DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INVASION GANGLIONAR

Rev. A r g e n t i n a d e Urología
Vol 5 4 - N ° 2 - A ñ o 1 9 8 8
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INVASION GANGLIONAR
EN EL CARCINOMA DE PENE
Dr. Mazza,
Osvaldo N. - Dr. Perlí, Gustavo - Dr. M o n t e s d e Oca, L u i s - Dr. C o í m b r a ,
Dr. G h í r l a n d a , J u a n - Dr. Sáenz, Carlos
Franz
Resumen
Se analiza el manejo de la invasión gangíionar
en 16 de 30 pacientes
con carcinoma
de pene, con el "N"
histológicamente
corroborado
en 12 (75 %). Once carecían
de invasión gangíionar
(11-16:
68,8 %: NO), 8 de los cuales permanecían
libres de
enfermedad
entre los 2 y 4 años de seguimiento
(72,7 %). Los casos con escasa enfermedad
gangíionar
(NI) presentaron
una
mejor evolución,
destacándose
sin embargo
la sobrevida
de 10 años en un paciente
estadio pT3-pN3-M0.
La modalidad
en la
indicación
de los vaciamientos
ganglionares
fue a demanda
en los "T" superficiales
y de rutina en los más
infiltrantes.
Introducción
El p r o g r e s o e x p e r i m e n t a d o en el m a n e j o del c a r c i n o m a de
p e n e se d e b e r í a al m e j o r c o n o c i m i e n t o de: 1) las lesiones prer i e o p l á s i c a s ; 2) d e las v í a s y m o d o s d e d i s e m i n a c i ó n , y
3) d e las p o s i b i l i d a d e s de terapia a d y u v a n t e q u í m i c a o radiante.
Estos p u n t o s g e n e r a n en o c a s i o n e s controversias tales c o m o el
tipo d e t r a t a m i e n t o en las lesiones p r e m a l i g n a s , la o p o r t u n i d a d y
extensión de las d i s e c c i o n e s g a n g l i o n a r e s o la i n d i c a c i ó n y/o
m o d a l i d a d de las a d y u v a n c i a s . En este trabajo c o m u n i c a m o s la
experiencia de la Sección O n c o l o g í a en el m a n e j o d e la invasión
gangíionar del c a r c i n o m a d e p e n e .
Material y métodos
Entre 1 9 7 4 y 1 9 8 6 se atendieron
30 pacientes
con c a r c i n o m a
de pene, r e c i b i e n d o 2 6 de ellos a l g ú n t i p o d e t r a t a m i e n t o . Las
edades oscilaron entre 2 3 y 8 2 a ñ o s ( m e d i a : 5 5 , 2 años). La
mayoría (21: 7 0 % ) eran h a b i t a n t e s d e la p r o v i n c i a de B u e n o s
Aires, d e d i c a d o s a oficios o tareas rurales. Sólo 6 pacientes
residían en la c i u d a d d e B u e n o s Aires ( 2 0 %) y los 3 restantes
( 1 0 % ) p r o v e n í a n del interior del país ( c u a d r o I).
C U A D R O
I
Distribución de los pacientes por edad y lugar de origen
Epidemiología del carcinoma de pene
Edades
Origen
Ciudad de Buenos Aires
3
Media: 55,2 años
4
5
6
7
8
9 décadas
Cátedra de Urología: 1974-1987.
En 2 4 casos se p u d o determinar el período existente entre la
percepción de la lesión por parte del paciente y el m o m e n t o de la
consulta; se observó q u e sólo la cuarta parte lo hacía antes de los
6 meses (6/24: 2 5 %)• en el resto la consuita fue tardía y errática,
la mitad consultó entre los 6 y 3 0 meses (13/24: 5 4 % ) y los
restantes en períodos a ú n mayores (5/24: 2 1 %).
