Nº Registro, Fecha y Hora COMUNICACIÓN PREVIA DE ACTUACIONES DE CENTROS Y SERVICIOS PÚBLICOS PARA PERSONAS EN SITUACIÓN DE DEPENDENCIA Decreto 67/2012, de 20 de julio, por el que se aprueba el Reglamento regulador de los centros y servicios que actúen en el ámbito de la promoción de la autonomía personal y la atención a personas en situación de dependencia en Canarias. (BOC No. 158. Lunes 13 de agosto de 2012) CP2 1. DATOS DEL SOLICITANTE A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN (TITULAR / ENTIDAD / REPRESENTANTE LEGAL) Titular DNI/NIF/NIE Representante legal Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Relación con el Centro / Servicio Entidad Nº y fecha de inscripción de la entidad en el registro mercantil, asociaciones o fundaciones CIF Domicilio (Calle / Plaza) Bloque Nº Población/Municipio Código postal Escalera Piso Puerta Piso Puerta Isla Teléfono fijo / Fax Teléfono móvil Correo electrónico 2. DATOS DEL CENTRO / SERVICIO Nombre del Centro / Servicio Domicilio (Calle / Plaza) Nº Población/Municipio Código postal Bloque Escalera Isla Teléfono fijo / Fax Teléfono móvil Correo electrónico 3. COLECTIVOS DE ATENCIÓN (Marcar con una X lo que proceda) Personas mayores Personas con discapacidad Discapacidad física Discapacidad psíquica Discapacidad visual Discapacidad por autismo Discapacidad auditiva Discapacidad por enfermedad mental 1/3 4. TIPOLOGÍA DE CENTRO (Marcar con una X lo que proceda) Centro de día y de noche: Con carácter residencial: Centro de día para mayores Centro de día de atención especializada Centro de día para menores de 65 años Centro de noche Residencia para personas mayores en situación de dependencia Centro de atención a personas en situación de dependencia en razón de los distintos tipos de discapacidad (residencia) Hogar funcional Vivienda tutelada 5. TIPOLOGÍA DE SERVICIO (Marcar con una X lo que proceda) Servicio de prevención de las situaciones de dependencia Servicio de promoción de la autonomía personal Servicio de teleasistencia Servicio de ayuda a domicilio 6. NÚMERO Y TIPO DE PLAZAS 7. ACTUACIÓN QUE SE COMUNICA DEL CENTRO / SERVICIO Apertura y puesta en funcionamiento del Centro / Servicio Modificación de los datos declarados del Centro / Servicio Traslado del Centro / Servicio 8. FECHA DE INICIO DE APERTURA O PUESTA EN FUNCIONAMIENTO 9. MODIFICACIÓN DE LOS DATOS DECLARADOS DEL CENTRO / SERVICIO Describa brevemente la modificación en los datos declarados del Centro / Servicio 10. TRASLADO DEL CENTRO / SERVICIO Parcial Definitivo Nueva ubicación: Domicilio (Calle / Plaza) Población/Municipio Código postal Bloque Nº Escalera Piso Puerta Isla Teléfono fijo / Fax Teléfono móvil Correo electrónico 2/3 AUTORIZO al órgano gestor del procedimiento a realizar las comunicaciones que fueran precisas para darme a conocer aquellos actos de trámite del expediente que no requieran notificación fehaciente, mediante la utilización de los medios electrónicos que señalo en la presente solicitud o por el canal telefónico indicado, mediante el envío de mensajes de voz o de datos. En a Firma de la persona solicitante o de quien actúa en su representación Comunicación al solicitante El tratamiento de los datos de carácter personal aquí recogidos se ceñirá a lo estipulado por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y por el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la citada Ley. Por tanto, se le informa que sus datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este formulario tiene como finalidad la tramitación de la solicitud formulada, y serán incorporados para su tratamiento en un fichero automatizado. Asimismo, podrán cederse a los demás organismos públicos que directa o indirectamente intervengan en la tramitación del procedimiento, además de las cesiones previstas en la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. El titular podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante la Consejería competente de la Administración de la Comunidad Autónoma, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la referida Ley. Imprimir formulario Para más información C/ Prof. Agustín Millares Carló, nº 18 Edf. Usos Múltiples II, Planta 3ª 35071 Las Palmas de Gran Canaria C/ Leoncio Rodríguez, nº 3 Edf. El Cabo, Planta 5ª 38071 Santa Cruz de Tenerife Teléfono de Información del Gobierno de Canarias 3/3