Pruebas diagnósticas

Pruebas diagnósticas
La electromiografía en la cirugía espinal
Susana Santiago Pérez
Servicio de Neurofisiología Clínica. Hospital La Paz. Madrid. España.
¿
Qué aporta la electromiografía
en la monitorización
intraoperatoria espinal
?
Mediante el registro con electromiografía
continuo espontáneo y tras estimulación
eléctrica puede explorarse la función radicular,
modificar la técnica quirúrgica y reducir
secuelas postoperatorias.
En algunas cirugías espinales hay riesgo de lesionar las estructuras nerviosas próximas: médula y raíces o nervios espinales.
Habitualmente se ha utilizado monitorización intraoperatoria
(MIO) para valorar la función medular (potenciales evocados
somatosensoriales y motores), ya que la mielopatía es la complicación más grave. Sin embargo, la radiculopatía posquirúrgica es más frecuente: hasta en el 10% de las intervenciones con
instrumentación segmentaria.
La médula espinal finaliza en la vértebra L1-L2. A partir de
este punto, el canal espinal está ocupado por las raíces lumbosacras que forman la cola de caballo. Pueden estar afectadas en
algunas intervenciones quirúrgicas de hernia discal o estenosis
de canal. En las espondilolistesis de alto grado, las tracciones
vertebrales producen estiramiento radicular con alto riesgo de
lesión. La MIO también es necesaria en esta cirugía espinal.
La neurofisiología clínica es una especialidad médica que
realiza exploración funcional del sistema nervioso central, periférico y autónomo mediante pruebas objetivas. La radiología
muestra imágenes de las estructuras afectadas, pero la neurofisiología explora la repercusión funcional de la lesión, incluso
aunque no sea evidente en la imagen. Ambas técnicas son complementarias e igualmente necesarias.
Para el estudio de raíces y nervios espinales se emplean 2
técnicas neurofisiológicas: electromiografía (EMG) y electroneurografía (ENG).
La EMG estudia las actividades que se producen en un músculo
durante el reposo y la contracción voluntaria, en la que se ge-
neran potenciales de unidad motora (PUM). Se registran con
electrodos de aguja coaxial o monopolar insertados en el vientre muscular.
La ENG consiste en la estimulación eléctrica de las fibras
nerviosas con electrodos situados sobre la piel o sobre las propias fibras. La estimulación despolariza las fibras y genera respuestas (potenciales) que son registradas y cuantificadas.
El estudio neurofisiológico de las raíces espinales se puede
emplear para:
− Diagnosticar lesión radicular en un paciente con sospecha
clínica.
− Prevenir el desarrollo de posibles lesiones durante la cirugía: MIO.
Diagnóstico de radiculopatía
La técnica principal para el diagnóstico de las radiculopatías es
la EMG. Aunque sólo explora raíces motoras y no sensitivas, es
positiva hasta en el 75-80% de los casos (sobre todo si existe
síndrome radicular bien definido clínicamente). Al no ser positivo en el 100%, un EMG normal no descarta completamente
el diagnóstico.
Se exploran músculos de varios miotomas (tabla I).
El diagnóstico se realiza si hay signos de lesión neurógena
en 2 músculos o más del mismo miotoma. Estos signos pueden
encontrarse:
− En reposo. Si existe lesión aguda la membrana muscular
genera actividad eléctrica espontánea: denervación (ondas
positivas y fibrilaciones).
− En la contracción voluntaria. La lesión produce pérdida de
fibras nerviosas: se activan menos PUM y tienen amplitud
y duración aumentadas ya que se ha producido remodelación del territorio de la unidad motora (denervación-reinervación).
Monitorización intraoperatoria
Se realiza EMG continua durante la cirugía situando electrodos
intramusculares en los territorios relacionados con la localización quirúrgica.
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Tabla I.