El diagnóstico histopatológico se d e t e r m i n ó en su mayoría por
biopsias previas al tratamiento de la lesión primaria, hallándose
c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s d e diverso grado en 2 1 pacientes, carcin o m a s verrugosos en 3 y a m b a s lesiones en otros 3, care-
ciéndose de la verificación en 3 c a r c i n o m a s epiteliales tratados en
otros centros, excluyéndoselos del posterior análisis. Se destaca
q u e 10 pacientes presentaron fimosis ( 3 3 %) y 3 ( 1 0 %) balanitis
xerótica.
El tratamiento de la lesión primaria (tratamiento del "T"), fue
quirúrgico en 2 4 casos, 18 de ellos sometidos a penectomía
parcial ( 1 6 estadios T 1 - T 2 y 2 estadios T3); un t u m o r in situ fue
solucionado c o n postectomía y los estadios más avanzados requirieron p e n e c t o m i a s totales (2), e m a s c u l a c i ó n (2) y "toilette" quir ú r g i c a (1) ( c u a d r o II). De los 6 p a c i e n t e s sin t r a t a m i e n t o
División Urología, Departamento de Cirugía de! Hospital de Clínicas José de San Martín.
13
q u i r ú r g i c o , 4 lo f u e r o n por r e n u e n c i a a c u a l q u i e r t e r a p i a , u n
estadio T 4 recibió q u i m i o t e r a p i a y el r e s t a n t e i n m u n o t e r a p i a en
otro c e n t r o , f a l l e c i e n d o a m b o s por p r o g r e s i ó n d e la e n f e r m e d a d .
C U A D R O
II
C U A D R O
Tratamiento quirúrgico de la lesión primaria "T" en la
población estudiada
N.
Operaciones
se m a g n i f i c a en los bajos e s t a d i o s ( N l - 2 b : 3 / 9 : 3 3 , 3 % d e
c e r t e z a , y 6 6 , 6 % d e s o b r e e s t a d i f i c a c i ó n ) . Los 7 pNO d e este
g r u p o f u e r o n 5 d e t e r m i n a d o s por l i n f a d e n e c t o m i a s y 2 por b i o p sias i n g u i n a l e s d i r i g i d a s ( c u a d r o IV).
TI-2
Tis
T3
IV
Correlación entre la evaluación clínica "Nc" y patológica
"pN" de la invasión tumoral ganglionar
T4
pAM
N
Postectomía
Penectomía parcial
Penectomía total
Emasculación
Toilette . . :
1
18
2
2
1
TOTAL
24
Se o b t u v o u n a i n f o r m a c i ó n c o n f i a b l e del " N " en 1 6 p a c i e n t e s ,
t o d o s c a r c i n o m a s e p i d e r m o i d e s e v a l u a d o s h i s t o l ó g i c a m e n t e , 12
d e ellos t a m b i é n t u v i e r o n c o n f i r m a c i ó n d e s u invasión ganglionar m e d i a n t e b i o p s i a s i n g u i n a l e s d i r i g i d a s en 4 casos y vaciam i e n t o s g a n g l i o n a r e s en 8 ( l i n f a d e n e c t o m i a s i n g u i n a l e s bilaterales: 3; i n g u i n o i l i a c a bilateral: 4; i n g u i n o i l i a c a unilateral: 1). La
d e t e r m i n a c i ó n s e m i o l ó g i c a d e las a d e n o m e g a l i a s se e f e c t u ó en
los 1 6 p a c i e n t e s a n t e s y d e s p u é s d e la c i r u g í a p e n i a n a ; los
ganglios i n g u i n a l e s p a l p a b l e s f u e r o n m e d i c a d o s c o n 2 g r a m o s
d e a m p i c i l i n a d u r a n t e 4 a 6 s e m a n a s luego d e la c i r u g í a del " T "
para luego ser r e e v a l u a d o s .
Se e f e c t u a r o n 6 l i n f o g r a f í a s p o d á l i c a s bilaterales, en u n c a s o se
d e t e r m i n ó un e s t a d i o N 4 ( a d e n o p a t í a s p e r i c a v o a ó r t i c a s ) , 4
i n d i c a r o n a d e n o p a t í a s i n g u i n a l e s (2 reales y 2 falsos positivos),
y la restante f u e un falso r e s u l t a d o negativo ( p N l ) ; c o n lo c u a l la
e x a c t i t u d del m é t o d o f u e d e 5 0 %.
