Parálisis bilateral de las cuerdas vocales

Capítulo 27
Parálisis bilateral de las cuerdas
vocales
27.1
rango de movimiento y de movilidad y sería la mejor opción para el
procedimiento quirúrgico para ampliar la vía aérea glótica posterior.
Capítulos fundamentales y relacionados
Véanse los Caps. 3, 5, 9, 10, 13 y 28 para mayor información.
27.2
27
27.3
Indicación y contraindicaciones
quirúrgicas
Características de la enfermedad
y diagnóstico diferencial
Una indicación para la cirugía es la obstrucción sintomática de la
vía aérea.
Las contraindicaciones para el tratamiento de la PBCV incluyen:
Por lo general, los pacientes con parálisis bilateral de las cuerdas
vocales (PBCV) entran en dos categorías, (1) una lesión iatrogénica
del nervio laríngeo recurrente (comúnmente, a partir de una tiroidectomía) o (2) un trastorno neurológico progresivo (síndrome ShyDrager, siringomielia, síndrome de Guillain-Barré, etc.). En contraste con la parálisis de la cuerda vocal unilateral, en la cual el paciente
se queja principalmente de dificultades con la voz y la deglución, la
parálisis bilateral de las cuerdas vocales (PBCV) causa restricción de
la vía aérea y disfunción no vocal. En pacientes con PBCV, el tratamiento se dirige a mejorar la vía aérea mientras se intentan limitar
los efectos negativos del tratamiento en la función vocal.
Puede ser difícil distinguir la PBCV de la estenosis glótica posterior. En algunos casos, la distinción no es significativa, ya que la
cordotomía transversal posterior y/o la aritenoidectomía parcial a
menudo son eficaces para ambas condiciones. Sin embargo, un diagnóstico correcto facilita considerablemente la orientación y el tratamiento apropiados del paciente, por lo tanto se debe realizar un
examen cuidadoso para evaluar la fijación de la articulación cricoaritenoidea y la estenosis glótica posterior antes de proceder con la intervención quirúrgica (véase Cap. 28, «Estenosis glótica posterior»).
El abordaje más razonable para los pacientes con parálisis bilateral de las cuerdas vocales es un abordaje progresivo para agrandar
la vía aérea glótica. Los procedimientos menos agresivos y más seguros son la cordotomía transversal posterior (CTP) o la aritenoidectomía medial (AM). Luego de estos procedimientos, se puede
realizar una versión extendida de cualquiera de los dos (o una combinación) o una aritenoidectomía total. Es oportuno señalar que el
procedimiento históricamente llamado aritenoidectomía total no
involucra la remoción anatómica completa del cartílago aritenoideo.
Este procedimiento pretende remover todo el cartílago aritenoide
que afecta la vía aérea. La selección del lado para realizar la cirugía
para la parálisis bilateral de las cuerdas vocales se basa en una variedad de factores. El factor más importante para la selección es la
presencia de algún movimiento decidido de aducción o abducción.
Si no hay movimiento en ninguna de las cuerdas vocales, entonces
una electromiografía laríngea puede ayudar a determinar qué lado
tiene el peor estado neuromuscular y así la mejor ubicación para el
procedimiento quirúrgico. Además de estos métodos, la palpación
de la articulación cricoaritenoidea según se describe más adelante es
útil para determinar cuál articulación cricoaritenoidea tiene el peor
• Trastorno neurológico que progresa rápidamente
• Expectativas poco realistas de los pacientes (mejoría de la vía
aérea y de la voz)
Las contraindicaciones relativas para el tratamiento incluyen:
• Presencia de aspiración
• Estado pulmonar comprometido
• Diabetes (mucho más para los procedimientos abiertos que
para los endoscópicos)
• Radioterapia previa del cuello/laringe
Las opciones de tratamiento para la PBCV incluyen:
• Traqueotomía
• Microlaringoscopia con cordotomía transversal posterior con
láser
• Microlaringoscopia con aritenoidectomía medial con láser
• Microlaringoscopia con aritenoidectomía total con láser
• Lateralización endoscópica con sutura
• Aritenoidectomía abierta
En general, los trastornos neurológicos que progresan rápidamente (tales como Shy-Drager) tienden a ser tratados mediante traqueotomía, debido a las condiciones comórbidas. Sin embargo, la
mayoría de las otras causas de PBCV se pueden tratar de manera
más conservadora mediante técnicas endoscópicas. La cordotomía
transversal posterior o aritenoidectomía medial son generalmente
las opciones endoscópicas ideales de tratamiento, ya que los resultados vocales tienden a ser mejores y es menos probable la aspiración con respecto a la aritenoidectomía total. La lateralización endoscópica con sutura es útil si se justifica el tratamiento temporal.
