I.- DATOS PERSONALES DEL INTERESADO II.

ESPACIO RESERVADO PARA LOS SELLOS DE REGISTRO
MINISTERIO
DE ECONOMÍA
Y HACIENDA
DECLARACIÓNES DEL FUNCIONARIO
PARA EL RECONOCIMIENTO
DE LA PENSIÓN
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I.- DATOS PERSONALES DEL INTERESADO
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
DNI/NIF/NIE/PASAPORTE:
FECHA DE NACIMIENTO:
NOMBRE:
SEXO:
ESTADO CIVIL:
DOMICILIO DE RESIDENCIA:
TIPO VÍA:
NOMBRE DE LA VÍA:
CÓDIGO POSTAL:
LOCALIDAD:
NÚMERO:
KM:
BLOQUE:
PORTAL:
PROVINCIA:
CORREO ELECTRÓNICO:
ESCALERA: PLANTA: PUERTA:
PAÍS:
TFNO. FIJO:
TFNO. MÓVIL:
DOMICILIO DE NOTIFICACIONES: (Sólo si es distinto del indicado anteriormente)
TIPO VÍA:
NOMBRE DE LA VÍA:
CÓDIGO POSTAL:
LOCALIDAD:
NÚMERO:
KM:
BLOQUE:
PROVINCIA:
PORTAL:
ESCALERA: PLANTA: PUERTA:
PAÍS:
II.- DECLARACIONES DEL INTERESADO
1.- PERIODOS COTIZADOS EN OTROS REGÍMENES DE SEGURIDAD SOCIAL
Si hubiera efectuado cotizaciones a la Seguridad Social, puede Vd. solicitar que las mismas se computen para mejorar el importe de su
pensión de jubilación del Régimen de Clases Pasivas del Estado, que será incompatible con la pensión que pueda causar en Seguridad
Social. Si desea que se totalicen tales cotizaciones, marque con una “X” la siguiente casilla:
SOLICITO la aplicación del Real Decreto 691/1991, de 12 de abril, sobre cómputo recíproco de cuotas entre Regímenes de
Seguridad Social, en el reconocimiento de la pensión que pueda corresponderme
2.- SERVICIOS PREVIOS
Si Vd. tiene reconocidos a efectos de trienios (Ley 70/1978) servicios prestados en otras Administraciones Públicas antes de ser nombrado
funcionario de carrera, y/o periodos de prácticas tras haber superado las pruebas de ingreso en la Administración Pública, por los que se
efectuaron cotizaciones al Régimen General de la Seguridad Social, y no desea que se le computen para la determinación de su pensión de
Régimen de Clases Pasivas, para que esta pensión resulte compatible con la que haya causado o pueda causar en el sistema de la
Seguridad Social, marque con una “X” la siguiente casilla:
SOLICITO que no se computen los servicios previos y periodos de prácticas que tengo reconocidos al amparo de la Ley 70/1978,
de 26 de diciembre, y que estuvieran cotizados al Régimen General de la Seguridad Social en la determinación de la pensión que
pueda corresponderme.
APELLIDOS Y NOMBRE:
NÚM. DNI/NIF/NIE
3.- DECLARACIÓN DE OTRAS PENSIONES PÚBLICAS: (Cumplimentar en todos los casos)
Además de la pensión que solicita en el presente impreso, percibe, ha solicitado o solicitará otras pensiones públicas:
NO
SÍ, en este caso especifique cuáles
TIPO DE PENSIÓN:
(Jubilación, Viudedad, ...)
FECHA INICIAL
DE ABONO:
ORGANISMO:
IMPORTE ÍNTEGRO
MENSUAL ACTUAL:
ESTADO ACTUAL DE TRAMITACIÓN:
(Reconocida/En trámite/Solicitará)
4.- DESARROLLARÁ TRABAJO ACTIVO Marque una “X” en la opción correspondiente.
NO
SÍ, especifique nombre del Centro de Trabajo
Incluido en: SECTOR PÚBLICO
........................................................................................
SECTOR PRIVADO
5.- PROCEDIMIENTO DE PAGO
Marque con una “X” la opción que elige.
