An official European Respiratory Society/American Thoracic Society

ARTICULO COMENTADO ENERO 2015
An official European Respiratory Society/American Thoracic
Society Technical Standard: field walking tests in chronic
respiratory disease
Anne E. Holland, Martijn A. Spruit, Thierry Troosters, Milo A. Puhan, Ve´ronique Pepin,
Didier Saey, Meredith C. McCormack, Brian W. Carlin, Frank C. Sciurba, Fabio Pitta, Jack
Wanger, Neil MacIntyre, David A. Kaminsky, Bruce H. Culver, Susan M. Revill, Nidia A.
Hernandes, Vasileios Andrianopoulos, Carlos Augusto Camillo, Katy E. Mitchell,
Annemarie L. Lee, Catherine J. Hill and Sally J. Singh
Eur Respir J 2014; 44: 1428–1446
ABSTRACT
Field walking tests are commonly employed to evaluate exercise capacity, assess prognosis
and evaluate treatment response in chronic respiratory diseases. In recent years, there has
been a wealth of new literature pertinent to the conduct of the 6-min walk test (6MWT),
and a growing evidence base describing the incremental and endurance shuttle walk tests
(ISWT and ESWT, respectively). The aim of this document is to describe the standard
operating procedures for the 6MWT, ISWT and ESWT, which can be consistently
employed by clinicians and researchers.
The Technical Standard was developed by a multidisciplinary and international group of
clinicians and researchers with expertise in the application of field walking tests. The
procedures are underpinned by a concurrent systematic review of literature relevant to
measurement properties and test conduct in adults with chronic respiratory disease.
Current data confirm that the 6MWT, ISWT and ESWT are valid, reliable and responsive
to change with some interventions. However, results are sensitive to small changes in
methodology. It is important that two tests are conducted for the 6MWT and ISWT.
This Technical Standard for field walking tests reflects current evidence regarding
procedures that should be used to achieve robust results.
Comentario:
El Test de Marcha de 6 minutos (T6M) es una evaluación de tolerancia al ejercicio que es
usada ampliamente en nuestro medio. Además es utilizado para evaluar pronóstico y
respuesta a intervenciones (Farmacológicas o no farmacológicas) en enfermedades
respiratoria crónicas. Hasta ahora las normativas de procedimientos descriptas para la
realización de este test eran las publicadas en el año 2002 por la American Thoracic Society
(ATS). Desde ese año se han publicado gran cantidad de trabajos respecto al procedimiento
e interpretación de este test además de otros test de campo te evaluación de tolerancia al
ejercicio como el Shuttle Test Incremental (ISWT) y el Shuttle Test de Carga Constante
(ESWT).
Este documento de consenso actualiza las normativas de la ATS del año 2002 y se genera
en conjunto con la European Respiratory Society (ERS) y evalúa los estándares técnicos
para la realización y procedimiento no solo del T6M, sino del ISWT y del ESWT su
validez, confiabilidad y respuesta a las intervenciones.
Los hallazgos o cambios con respecto a las normativas 2002 más importantes de esta
revisión de la literatura son:
1) La distancia caminada en 6 minutos es el resultado principal del T6M.
2) La distancia caminada en 6 minutos (6MWD), el ISWT y el ESWT demostraron ser
validos para evaluar rendimiento físico, al poseer fuerte relación con otras mediciones
de capacidad física y actividad física. Comparación directa de las demandas fisiológicas
entre el T6M y un test de ejercicio cardiopulmonar (TECP) demostraron que VO2 pico
y FC pico son similares entre los test.
3) Una menor distancia caminada en el T6M posee una fuerte asociación con el riesgo de
hospitalizaciones y mortalidad en personas con enfermedades respiratorias crónicas,
con un menor número de estudios que sugieren una similar relación con el ISWT.
4) La distancia caminada en 6 minutos poseen buena confiabilidad test-retest; sin embargo
hay fuerte evidencia que de un efecto aprendizaje para el T6M y el IWST.
Este documento a diferencia del anterior (2002) recomienda fuertemente la realización
de dos test cuando el T6M o el ISWT se realizan por primera vez y sean utilizados para
medir cambios en el tiempo.
La evidencia no es tan clara para justificar la realización de dos test luego de una
intervención de rehabilitación de tres meses de duración.
5) La distancia caminada en el T6M, el ISWT y el ESWT son sensibles a los tratamientos
en personas con enfermedades respiratorias crónicas; sin embargo la mayoría de los
estudios evaluaron respuesta a la Rehabilitación y pocos datos están disponibles para
confirmar respuestas a otras intervenciones.
6) El T6M y el ISWT alcanzan un VO2 pico similar a un TECP. Como resultado, las
contraindicaciones y precauciones para los test de campo son similares a las utilizadas
para el TECP.
