WAR QUESTIONEER

For Office Use Only: ID #: __________________
MRN_________________
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Informacion médica de pacientes-Oncología y cirugía del seno
Centro Médico de la Universidad de Columbia en el Hospital New York-Presbyterian
¿Usted ha tenido lo siguiente? (seleccione una respuesta):
Cáncer de seno o Carcinoma ductal in situ (DCIS)
2 Enfermedad del seno benigna o alto riesgo para desarrollar cáncer de seno
3 No sé
1
DATOS DEMOGRÁFICOS:
Correo electrónico del paciente: _________________________________ Idioma preferido:
1
2
Inglés
Español
Lugar de nacimiento: ______________________________________________________
Ciudad
Estado
1. Edad (años):____________
2. Estatura:_______________
3. Peso:__________________
4. Raza:
pulgadas
cm
libras
kg
1
2
5. ¿Cómo se considera?:
1
3
País
Blanca/Caucásica
Negra/Afroamericana
3
4
No hispana
Otra__________________________
5a. Si es hispana o latina, ¿cuál describe mejor su etnia?:
2
Dominicana
Puertorriqueña
3 Cubana
Asiática
Otra__________________________
Hispana
Mexicana
Ecuatoriana
6Otra ___________________________
1
4
2
5
6. País de origen de la familia: Madre __________________________________ Padre__________________________________________
Desconocido
Abuela materna ______________________ Abuela paterna _____________________________
Abuelo materno ______________________ Abuelo paterno _____________________________
7. Religión:
7a. Si es judía:
8. Marital Estado civil:
Budista
Católica
3 Cristiana
4 Hindú
5 Islámica
Judía
Musulmana
8 Sikh
9 Otra ___________________
1
6
2
7
1
Ashkenazí (Europa oriental)
2
Sefardí (Medio oriente)
1 Soltera
4
2 Casada
5 Vive
Viuda
con una pareja
3
Otra ______________________
3 Divorciada/Separada
9. Educación (nivel más alto completado):
10. Empleo:
1 Primaria
3
Universidad
Educación Posgrado
2
Secundaria
1
6
2
7
Ama de casa
Discapacitada
Jubilada
Otra _______________________________
Tiempo completo
Tiempo parcial
3 Por cuenta propia
4 Desempleada
5 Estudiante
8
9
4
11. Ocupación actual/anterior: ______________________________________
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12. Ingreso familiar anual:
0-$15,000
$15,001 to $30,000
3 $30,001 to $60,000
$60,001 to $100,000
$100,000+
Rehuso
6
1
4
2
5
FACTORES HORMONALES Y REPRODUCTIVOS
13. Edad (años) que tenía al comienzo de los períodos menstruales: ____________
14. ¿Ha estado embarazada alguna vez?
1
No
2
Edad desconocida
Sí
14a. ¿Si contesta que sí, cuántas veces ha estado embarazada? ________________________
14b. ¿Si contesta que sí, número de hijos nacidos o completo embarazo?_____________
14c. ¿Tomó alguna vez medicamentos para la fertilidad para quedar embarazada?
15. Su edad al primer alumbramiento (años): _____________
16. ¿Dio el pecho a alguno de sus hijos?
1
No
No corresponde
No corresponde
1 No
2 Sí
No corresponde
2
Sí
3
16a. Si contesta que sí, ¿durante cuántos meses dio el pecho?
No corresponde
menos de 6 meses
6 meses -2 años
3 2-5 años
4 más de 5 años
1
2
17. ¿Alguna vez usó métodos anticonceptivos hormonales?
1
17a. Si contesta que sí, ¿durante aproximadamente cuánto tiempo?
No
2
Sí
3
No sé
menos de 6 meses
6 meses -2 años
3 2-5 años
4 más de 5 años
1
2
18. ¿Cuando fue su última menstruación?
No sé
__________/____________
mes
año
19. ¿Se han detenido permanentemente sus periodos menstruales?
