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Pulmón Reumatoideo Departamento Medicina Hospital de Clínicas Setiembre 2009 Criterios diagnósticos A.R.( A.R.A) - Rigidez matinal (al menos 1 hora) Artritis (3 o más articulaciones) Artritis articulaciones de las manos Artritis simétrica Nódulos reumatoideos FR positivo Radiología manos y radiocarpiana característica (4 o más por 6 semanas) Afectación pulmonar en A.R. Manifestaciones respiratorias - Enfermedad intersticial difusa (EPID) Neumonia organizada (COP BOOP) Bronquiolitis obliterante Bronquiolitis folicular Bronquiectasias Vasculitis Nódulos Enfermedad pleural Neumonitis Intersticial Linfocitaria (LIP) Secundario al uso de drogas Enfermedad pulmonar intersticial (EPID) en A.R. Factores de riesgo para enfermedad pulmonar: - Predomina en sexo masculino (radio 3-1) - Larga data, graves - Tabaquismo - Altos títulos de FR - Nódulos reumatoideos Shanon y col. Jthoracic Imag 7 1992 Frecuencia de EPID en AR ¾ 788 pacientes con AR ¾ 3.7 % EPID Evaluación clínica funcional e imagenológica Carmona y col Ann Rheum Dis Sep, 2003 Frecuencia de EPID en A.R. ¾ Por biopsia 64 pacientes 60 % Cervantes y col. JAMA 243,1980 EPID AR ¾ Sobrevida a los 5 años menor de 50 % ¾ Seguimiento longitudinal 132 enfermos Hakala y col. Chest 93,1988 Anatomía patológica Enfermedad precoz: Neumonitis Intersticial Linfoidea (LIP) Enfermedad avanzada: Neumonitis Intersticial No Específica (NSIP) Neumonitis Intersticial Usual UIP (similar aunque mejor evolución que idiopática) Yoshinochi y col. Rheumatologic Int. 2005 Flaherty, Colby T y col.Am J Repir Crit Care Med 2003 Diagnóstico EPID AR ¾ Radiología y función pulmonar en AR ¾ 24 pacientes 5 función pulmonar restrictivo 4 patrón radiológico intersticial Meerovich E, Tambler lM. ,Arcos JP Congreso de Neumología 1993 Diagnóstico EPID AR ¾ 150 pacientes consecutivos TC 19 % 43 % asociaban enfisema Rx 14 % DLCO 82 % Patrón restrictivo 14 % Dawson y col.Thorax 56;2001 Métodos diagnósticos y severidad ¾ Controversial y disociado Historia clínica Rx Tx TC Función pulmonar DLCO Test de marcha de 6 minutos Biopsia pulmonar??? Diagnóstico diferencial Daimon y col Intern Med 48,2009 Medicación en AR AINE Corticoides Drogas modificadoras de la enfermedad: Metotrexate Leflunomida Sulfazalacina Oro ¾ Agentes biológicos ¾ Anti factor de necrosis tumoral alfa (anti TNF) Infliximab Adalimumab Rituximab Metotrexate Estudio CAMERA (Computer assisted Management in early rheumatoid arthritis) Estudio abierto multicéntrico en 2 años con 299 pacientes con AR precoz. 50 % de los pacientes en tratamiento con Mtx lograron la remisión al menos 1 vez en 2 años 37 %con tratamiento convencional Ann Rheum Dis Nov 2007 Toxicidad por Mtx. Polimorfismo genético en el metabolismo del folato y de los transportadores de Mtx. modifican la toxicidad y no la eficacia del tratamiento Polimorfismo de methylenetetrahydrofolato reductasa (MTHFR) afecta toxicidad por Mtx. r Bohanec y col. Eur. Clin Pharm. 