La aritenoidectomía abierta está reservada para los casos en los que
las técnicas endoscópicas fallaron o son imposibles debido a limitaciones anatómicas, y por lo tanto rara vez se requiere utilizada.
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Parálisis bilateral de las cuerdas vocales
27.4
Equipo quirúrgico
El equipo incluye:
• Equipo de microlaringoscopia láser (Cap. 13)
• Cauterio bipolar/monopolar laríngeo (no es esencial)
• Mitomicina C (0,4 mg/ml)
• Para la lateralización consutura únicamente:
• Portaagujas endoextralaríngeo de Lichtenberger (Richard
Wolf Medical, Knittingen, Alemania)
• Botones de silicón
• Suturas de Prolene 0 o 2.0
27.5
Procedimiento quirúrgico
1. Palpación de la articulación cricoaritenoidea
Se debe realizar laringoscopia directa. Es mejor realizar la palpación de la articulación cricoaritenoidea sin un tubo endotraqueal en el lugar. La anestesia debe inducir la parálisis completa
del músculo y la laringe posterior se ve mediante microlaringoscopia o endoscopia de 0°. Se debe tener cuidado para asegurarse
de que el laringoscopio suspendido esté colocado en sentido cefálico en la laringe para evitar que el laringoscopio limite el rango de movimiento del cartílago aritenoideo. La palpación de la
articulación cricoaritenoidea se realiza mediante un instrumento fuerte como una pinza grande de copa la cual se coloca adyacente al proceso vocal y lo empuja de manera rápida el proceso
vocal lateralmente. Con esta maniobra, el cirujano puede calibrar el grado de esfuerzo requerido para desplazar lateralmente
el proceso vocal así como la velocidad de retroceso del tejido
en la dirección medial (Figs. 27.1 y 27.2). Durante esta maniobra, se debe evaluar cuidadosamente la comisura posterior. Si la
comisura posterior completa se mueve con la lateralización del
proceso vocal, entonces esto sugiere que pueda estar presente la
estenosis glótica posterior. Este mismo procedimiento se debe
realizar en el lado contralateral y se utiliza para comparar el grado de rigidez y el rango de movimiento de ambas articulaciones
cricoaritenoideas. Esta maniobra puede ser útil para seleccionar
el lado óptimo para que la cirugía mejore la vía aérea glótica
posterior. Se debe seleccionar para operar el aritenoide con los
peores mecanismos articulares cricoaritenoideos.
2. Cordotomía transversal posterior
a) Intubación con un tubo endotraqueal (TET) de 5.0 o 5.5
seguro para el láser
Alternativamente, se puede utilizar un catéter jet subglótico (tubo de Hunsaker, Medtronic Xomed, Jacksonville,
Fla., EUA).
b) Exponer la laringe con el laringoscopio y colocarla en
suspensión.
i. Asegurar que el TET esté en la comisura posterior, y
que aún haya buena visualización del proceso vocal
con el TET en una posición posterior. Si el TET obstruye el sitio quirúrgico, entonces se puede mover
anteriormente con el laringoscopio, asegurando el
TET anteriormente (véase Cap. 19, «Granuloma de
la cuerda vocal»).
ii. A menudo es útil angular el laringoscopio hacia el
lado donde la cordotomía se está realizando para
mejorar la exposición de la parte lateral de la cuerda
vocal verdadera/cuerda vocal falsa (véase Cap. 19,
Fig. 19.2).
c) Se implementan las precauciones para el uso del láser (véase Cap. 13, «Principios de la microlaringoscopia láser»).
d) Incisión con láser
i. El ajuste de un láser de CO2 por lo general es de 4 W,
superpulso con un punto de tamaño muy pequeño.