19a. Si contesta que sí, se detuvieron en los últimos 6 meses?:
1
1
No
2
Sí
se detuvieron hace más de 6 meses?:
2
19b. Si contesta que sí, ¿su menopausia fue natural o el resultado de una operación?
1 Natural
2 Quirúrgica
3 Otra__________________________
19c. ¿Tuvo una histerectomía?
1
No
2
Sí
19d. ¿Le sacaron ambos ovarios?
1
No
2
Uno
Motivo:________________________
3
Ambos Motivo:________________________
19e. ¿A qué edad tuvo su último periodo menstrual? __________________
20. ¿Recibió alguna vez terapia de reemplazo hormonal?
1
No
2
Sí
20a. Si contesta que sí, tipo de tratamiento: ___________ 20b. ¿Cuántos años hace desde el último tratamiento? ________
20c. Si contesta que sí, duración:
1
2
menos de 6 meses
6-12 meses
3
4
21. ¿Está tomando o tomó alguna vez tamoxifen o raloxifen (Evista)?
1
1-5 años
>5 años
No
2
Sí
21a. Si contesta que sí, motivo del tratamiento: ___________________________
21b. Si contesta que sí, duración:
1
2
menos de 3 meses
3-6 meses
3
4
6-12 meses
>1 año
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ANTECEDENTES MÉDICOS
22. ¿Padece de enfermedades crónicas?
1
No
2
Sí
22a. Si contesta que sí, marque todas las que correspondan:
1 Artritis/Reumatismo
2 Asma
3 Problemas de coagulo
4 Cáncer
5 Colitis
6 Diabetes
7 Enfermedad del corazón/ Ataque al corazón
8 Alta presión arterial
9 Colesterol alto
23. ¿Tiene antecedentes de enfermedad del seno benigna?
1
HIV/AIDS
Enfermedad de los riñones
12 Enfermedad del hígado
13 Enfermedad pulmonar
14 Enfermedad vascular periférica
15 Ataque al cerebro
16 Enfermedad del tiroides
17 Ulcera
18 Otra: ______________________
10
11
No
2
Sí
3
No sé
23a. Si contesta que sí, Cuantas biopsia ha tenido:______
23b. Si contesta que sí, por favor aclare:
Hiperplasia ductal atípica (ADH):
Hiperplasia lobular atípica (ALH):
Carcinoma lobular in situ (LCIS)
o neoplasia lobular:
Fibroadenoma:
Quites en los senos:
Historia de secreción del pezón:
Otra:_______________________
Sí
Sí
No
No
Fechas ______________
Fechas ______________
Izquierdo
Izquierdo
Derecho
Derecho
Ambos
Ambos
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
Fechas
Fechas
Fechas
Fechas
Fechas
Izquierdo
Izquierdo
Izquierdo
Izquierdo
Izquierdo
Derecho
Derecho
Derecho
Derecho
Derecho
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
Ambos
______________
______________
______________
______________
______________
24. ¿Alguna vez ha tenido biopsia por cáncer de seno ?
2
Sí
Cáncer ductal invasor
Cáncer lobular invasor
3
Carcinoma ductal in situ (DCIS)
4
No sé
Cáncer ductal invasor
2 Cáncer lobular invasor
3
Carcinoma ductal in situ (DCIS)
4
No sé
2
Sí
1
No
3
No sé
24a. Si contesta que sí, por favor especifique:
Año
Derecho
Resultado
Izquierdo ________________
1
2
Derecho
Izquierdo ________________
1
25. ¿Alguna vez se ha hecho una mamografía?
1
No
3
25a. Si contesta que sí, ¿qué edad tenía cuando se hizo su primera mamografía (años)?___________
25b. Si contesta que sí, ¿con qué frecuencia se ha hecho mamografías?
1
2
Edad desconocida
Anualmente
Cada 1-2 años
25c. Si contesta que sí, ¿cuál fue la fecha de su última mamografía? ______________________
No sé
3
4
Cada 2-3 años
Otra _________
Desconocida
26. ¿Ha tenido usted alguna vez un ultrasonido de los senos?
