Actualización - Comunidad de Madrid

Actualización
Estado actual de la detección e intervención
temprana en psicosis
Mar Álvarez-Segura, Cloe Llorente y Celso Arango
Unidad de Adolescentes. Departmento de Psiquiatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Centro de Investigación Biomédica
en Red de Salud Mental CIBERSAM. Madrid. España.
La detección temprana del primer episodio
psicótico permite intervenciones tempranas.
Dadas las dificultades existentes para
detectar el momento preciso en el que
aparece la psicosis, los tratamientos
tempranos presentan una serie de
limitaciones.
Puntos clave
• El término “psicosis” se utiliza para describir
ciertos estados clínicos en los que la persona
afectada pierde el contacto con la realidad.
• Una intervención en las fases tempranas de la
enfermedad puede disminuir el impacto que
ésta produce en el funcionamiento de quien lo
presenta.
• La clave de la detección temprana consiste en
tener siempre presente la posibilidad de una
psicosis cuando se trata de un paciente joven
que ha experimentado cambios persistentes de
la conducta o el funcionamiento.
• El diagnóstico de psicosis temprana es inestable
y alrededor del 30-40% de los diagnósticos
cambian en 3 meses.
• La evolución de un primer episodio suele
dividirse en 3 fases: a) fase prepsicótica
(prodrómica); b) fase aguda, con la aparición de
síntomas floridos, y c) fase de recuperación.
• La detección y la instauración tempranas de
tratamiento en un primer episodio psicótico
mejora el pronóstico de la enfermedad.
• El tratamiento del primer episodio psicótico
debe incluir intervenciones farmacológicas y
psicosociales.
La psicosis no es por sí misma un diagnóstico, es un concepto
psicológico y fenomenológico. No hay ninguna definición biológica del término, ni tampoco un “marcador” biológico específico para la psicosis, ya que cualquier intento de encontrar una
correlación neurofisiológica ha fracasado. El término “psicosis”
se utiliza entonces para describir ciertos estados clínicos en los
que la persona afectada pierde el contacto con la realidad. No
siempre se trata de una condición clínica estable, sino que varía
de forma considerable en la persona que la presenta. Cuando
los síntomas psicóticos aparecen o se reactivan (ideación delirante y alucinaciones), este estado se describe como un “episodio o brote psicótico”.
Actualmente, sabemos que una intervención en las fases tempranas de la enfermedad puede disminuir el impacto que ésta
produce en el funcionamiento de quien lo presenta. Sin embargo, la evaluación temprana presenta dificultades inherentes al
reconocimiento de síntomas antes de que la enfermedad aparezca de una forma franca. El tiempo transcurrido entre la aparición de los síntomas y el primer contacto terapéutico está en
torno a los 2,5 años en los pacientes con esquizofrenia1. Ante
esta realidad, se ha propuesto clasificar las intervenciones en
2 fases2 (fig. 1).
Primera fase: incluye las intervenciones realizadas en el período antes de la aparición del episodio psicótico. El objetivo
es la identificación y la intervención en jóvenes con una clínica
significativa, pero que se encuentran en fase prodrómica o de
riesgo alto para un episodio psicótico.
Segunda fase: las intervenciones se realizan cuando el paciente presenta un primer episodio psicótico. Esta fase se divide a su vez en 2 estadios:
– Período previo a la detección de la psicosis: el objetivo es
reducir la duración de la psicosis no tratada (período conocido como DUP, del inglés duration of untreated psychosis).
– Período después de la detección: las intervenciones en este
momento consisten en el inicio y el mantenimiento de un
tratamiento farmacológico y psicosocial para conseguir la
recuperación sintomática y funcional del paciente y la prevención de recaídas.
Modelo de psicosis temprana
Los trastornos psicóticos incluyen la esquizofrenia, el trastorno bipolar, el trastorno esquizofreniforme, el trastorno esquizoafectivo, la psicosis inducida por fármacos, la psicosis reactiva breve, las psicosis orgánicas y el trastorno delirante (fig. 2).