Cuatro p a c i e n t e s c o n e s t a d i o s N I a y N 2 a e x p e r i m e n t a r o n la
d e s a p a r i c i ó n d e las a d e n o p a t í a s p a l p a b l e s luego d e la a n t i b i o t i c o t e r a p i a . No se e f e c t u ó c o r r o b o r a c i ó n h i s t o p a t o l ó g i c a , pero
c o n t r o l a d o s e n t r e 2 y 4 a ñ o s , no p r e s e n t a r o n s i g n o s d e progresión Doce p a c i e n t e s p e r m a n e c i e r o n c o n g a n g l i o s p a l p a b l e s (2
a b s c e d a d o s y 1 c o n f í s t u l a t u m o r a l ) ; en t o d o s ellos se c e r t i f i c ó o
c o r r i g i ó el e s t a d i o m e d i a n t e la e x a m i n a c i ó n histológica d e los
g a n g l i o s o b t e n i d o s por b i o p s i a s d i r i g i d a s o v a c i a m i e n t o s (cuad r o III).
III
Número
de
Se i n t e n t ó c o r r e l a c i o n a r el pT c o n el p N q u i r ú r g i c a m e n t e c o n f i r m a d o en 12 p a c i e n t e s , e v i d e n c i á n d o s e invasión g a n g l i o n a r en
2 / 6 p T 2 ( 3 3 , 3 %), 2 / 4 p T 3 ( 5 0 % ) y 1 / 2 p T 4 ( 5 0 %).
La e v o l u c i ó n d e los 11 p a c i e n t e s sin i n v a s i ó n g a n g l i o n a r (pNO:
7, y NcO: 4 ) se p r e s e n t a r o n libres d e e n f e r m e d a d e n un s e g u i m i e n t o m a y o r d e 4 años, 2 casos; m a y o r d e 3 a ñ o s , o t r o s 2, y
m á s d e 2 años, 4 p a c i e n t e s ( m e d i a : 3 4 , 2 m e s e s ) . T o m a d o s
c o m o e s t a d í s t i c a m e n t e p e r d i d o s los 3 r e s t a n t e s q u e d e s e r t a r o n
a n t e s del año, se p u e d e c o n s i d e r a r u n a s o b r e v i d a c o m p r o b a d a
a los 2 a ñ o s d e 7 2 , 7 % ( 8 / 1 1 p a c i e n t e s ) ( c u a d r o V).
C U A D R O
V
Evolución de los pacientes sin enfermedad ganglionar y su
correlación con la infiltración peniana
Tiempo
de
evolución
Número
T2
1
1
3
2
2
2
4
3
Más de 4 años
Más de 3 años
Más de 2 años
Sin seguimiento
Localización
T3
T4
1
1
1
1
En los 5 p a c i e n t e s c o n ganglios t u m o r a l e s se p u d o e f e c t u a r un
s e g u i m i e n t o d e 1 a 10 años ( c u a d r o VI), 3 d e ellos se e n c u e n t r a n libres d e e n f e r m e d a d (3/5: 6 0 % ) , 2 e s t a d i o s p N l c o n u n
s e g u i m i e n t o p r o m e d i o de 4 2 , 5 m e s e s y un p N 3 ( c o n g a n g l i o s
fistulizados, p e n e c t o m í a total y l i n f a d e n e c t o m í a bilateral) q u e a
los 10 a ñ o s se e n c u e n t r a sin t u m o r .
F a l l e c i e r o n por p r o g r e s i ó n t u m o r a l los 2 r e s t a n t e s ( p N 4 : 1 solo
b i o p s i a d o y p N 2 : 1 c o n v a c i a m i e n t o i n g u i n a l bilateral).
Evaluación clínica de la invasión ganglionar "N"
Estadios
(Biop.)
(Biop./Cir.)
(B: 1 C: 2)
(B: 1 C: 5)
16
Manejo de la patología ganglionar
C U A D R O
N4: 1
N3: 2
Nl-2: 9
Clin./Lint.
