Revista digital de Ecografía Clínica

E u ro E c o
Revista digital de Ecografía Clínica
Junio, 2010
Volumen 1, número 2
Ecografía ginecológica y obstétrica
Aplicación de la ecografía en el estudio de la fisiología ginecológica
Javier Durán Rodríguez
Centro de Salud de Socuéllamos (Ciudad Real)
En la actualidad, prácticamente no existe proceso patológico ginecológico que no sea susceptible de ser estudiado por medio del ultrasonido,
tanto porque se requiera para llegar a un diagnóstico etiológico, como para descartar otras posibles intercurrencias de procesos en otros más
banales.
Bajo el concepto general de ecografía clínica,
lógicamente también aplicable a la patología del
aparato genital interno femenino, la ecografía tiene que dejar de ser utilizada como medio de diagnóstico complementario y pasar a ser una más de
las maniobras exploratorias que se utilizan para
cada aparato o sistema, evidentemente realizada
por los médicos clínicos, entre los que también se
encuentra el médico general y de familia.
Naturalmente, el empleo de la técnica requiere, como todo, una formación específica en el manejo de la misma, dado su carácter exploradordependiente, así como adquirir conocimientos
anatómicos y fisiológicos que nos permitan,
cuando menos, reconocer las estructuras y órganos del aparato genital femenino en su estado de
normalidad.
Una de las características de la ecoanatomía
que encontraremos es su aspecto variable en función del día del ciclo menstrual, que naturalmente tenemos que conocer para evitar tomar como
patológicas situaciones que son normales en un
determinado momento del ciclo.
Dado el carácter del presente artículo, vamos
a describir, pues, las características normales de
los genitales internos femeninos. El estudio ecográfico que vamos a exponer es el que se lleva a
cabo por vía abdominal a nivel suprapúbico, que
necesita que la vejiga contenga cantidad suficiente de orina para que se convierta en una buena
ventana ecográfica. Para ello basta con que la paciente ingiera un litro de agua antes de una hora
de la exploración y que lógicamente no miccione.
En general, se utiliza sonda de 3-5 MHz. El estu-
dio con soda endovaginal no necesita esta repleción de la vejiga y presenta una mejor resolución,
pero pierde la información topográfica; por ello no
son herramientas antagónicas sino complementarias: en casos de grandes obesidades o de incontinencias urinarias, se utiliza de entrada el
estudio endocavitario.
VALORACIÓN ECOGRÁFICA DEL CICLO
MENSTRUAL
La influencia hormonal del eje hipotálamohipofisario y las propias hormonas ováricas inducen una serie de cambios destacados, consistentes en el desarrollo de los folículos en el ovario
en la primera parte del ciclo menstrual (fase proliferativa) y en el crecimiento endometrial en la
segunda (fase secretora).
Estudio del útero
En un corte longitudinal, el útero presenta
una forma de pera invertida, en la que se distinguen cuerpo, istmo y cuello, así como la línea
media endocavitaria, correspondiente al endometrio que se está empezando a desarrollar en la
primera fase del ciclo. Dicha línea endometrial se
observa con alguna dificultad durante la primera
semana; en general, la podemos ver como una fina línea central ecogénica que aumenta progresivamente, rodeada de un halo hipoecogénico que
se corresponde con la basal de dicho epitelio. En
los cortes transversales, su visualización será diferente, según la zona que se corte del útero: se
visualizará de forma redondeada o elipsoidea; en
los cortes más craneales se puede observar la
porción proximal de la unión de las trompas (ensanche ampular) y la línea endocavitaria central
adquiere forma redondeada.
En la segunda quincena, días después de la
ovulación, la línea endocavitaria ecogénica se rodea de una banda hiperecogénica que se corresponde con el engrosamiento del endometrio, todo
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ello rodeado del halo hipoecogénico basal. El endometrio se encuentra en su fase secretora y
aparecen vacuolas de glucógeno en el interior de
las células glandulares, las cuales se pliegan y
adoptan una disposición en dientes de sierra: es
la transformación predecidual.
de anteversión, retroversión o media, en función
de que se encuentre más inferior o posterior o en
coincidencia en los cortes longitudinales. Una vejiga excesivamente llena puede hacer variar esta
posición. El útero en condiciones normales se
encuentra en leve anteversión y anteflexión.
Figura 1.- Corte longitudinal y transversal del útero en
fase proliferativa.
Si el endometrio es visible en la primera fase,
ha de medir 3-11 mm, en función del día, y nunca debe superar los 15 mm, pues sería patológico. En la segunda fase, la secretora, este aumento del grosor endometrial se puede acercar hasta
los 15 mm y no debe superar los 20.
Figura 3.- Corte longitudinal de la vagina.
También hemos de tener en cuenta el tamaño
del útero, que variará en función de la edad de la
mujer y del estado reproductivo. Las medidas
normales de una mujer adulta son 6-10 cm de
eje longitudinal, 4-6 cm de ancho y 2,5-4 cm de
grosor.
Figura 2.- Cortes longitudinales y transversales en los
que se muestra un endometrio fisiológicamente engrosado en fase secretora.
El cuello uterino y su continuidad con la vagina, que siempre se consideran en una posición
media, se observaran igualmente en el corte longitudinal más central. La ecoestructura de la vagina, que es una cavidad virtual y tubular, se
presenta con tres bandas: una central ecogénica
(unión de las mucosas), rodeada por otras dos
hipoecogénicas correspondientes a la muscular.
En el estudio del útero tendremos en cuenta
su posición respecto a un eje umbílico-coxígeo
imaginario. El útero puede hallarse en posición
Figura 4.- Útero en retroversión.