Un disparo intermitente con un tiempo de 0,1 seg
Fig. 27.1 Palpación de una articulación cricoaritenoidea móvil (no
Fig. 27.2 Liberación del aritenoide, dando por resultado el retroceso del
fijada): desplazamiento lateral del aritenoide con un instrumento romo.
aritenoide medialmente. Esto es observado en un paciente con PBCV.
encendido/0,5 seg apagado también minimizará el
daño térmico colateral.
ii. Un dispositivo de succión de plataforma (o un cotonoide����������������������������������������������
húmedo) se coloca debajo de������������������
la zona quirúrgica para proteger las estructuras distales.
iii. La ubicación del proceso vocal se confirma mediante
palpación.
iv. La incisión se comienza justamente anterior al proceso vocal, siendo cuidadoso de no exponer el cartílago, con el fin de evitar el tejido de granulación
postoperatorio.
v. El carbón del láser (detritus carbonáceo) se debe retirar periódicamente frotándolo con un cotonoide
empapado de solución salina sobre la zona quirúrgica. El láser de CO2 es ineficaz en un área fuertemente
carbonizada o en un sitio de sangrado.
e) Extensión de la cordotomía
i. Una vez que se separe la cuerda vocal completa del
proceso vocal, la cordotomía se extiende hacia el tejido de la cuerda vocal falsa.
ii. Con frecuencia, se encuentra una rama de la arteria
laríngea superior, y puede ocurrir un sangrado molesto.
iii. La succión y el cauterio bipolar laríngeo son eficaces
para detener el sangrado.
iv. Una cordotomía completa se extiende lateralmente
3-4 mm hacia el tejido/musculatura de la cuerda vocal falsa (véase Figs. 27.3 y 27.5, porción sombreada
No. 1).
v. La confirmación de la cordotomía completa se logra
a través de una evaluación endoscópica con un endoscopio 0 y/o 30°, confirmando que el sitio de la
cordotomía esté a nivel de la pared subglótica lateral.
vi. La cuerda vocal residual se retrae anteriormente y se
observa acortada (Fig. 27.4).
vii. El grado de extensión lateral de la cordotomía se
puede ajustar de acuerdo con (1) la respuesta del te-
Capítulo 27
jido a la cordotomía inicial y (2) la cantidad de mejoría de la vía aérea necesitada por el paciente.
f) Uso de la ALT
i. La lidocaína al 4% se rocía en las cuerdas vocales/
tráquea para minimizar el laringoespasmo postoperatorio.
g) Aplicación de la mitomicina C (opcional)
i. La mitomicina C tópica se coloca (por lo general 0,4
mg/ml) a través de una torunda empapada por 5 minutos.
3. Aritenoidectomía medial
a) Colocación del laringoscopio para láser
i. La colocación del laringoscopio para láser (con la
succión incorporada) permite exponer la cuerda
vocal membranosa posterior, el cartílago aritenoideo
y el espacio glótico posterior en el lado previsto del
procedimiento quirúrgico.
b) Medidas de seguridad del láser
i. Se debe prestar todas las medidas de seguridad para la
utilización del láser antes de comenzar a usarlo (véase
Cap. 13, «Principios de la microlaringoscopia láser»).
c) Incisión con láser
i. El ajuste del láser de CO2 debe implicar un punto de
tamaño pequeño (0,25-0,4 µm) en un ajuste de 2-4
W, modo superpulso y utilizarlo para obliterar de
2-3 mm de ancho aproximadamente de la porción
más medial del cartílago aritenoideo.
ii. Las dimensiones anteroposteriores de esta área de
obliteración deben ser posteriores a la punta del proceso vocal preservando todo o la mayoría del proceso vocal.
iii. El área de obliteración no debe extenderse al tejido
posterior del aritenoide y debe evitar la mucosa adyacente en el área interaritenoidea (Fig. 27.5, porción sombreada No. 2).
iv. La valoración de la cantidad de cartílago aritenoideo
que es obliterado se basa en la cantidad de mejoría
de la vía aérea requerida por el paciente y la respues-
Fig. 27.4 Resultado quirúrgico inmediatamente después de una
Fig. 27.3 Extensión lateral de la cordotomía transversal a nivel de la
cuerda vocal verdadera y falsa.
cordotomía transversal posterior derecha; observe cómo la cuerda
vocal residual se retrae anteriormente y aparece muy gruesa y
acortada.