La electromiografía en la cirugía espinal
S. Santiago Pérez
Inervación metamérica de los músculos del
miembro superior y del miembro inferior
Miembro superior
C5
C6
C7
C8
Deltoides
x
x
Bíceps braquial
x
x
Tríceps braquial
x
x
Palmar mayor
x
x
Extensor común dedos
x
D1
Según autores, la sensibilidad del EMG para detectar déficit
posquirúrgicos es hasta del 100%, aunque con baja especificidad: 20%.
EMG espontánea
Extensor propio del índice
x
Abductor corto del pulgar
x
x
Abductor del dedo V
x
x
Primer interóseo dorsal
x
x
S1
S2
Miembro inferior
L2-L3
L4
L5
Psoas ilíaco
x
Cuádriceps
x
Tibial anterior
x
x
x
Extensor largo del primer dedo
x
x
Peroneos
x
x
Tibial posterior
x
Gemelos externo-interno
x
Glúteos
x
x
La mayoría de los anestésicos no influyen en el EMG, excepto
los bloqueantes neuromusculares. Éstos sólo pueden emplearse durante la inducción y la apertura del campo.
x
Se registra con agujas intramusculares o electrodos subdérmicos en varios músculos: al menos 2 por cada nivel metamérico
(por ejemplo, tibial anterior y peroneos para L5).
En condiciones normales no hay actividad electromiográfica
ya que el músculo está en reposo. Puesto que el sujeto está
anestesiado, no puede explorarse la activación voluntaria. Se
valora la respuesta muscular a los estímulos sobre la fibra nerviosa.
Respuesta transitoria no lesiva
Las raíces espinales pueden estimularse por manipulación del
cirujano, irrigación con suero frío o aspiración del campo quirúrgico.
Figura 1.
Actividad electromiográfica transitoria no lesiva
con el estímulo mecánico radicular durante la
cirugía, restringida al miotoma correspondiente
a la raíz estimulada.
Figura 2.
Actividad electromiográfica de lesión en músculo
cuádriceps durante la tracción de la raíz L4.
Spontaneous EMG
50.0μV
1s
Cuádriceps
Tibial anterior I
Peroneo largo I
Glúteo
Spontaneous EMG
50.0μV
500ms
Cuádriceps
Gemelo interno I
Arriba: en tibial anterior y peroneo largo izquierdos durante
la manipulación de L5 izquierda. Abajo: en gemelo interno
izquierdo durante las maniobras de corrección de espondilolistesis L5-S1.
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Glúteo
Arriba: descargas neurotónicas. Abajo: actividad seudorrítmica.
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El estímulo despolariza las fibras nerviosas y produce una
respuesta muscular transitoria que desaparece al cesar la maniobra desencadenante. La actividad aparece restringida al
miotoma correspondiente a la raíz estimulada si es una manipulación mecánica o difusa si es por irrigación o aspiración del
campo. No indica lesión de las fibras nerviosas (fig. 1).
Actividad de lesión
Algunas maniobras quirúrgicas (sobre todo con tracción radicular) producen actividad electromiográfica que no desaparece
al terminar la intervención. Su duración es de más de 1 min y
puede ser muy prolongada. Está restringida al miotoma correspondiente a la raíz estimulada.
Esta actividad aparece como descargas mantenidas de alta
frecuencia: descargas neurotónicas. Indica que existe riesgo
de lesión neurógena. También puede producirse actividad seudorrítmica persistente de frecuencia variable. Su significación
patológica no es tan definida.
Si se observan estas actividades se avisa al cirujano para que
revise la maniobra quirúrgica desencadenante. Si desaparecen
tras corregir no suele haber déficit neurológico posquirúrgico.
Si se mantienen, hay alto riesgo de radiculopatía. No obstante,
la ausencia de esta actividad no excluye por completo la posibilidad de lesión (fig. 2).
Electromiografía con estimulación eléctrica
En determinados momentos de la cirugía se estimulan las raíces o nervios espinales de forma directa o a través de los tornillos colocados en los pedículos vertebrales. Se emplea un estimulador monopolar que maneja el cirujano. Para el registro se
emplean los electrodos intramusculares de EMG espontánea.