Clin.
Clin./Lint.
16
pNO
casos
CU A D R O
VI
Evolución de los pacientes con invasión tumoral ganglionar
N 1 -2 a . . . .
13,32%
NI-2 b ...
29,97 %
N3 b
6,66 %
N4 b
3,33 %
NX
46,66 %
Fallec.
pNl: 2
pN2
pN3
pN4
4 años
> 3 años
<1
año
<1
año
10 años
Discusión
14
La c o r r e l a c i ó n del N c c o n el p N ( N c : a d e n o p a t í a c l í n i c a , y p N :
a d e n o p a t í a t u m o r a l c o m p r o b a d a ) f u e c o r r e c t a en los e s t a d i o s
N4: 1, N 3 : 1 (el r e s t a n t e N 3 c o r r e s p o n d i ó a u n pNO). Los
estadios N I b y N 2 b f u e r o n a g r u p a d o s d e b i d o a la d i f i c u l t a d d e
d i s c r i m i n a r e n t r e a m b o s ; d e los 9 N l - 2 b el p N f u e positivo en 3
y negativo en 6; por lo t a n t o la c o r r e l a c i ó n N c / p N f u e d e 5 / 1 2 :
4 1 , 6 % , y falsa en 7 / 1 2 : 5 8 , 3 % d e s o b r e e s t a d i f i c a c i ó n , la c u a l
14
Slseg.
Analizamos una población de pacientes con c a r c i n o m a de pene
en la c u a l p r e d o m i n a r o n en f o r m a pareja los g r u p o s d e 4 a 8
d é c a d a s d e la vida y d e r e s i d e n c i a s u b u r b a n a y rural. El diagn ó s t i c o y el t r a t a m i e n t o del t u m o r p e n i a n o " T " f u e a b o r d a d o c o n
u n a m e t o d o l o g í a c l á s i c a , de igual f o r m a el m a n e j o d e las a d e n o patías, q u e se e n c u e n t r a d e s c r i t o e n n u e s t r o p r o t o c o l o para
c a r c i n o m a d e p e n e vigente d e s d e 1982. 1 6 81
La e v a l u a c i ó n c l í n i c a d e las a d e n o p a t í a s " N c " la e f e c t u a m o s d e
a c u e r d o c o n los p a r á m e t r o s r e c o m e d a d o s por la UICC, l i m i t a n d o
el uso d e la linfografía a sólo 6 casos, en los c u a l e s la e x a c t i t u d
del m é t o d o fue s e n s i b l e m e n t e m e n o r q u e la e s p e r a d a , a b u n -
d a n d o en falsos resultados positivos. P u d i m o s efectuar la estadif i c a c i ó n gangíionar en sólo 5 3 % de los p a c i e n t e s ( 1 6 / 3 0 ) por
d e s e r c i ó n o violación del protocolo en el resto; c o n s t i t u y e n d o los
p a c i e n t e s c o n c á n c e r de pene una p o b l a c i ó n de difícil control
una vez instituido el t r a t a m i e n t o de la lesión primaria. La mayoría d e los " N " e v a l u a d o s fueron q u i r ú r g i c a m e n t e c o r r o b o r a d o s
( 1 2 / 1 6 : 7 5 % ) , los restantes N l - 2 a o NO c o r r e s p o n d i e r o n a
t u m o r e s con escasa invasividad en su lesión peniana y siguiendo los criterios, entre otros, de Catalona, 1 " Ekstrom, 131 Grabstald 141
y Withmore, 1 1 " sólo i n d i c a m o s la l i n f a d e n e c t o m í a ante la presencia c l í n i c a de las a d e n o p a t í a s persistentes. Estos autores c o m u n i c a r o n una sobrevida a 5 años similar c o n l i n f a d e n e c t o m í a
t e m p r a n a y tardía; criterio revisado potr Johnson,' 5 1 para q u i e n
las l i n f a d e n e c t o m í a s t e m p r a n a s b r i n d a n una mejor sobrevida
q u e las e f e c t u a d a s en el m o m e n t o del d i a g n ó s t i c o de las adenopatías ( 7 1 vs. 5 0 % de sobrevida a 3 años y 5 7 vs. 13 % a los 5
años). Esta m o d a l i d a d c o n s t i t u i r í a una o p c i ó n razonable por los
m e j o r e s resultados c o m u n i c a d o s y en n u e s t r o m e d i o por el alto
í n d i c e de d e s e r c i ó n posterior a la penectormía, no obstante en
nuestro g r u p o la e v o l u c i ó n p r o m e d i a n d o los 3 años de los 4
N I - 2 a q u e no d e m a n d a r o n l i n f a d e n e c t o m í a fue favorable, sobre t o d o t e n i e n d o en c u e n t a q u e los p T l y p T 2 presentaron sólo
3 3 % de invasión gangíionar.