169
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Parálisis bilateral de las cuerdas vocales
ta del tejido después de la parte inicial de la aritenoidectomía medial.
v. Este es un juicio clínico y se debe hacer inicialmente
de una manera muy conservadora con una expectativa de que algunos pacientes pueden requerir repetir la cirugía para un agrandamiento adicional de
la vía aérea glótica posterior a un nivel satisfactorio.
Si no se obtiene la ampliación quirúrgica adecuada
de la vía aérea glótica posterior mediante una aritenoidectomía medial conservadora, entonces el aritenoide adicional lateral al defecto inicial se puede
remover en toda la trayectoria hasta la parte lateral
del anillo cricoideo dando por resultado una aritenoidectomía total (véase más adelante).
vi. Para mejorar más la vía aérea glótica posterior, el
área de ablación se puede tomar anteriormente para
incluir el proceso vocal y una cordectomía posterior
parcial a nivel del ventrículo lateral (véase Fig. 27.5,
porción sombreada No. 3).
vii. Retirar todo el carbón del láser del sitio de la operación mediante succión y torunda de algodón húmedo.
viii.Obtener hemostasia mediante compresa empapada
de epinefrina (concentración de 1-10.000).
ix. Aplicar mitomicina C en la zona quirúrgica (0,4 mg/
ml por 5 minutos) (opcional).
x. Rociar la endolaringe con lidocaína simple al 4%.
xi. Succión del esófago y estómago con la colocación de
una sonda orogástrica.
4. Aritenoidectomía total
a) Seguir los pasos preparatorios enumerados anteriormente para la aritenoidectomía medial.
b) Ablación continúa con láser de CO2 del tejido aritenoideo
hasta que el defecto de la cirugía se nivele con las paredes
del anillo cricoides, posteriormente y lateralmente. La remoción tisular posterior no debe retirar ninguna mucosa
interaritenoidea.
La evaluación de este objetivo se puede hacer mediante:
i. Colocación de un elevador curvo en la parte lateral de
la subglotis y luego mover lentamente el instrumento en
una dirección cefálica para sentir el nivel glótico «sobresaliente» del tejido aritenoideo. Si hay un «sobresaliente»,
se puede remover el tejido adicional del aritenoide (Fig.
27.6).
ii. Además, la evaluación endoscópica de la vía aérea glótica
posterior con un endoscopio de 70° puede identificar si
hay algún sobresaliente residual del aritenoide que necesite ablación adicional con láser para mejorar la vía aérea
glótica con el fin de completar el procedimiento de aritenoidectomía total
5. Lateralización con sutura endoextralaríngea (basado en la técnica de Lichtenberger)
a) Consideración especial
i. Este procedimiento es más adecuado como medida
para ganar tiempo a fin de mejorar la vía aérea en los
casos tempranos de PBCV, idealmente en los primeros 2 meses después del inicio.
b) Indicaciones:
i. PBCV precoz sintomática (primeros 2 meses) con
un pronóstico incierto de recuperación
c) Contraindicaciones
i. Trauma reciente de la glotis posterior por permanencia de tubo endotraqueal
ii. Tubo de traqueotomía a permanencia
Fig. 27.5 Diagrama de los diferentes grados de remoción
aritenoidea (medial, total) comparado con la cordotomía transversal
(área sombreada No. 1). La ablación con láser del aritenoide medial
para la aritenoidectomía medial se muestra en el área sombreada
No. 2. La ablación con láser de la aritenoidectomía total es el área
sombreada No. 3.
Fig. 27.6 Palpación del aritenoide residual sobresaliente.