64, 2008 Fisher y col JR hematol Feb. 2009 Toxicidad por Mtx ¾ Gastrointestinal ¾ Hepática ¾ Cutánea ¾ hematológica ¾ Neurológica ¾ Óseo ¾ PULMONAR Neves C y col A Rheum 2009 Toxicidad pulmonar por Mtx 50 % en primeros 4 meses de enfermedad Agudas Crónicas Diagnósticos diferencial: infección neoplasias otras EPID Alta mortalidad Sospecha por la clínica Histología inespecífica infiltracion linfocitaria i Toxicidad por Metotrexate (Mtx) Prospectivo 2 años 55 pacientes con Mtx y 73 sin Mtx Test de función pulmonar y TC No se observaron diferencias significativas Dawson y col.Rheumatology 41, 2002 Bronquiolitis en AR Con Mtx 27 pacientes Sin Mtx 24 pacientes Función pulmonar y TC Con Mtx mayor frecuencia de obstrucción TC (p=0,046) Curbelo P. Meerovich E Respiratory and Critical Care Medicine , ATS 2008 Toxicidad por Mtx Metaanalisis 88 publicaciones 2 años Monoterapia con Mtx por 2 años a dosis bajas es un fármaco seguro con baja incidencia de toxicidad Disminución de riesgo cardiovascular Salliot y col. Ann Rheum Dis. Jul 2009 Predictores Toxicidad por Mtx Datos del estudio CAMERA (Mtx vs. Convencional) Aumento de índice de masa corporal Insuficiencia renal Compromiso hepático (enzimas) Vestappen y col. Ann Rheum Dis Jul 2008 Toxicidad por Mtx Controversias sobre tratamiento de pacientes con enfermedad previa El compromiso funcional pulmonar leve a moderado no es una contraindicación para el uso de Metotrexate CONTRAINDICA Compromiso funcional severo Toxicidad pulmonar previa 41,2002 Dawson y col. Rheumatology Leflunomida Inmunosupresor potente acción anti replicación linfocitaria 515 pacientes tratados con DMARD 161 con leflunomida Discontinuación del fármaco por efectos colaterales 56.7 % al año. Baja frecuencia de daño pulmonar por drogas Bottemburg and col Clin Rheum Mar;24 2006 Leflunomida ¾ Factores predictores de toxicidad pulmonar EPID previa Hipoxemia previa Hipoalbuminemia Linfopenia Sato y col.Rheumatology (Oxford) Aug,209 Agentes biológicos Tratamiento racional dirigido a objetivos biomoleuclares específicos Agentes anti TNF (citokina proinflamación) Rituximab Ac monoclonal sintetizado por ingeniería química Aceptados para no respondedores a Mtx O primera línea? Renato GMAnn NY Acad 1173 Sep 2009 Agentes biológicos Infliximab (Remicade) Rituximab (Mabthera) Adalimumab (Humira) Alto costo Infliximab 309 pacientes Droga única 12 semanas 67 % respuesta moderada 25 % sin respuesta 8 % toxicidad significativa Buch y col.Rheumatology (Oxford) Jul. 2007 Toxicidad pulmonar en agentes biológicos? Escasas publicaciones Tratamiento prolongado con Mtx y asociación con Infliximab Toxicidad pulmonar Villeuneve y col. J Rheumatol Jan 2006 Asociación Mtx-Biológicos Metaanálisis Infliximab-Metotrexate (4899) Metotrexate (980) 78 estudios Mejores resultados de asociación con dosis de 10mgs. Kg. Y asociación con corticoides. Mayor toxicidad pulmonar Zintzaras y col. Clin Rheu. 30; 2008 Trabajos en curso ¾ Asociaciones Mtx. y otros modificadores Mtx. Y biológicos Biológicos sucesivos Respuestas 1) Enfermedad leve a moderada previa no contraindica uso de Mtx 2) Predictores de daño pulmonar: terreno genético enfermedad intersticial severa previa índice masa corporal elevado compromiso renal y/o hepática 3) Opciones terapéuticas múltiples, costosas Escasa evidencia.
