Responsabilidad Civil Profesional Empresas Informática y Tecnología
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SOLICITUD DE SEGURO RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL EMPRESAS INFORMÁTICA Y TECNOLOGÍA SOL·LICITUD D’ASSEGURANÇA DE RESPONSABILITAT CIVIL PROFESSIONAL EMPRESES INFORMÀTICA I TECNOLOGIA AP P LI CATI ON FOR P ROFESSI ON AL LI ABI LI TY IN SURAN CE COM P UTI N G AN D TECHN OLOGY ENTERPRI SES 1. TOMADOR/ PRENEDOR / P OLI CYHOLDER Nombre / Razón Social: Nom / Raó Social: Name / Registered Name C.I.F.: Domicilio: Domicili: Address: Localidad y Provincia: CP: Localitat i Província: Locality and Province: Teléfono: Fax: Telèfon: Phone: E-mail: Web: www. 2. ASEGURADO/ ASSEGURAT / IN SUR ED Nombre / Razón Social: Nom / Raó Social: Name / Registered Name C.I.F.: Domicilio: Domicili: Address: Localidad y Provincia: CP: Localitat i Província: Locality and Province: Teléfono: Telèfon: Fax: Phone: E-mail: Web: www. 2. ACTIVIDAD / ACTIVITAT / ACTI VI TY Descripción detalla de las actividades desarrolladas: Descripció detallada de les activitats desenvolupades: Detailed description of different activities Año de comienzo de la actividad: Any de començament de l’activitat: Year when the activity began: 3. EMPLEADOS / EMPLEATS NÚMERO DE SOCIOS, GERENTES Y DIRECTIVOS Último año: Nombre de socis, gerents i directius Number of members, managers and executives NÚMERO TOTAL DE EMPLEADOS Nombre total d’empleats Number of staff Año en curso: Últim any: Any en curs Last year Current year Último año: Año en curso: Últim any; Any en curs: Last year Current year ¿Solicitan referencias sobre los empleados que va a contratar? SI/ YES Sol·liciten referències sobre els empleats que van a contractar? Do you ask for references about your staff when hireing them? ¿Existen procedimientos de control interno de sus empleados? SI/ YES Existeixen procediments de control intern dels seus empleats? NO NO Are there internal control procedures for your staff? En caso afirmativo, describir. En cas afirmatiu, descriure If this is the case, describe 4. CLIENTES-VENTAS / CLIENTS – VENTES / CLI EN TS – SALES: Detalle de la cifra de ventas: Detall de la xifra de ventes: Detail of the sum of sales: España Unión Europea USA/Canadá Otros Spain European Union USA / Canada Others Espanya Unió Europea USA/ Canadà Altres Año anterior Any anterior Previous year Año en curso Any en curs Current year Previsión año próximo Previsió any pròxim Next year estimation Distribución por campos de especialización o sectores de actividad: Distribució per Camps d’especialització o sectors d’activitat: Distribution per specialization area or activity sector: Volumen de facturación anual: Volum de facturació anual Volum e of Annual Turnover Actividad 1 Activitat 1 Activity 1 Actividad 2 Activitat 2 Activity 2 Actividad 3 Activitat 3 Activity 3 Ejercicio anterior Exercici anterior Previous Year Estimación ejercicio en curso Estimació exercici en curs Current year estim ate Estimación del próximo ejercicio Estimació pròxim exercici N ext year estim ate ¿Se ha llevado a cabo alguna fusión o adquisición en los últimos 3 años? S’ha portat a terme alguna fusió o adquisició en els últims 3 anys? SI / YES NO Have you ever had any merger or acquisition in the last 3 years? En caso afirmativo, indicar entidad, fecha y tipo de transacción En cas afirmatiu, indicar entitat, data i tipus de transacció If this is the case, indicate institution, date and kind of deal Indicar aproximadamente la distribución de su actividad por sectores de mercado: Indicar aproximadament la distribució de la seva activitat per sectors de mercat: Indicate the distribution of your activity by market sectors Sector Facturación año actual Facturació any actual Current year turnover Facturación próximo año Facturació pròxim any N ext year turnover Administración Administració Administration