1
No
2
Sí
3
No sé
27. ¿Ha tenido usted alguna vez un MRI de los senos?
1
No
2
Sí
3
No sé
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EXPOSICIONES AL MEDIO AMBIENTE
28. Alguna vez recibió tratamiento con radiación en el cuello o el área del pecho?
1
No
2
Sí
3
No sé
(por ejemplo: tratamiento para el linfoma de Hodgkin)
29. ¿Usted fuma?
1
No
2
Sí
30. ¿Alguna vez fumó un cigarrillo al día por un mes o más tiempo?
1
No
2
Sí
30a. Si contesta que sí, ¿qué edad tenía cuando empezó (años)? ___________
30b. Si contesta que sí, durante cuántos años fumó?
30c. ¿Cuántas cajetillas por día?
30d. ¿A qué edad dejó de fumar? ___________
1
menos de 1 año
1-5 años
3 6-10 años
4
2
5
Más de 2 cajetillas
2 1-2 cajetillas
3 ½ -1 cajetilla
4
1
más de 10 años
de vez en cuando
½ cajetilla o menos
5 de vez en cuando
No corresponde
31. As ¿Ha vivido con fumadores durante su niñez o edad adulta?
1
No
2
Sí
ESTILO DE VIDA
32. ¿Con que frecuencia usted ha consumido bebida que contenga alcohol durante este último año?
Nunca
Mensualmente o menos
2 2-4 veces al mes
32a. Si aplica, ¿qué tipo?
0
3
1
4
1 Cerveza
2
2-3 veces por semana
≥4 veces por semana
Vino rojo o blanco
3
Bebidas fuertes / cócteles
32b. If Si aplica ¿Cuántas bebidas usted estaba tomando durante un día típico durante el año pasado?
0 Una bebida o menos
2 Tres bebidas
1 Dos bebidas
3 Cuatro o más bebidas
33. ¿Cómo caracterizaría a su dieta? (seleccione una respuesta)
Carne roja, papas, verduras, mantequilla y pan habitualmente
Trata de reducir el consumo de grasas
3 Dieta estricta baja en grasas
4 Dieta baja en carbohidratos
5 Vegetariana modificada (incluye pescado)
6 Vegetariana estricta
7 Vegan
1
2
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34. Piense en sus hábitos alimenticios durante este último año. ¿Qué tan seguido come o bebe cada uno de
los siguientes? Piense en el desayuno, almuerzo, cena, meriendas y las veces que come fuera. (Selecione
una respuesta por linea.)
Frutas, Vegetales, y Granos
Que tan frecuente toma jugo de frutas, como
jugo de naranja, manzana, uva, fresco,
congelado o enlatado (No incluye sodas u
otras bebidas)
Que tan frecuente come fruta, fresco o
enlatada? (No incluye jugo)
Jugo de vegetales, como jugo de tomate, V8, Zanahoria
Menos de
una vez por
SEMANA
2-3
veces
por
SEMANA
Una vez
por
SEMANA
4-6 veces
por
SEMANA
Una vez
al DÍA
2+ al
DÍA
Ensalada verde
Cualquier tipo de papas, plátanos, batatas
dulce, Yautía, yuca o casave (mandioca),
incluyendo al horno, en puré o frita
Sopa de vegetales, o cocido con vegetales
Cualquier otro tipo de vegetales, incluyendo
arvejas, vainas, maiz,broccoli, tayotes,
jícama, aguacates o otro tipo
Cereales de fibra como” Raisin Bran”,
“Shredded Wheat” o “Fruit-n-Fiber”
Frijoles como habichuelas cocidas, habichuela
rojas, habichuela negras, gandules verde,
habichuela pinta, alubias o lentejas (no vainas)
Pan oscuro como pan integral o pan de
centeno
35. ¿Toma vitaminas?
