Modelo SC 2953 RECLAMACION DE PREMIO CON RECIBO
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Modelo SC 2953 Sello de Recibido Estado Libre Asociado de Puerto Rico DEPARTAMENTO DE HACIENDA Area de Rentas Internas Oficina Programa de Fiscalización IVU Loto Rev. 13 ago 13 RECLAMACION DE PREMIO CON RECIBO PERDIDO O EXTRAVIADO SORTEOS ESPECIALES DE IVU LOTO: Especial Extraordinario INFORMACION DEL RECLAMANTE Nombre del Reclamante Fecha de Nacimiento Código Postal Correo Electrónico Número de Identificación Tipo de Identificación: Licencia Pasaporte Pueblo Dirección Postal Pueblo Dirección Física Teléfono Código Postal Combinación ganadora IVU Loto Nombre del Establecimiento Municipio Certifico bajo penalidad de perjurio que soy el ganador con la combinación ganadora ___________________ del Sorteo Núm. __________ de IVU Loto, efectuado en ___________________. Que extravié mi recibo con la combinación ganadora pero que registré la misma a través de ivulotopr.gov antes de la fecha del sorteo y que fui notificado(a) mediante correo electrónico por parte del Departamento de Hacienda de que esta combinación resultó ganadora. Que hago entrega de una copia fiel y exacta del correo electrónico enviado por el Departamento de Hacienda y de las identificaciones correspondientes. Reconozco que las Reglas del Sorteo requieren que se reclame el premio con el recibo original y que en ausencia de poder proveer éste al Departamento de Hacienda, éste llevará a cabo un proceso de verificación para determinar si procede o no la entrega del premio correspondiente. Entiendo que esta reclamación no aplica para el Sorteo Regular. Entiendo que el Departamento verificará, entre otras cosas, que en efecto registré mi recibo ganador antes de la celebración del sorteo y que no existen reclamaciones previas para determinar si procede o no la entrega del premio correspondiente. Además, reconozco que no se entregará premio alguno hasta que transcurran al menos sesenta (60) días, a partir de la celebración del Sorteo, sin que ningún otro consumidor presente el recibo ganador o efectúe una reclamación al respecto. Entiendo que estoy radicando esta reclamación dentro de los 60 días de vigencia del premio y reconozco que no se me entregará premio alguno hasta que transcurran al menos 60 días, a partir del día en que fue efectuado el Sorteo en referencia, sin que ningún otro consumidor presente a redención el recibo ganador original o efectúe una reclamación al respecto. Firma del Reclamante Fecha PARA USO DEL DEPARTAMENTO DE HACIENDA (OFICINA PROGRAMA DE FISCALIZACION IVU LOTO) Número de Sorteo Fecha Fecha del Recibo Número de Control Combinación de IVU Loto Código Procesador Nombre del Procesador Premio Venta Total IVU Estatal Nombre del Establecimiento IVU Municipal Código del Sorteo Fecha Pagado Premio fue pagado: Sí No Certifico que el recibo arriba indicado reclamado como perdido o extraviado, contiene la combinación ganadora correspondiente al Sorteo Núm. __________, Código de contabilidad ____________________. Además, que de acuerdo al procedimiento de verificación llevado a cabo por el Departamento de Hacienda procede no procede la entrega del premio correspondiente. Nombre del Oficial del Departamento de Hacienda Firma del Oficial del Departamento de Hacienda Fecha AUTORIZACION DE PAGO (AREA DE RENTAS INTERNAS) Se autoriza No se autoriza el pago del premio del recibo arriba reclamado el cual se describe como: Nombre del Funcionario Autorizado Firma del Funcionario Autorizado Fecha PARA USO DEL OFICIAL PAGADOR Certifico que según consta en nuestro sistema el recibo reclamado como perdido o extraviado contiene la combinación ganadora ____________________ correspondiente al Sorteo Especial Sorteo Extraordinario de IVU Loto # __________ con fecha del _______________. El premio se describe como: ___________. Nombre Oficial Pagador Conservación: Seis (6) años. Firma Oficial Pagador Fecha