Comentario: Este punto es discutible ya que las características de los test no son
iguales. Durante el T6M los pacientes se autoimponen una velocidad que podría
mantenerse en el tiempo (generalmente muy cerca de su carga crítica), la que estaría
muy cerca del VO2 pico pero un 10-20% por debajo. El ISWT sí es un test máximo y
tiene una mejor relación con el VO2 pico. Las demandas Metabólicas, ventilatorias,
cardiovasculares no son similares. Teniendo en cuenta eso, utilizar las
contraindicaciones y precauciones de un TECP para el T6M, parece responder más a
cuestiones de seguridad, que a las características de los test.
7) La distancia caminada en el T6M es muy sensible a los cambios en la metodología,
incluyendo el uso de incentivo, oxigeno suplementario, cambios en la distancia del
pasillo y uso de ayuda marcha. Todas estas características deben permanecer constantes
cuando se repite el test.
Comentario: la incentivación propuesta en este documento no varía de la propuesta en
el consenso del 2002. En cuanto a la utilización del oxígeno suplementario se deberá
registrar la fuente, la interface y el flujo. En caso que se utilice oxígeno suplementario
será el paciente quien cargue el dispositivo y en caso de no poder hacerlo por sí mismo,
la persona que lo asista deberá caminar por detrás, para evitar marcar el paso.
Esta normativa expresa que cuando el T6M se realiza pasillos de mayores a 15 mts, la
diferencia sería pequeña comparada con pasillos de mayor distancia.
8) La menor saturación arterial de oxígeno (SpO2) medida con oximetría de pulso durante
el T6M ha surgido como un importante marcador de severidad y pronostico de la
enfermedad, sin embargo ese valor no suele ser consistente con el valor medido al final
del test. Se recomienda la medición continua de la SpO2 para asegurar que se registre la
SpO2 mas baja.
Con respecto a si existe un valor mínimo de SpO2 para detener el test o si la
desaturación es un criterio para ello, este documento especifica que no se han registrado
eventos serios cuando la SpO2 cae hasta 80% por lo que el test es seguro hasta ese
valor.
Comentario: Este representa un cambio importante con respecto a la normativa ATS
2002, dado que según ese documento no era necesaria la medición continua de este
parámetro.
9) La evidencia disponible sugiere que la Diferencia Mínima Importante (DMI) para el
T6M es de 30 mts en adultos con enfermedades respiratorias crónicas.
Comentario: este también es un dato novedoso, ya que en los últimos años, la DMI paso
de 54 mts, a 35 mts o un cambio de 10% con respecto a la distancia inicial, 28 mts para
las enfermedades intersticiales y ahora se unificó en 30 mts para cualquier tipo de
enfermedad respiratoria crónica. Es importante destacar que la mayoría de los estudios
que evaluaron la DMI para el T6M fueron hechos utilizando la rehabilitación como
intervención. La DMI puede ser distinta para otras intervenciones, por ejemplo
farmacológicas.
10) La Distancia es el parámetro principal de medición del ISWT, medida hasta los últimos
10 mts caminados.
Comentario: Si bien la distancia es el parámetro principal de medición, la velocidad
máxima lograda en el test puede ser de utilidad para programar intensidades de
entrenamiento en sesiones domiciliarias.
11) El parámetro principal que surge del ESWT es el Tiempo.
Comentario: Como cualquier Test de Carga Constante (TCC), es más sensible a los
cambios post intervención (farmacológica o no farmacológica), que las otras
evaluaciones de tolerancia al ejercicio como el T6M, el ISWT o el TECP.
El ESWT no es muy utilizado en nuestro medio, donde se suele realizar los TCC en
treadmil o en cicloergometro. Además, según estas normativas se requiere de un set de
pistas de diferentes intensidades a las cuales el paciente debe mantener el paso (se elige
una que corresponde a un determinado porcentaje de velocidad del ISWT) y una
grabación con las instrucciones de realización del test que el paciente debe escuchar
antes de comenzar la prueba.
12) La aplicación de diferentes ecuaciones de referencia para el T6M o el ISWT para un
individuo dan lugar a variaciones sustanciales el valor predicho. Si se ha de utilizar una
ecuación de referencia, se deberá aplicar una ecuación generada y verificada en una
población local.
Comentario final: En nuestro medio el T6M es el más utilizado entre los tres test descriptos
en esta normativa. Como se mencionó, en nuestra práctica diaria las evaluaciones máximas
incrementales suelen realizarse en Treadmil o en cicloergometro lo mismo que los TCC. Si
bien la publicaciones Europeas o de Estados Unidos si utilizan cicloergometros para
evaluar la carga máxima o el Tiempo límite, cuando se trata de la marcha no suelen utilizar
la cinta de caminar.
Para más detalle recomiendo fuertemente la lectura completa de esta guía de
procedimiento.
Lic. Ignacio Capparelli
Kinesiólogo Fisiatra. MN: 6418 MP: 4899
Kinesiólogo de planta del Hospital de Rehabilitación Respiratoria María Ferrer.
Programa-Respirar.
e-mail: [email protected]