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En sus primeras manifestaciones, estos trastornos suelen ser
indistinguibles. Además, se ha estimado que alrededor de un
10-15% de los pacientes de la población general experimenta
fenómenos psicóticos. Incluso hay evidencia de que algunas
personas pueden tener síntomas psicóticos después de experiencias extremadamente estresantes o traumáticas, como el
aislamiento social, la deprivación de sueño o el abuso. Por lo
tanto, en el primer episodio psicótico, resulta difícil distinguir
clínicamente entre estos trastornos. Como la categoría diag-
nóstica por sí sola no permite una buena predicción de la evolución y del resultado de la psicosis3, es más práctico recurrir a
un enfoque sindrómico. Por ejemplo, un diagnóstico temprano
y definitivo de esquizofrenia puede dañar al paciente y a su familia, estigmatizándolos y determinando el trato y la asistencia
que reciben de los profesionales sanitarios. Por esta razón se
habla de psicosis temprana y no de esquizofrenia temprana.
El diagnóstico de psicosis temprana es inestable y alrededor
del 30-40% de los diagnósticos cambia en 3 meses.
Fase prodrómica
Figura 1.
La evolución de un primer episodio suele dividirse en 3 fases:
Intervención de la psicosis temprana
FASE
PRODRÓMICA
PSICOSIS AGUDA
FASE
RECUPERACIÓN
– Fase prepsicótica (prodrómica).
– Fase aguda: aparición de síntomas floridos.
– Fase de recuperación.
El pródromo es un período de trastornos no psicóticos, en la
experiencia o en la conducta, que precede a la aparición de los
síntomas psicóticos. Las características prodrómicas descritas
con más frecuencia en los estudios de primeros episodios de
psicosis (en orden decreciente de frecuencia) son:
INTERVENCIÓN 1.ª
FASE:
identificación e
intervención
personas
de alto riesgo
Figura 2.
INTERVENCIÓN 1.er
PERÍODO
2.ª FASE:
reducir duración
psicosis
no tratada
INTERVENCIÓN 2.o
PERÍODO
2.ª FASE:
conseguir recuperación
sintomática y funcional
Espectro sindrómico de la psicosis temprana.
MAN
DM
SPP:
Ideas delirantes
Alucinaciones
Trastornos del pensamiento lógico
Catatonia
SD
SN
SC:
TOC
TEPT
Trastornos por ansiedad
Abuso sustancias
Depresión
MAN: manía; DM: depresión mayor; SN: síntomas negativos;
SD: síndrome deficitario; SPP: síntomas positivos de la
psicosis; SC: síntomas comórbidos
– Menor capacidad de concentración y atención.
– Falta de energía y motivación.
– Estado de ánimo depresivo.
– Trastorno del sueño.
– Ansiedad.
– Retraimiento social.
– Desconfianza.
– Deterioro de las actividades laborales.
– Irritabilidad.
El pródromo habitualmente sólo se identifica de manera retrospectiva; por lo tanto, es difícil identificar a las personas que
experimentan un síndrome prodrómico, sobre todo porque sus
características son variables y enormemente inespecíficas (aún
más en población adolescente). Los pacientes con diagnóstico
de esquizofrenia presentan una proporción significativamente
mayor de síntomas prodrómicos que los pacientes de otros grupos de diagnóstico4, aunque estos síntomas no son exclusivos
de la esquizofrenia. En general, los síntomas prodrómicos individuales predicen un 50% de los casos de esquizofrenia y hasta
un 20% de los trastornos esquizofreniformes4.
Como demuestran estos datos, la utilidad de estos síntomas
prodrómicos para el diagnóstico específico de trastornos psicóticos es muy limitada, pero son importantes signos de “alarma
temprana” de psicosis incipiente.
Detección temprana
La intervención preventiva en la psicosis es un área relativamente nueva para la mayoría de los profesionales de salud
mental. Por tanto, gran parte de las bases de la intervención
descansa en los principios básicos y en la experiencia clínica
de los servicios pioneros dedicados a tratamiento de la psicosis
temprana, más que en pruebas concluyentes.
Dentro de las intervenciones en la primera fase, destacan los
estudios del grupo de McGorry et al5, de la Clínica PACE en
Melbourne (Australia), en personas con signos prodrómicos de
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riesgo alto. Trabajaban con el paradigma de “riesgo alto”, que
permitía identificar a la población juvenil con un riesgo mayor
de tener psicosis. Para esta población, se acuñó el término “estado mental de riesgo”, que se prefirió antes que el de pródromo, porque así no se refería inevitablemente a un estadio inicial
de psicosis. Al llevar a cabo estos estudios de seguimiento, se
observó que el 15-40% de los pacientes que cumplían este criterio llegaba a tener trastornos psicóticos al cabo de 12 meses.