1 No
2 Sí
35a. Si toma, ¿de qué tipo (marque todas las que correspondan)?
1 Vitamina A
2 Beta-Caroteno/múltiple carotenidos
3 Vitamina C
4 Vitamina D
36. ¿Toma otros suplementos herbarios o nutricionales?
36a. Si toma, marque todos los que correspondan:
1 Gingko Biloba
2 Echinacea
3 St. John's Wort
4 Condroitin Glucosamina
5 Black Cohosh
1
Vitamina E
Calcio
7 Multivitaminas
8 Otra: ____________________________________________
5
6
No
2
Sí
Ginseng
Té verde
8 Omega-3 aceite de pescado
9 CoQ10
10 Otra: ____________________________________________
6
7
ACTIVIDAD FÍSICA
37. Durante una semana típica, ¿por cuánto tiempo realiza actividad física con un nivel de esfuerzo
suficientemente alto para causar un gran aumento en su frecuencia cardiaca y que le produjo sudor?
1 Nada
5 2-3
2 Menos
6 3-4
de 30 minutos
3 30-60 minutos
4 1-2 horas
horas
horas
7 4+ horas
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HISTORIA CLÍNICA FAMILIAR
38. ¿Alguna vez ha sido diagnosticada con otro cáncer?
1
No
2
Sí
1
No
2
Sí
3 No
sé
2
Sí
3 No
sé
2
Sí
Si contesta que si, ¿qué tipo?
39. ¿Alguna vez ha tenido una prueba genética?
39a. Si contesta que sí, Resultado: Positivo 1 / Negativo
2 (de mutación genética)
39b. Si contesta que sí, qué tipo de mutación (i.e., BRCA1, BRCA2, etc.):_____________
40. ¿Alguna vez sus familiares han tenido una prueba genética?
1
No
39a. Si contesta que sí, Resultado: Positivo 1 / Negativo
2 (de mutación genética)
39b. Si contesta que sí, qué tipo de mutación (i.e., BRCA1, BRCA2, etc.):_____________
41. ¿Tiene parientes con cáncer de seno?
1
No
Si contesta que sí, por favor detalle su historia familiar de cáncer de seno más adelante. Incluya parentesco como madre, padre,
hermana, hermano, hija, hijo, abuela, abuelo, tía, tío, y primo-hermano (a).
Parentesco
Materna/Paterna
Edad
diagnosticado
(a)
Sobreviviente
(S/N)
Materna Paterna
 S  N
Materna Paterna
SN
Materna Paterna
SN
Materna Paterna
SN
Materna Paterna
SN
Materna Paterna
SN
Materna Paterna
SN
Materna Paterna
SN
Materna Paterna
SN
42. ¿Tiene algún pariente con otros tipos de cáncer?
1
No
2
Localización
Unilateral
Bilateral
Unilateral
Bilateral
Unilateral
Bilateral
Unilateral
Bilateral
Unilateral
Bilateral
Unilateral
Bilateral
Unilateral
Bilateral
Unilateral
Bilateral
Unilateral
Bilateral
Estado de
menopausa
 Pre Post Menopausa
 Pre Post Menopausa
 Pre Post Menopausa
 Pre Post Menopausa
 Pre Post Menopausa
 Pre Post Menopausa
 Pre Post Menopausa
 Pre Post Menopausa
 Pre Post Menopausa
Sí
Si contesta que sí, por favor detalle su historia familiar de cáncer más adelante. Incluya parentesco como madre, padre, hermana,
hermano, hija, hijo, abuela, abuelo, tía, tío, y primo-hermano (a).
Parentesco
Materna/Paterna
Tipo de Cáncer
Edad
diagnosticado
Sobreviviente
(S/N)
Materna Paterna
 S  N
Materna Paterna
 S  N
Materna Paterna
 S  N
Materna Paterna
 S  N
Materna Paterna
 S  N
Materna Paterna
 S  N
Materna Paterna
 S  N
Materna Paterna
 S  N
Materna Paterna
 S  N
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