El miometrio uterino, que no varía con los
cambios hormonales, presenta una ecoestructura
sólida, isoecogénica y homogénea. El cuello tiene
una ecoestructura prácticamente idéntica a la del
cuerpo, discretamente más ecogénico, y no es posible precisar sus límites ecográficamente. Las
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trompas no son visibles (salvo su porción más
proximal, que se ve como una expansión del
cuerpo uterino), excepto cuando presenten patología.
mogénea, en la que se diferencian dos partes:
una externa o cortical, donde se desarrollan los
folículos, menos ecogénica, y otra central o medular, más ecogénica, donde se encuentran los
vasos y nervios.
La visualización del ovario también será diferente según el día del ciclo en el que se encuentre
la mujer.
En la fase folicular se desarrolla el crecimiento
de los folículos. En la primera semana del ciclo,
veremos que inician su desarrollo 5-6 folículos en
cada ovario, más predominantes en el lado en
que se vaya a producir la ovulación, con su forma
redondeada habitual y con contenido líquido, con
un comportamiento ecográfico, por tanto, igual al
de cualquier otra estructura quística; miden 0,51 cm de diámetro. Se desarrollan por la influencia positiva de la FSH hipofisaria y se habla de
ovarios de aspecto multifolicular.
Figura 5.- Izquierda: corte longitudinal del útero, medición del eje longitudinal. Derecha: corte transversal del
cuerpo uterino, medición del eje transversal y del grosor.
Estudio del ovario
Los ovarios postpuberales pueden tener una
posición variable, aunque suelen situarse por delante de de los vasos hipogástricos; es decir, son
laterouterinos. Tienen una forma ovoide, con tres
ejes: uno oblicuo, que mide 2,5-3,5 cm, uno horizontal, de 1,5-2 cm, y uno anteroposterior de 11,5 cm.
Figura 6.- Ovario en fase folicular.
El ovario tiene una ecoestructura sólida y ho-
Figura 7.- Ovario con folículo preovulatorio.
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Alrededor del día 7-8, un folículo se erige como folículo dominante; mide alrededor de 1-1,2
cm y sigue creciendo, alrededor de 2-3 mm diarios. Los demás se atresian, sobre todo los folículos del ovario donde no se encuentra el dominante. Éste puede alcanzar los 2,5-3 cm momentos
antes de la ovulación, cuando se constituye como
folículo preovulatorio.
El estradiol producido por los folículos ya ha
inducido una retroalimentación negativa sobre la
hipófisis: descienden los niveles de FSH y aumentan los de LH, que facilitan la ovulación de
este folículo preovulatorio.
Figura 8.- Ovario con cuerpo amarillo.
Después de la ovulación el ovario muestra una
nueva estructura, el cuerpo amarillo, que puede
no verse ecográficamente hasta en un 50% de los
estudios. Suele presentarse como una estructura
hipoecogénica central, con finos ecos internos, y
con paredes más gruesas y algo más irregulares
que las del folículo; en ocasiones también puede
verse como una formación ecogénica estrellada o
incluso con aspecto quístico. Puede llegar a medir hasta 3 cm para desaparecer al inicio del ciclo
siguiente. El cuerpo amarillo produce progesterona, necesaria para el crecimiento endometrial y
su deciduación si se produce fecundación.
En ausencia de embarazo, el cuerpo amarillo
involuciona y regresa el crecimiento endometrial
producido. La deprivación hormonal (disminución de progesterona) hace desaparecer la retroalimentación negativa sobre la FSH y ello da lugar
a que se contraigan las arteriolas con la consiguiente isquemia y necrosis, lo que desencadena
la menstruación y el inicio de un nuevo ciclo.
Hay que interpretar las imágenes ecográficas
en función del día del ciclo en que se realice el
estudio. Hemos de tener en cuenta, pues, que los
problemas de ovulación se abordaran mejor en la
primera fase del ciclo y los del endometrio en la
segunda. A la vez que estudiamos el útero y los
ovarios, hemos de prestar atención a cada uno de
los elementos de la vejiga urinaria.
Lo mismo que hemos visto que existe una variación de acuerdo con el día de ciclo, existe también una variación de acuerdo con la edad de la
paciente, es decir, en función de su momento reproductivo:
• En el nacimiento puede verse actividad ovárica
relacionada con las hormonas maternas, hasta incluso quistes funcionales.
• En la niña los folículos están bloqueados en
fase precentral y raramente son detectables.
• En la edad puberal la actividad gonadal precede en 3-4 años a la pubertad clínica; se produce un aumento de tamaño del ovario y aparecen folículos centrales de 3-8 mm, de aspecto multifolicular. El aumento del tamaño del
útero es más tardío.
Tras la menopausia el ovario se atrofia progresivamente, aunque puede presentar actividad folicular 2-3 años después. Sin embargo, una formación quística de más de 2 cm y persistente
debe hacer sospechar organicidad. Posteriormente, disminuye su tamaño hasta prácticamente desaparecer; por eso hay que sospechar de todo
ovario presente en esta época, aunque su tamaño
sea igual al de una mujer fértil.
El útero también involuciona, aunque ecográficamente se muestra visible hasta en edades
muy avanzadas, con atrofia tanto del tamaño de
sus ejes como de sus estructuras (miometrio), y
pueden persistir calcificaciones arteriales y de
miomas. Si el endometrio es visible en los primeros años de la menopausia, no deber ser mayor
de 6 mm, salvo en caso de tratamientos sustitutorios, en que no debería sobrepasar los 10 mm.
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