El tiempo máximo de desarrollo de psicosis era a los 4,5 meses
de entrar en el estudio.
Desde entonces, muchos grupos de investigación de todo el
mundo usan el criterio de “riesgo alto”. Los últimos estudios
indican que si los individuos cumplen criterios de “estado mental de riesgo” tienen un 30-40% de posibilidades de desarrollar
psicosis. Cuando cumplían estos criterios, se ofrecía una serie
de alternativas terapéuticas que iban desde apoyo psicológico
hasta medicación. Es importante señalar que los pacientes que
se incluían en estos estudios eran personas que experimentaban índices significativos de estrés y que solicitaban ayuda de
forma voluntaria.
A pesar del esfuerzo invertido, los beneficios de estas intervenciones adolecen todavía de evidencia científica en la población general. Algunos autores6 alertan sobre los sesgos de
selección que arrastran este tipo de estudios para demostrar
la conveniencia de intervenciones tempranas, ya que con frecuencia parten de pacientes con una duración larga de los síntomas, por lo que de entrada se excluyen los casos con buen
pronóstico. Además, remarcan que los instrumentos de cribado
que se han usado en estas clínicas tienen una proporción elevada de falsos positivos cuando se usan en la población general y,
por lo tanto, hay un riesgo elevado de tratamiento innecesario
hacia los pacientes que sólo hubieran presentado un trastorno
psicótico breve o moderado. Este último punto entraña problemas éticos, al poderse tratar a personas que nunca hubieran
desarrollado la enfermedad.
Mientras no se obtenga más información sobre la naturaleza
del estado prodrómico propiamente dicho, los riesgos relativos de progresión a psicosis y la naturaleza de esa transición,
las estrategias preventivas deben seguir siendo conservadoras,
sobre todo en lo relacionado con el uso de psicofármacos. Sin
embargo, el hecho de poder mejorar el pronóstico de la enfermedad mediante intervenciones tempranas debe seguir siendo
estudiado. Lo que está fuera de toda duda es que, en caso que
se hayan manifestado los síntomas psicóticos, el hecho de reducir el tiempo de psicosis no tratada mejora el pronóstico de
los pacientes (ver más adelante).
Sin embargo, a pesar de las limitaciones de intervención en
la fase prodrómica, hay una serie de estrategias que pueden
recomendarse. Los médicos de familia y demás profesionales
de atención primaria suelen ser el primer punto de contacto
cuando los pacientes jóvenes o sus familiares deciden expresar por primera vez sus temores. Estos profesionales sanitarios
desempeñan una función esencial para reducir al mínimo la
demora en el inicio de una intervención temprana. A continuación se detallan los síntomas y las señales que deben llamar
la atención de estos profesionales, sobre todo en presencia de
otros factores de riesgo (tabla I), el más importante de los cuales es la existencia de antecedentes familiares de enfermedad
psicótica:
– Desconfianza.
– Depresión.
Tabla I.
Factores de riesgo de la psicosis
Edad: adolescencia y primeros años vida adulta
Factores de riesgo en los rasgos del paciente
Antecedentes familiares de trastornos psicóticos
Personalidad vulnerable (p. ej., esquizoide, esquizotípica)
Problemas de adaptación antes de la enfermedad
Antecedentes de lesión craneoencefálica
Antecedentes de complicaciones obstétricas/traumatismo perinatal
(factores de riesgo bajo)
Factores de riesgo en la situación del paciente
Acontecimientos de la vida, estrés psicosocial perceptible
Abuso de sustancias
Cambios subjetivos y funcionales de la persona
– Ansiedad.
– Tensión.
– Irritabilidad.
– Ira.
– Inestabilidad emocional.
– Trastornos del sueño.
– Cambios del apetito.
– Pérdidas de energía o motivación.
– Problemas de concentración o memoria.
– Percepción de que las cosas que le rodean han cambiado.
– Creencia de que su pensamiento se ha hecho más rápido
o más lento.
– Deterioro en el trabajo o en los estudios.
– Interrupción o desinterés en las relaciones sociales.
– Aparición de creencias no habituales.
Hoy día, la clave de la detección temprana consiste en tener
siempre presente la posibilidad de una psicosis cuando se trata
de un paciente joven que ha experimentado cambios persistentes de la conducta o el funcionamiento.