Militar Militar Military Empresas financieras Empreses financeres Finance company Empresas industriales Empreses Industrials Industrial Companies Arquitectura / Ingeniería Arquitectura / Enginyeria Architecture / Engineering Aeroespacial Aeroespacial Aerospace Salud / Medicina Salut / Medicina Health / Medicine Empresas químicas / farmacéuticas Empreses químiques / farmacèutiques Chemistry / Pharmaceutical Enterprise Otros (indicar) Altres (indicar) Others (indicate) Indicar los cinco mayores contratos o trabajos desarrollados durante los últimos 3 años: Indicar els cinc majors contractes o treballs desenvolupats durant els últims 3 anys: Indicate the five greatest contracts or jobs developed for the last 3 years: Naturaleza del contrato Valor total Ingresos Contract N ature Total Sum Incom e Naturalesa del contracte Ingressos 5. INFORMACIÓN SOBRE EL CONTRATO DE VENTA / INFORMACIÓ SOBRE EL CONTRACTE DE VENTA / I N FOR M ATI ON ABOUT SALES CONTR ACT ¿Bajo sus términos y condiciones de contratación queda excluida su responsabilidad por alguna de las siguientes causas? Sota els seus termes i condicions de contractació queda exclusa la seva responsabilitat per alguna de les següents causes? According to your terms and conditions of sales contracting, is your liability excluded from any of the following causes? Fuerza mayor Força major Case of force majeure Fallos en la garantía Errades en la garantia Mistakes in the guarantee Pérdida de facturación, ventas o beneficios Pèrdua de facturació, ventes o beneficis Loss of turnover, sales or benefits Daños indirectos Danys indirectes Indirect Damages ¿Revisa su asesor legal todos los contratos? SI / YES NO SI/ YES NO SI/ YES NO SI/ YES NO Revisa al seu assessor legal tots els contractes? Does your legal Consultant check all your contracts? SI/ YES NO ¿Utilizan algún procedimiento tipo para revisar con regularidad sus contratos? Utilitza algun procediment tipus per revisar amb la regularitat del seus contractes? Dou you use any procedure to check your contracts regularly? SI/ YES NO ¿Firman todos sus clientes un contrato escrito donde se especifique los productos y servicios que ustedes suministran? Signen tots els seus clients un contracte escrit on s’especifiqui els productes i serveis que vostès subministren? Do your clients sign a written contract where products or services that you supply are specified? SI / YES NO 6. SUBCONTRATISTAS / SUBCONTRATISTES / SUBCON TR ACTOR ¿Qué porción de negocio subcontrata a terceros? % Quina proporció de negoci subcontracta a tercers? What is the percentage of your deals that you subcontract to third people? ¿Exige a los subcontratistas que tengan seguro de responsabilidad civil profesional? Exigeix als subcontractistes que tinguin assegurança de responsabilitat professional? Do you demand to subcontractors to have a Civil Liability Insurance? SI / YES NO 7. CERTIFICACIONES / CERTIFICACIONS / CER TI FI CATI ON S: ¿Disponen de alguna certificación de Control de Calidad? Disposen d’alguna certificación de Control de Qualitat? Do you have any certification of quality control? SI / YES NO En caso afirmativo, detallar En cas afirmatiu, detallar If this is the case, detail 8. SEGUROS VIGENTES Y ANTERIORES / ASSEGURANCES VIGENTS I ANTERIORS / CUR R EN T & PR EVI OUS I N SURAN CE ¿Ha tenido alguna póliza anterior que cubriera este riesgo? Ha tingut alguna pòlissa anterior que cobreixi aquest risc? Have you ever had any previous insurance to cover this risk? SI/ YES NO En caso afirmativo, indicar En cas afirmatiu, indicar If this is the case, please indicate: Período Cía. Aseguradora Límite asegurado Prima Neta Període Cia Asseguradora Límit Assegurat Prima Neta Period Insurance Co Lim it of Indem nity N et Prem ium Franquicia Fecha vencimiento Franquícia Data de venciment Excess/ Deductible Expiry Date En caso afirmativo, adjuntar fotocopia de la