Pueden añadirse electrodos especiales para esfínteres.
Se comprueba si aparece respuesta muscular y la intensidad
necesaria para obtenerla.
Estimulación sobre raíces espinales: aparece con intensidad
muy baja de estímulo (< 6 mA) (fig. 3).
− Se identifica el nivel radicular según los músculos en los
que se registra la respuesta.
− Si se necesita intensidad elevada o no hay respuesta, hay
lesión radicular.
Estimulación sobre tornillos pediculares: si el tornillo perfora
la cortical ósea y entra en el canal raquídeo hay riesgo de lesión
radicular. Si no perfora la cortical, el hueso actúa de aislante
entre el tornillo y las fibras.
− Si al estimular el tornillo hay respuesta con intensidad > 6
mA, el tornillo no ha perforado la cortical y está correctamente situado.
− Si hay respuesta con < 6 mA, el tornillo está próximo a la
raíz: puede estar perforada la cortical ósea.
Si se sospecha perforación se avisa al cirujano para que retire
el tornillo o cambie su posición.
Figura 3.
Potenciales motores obtenidos en los músculos
tibial anterior y peroneo largo izquierdos tras
estimulación eléctrica de la raíz L5 izquierda.
En resumen, en la cirugía espinal la MIO mediante EMG es
una técnica sencilla que permite detectar maniobras con riesgo
de lesión neurógena y evitar secuelas posquirúrgicas. Ayuda al
cirujano a identificar estructuras nerviosas y a seleccionar la
técnica más segura. J
1.1
50ms 500μV 2mA
1.2
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1.3
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1.4
50ms 500μV 2mA
2
1.5
50ms 500μV 2mA
1.6
3
5
2
Tibial anterior I
1.7
50ms 500μV 2mA
3
Peroneo
largo I
4
50ms 500μV 2mA
5
4
1.8
50ms 500μV 2mA
1.9
50ms 500μV 2mA
A tener en cuenta
• La MIO en la cirugía espinal permite explorar la
función de la médula y las raíces espinales.
• En la monitorización radicular se emplea la EMG
continua en los miotomas correspondientes a las
raíces implicadas en la cirugía y el estímulo eléctrico
de las raíces o nervios espinales expuestos en el
campo quirúrgico.
• La MIO permite comprobar la integridad de las
raíces durante la cirugía; identificar cambios
significativos en el registro neurofisiológico que
indiquen riesgo de lesión neurógena; avisar al
cirujano para que pueda seleccionar la técnica
quirúrgica más adecuada y segura, y disminuir el
riesgo de lesiones neurológicas postoperatorias.
1.10
50ms 500μV 2mA
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Errores habituales
• Monitorizar con bloqueantes neuromusculares.
• Valorar como patológicas respuestas transitorias
que desaparecen al terminar la maniobra
desencadenante.
• Seleccionar un número insuficiente de músculos o
territorios inapropiados.
Bibliografía recomendada
Comisión de la Sociedad Española de Neurofisiología Clínica. Guía
práctica para la realización de la monitorización neurofisiológica de
la cirugía de la columna. Rev Neurol. 2004;38:879-85.
Holland NR. Intraoperative electromyography. J Clin Neurophysiol.
2002;19:444-53.
Nuwer MR. Spinal cord monitoring. Muscle Nerve. 1999;22:162030.
Santiago-Pérez S, Nevado-Estévez R, Aguirre-Arribas J, Pérez-Conde MC. Neurophysiological monitoring of lumbosacral spinal roots
during spinal surgery: continuous intraoperative electromyography
(EMG). Electromyogr Clin Neurophysiol. 2007;47:361-7.
Shi Y, Binette M, Martin WH, Pearson JM, Hart RA. Electrical stimulation for intraoperative evaluation of thoracic pedicle screw placement. Spine. 2003;28:595-601.
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