Período de psicosis no tratada
El período desde que aparece una sintomatología psicótica relevante y se inicia el tratamiento (DUP) puede durar semanas
o meses. Una DUP prolongada se asocia a peores resultados en
términos de síntomas totales, nivel de funcionamiento, síntomas positivos, síntomas negativos7, respuesta al tratamiento y
calidad de vida8-10.
Hay varios factores asociados al retraso en la instauración del
tratamiento (interpretación errónea de los síntomas por parte
de la familia, reticencia a solicitar ayuda, listas de espera, etc.)
sobre los cuales es preciso intervenir para mejorar el pronóstico de la enfermedad11.
La detección y la instauración tempranas de tratamiento en
un primer episodio psicótico mejora el pronóstico de la enfermedad.
Tratamiento
Una vez detectada la psicosis, el tratamiento debe basarse en
una perspectiva multimodal que incluya intervenciones farmacológicas y de carácter psicosocial. Los objetivos son9:
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– Remisión de los síntomas psicóticos positivos.
– Prevención de los síntomas concomitantes o su identificación y tratamiento tempranos.
– Promoción de la adaptación y la recuperación psicosocial
ante una experiencia disgregadora, estigmatizante y, por
lo general, muy traumática, en un momento crítico del desarrollo, como es la adolescencia y los primeros años de la
vida adulta.
– Trabajar con los familiares y amigos para brindar apoyo y
estimular un ambiente favorable para el establecimiento y
el mantenimiento de la recuperación.
Tratamiento farmacológico
El objetivo del tratamiento farmacológico es conseguir lo antes
posible la remisión de los síntomas psicóticos y evitar la aparición de efectos secundarios. Las estrategias para su instauración son las siguientes.
Establecimiento de una alianza terapéutica
Los pacientes con un primer episodio psicótico tienen, con frecuencia, dificultades para aceptar el diagnóstico y para adherirse al tratamiento. Por lo tanto, el primer tratamiento será
hacer comprender al paciente y a su familia la naturaleza de
los síntomas y los problemas que presenta, y la necesidad de
iniciar un tratamiento médico.
Elección de un tratamiento eficaz y bien tolerado
Los antipsicóticos de nueva generación (a excepción de la clozapina) son los fármacos de primera elección12,13. Los pacientes
con un primer episodio psicótico muestran una respuesta al
tratamiento mejor que en pacientes con episodios múltiples o
de evolución crónica14,15, pero también son más sensibles a los
efectos secundarios, especialmente a los efectos extrapiramidales, por lo que se recomiendan dosis menores. Los efectos
secundarios frecuentes con los antipsicóticos, como aumento
de peso, hipercolesterolemia, resistencia a la insulina o hiperprolactinemia, deben controlarse de forma sistemática.
Mantener la adherencia al tratamiento
Durante el primer episodio psicótico, es común que el paciente
esté convencido de sus experiencias psicóticas, sin percibir la
necesidad de tratamiento, que, con frecuencia, recibe en contra de su voluntad o con reticencia. Además, con la aparición de
efectos secundarios, el paciente puede desarrollar una actitud
negativa al tratamiento, y abandonarlo después de la remisión
de la sintomatología aguda. Por otra parte, estos pacientes pueden abandonar el tratamiento para ver si “pueden con esto” por
sí solos o por temor a que el medicamento interaccione con el
consumo de alcohol y otras sustancias.
La percepción de los beneficios del tratamiento por parte del
paciente es esencial para conseguir la adherencia, ya que el mal
cumplimiento terapéutico es uno de los factores que explica la
tasa alta de recaídas tras un primer episodio psicótico (hasta
el 80% de los casos en los 5 años después de la recuperación
inicial)13.
Tratamiento psicosocial
La experiencia de un primer episodio psicótico puede generar
actitudes de negación que conducen al incumplimiento terapéutico o sentimientos de indefensión y resignación que desembo-
can en pesimismo, pérdida de la autoestima y adopción del papel
de paciente mental, con pérdida de las relaciones y aislamiento
social.
El tratamiento psicológico en estas primeras fases pretende
reducir el estigma, potenciar el sentido de la identidad y autoeficiencia, así como evitar la desconexión del medio social.
Tratamiento cognitivo conductual
Se centra, por una parte, en el estímulo y el refuerzo de los
mecanismos de afrontamiento y, por otra, en la orientación
hacia una perspectiva cognitiva más racional de los síntomas.