póliza de la última anualidad. En cas afirmatiu, adjuntar fotocopia de la pòlissa de la última anualitat If this is the case, please enclose a copy of the policy of the last year. 9. AUDITORIAS / AUDITORIES / AUDIT ¿Están todas las operaciones auditadas? Estan totes les operacions auditades? Are all transactions audited? SI/ YES NO ¿Existen recomendaciones en el informe de Auditoría? Existeixen recomanacions en el informe d’Auditoria? Are there recommendations in the Audit Report? SI/ YES NO En caso afirmativo, indicar detalles. En cas afirmatiu, indicar detalls If this is the case, indicate 10. RECLAMACIONES R ECOM M EN DATI ON S ANTERIORES / RECLAMACIONS ANTERIORS / P R EVI OUS ¿Ha sufrido en los últimos cinco años alguna reclamación profesional? Ha tingut en els últims cinc anys alguna reclamació professional? Have you ever had any professional Claim in the last five years? SI/ YES NO En caso afirmativo, indicar: Fecha, causa, nombre del reclamante, así como el coste económico que tuvo, si lo conociese En cas afirmatiu, indicar: data, causa, nom del reclamant, així com el cost econòmic si el conegués. If this is the case, indicate: date, cause, name of claimant, and the cost if you know. ¿Conoce algún supuesto o hecho realizado durante los últimos años por el que pudiera sufrir una posible reclamación? Coneix algun supòsit o fet realitzat durant els últims anys pel qual es pugui patir una possible reclamació? Dou you know any event or action done in the last years why you could have any possible claim? SI/ YES NO En caso afirmativo, detalle las circunstancias En cas afirmatiu, detalli les circumstàncies If this is the case, detail the circumstances 11. CAPITALES ASEGURADOS:(Límite por siniestro y anualidad de seguro) / CAPITALS ASSEGURATS (Límit per sinistre i anualitat d’assegurança) / I N SUR ED SUM S (Lim it per Loss and insured annuity) Por favor, marque la suma asegurada deseada: Si us plau, marqui la suma assegurada desitjada Please, choose the insured wanted sum Capital Asegurado Opción elegida Insured Sum Choosen Option Capital Assegurat Opció escollida 600.000.- € 1.000.000.- € 2.000.000.- € 3.000.000.- € 12. DECLARACIÓN / DECLARACIÓ /DECLARATION El solicitante declara que lo detallado en la presente solicitud es verdadero y que no se han declarado falsamente hechos materiales, tergiversado o suprimido después de conocerlos. El solicitante está de acuerdo en que esta solicitud, junto con otra información adjunta, forman las bases de un contrato de seguro. El Tomador y/o Asegurado se compromete a informar de cualquier modificación de aquellos hechos ocurridos antes de formalizar el contrato de seguro o durante la vigencia de la póliza. El sol·licitant declara que allò detallat en la present sol·licitud és veritable i que no s’han declarat falsament fets materials, tergiversar o suprimir després de conèixer-ho. El sol·licitant està d’acord en que aquesta sol·licitud, junt amb altra informació adjunta, formen les bases d’un contracte d’assegurança. El prenedor i/o assegurat es comprometen a informar de qualsevol modificació d’aquells fets ocorreguts abans de formalitzar el contracte d’assegurança o durant la vigència de la pòlissa The applicant states that what has been detailed in this application is true and that no material facts have been misrepresented, distorted or suppressed after knowing them. The applicant agrees that this application, along with other information attached, form the basis of an insurance contract. The Policyholder and / or Insured undertake to report any change in those events before entering the insurance contract or for the duration of the policy. Nombre del Solicitante/Tomador: Nom del Sol·licitant / prenedor: Name of Applicant / Policyholder Cargo que ocupa: Càrrec que ocupa Your position Razón Social: Raó Social Company Name Fecha y Firma. Data i Signatura Date and Signature Enviar
