
Ruptura de la barrera hematoocular en una uveítis anterior (Iritis) .
Salida de células y proteínas
plasmáticas al humor acuoso .
Signos biomicroscó
biomicroscópicos diagnó
diagnósticos :
La secuencia inflamatoria es “vista” directamente
en la cámara anterior :
Cámara
anterior
--Tyndall : proteínas plasmáticas en humor acuoso
--Células : leucocitos y otras células en acuoso
--Fibrina (iritis plástica)
--Depósitos queráticos (patognomónicos)
--Leucocitos depositados en cámara anterior (hipopion)
--Vitritis anterior
--Nódulos iridianos (infiltrados granulomatosos)
Efecto tyndall: luz del sol atravesando una atmósfera vaporosa.
I.Efectos luminosos proteicos en cámara anterior .
Hendidura
luminosa
Cámara anterior normal
(ópticamente vacía)
Biomicroscopía (*)
Efecto
Tyndall+células
Efecto Tyndall
Efecto tyndall con
hendiduras de diferentes
tamaños : uveítis segura .
Tyndall +células.
El tyndall y las células indican la evolución de la uveítis según una
gradación. Hasta que no desaparezcan totalmente no se considera
curada .
II.Precipitados queráticos
Las células circulantes por el humor acuoso se aglutinan con la fibrina y otras
proteínas formando bolas (precipitados) cuyo tamaño depende de la intensidad de la
inflamación . Estas bolas se adhieren al endotelio corneal depositándose según van
pasando y según su peso y tamaño .
Pasado el proceso, son fagocitadas lentamente por macrófagos, tardando en
desaparecer .
Precipitados depositados sobre la córnea
Sólo bien visibles con la lámpara de hendidura (aumento + efecto
tridimensional de la hendidura)
Los precipitados queráticos se depositan según su peso adoptando
un patrón triangular .
Con luz directa se ven blanquecinos . Con luz reflejada se ven oscuros .
Los
Los precipitados
precipitados están
están por
por detrás
detrás de
de la
la córnea,
córnea, sobre
sobre el
el endotelio
endotelio ..
No
No confundir
confundir con
con patología
patología corneal
corneal propia.
propia.
Precipitados queráticos+tyndall+células+sinequias
Precipitados en sebo de carnero
Si
Si son
son grandes,
grandes, semeja
semeja grasa
grasa adherida
adherida yy se
se les
les llama
llama “en
“en sebo
sebo de
de carnero”
carnero”
(típicos
(típicos de
de las
las uveítis
uveítis granulomatosas
granulomatosas como
como en
en la
la sarcoidosis).
sarcoidosis).
Midriasis
inducida
Algunas iridociclitis más tórpidas producen precipitados pequeños.
Una vez pasado el brote, los precipitados van desapareciendo lentamente al ser
fagocitados por los macrófagos . Sirven de referencia retrospectiva .
Algunos precipitados “viejos” se pigmentan en las iridociclitis tórpidas. El
pigmento procede del iris.
III. Hipopion y fibrina
Hipopion = pus en cámara anterior . Se produce cuando hay un predominio
de polinucleares procedentes del iris.
Hipopion : la pus procede del iris y es generalmente estéril . Los
leucocitos caen y toman un nivel por efecto de la gravedad .
(*)
Cámara anterior “turbia”: tyndall+ fibrina + hipopion . La salida de fibrina
supone una mayor agresividad a la barrera hemato-ocular.
Predominio de fibrina: iritis plástica
Reacción
Reacción hiperaguda
hiperaguda uveal
uveal intensa
intensa con
con exudación
exudación de
de fibrina
fibrina ..
Tyndall
Tyndall +++
+++
La fibrina se coagula enseguida, haciendo de “pegamento” .
Membrana pupilar de fibrina coagulada . Pupila bloqueada.
IV. Infiltración celular granulomatosa en el tejido
iridiano.
Koeppe
Aparece con mayor frecuencia en la sarcoidosis y en la tuberculosis :
NÓDULOS de células epitelioides y gigantes .
Nódulos
Nódulos de
de Koeppe
Koeppe
(reborde
(reborde pupilar)
pupilar)
Nódulo
Nódulo de
de Busacca
Busacca
(sobre
(sobre parénquima)
parénquima)
Secuelas tardí
tardías del brote
uveí
uveítico anterior :
(complicaciones)
--sinequias o pegaduras posteriores
--goniosinequias (anteriores)
--membranas pupilares
--atrofias de iris
--catarata
--glaucoma secundario
--edema cistoideo macular
I. Sinequias posteriores
La pupila en miosis y la fibrina favorecen la sinequia posterior entre iris y cristalino
(sinequia=pegadura). Sólo la midriasis farmacológica puede prevenirla. Una vez rota la
sinequia, deja una huella del epitelio pigmentario (anillo de Vossius).