Si bien los reparos a n a t ó m i c o s y detalles de técnica de las
l i n f a d e n e c t o m í a s no serán i n c l u i d o s en esta c o m u n i c a c i ó n , dest a c a m o s q u e a c t u a l m e n t e nuestra t e n d e n c i a consiste en efectuar la l i n f a d e n e c t o m í a inguinoilíaca i n d e p e n d i e n t e m e n t e del
estado en q u e se e n c u e n t r e el l l a m a d o "ganglio c e n t i n e l a " , el
cual sí fue t e n i d o en c u e n t a en las p r i m e r a s d i s e c c i o n e s de
nuestra serie. La d i s e c c i ó n i n g u i n o i l í a c a bilateral está avalada a
partir del estadio p T 2 por la p o s i b i l i d a d de d r e n a j e d i r e c t o hacia
los ganglios ilíacos; Ueling 110 ' p r e c o n i z a la e x p l o r a c i ó n de cadenas ganglionares pelvianas y biopsias selectivas antes d e proceder a la d i s e c c i ó n inguinal.
Observamos una m a r c a d a t e n d e n c i a a la s o b r e e s t a d i f i c a c i ó n ,
7/12: 5 8 , 3 % de falsos resultados positivos en la c o r r o b o r a c i ó n
q u i r ú r g i c a del N (relación N c / p N ) , en su mayoría los catalogados c o m o N l - 2 b resultaron ser h i p e r p l a s i a s s i n u s o i d a l e s o histiocitarias, s u m á n d o s e a ello una m e n o r t e n d e n c i a q u e la esperada de invasión gangíionar en t u m o r e s p e n i a n o s infiltrantes,
siendo ésta de 5 0 % ( 3 / 6 en pT3: 4 y pT4: 2).
Las s o b r e v i d a s de los p a c i e n t e s NO f u e a c e p t a b l e c o n un
7 2 , 7 % entre 2 y 4 años, logrado sólo por bajas estadísticas
(falta de s e g u i m i e n t o ) y no con bajas por progresión, c o m p a r a bles con la de Srinivas, 7 0 % a 5 a ñ o s y m e n o r q u e la de
Ekstrom, 131 de 9 0 % en igual lapso.
Con respecto a la sobrevida de los p a c i e n t e s c o n ganglios invad i d o s fue la esperada en los p N l , no p u d i e n d o ser rescatados
c o n radioterapia ni b l e o m i c i n a los 2 q u e e n t r a r o n en progresión,
d e s t a c á n d o s e la llamativa buena e v o l u c i ó n de un estadio pT3
p N 3 MO a los 10 años de p e n e c t o m í a total c o n v a c i a m i e n t o
inguinal bilateral. F i n a l m e n t e la perspectiva general para este
g r u p o está u n i f o r m e m e n t e r e c o n o c i d a c o m o de mal p r o n ó s t i c o ,
e s p e r a n d o sobrevidas a los 3 años q u e sólo oscilan e n t r e el 16 y
el 4 8 % en las mejores estadísticas [Persky:' 7 * 2 9 %; Srinivas: 16
a 4 8 %; Dekernion: I ? l 2 9 %, y Ekstrom: 131 3 7 %].
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15