protocolo tratamiento de asma bronquial

Protocolo para la identificación,
evaluación y tratamiento del
Asma Bronquial
Protocolo para la identificación, evaluación y tratamiento del Asma Bronquial
Introducción:
El Asma Bronquial constituye la enfermedad crónica más frecuente en la infancia, su
prevalencia definida como hiperreactividad bronquial y síntomas relacionados oscilan
entre el 2,4 y 7 % y observándose un incremento progresivo de la misma. El porcentaje
de control óptimo de la enfermedad es muy bajo.
Definición:
Está definida como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas. En
individuos susceptibles la inflamación produce episodios recurrentes de disnea,
sibilancias, opresión torácica y tos, particularmente por la noche o durante la madrugada.
Estos episodios se asocian habitualmente a la obstrucción generalizada de la vía aérea
aunque de intensidad variable, que suele ser reversible de forma espontánea o con
tratamiento.
Objetivo Principal
Detectar pacientes con Asma Bronquial con el fin de completar el diagnóstico,
tratamiento y seguimiento adecuado.
Diagnóstico
A.- Historia Clínica: Los principales síntomas del asma son tos, disnea, sibilantes y
opresión torácica. Estos se pueden presentar aislados o asociados entre ellos,
pueden empeorar por la noche o ante la presencia de factores desencadenantes
(como por ejemplo el ejercicio, la exposición a neumoalérgenos o al humo del
tabaco, la toma de ciertos medicamentos, etc.), son variables, inespecíficos y
evolucionan con periodos de mejoría y empeoramiento. Posibles circunstancias
acompañantes son la existencia de antecedentes familiares de asma y una historia
familiar o personal de atopia (rinitis, conjuntivitis, dermatitis).
En cuanto a los signos el principal es la presencia de
sibilantes a la auscultación pulmonar, que se
caracterizan por ser difusos, bilaterales y de predominio
espiratorio. Fuera de los periodos de agudización
pueden faltar los signos objetivos de asma.
1
Protocolo para la identificación, evaluación y tratamiento del Asma Bronquial
B.- Laboratorio: Hemograma, gases arteriales.
C.- Radiografía de tórax: Suele ser normal en el paciente asmático, por lo que sólo
estará indicada ante la necesidad de realizar un diagnóstico diferencial con otros
procesos o ante la sospecha de complicaciones.
D.- Espirometría sin broncodilatador: Los principales parámetros a analizar son el
FEV1, que es el parámetro de mayor utilidad para evaluar el grado de obstrucción
bronquial y la respuesta al tratamiento y la relación FEV1/FVC, que es la variable más
sensible para detectar la obstrucción bronquial. En el paciente asmático la
espirometría puede ser normal o mostrar una alteración ventilatoria de tipo
obstructivo (FEV1 < 80% de valor de referencia y/o relación FEV1/FVC < 70%).
Prueba broncodilatadora: permite estudiar la potencial reversibilidad de la obstrucción
bronquial. La prueba consiste en repetir la espirometría forzada a los 15 minutos de
administrar 2 inhalaciones de un β2-agonista de corta duración (salbutamol o
terbutalina) y valorar nuevamente el FEV1. Una mejoría del FEV1 igual o superior al
12% (mejor del 15%) y de al menos 180 mL, indican que la prueba broncodilatadora
ha sido positiva y sugiere asma bronquial. También se considera significativa una
mejoría del FEV1 igual o superior al 20% y de al menos 250 mL después de
completar un ensayo terapéutico con glucocorticoides orales (prednisona 30 mg/día
durante 10-14 días).
E.- Espirometría pre y post-broncodilatador: En casos de progresión de
enfermedad, determinada por progresión de los síntomas.
Manejo y Tratamiento
Tratamiento no farmacológico
El objetivo del tratamiento es conseguir el adecuado control del asma, mediante el
cumplimiento de los siguientes puntos:
• Presencia mínima (idealmente ausencia) de síntomas crónicos, tanto diurnos o
nocturnos como con el esfuerzo.
• Necesidad mínima de medicación de rescate.
• Función pulmonar normal: FEV1 y/o FEM > 80% y variabilidad < 20%.
• Evitar las crisis, la necesidad de atención urgente y los ingresos hospitalarios.
• Conseguir una actividad física, laboral, escolar y social no limitada por el asma.
• Evitar los efectos adversos de los fármacos.
• No fumar y evitar la exposición al humo de otros fumadores.
2
Protocolo para la identificación, evaluación y tratamiento del Asma Bronquial
Tratamiento farmacológico:
Los podemos dividir en dos grupos:
a) Tratamiento sintomático o de rescate: representado por los β2-adrenérgicos
inhalados de corta duración, se utilizan para conseguir un rápido alivio cuando el
paciente presenta síntomas asmáticos. Otros fármacos como bromuro de ipratropio,
β2-adrenérgicos orales o teofilinas, sólo se deben utilizar ante la imposibilidad de
utilizar los β2-adrenérgicos inhalados de corta duración.
b) Tratamiento preventivo o de fondo: persigue mantener al paciente sin síntomas,
prevenir las exacerbaciones y mejorar la función pulmonar. Los principales fármacos
incluidos en este grupo son los que tienen una acción antiinflamatoria, siendo los más
importantes los corticoides inhalados (CI). Otros son: β2-adrenérgicos inhalados de
larga duración, corticoides orales, antagonistas de los receptores de los leucotrieno,
cromomas, teofilinas y β2-adrenérgicos orales.
La vía inhalada es la de elección para administrar los broncodilatadores β2- adrenérgicos y los corticoides, ya que consigue potentes efectos terapéuticos con mínimos
efectos adversos (recomendación A).
Los dispositivos disponibles para administrar la medicación por vía inhalada son:
inhaladores de cartucho presurizado (ICP), inhaladores de polvo seco y nebulizadores. Las cámaras espaciadoras facilitan la utilización de los ICP, reducen la absorción
sistémica y los efectos adversos de los CI. Debe escogerse el dispositivo que mejor
se adapte a cada paciente, así por ejemplo en niños pequeños y ancianos están
especialmente indicados los ICP con cámaras espaciadoras dotadas de válvula y
mascarilla facial o los nebulizadores, durante las crisis asmáticas debe utilizarse ICP
con cámara espaciadora o nebulizadores; aunque los nebulizadores son dispositivos
de segunda elección.
3
Protocolo para la identificación, evaluación y tratamiento del Asma Bronquial
Recomendaciones: β2-adrenérgicos de corta duración inhalados
• Son los broncodilatadores de elección para aliviar la sintomatología del asma
(recomendación A).
• Los β2-adrenérgicos inhalados de corta duración son los fármacos de elección para
prevenir el asma inducido por el ejercicio, administrados inmediatamente antes de su
inicio (recomendación A).
• Su empleo regular (cuatro veces al día) frente a su administración “a demanda” no
presenta evidencias de beneficio alguno y puede ser perjudicial (recomendación A).
• Los pacientes que requieren β2-adrenérgicos de corta duración diariamente, deben
recibir tratamiento antiinflamatorio (recomendación A).
• En los pacientes que utilizan dos o más envases de β2-adrenérgicos de corta
duración al mes o más de 12 “puffs” al día, debe ser revisado su tratamiento
(recomendación B).
Recomendaciones: Corticoides inhalados (CI)
• Son los fármacos de elección como tratamiento antiinflamatorio del asma
(recomendación A).
• Los CI deben prescribirse en pacientes con exacerbaciones recientes, asma nocturno
o deterioro de la función pulmonar (recomendación D).
• Los CI se deben administrar inicialmente dos veces al día (recomendación A).
• Cuando se administran mediante ICP, se recomienda la utilización de cámaras
espaciadoras (recomendación A).
• Después de la administración de CI, los pacientes deben enjuagarse la boca y lavarse
los dientes (recomendación A).
• En los pacientes en los que no se alcanza el control del asma con dosis de CI de
1000 µg/día, se deben asociar β2-adrenérgicos inhalados de larga duración
(recomendación A).
• Cuando con la asociación de dosis de CI de 1000 µg/día y β2-adrenérgicos
inhalados de larga duración no se consigue el control del asma, se deben aumentar
las dosis de CI hasta 2000 µg/día o más (recomendación D).
4
Protocolo para la identificación, evaluación y tratamiento del Asma Bronquial
Recomendaciones: β2-adrenérgicos inhalados de larga duración
• La asociación de β2-adrenérgicos inhalados de larga duración al tratamiento
con CI a dosis bajas o medias mejora la función pulmonar y los síntomas
asmáticos y reduce las exacerbaciones (recomendación A).
• Los β2-adrenérgicos inhalados de larga duración son los fármacos de
elección para asociar al tratamiento con CI en adultos (recomendación A) y
en niños de 5-12 años (recomendación B).
• Los β2-adrenérgicos inhalados de larga duración no se recomiendan para el
tratamiento de los síntomas agudos (medicación “de rescate”) o para
utilizarlos en ausencia de terapia antiinflamatoria inhalada (recomendación A).
• Los β2-adrenérgicos inhalados de larga duración están indicados cuando se
precise controlar los síntomas nocturnos (recomendación A).
• Se debe mantener el tratamiento con β2-adrenérgicos inhalados de corta
duración como medicación “de rescate” (recomendación B).
• Dosis superiores a 50 µg dos veces al día de salmeterol no producen efectos
beneficiosos adicionales y pueden causar más efectos secundarios
(recomendación A).
• 2-adrenérgicos inhalados de larga duración son una alternativa a los
β2-adrenérgicos inhalados de corta duración, en la prevención del asma
inducido por el ejercicio (recomendación A).
Recomendaciones: Antagonistas de los receptores de los leucotrienos
• La posición de los antagonistas de los receptores de los leucotrienos en el
tratamiento del asma aún no esta plenamente establecida
(recomendación D).
• La beclometasona inhalada es más eficaz que el montelukast
en el tratamiento del asma persistente moderada. El
montelukast podría desempeñar un papel en los pacientes
con dificultad para tomar inhaladores o como asociación a
los CI en el asma severa (recomendación B).
5
Protocolo para la identificación, evaluación y tratamiento del Asma Bronquial
• En los pacientes que siguen tratamiento con CI asociados a β2-adrenérgicos
inhalados de larga duración, los antagonistas de los receptores de los
leucotrienos pueden ser considerados como una alternativa al incremento de
los CI hasta dosis altas (recomendación D).
• Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos son una alternativa a
los β2-adrenérgicos inhalados, en la prevención del asma inducidos por el
ejercicio (recomendación A).
Recomendaciones: Cromomas
• El cromoglicato disódico no debe añadirse a un tratamiento establecido de CI o
sistémicos (recomendación A).
• En niños con síntomas leves el cromoglicato disódico puede ser una alternativa a los
CI a bajas dosis, cuando el paciente es reacio a tomarlos (recomendación A).
• El nedocromil es una alternativa segura pero de modesta eficacia, a dosis bajas de
CI en niños mayores de 12 años y en adultos con asma leve, cuando existe temor a
los efectos adversos de los CI (recomendación A).
• El cromoglicato y el nedocromil deben utilizarse como una alternativa menos eficaz
que los β2-adrenérgicos en la prevención del asma esfuerzo (recomendación A).
Recomendaciones: Teofilinas
• Las teofilinas no se recomiendan como tratamiento de primera línea en niños y
adultos con asma (recomendación A).
• En los pacientes cuyos síntomas no responden a dosis moderadas de CI la
asociación de teofilinas puede conseguir el control del asma (recomendación B).
• Debido a que las teofilinas tienen un estrecho margen terapéutico y pueden producir
potenciales efectos adversos severos, se debe ajustar la dosis para minimizarlos
(recomendación C).
6
Protocolo para la identificación, evaluación y tratamiento del Asma Bronquial
Educación
• Los pacientes necesitan comprender la naturaleza de su asma, aunque no deben
ser sobrecargados con un exceso de información de una sola vez (recomendación D).
• La educación para el asma no debería recaer exclusivamente en material escrito o
audiovisual (recomendación A).
• Los programas de educación para pacientes asmáticos que usan sólo información no
parecen mejorar la morbilidad, mientras que aquellas intervenciones educativas que
incluyen un plan de autocontrol escrito y revisiones periódicas, han conseguido
disminuir los ingresos hospitalarios, las visitas a urgencias o las visitas no
programadas al médico de familia (recomendación A).
• Se debe proponer a todos los pacientes asmáticos un plan de acción escrito basado
normalmente en la evaluación de los síntomas (recomendación B).
• Los médicos de atención primaria deberían usar una lista de puntos clave sobre los
que deben proporcionar información e instrucción a los pacientes asmáticos
(recomendación A).
• La educación debe ser proporcionada en cada contacto con el paciente
(recomendación B).
• La automonitorización por parte de los pacientes es igualmente efectiva, tanto usando
medidas domiciliarias del FEM, como síntomas (recomendación A).
7
Sucursal Principal Caracas:
Av. Francisco de Miranda, Esq. con Av. El Parque,
Torre Country Club, Piso 4.
Telfs.: (0212) 951.4233 Fax: (0212) 951.7811
Sucursal Operativa Caracas:
Av. Francisco de Miranda,Torre Provincial, Torre A,
Piso 2, Ofic. 2, Urb. Chacao.
Telfs.: (0212) 261.1077 Fax: (0212) 261.2922
Sucursal Valencia:
Conjunto Arquitectónico Torre H, Av. Principal calle 139
N° 100-96 cruce con Av. A de la Urb. El Viñedo. Piso 3, Ofic. 3-1
Telfs.: (0241) 814.6515 - 814.6514 / 6508 / 6451
Sucursal Barquisimeto:
Av. Terepaima con Av. El Piñal, Centro Empresarial Cristal Plaza,
PB, Local A-3 y B.
Telfs.: (0251) 935.2023 / 2025 Fax: (0251) 935.2027
Sucursal Puerto Ordaz:
Centro Comercial Naraya, Nivel Mezanina, Local 69.
Telfs.: (0286) 715.6020 / 6912
0500 HUMANITAS (0500 486.26.48)
www.humanitas.com.ve
HUMANITAS DE VENEZUELA, C.A. • Planes Administrados de Salud • RIF: J-30298615-0