PAGO EN ESPAÑA:
Es requisito indispensable que el propio interesado figure como titular de la cuenta (R.D. 227/1981)
BANCO/CAJA:
IBAN:
BIC:
PAGO EN EL EXTERIOR: Imprescindible aportar el impreso de solicitud de cobro en Entidad Financiera en el exterior (PE).
6.- DATOS A EFECTOS FISCALES
- 6.1.- Del interesado
- Situación Familiar
1
Soltero/a, viudo/a, divorciado/a o separado/a legalmente, con hijos solteros menores de 18 años o incapacitados
judicialmente que convivan exclusivamente con el perceptor, sin convivir también con el otro progenitor, siempre que proceda
consignar al menos un hijo o descendiente en el apartado "Ascendientes y Descendientes".
2
Perceptor casado y no separado legalmente cuyo cónyuge no obtenga rentas superiores a 1500 euros anuales, excluidas
las exentas. NIF DEL CONYUGE: .........................................
3
Perceptor cuya situación familiar es distinta de las dos anteriores (v. gr.: solteros sin hijos; casados cuyo cónyuge obtiene
rentas superiores a 1500 euros anuales, excluidas las exentas, etc.). También se marcará esta casilla cuando el perceptor no
desee manifestar su situación familiar.
- Discapacidad
Igual o superior al 33% e inferior al 65%
Igual o superior al 65%
Además tengo acreditada necesidad de ayuda de terceras personas o movilidad reducida
APELLIDOS Y NOMBRE:
NÚM. DNI/NIF/NIE
- 6.2.- Hijos o descendientes solteros menores de 25 años, o mayores si son discapacitados, que conviven con el interesado y
no tengan rentas anuales superiores a 8.000 euros.
Año de nacimiento
Año de adopción
Por entero
Discapacidad
Movilidad reducida
0
0
0
0
- 6.3.- Ascendientes mayores de 65 años, o menores si son discapacitados, que conviven con el interesado y no tengan rentas
anuales superiores a 8.000 euros.
Año de nacimiento
Convivencia
Discapacidad
Movilidad reducida
0
0
- 6.4.- Pensiones compensatorias a favor del cónyuge y anualidades por alimentos a favor de los hijos.
Pensión compensatoria a favor del cónyuge. Importe fijado judicialmente .................................. €
Anualidades por alimentos a favor de los hijos. Importe fijado judicialmente ............................... €
- 6.5.- Si está efectuando pagos por préstamos destinados a la adquisición o rehabilitación de su vivienda habitual por los
que vaya a tener derecho a deducción por inversión en vivienda habitual en el IRPF y sus retribuciones íntegras
anuales en concepto de rendimientos del trabajo, incluidas las procedentes de todos sus pagadores, son inferiores a
las establecidas legalmente en el modelo 145 de la AEAT, marque con una X esta casilla
DECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en el presente impreso y quedo enterado de
la obligación de comunicar a la Dirección General de Costes de Personal y Pensiones Públicas del Ministerio de
Economía y Hacienda cualquier variación que pudiera producirse en lo sucesivo.
AUTORIZO la consulta de mis datos de identificación personal, con garantía de confidencialidad y a los exclusivos
efectos de reconocimiento de la pensión de jubilación, en el Sistema de Verificación de Datos de Identidad regulado, en la
ORDEN PRE/3949/2006, de 26 de diciembre (en caso de no autorizar la consulta, marque la siguiente casilla
y
presente fotocopia de DNI/NIF o, si fuera extranjero, de la tarjeta de residencia o del pasaporte/NIE).
PRESTO CONSENTIMIENTO a la verificación y cotejo de los datos obrantes en la Agencia Estatal de la Administración
Tributaria, en los términos establecidos en la O.M. 18-11-1999, así como a que los datos personales disponibles en la
Tesorería General de la Seguridad Social y en otras oficinas públicas, que sean necesarios para resolver el expediente,
puedan ser transmitidos o certificados telemáticamente a la Dirección General de Costes de Personal y Pensiones
Públicas.
En .................................................................. a ............... de ................................... de 20.......
(Firma del declarante)
Los datos personales aportados por Vd. van a ser incluidos en un fichero informático, con la finalidad de
calcular, controlar, mantener y revalorizar, en su caso, la prestación que pueda corresponderle. El fichero será
custodiado por esta Dirección General, que es el órgano destinatario de la información y el responsable de su
tratamiento.