Utiliza estrategias como la modificación de creencias (en la que
se cuestionan las creencias delirantes), el enfoque/reatribución
(dirigida a reatribuir las alucinaciones auditivas a un origen interno) y la normalización de la experiencia psicótica (cuyo objetivo es integrar los síntomas en acontecimientos estresantes
de la vida cotidiana).
Rehabilitación cognitiva
Mediante el trabajo en las habilidades de afrontamiento y tratamiento de situaciones de estrés, se intenta mejorar el funcionamiento social.
Terapia de grupo
Hay diferentes modalidades, como los grupos de psicoeducación, los grupos en entrenamiento en habilidades sociales, el
asesoramiento de grupo y la psicoterapia de grupo. Su objetivo
es mejorar la resolución de problemas, la planificación de objetivos, las interacciones sociales, el afrontamiento de la enfermedad, el control de la medicación y sus efectos secundarios y
la detección de síntomas prodrómicos de recaída.
Intervención familiar
La aparición de un primer episodio psicótico puede romper las
expectativas puestas en el paciente, y que la familia se encuentre ante una situación nueva que puede generar ira, culpa, crítica o sobreprotección.
Las intervenciones familiares de psicoeducación tienen
como objetivos reducir el riesgo de recaída, mejorar el funcionamiento del paciente, disminuir la carga familiar y mejorar su
dinámica. Se proporciona a la familia información acerca de la
enfermedad, técnicas de resolución de problemas, mejoras de
la comunicación y reducción del estrés, identificación de signos
de recaída y cumplimiento de la medicación.
Asociaciones de pacientes y de familiares
Sus objetivos, entre otros, son influir en la planificación y provisión de servicios y tratamientos, disminuir su dependencia de
los profesionales sanitarios, reducir la discriminación asociada a las enfermedades mentales y trabajar para conseguir un
apoyo suficiente para el tratamiento y las investigaciones sobre
estos trastornos.
El tratamiento del primer episodio psicótico debe incluir intervenciones farmacológicas y psicosociales. J
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M. Álvarez-Segura, C. Llorente y C. Arango
Bibliografía
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En este artículo, se explica de forma detallada el paradigma de
“riesgo alto” con el que se trabaja en los programas de prevención en la fase prodrómica. Además, expone las características
clínicas que permiten definir el criterio de riesgo alto. Para los
pacientes que cumplan este criterio, se acuña el término “estado mental de riesgo”, que se prefiere antes que el de pródromo,
porque así no se refiere inevitablemente a un estadio inicial de
psicosis, sino a personas con un riesgo mayor de tener psicosis.
Schimmelmann BG, Huber CG, Lambert M, Cotton S, McGorry PD, Conus P. Impact of duration of untreated psychosis on
pre-treatment, baseline, and outcome characteristics in an epidemiological first-episode psychosis cohort. J Psychiatr Res.
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Este estudio trata de determinar el impacto de la DUP (del
inglés duration of untreated psychosis) en la evolución de la
psicosis, en el que se analizan los datos de 636 pacientes con
un primer episodio psicótico. Clasifican a los pacientes en 4
grupos a partir de la duración de la DUP (menor de 1 mes, de
1-3 meses, de 3-12 meses y más de 1 año) y comparan sus
características pretratamiento y postratamiento. Los autores
encuentran que los pacientes con DUP más largas presentan
un ajuste premórbido peor, una tasa mayor de trastornos del
espectro de la esquizofrenia, una edad menor al inicio de la
psicosis, una tasa menor de remisión de los síntomas positivos,
una tasa menor de empleo, una prevalencia mayor de abuso
de sustancias persistente, enfermedad más grave y peor funcionamiento global.
Warner R. Problems with early and very early intervention in psychosis. Brit J Psychiatry. 2005;187:s104-7.
Este artículo cuestiona las intervenciones que se realizan en
las fases prodrómicas. Los beneficios de las intervenciones
tempranas se basan en estudios que revelan una asociación
entre intervención temprana y buen pronóstico. Sin embargo,
cuando se presenta una psicosis de inicio temprano, hay una
probabilidad alta de presentar una remisión temprana y esto
puede explicar las asociaciones detectadas. Las intervenciones
tempranas en estos casos de buen pronóstico pueden conducir, por lo tanto, a tratamientos innecesarios en los pacientes
que evolucionarían bien de todas formas.