Sinequia
Sinequia == pegadura.
pegadura. Una
Una
vez
vez establecida,
establecida, la
la sinequia
sinequia
no
no se
se rompe
rompe ..
Efectos de una midriasis terapéutica oportuna : se ha logrado la rotura
parcial .
Sinequias irreversibles +
restos de fibrina .
Sinequia
Sinequia anular
anular (total)
(total) :: bloqueo
bloqueo pupilar-iris
pupilar-iris bombé
bombé ..
Iris bombé : la pupila está
bloqueada y el humor acuoso no
puede circular empujando al iris
hacia delante y aumentando la
presión ocular .
pupila
Sinequia anular con bloqueo pupilar : iris bombé con
membrana pupilar . Solución al iris bombé : hacer un agujero
en el iris (iridotomía) .
Bloqueo pupilar . Una iridotomía por laser facilita la
circulación del humor acuoso.
Gonio=ángulo
Goniosinequia : el material inflamatorio depositado en la cámara
anterior puede organizar pegaduras entre iris y córnea .
Goniosinequia : si es muy
extensa puede interferir en
la evacuación
del humor acuoso
(hipertensión ocular) .
Uveí
Uveítis anterior y tensió
tensión ocular
-Hipotensión ocular : durante el brote agudo disminuye la
producción de humor acuoso .
-Hipertensión ocular (glaucoma secundario) :
1. por bloqueo pupilar (iris bombé)
2. por goniosinequia
3. por exceso de proteína en acuoso (*)
Consecuencias de la iritis : sinequias+catarata.
II. Edema Macular
Los intermediarios de
la inflamación,
especialmente las
prostaglandinas ,
dañan a distancia a
través del vítreo,
a la mácula .
Levantamiento macular + edema
Edema macular quístico.
Pérdida importante de
visión.
III.Atrofia del iris
La atrofia (total o parcial) del estroma iridiano es consecutiva
a la agresión inflamatoria . El iris queda localmente :
--descolorido (azulado-grisáceo)
--transparente cuando se transilumina
--sinequiado
--función motora perdida
Complicaciones de un brote grave de iridociclitis :
sinequia + atrofia de iris + catarata
Heterocromía (diferencia de color) : iris más claro atrófico .
Atrofia de iris . Iritis herpética .
Atrofia de iris vista por transiluminación .
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
diferencial con
con la
la siderosis
siderosis ocular
ocular
La
La foto
foto muestra
muestra una
una heterocromía
heterocromía del
del iris
iris con
con el
el O.I.
O.I. más
más oscuro
oscuro
por
por retención
retención de
de un
un cuerpo
cuerpo extraño
extraño intraocular
intraocular de
de hierro.
hierro.
Resumen:
-tyndall
-precipitados
-fibrina
-sinequias
-catarata
TRATAMIENTO GENERAL DE LAS UVEITIS .
La
La manera
manera de
de contrarrestar
contrarrestar la
la respuesta
respuesta inflamatoria
inflamatoria depende
depende de
de
si
si ésta
ésta fue
fue dirigida
dirigida contra
contra el
el huésped
huésped oo contra
contra el
el antígeno
antígeno que
que
penetra
penetra localmente
localmente en
en el
el tejido
tejido uveal.
uveal.
1)
1) MIDRIÁTICOS
MIDRIÁTICOS Y
Y CICLOPLÉGICOS
CICLOPLÉGICOS ::
•• alivian
alivian el
el espasmo
espasmo ciliar
ciliar (dolor)
(dolor)
•• previenen
previenen yy rompen
rompen las
las sinequias
sinequias posteriores
posteriores
•• Colirio
Colirio de
de atropina
atropina yy escopolamina
escopolamina de
de primera
primera intención
intención
•• Colirio
Colirio de
de tropicamida
tropicamida como
como mantenimiento
mantenimiento ..
TRATAMIENTO GENERAL DE LAS UVEITIS .
2) CORTICOIDES (tópicos y sistémicos). Inhiben la inflamación.
--tópicos : dexametasona en gotas cada 2 horas .
indicados en uveítis anteriores no crónicas .
--inyección subtenoniana de triamcinolona o prednisolona .
indicada en uveítis intermedias y posteriores .
--vía sistémica : indicadas en formas severas en dosis altas.
3) INMUNOSUPRESORES (citotóxicos y citostáticos)
indicados en uveítis graves . Enf. de Behçet .
Ciclosporina 5mgr/kg/día
Efectos secundarios importantes
Administración del
corticoide .
Inyección subtenoniana de
corticoide .
Administración
subtenoniana .
UVEITIS
INTERMEDIAS
-Las parsplanitis (*)
ERROR: stackunderflow
OFFENDING COMMAND: ~
STACK: