acciones de respuesta: atención prehospitalaria de

ACCIONES DE RESPUESTA: ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
DE ACCIDENTES CON PRODUCTOS PELIGROSOS
Por Edison Vale Teixeira Jr.
Los productos peligrosos son todas aquellas sustancias que puedan causar daños a la
salud, al ambiente y a los bienes materiales. Los productos peligrosos pueden ser
gases, líquidos o sólidos e incluyen material radioactivo, químico y biológico (virus y
bacterias).
Los accidentes con productos peligrosos pueden ocurrir en los diversos medios donde
se fabrican o manipulan, en las grandes industrias y polos petroquímicos, en el
ambiente doméstico y durante su transporte y pueden ocasionar múltiples víctimas.
Si bien los equipos de atención prehospitalaria tienen poca experiencia para lidiar con
accidentes con productos peligrosos, pueden ser convocados para atender estos
eventos. Por ello, es fundamental estar preparado de manera adecuada para tales
situaciones, que por sus características requieren conocimientos específicos para la
atención y tratamiento de los pacientes, sin poner en riesgo al personal de los equipos
de atención prehospitalaria. Otro factor preocupante es que los hospitales no suelen
contar con instalaciones adecuadas para la atención de las víctimas de estos
accidentes, lo que hace el problema más complejo en nuestro medio.
Los accidentes con productos peligrosos exigen que los equipos de atención
prehospitalaria presten especial consideración a las siguientes cuestiones:
-
-
-
-
Buscar identificar el tipo de sustancia involucrada en el accidente, a través de los
rótulos, pictogramas y hojas de datos de seguridad;
Conocer los posibles riesgos de las sustancias para el equipo, para la víctima y
para el ambiente;
Conocer las principales vías de entrada de las sustancias en el organismo y sus
mecanismos de lesión, para prestar la atención prehospitalaria más adecuada a las
condiciones presentadas por las víctimas;
Notificar a las autoridades competentes, de acuerdo con la magnitud del accidente,
para que se accionen los recursos necesarios para interrumpir, mitigar o controlar
los daños a las personas, al ambiente y a la propiedad — autoridades policiales,
cuerpo de bomberos, organismos locales y estatales de protección del ambiente,
defensa civil y otros recursos de la comunidad;
Notificar a la red de hospitales que recibirá a las víctimas del accidente con el/los
producto/s peligroso/s, sobre la/s sustancia/s involucrada/s, los efectos sobre la
salud y las posibles complicaciones;
Promover la limpieza, desinfección, descontaminación del personal, materiales,
equipos y vehículos de manera adecuada.
1. Clasificación de los materiales peligrosos
La ONU estableció una clasificación de los materiales peligrosos, usada
internacionalmente, basada en las propiedades fisicoquímicas de las sustancias y en
su correspondiente potencial de riesgo. Cada clase está dividida en subclases con las
características específicas de cada material, y cada una de ellas puede producir
lesiones en los seres humanos.
CLASE 1. EXPLOSIVOS
Sustancias químicas que causan liberación casi instantánea de presión, gas y calor
cuando se someten a choque, aumento de presión o temperatura. Tienen potencial de
impacto mecánico y térmico.
CLASE 2. GASES
Comprimidos, licuados, disueltos bajo presión o altamente refrigerados. Pueden
causar problemas respiratorios, lesiones térmicas por calor o frío excesivos, efectos
irritantes, corrosivos o tóxicos.
CLASE 3. LÍQUIDOS INFLAMABLES
Térmicamente inestables y potencialmente corrosivos y tóxicos. Al inflamarse pueden
producir quemaduras, así como otras sustancias irritantes y tóxicas
CLASE 4. SÓLIDOS INFLAMABLES
Sustancias sólidas inflamables, o sujetas a la combustión espontánea, o que emiten
gases inflamables al entrar en contacto con el agua. Pueden generar gases corrosivos
y tóxicos.
CLASE 5. OXIDANTES Y PERÓXIDOS ORGÁNICOS
Pueden producir combustión en contacto con la materia orgánica y causar
quemaduras. Son potencialmente tóxicos y al descomponerse por la acción del calor
pueden generar sustancias irritantes y tóxicas.
CLASE 6. SUSTANCIAS TÓXICAS O INFECCIOSAS
Causan daños locales o sistémicos al ser inhaladas, ingeridas o tomar contacto con la
piel.
CLASE 7. MATERIALES RADIOACTIVOS
Todo material que espontáneamente emita radiación ionizante en actividad superior a
70kBq/kg; de acuerdo con el tipo de exposición. Puede ser fatal o causar serios daños
a la salud, agudos o crónicos.
CLASE 8. CORROSIVOS
Líquidos o sólidos que, por acción directa; causan lesión (necrosis) a los tejidos vivos
o destrucción de acero o aluminio (ácido sulfúrico, ácido nítrico, hidróxido de
amoniaco).
CLASE 9. SUSTANCIAS PELIGROSAS DIVERSAS
Sólidos o líquidos que durante el transporte puedan presentar algún riesgo no descrito
en alguna de las otras clases, o peligro de reacción violenta resultante de la
descomposición o polimerización; cualquier material que pueda presentar propiedades
nocivas, anestésicas o similares o cualquier material que sea clasificado como material
de alta temperatura, sustancia peligrosa o residuo tóxico (dióxido de carbono, hielo
seco, baterías de litio).
2. Identificación de los productos peligrosos
2
Antes de realizar cualquier acción de rescate o atención de víctima involucrada en
accidente con material peligroso es importante identificar la sustancia involucrada.
Para tal fin se pueden observar los siguientes ítems:
-
-
-
-
Las identificaciones de peligro: los paneles de seguridad, ya sea las placas
rectangulares de color naranja, que obligatoriamente deben estar presentes en la
parte frontal o trasera del vehículo de transporte, o el panel de la NFPA 704 en las
instalaciones fijas o pequeños recipientes; o las frases R o S (de riesgo o de
seguridad).
La hoja de datos de seguridad (HDS o MSDS) del producto que siempre deben
estar presente en el lugar de depósito o lugar de trabajo, o la ficha de intervención
para casos de emergencia del vehículo de transporte de material peligroso, que
siempre debe acompañar los documentos de embarque y la factura del producto.
La HDS o MSDS contiene los siguientes datos: nombre del producto, su respectivo
número de identificación de la ONU, nombre del fabricante y números de teléfono
para contacto, rótulo de riesgo del producto y orientaciones de procedimientos en
caso de accidentes, incluidas información sobre primeros auxilios y antídotos si los
hubiera.
Los documentos de embarque de la carga y factura del producto, que siempre
deben estar en el vehículo de transporte.
3. Mecanismos de lesión de los materiales peligrosos
Los productos peligrosos pueden penetrar el organismo humano de cuatro maneras
diferentes: por absorción a través de la piel o de los ojos; por inhalación de sustancias
solubles o insolubles; por la ingesta y por inyección o inoculación.
Independientemente de la ruta de entrada, los mecanismos de lesión de los productos
peligrosos se pueden clasificar en las siguientes categorías:
-
-
-
Lesiones térmicas: por el calor o por el frío.
Lesiones mecánicas: causadas por ondas de choque, fuerzas de impacto o
explosión.
Asfixia: con interferencia en el mecanismo de la respiración.
Lesiones químicas locales: con alteraciones en la estructura y/o función de células,
tejidos y órganos que toman contacto directo con la sustancia en el sitio de
exposición (irritación, necrosis, sensibilización, hipopigmentación, etc.).
Lesiones tóxicas sistémicas: alteraciones funcionales de células, tejidos y órganos
hacia donde se distribuye la sustancia peligrosa luego de la absorción, o que
sufren efectos secundarios del mecanismo de acción (ej. insuficiencia renal por
precipitación tubular de mioglobina resultante de una rabdomiolisis tóxica).
Lesiones infecciosas o contaminaciones por microorganismos.
Lesiones radiológicas agudas o crónicas producidas por radiación ionizante.
El mecanismo de acción también se puede clasificar en:
-
-
Específico: por unión a receptores o moléculas con muy elevada especificidad
biológica y química, alta potencia y muy baja concentración efectiva, posibilidad de
antagonismo especifico
Inespecífico: sin unión a receptores específicos, baja potencia y muy elevada
concentración efectiva, sin posibilidad de antagonismo especifico.
3
4. Equipos de protección personal (EPP)
Siempre que sea posible el contacto con productos peligrosos –presencia de gases,
vapores o partículas, contacto directo de la piel con la sustancia– es necesario usar
equipos de protección personal (EPP). Es importante que el personal de los servicios
de atención prehospitalaria estén familiarizados con estos equipos y conozcan la
utilidad y las limitaciones del uso que pueden hacer en ciertas circunstancias, los tipos
de ropas de protección químicas, la resistencia a productos químicos, las máscaras
con filtros, y también los riesgos que su uso representa (disminución de la visibilidad y
destreza, claustrofobia, stress térmico, deshidratación, etc., que puede ocurrir con el
uso de trajes de nivel A).
El nivel de protección individual necesario para cada accidente con productos
peligrosos será determinado por el peligro existente –tipo, toxicidad y concentración de
la sustancia química en el ambiente– y por el riesgo potencial de exposición a la
sustancia en el aire, salpicaduras, inhalación u otro tipo de contacto directo con la
sustancia.
5. Descontaminación
La descontaminación se debe realizar con el objetivo de reducir lesiones cutáneas o la
absorción a través de la piel, minimizar la probabilidad de inhalación o ingesta del
contaminante, proteger al personal de atención y controlar la contaminación de
materiales y equipos.
Estas medidas no están libres de riesgos, por eso siempre es importante evaluar la
relación riesgo/beneficio. Sin embargo, cuando se indica el procedimiento, la
precocidad es decisiva para su eficacia, dado que la prioridad es evitar nuevas
lesiones.
Existen varias maneras de realizar la descontaminación, de acuerdo con la naturaleza
de la sustancia involucrada:
-
-
-
Por remoción física, a través de la presión o del vacío, o por el uso de agua,
escobillas o similares, o chorros de aire.
Con agentes emulsificantes: los detergentes, jabones o surfactantes pueden
producir suspensión en líquidos inmiscibles (no polares) o sólidos insolubles.
Por la acción quelante o combinante de ciertas sustancias sobre el agente tóxico,
impidiendo que se absorba o dañe los tejidos (ej. ácido ascórbico o EDTA NaCa o
hiposulfito de sodio para compuestos del cromo; gluconato de calcio para el ácido
fluorhídrico, polietilenglicol para los fenoles).
Por la degradación o neutralización por otras sustancias químicas. Las sustancias
degradantes o neutralizantes (ej, ácidos con bases) son bastante específicas para
cada sustancia peligrosa — proceso no usado en tejidos vivos.
Por la desinfección, es decir, destrucción de los microorganismos, toxinas
contaminantes, generalmente por soluciones cloradas o agua oxigenada.
Por dilución, disminuyendo la concentración del contaminante, generalmente una
sustancia soluble. Es importante tener cuidado con sustancias reactivas con el
agua, ya que pueden causar quemaduras térmicas o químicas en los tejidos vivos.
4
-
-
Por absorción o penetración de un líquido o gas en otra sustancia; sin valor para la
descontaminación de víctimas, pero que en algunos casos sirve para
descontaminar la superficie del agua.
Eliminando ropas, materiales o equipos, con cuidado al elegir el destino del residuo
tóxico.
En todos los casos es importante considerar las condiciones que determinan el riesgo
de vida inmediato a la víctima. La mayoría de las veces, se descontaminan primero las
heridas y orificios contaminados, seguidos por las áreas más contaminadas sobre la
piel intacta. La descontaminación debe comenzar con los métodos menos agresivos y,
de ser necesario, luego pasar a métodos más agresivos.
En los casos de contaminación ocular, se debe realizar el lavado ocular continuo
durante al menos 15 minutos. Esta es una medida eficaz y urgente que se debe aplicar
principalmente cuando ha habido contacto con sustancias cáusticas o irritantes. Una
precaución adicional consiste en retirar los lentes de contacto.
Para mantener los ojos de la víctima abiertos durante este procedimiento de lavado, se
puede aplicar un colirio anestésico local. Una vez finalizado el procedimiento, se debe
ocluir el ojo hasta que sea evaluado por un oftalmólogo.
Solamente en situaciones especiales, como en bajas temperaturas o en caso de
requerirse soporte avanzado de vida, se puede limitar el procedimiento de
descontaminación en el lugar. En estos casos se debe retirar la ropa contaminada,
lavar las áreas alrededor de los orificios (ojos, boca, nariz, oídos) y empacar a la
víctima para el transporte al hospital más adecuado para completar la
descontaminación.
6. Atención inicial a las víctimas de accidentes con productos peligrosos
La atención de emergencias que involucran productos peligrosos, como se ha visto,
posee las siguientes peculiaridades que se deben observar:
-
Presencia de una zona caliente;
Riesgo de contaminación secundaria;
Trabajo con equipos de protección personal;
Necesidad de informaciones durante la atención.
Frente a la necesidad de atención de estas víctimas, el personal que presta la atención
inicial debe:
-
-
-
velar por su seguridad y evaluar los riesgos reales o potenciales antes de abordar
a la víctima, reconocer y respetar la zona caliente y usar los equipos de protección
individual disponibles;
identificar la naturaleza del producto peligroso involucrado en el accidente y la
magnitud de su acción sobre la víctima a fin de instituir los cuidados específicos
que competen a la atención prehospitalaria;
observar atentamente los mecanismos de lesión involucrados en el accidente y la
naturaleza de las lesiones reales y potenciales.
buscar las informaciones necesarias a fin de prestar la atención de acuerdo con las
necesidades presentadas.
5
-
-
-
-
no se debe desperdiciar tiempo en localizar o aplicar algún tipo de solución
descontaminante específica;
agua y jabón son suficientes para prevenir más lesiones en la piel y evitar que esta
siga absorbiendo la substancia química;
si la víctima intoxicada está inconsciente y no es víctima de trauma, deberá ser
colocada en posición lateral de reposo para que las secreciones puedan salir de su
boca y la lengua no obstruya la vía aérea;
saber realizar la descontaminación adecuada de las víctimas;
instituir medidas de soporte básico y avanzado de vida;
transportar adecuadamente a las víctimas conforme la orientación brindada por el
hospital.
es fundamental establecer las áreas de seguridad definiendo las zonas caliente,
tibia y fría a fin de poder colocar a los equipos y diversos equipos de protección.
a la zona caliente solo deberá ingresar personal con ropa de protección total para
el producto químico involucrado, normalmente solamente personal del cuerpo de
bomberos o técnicos especializados.
a la zona tibia solo deberá ingresar personal con equipo mínimo de protección,
normalmente un nivel de protección inferior al usado en la zona caliente. Además
del personal del cuerpo de bomberos y técnicos especializados, los equipos de
salud pueden actuar en la descontaminación de las víctimas.
a la zona fría solo deberá ingresar personal del área de salud para atender a las
víctimas, sin necesidad de equipos especiales de protección, prestando soporte
básico y avanzado de vida para el posterior transporte a la red de hospitales.
6
7. Accidentes con productos peligrosos con múltiples víctimas
Los accidentes con productos peligrosos pueden ocurrir y provocar un número de
víctimas que sobrepase la capacidad de atención de los servicios de salud. Estos
eventos representan un desafío aún mayor, ya que exigen lidiar con un gran número
de víctimas y al mismo tiempo respetar las peculiaridades de los accidentes con
productos peligrosos. Por consiguiente, en tales situaciones se deben aplicar los
protocolos de atención de accidentes con múltiples víctimas, adaptados a las
situaciones que involucren productos peligrosos.
En tales situaciones, el personal de salud afectado a la atención debe cambiar su
manera de pensar y de actuar. El concepto de dar nuestro mejor esfuerzo a la víctima
más grave debe dar lugar al concepto de dar nuestro mejor esfuerzo a la mayoría de
las víctimas en el menor tiempo posible y con el mínimo de equipos disponibles. Por
ejemplo, es probable que algunas víctimas críticas, que en situaciones normales
podrían ser salvadas con un tratamiento agresivo, tengan que ser relegadas a fin de
usar los recursos limitados en víctimas menos graves pero con mayores
probabilidades de sobrevivir.
7
De otro modo, los profesionales de salud acostumbrados a trabajar de una manera
más o menos independiente, tendrán que trabajar en equipo y obedecer normas
preestablecidas y órdenes emitidas por la autoridad responsable.
Es necesario establecer en la zona fría un comando único, y que todos los servicios
presentes actúen de manera integrada. Se asegurará la disponibilidad de un sistema
de comunicación que garantice que las diversas coordinaciones puedan estar en
contacto permanente a fin de asegurar la atención a las necesidades que se
presenten. También se debe establecer el control de la escena para que las víctimas
no salgan de ese escenario sin la debida descontaminación y la atención médica
adecuada.
Una vez establecido el comando, la comunicación y el control de la escena, el
personal de salud puede realizar la clasificación de las víctimas, el tratamiento inicial
de las mismas en un puesto médico y transportarlas adecuadamente hacia la red de
hospitales.
8. Clasificación (triage)
El principal objetivo de la clasificación de las víctimas es prestar la asistencia
adecuada, en el tiempo correcto, en el orden correcto y con la mejor calidad posible a
un gran número de víctimas con los recursos disponibles.
Con base en la selección y clasificación, se pueden definir las prioridades de
descontaminación, tratamiento y transporte de las víctimas. Esto permite que en cada
momento se pueda establecer qué víctima puede esperar y qué víctima no puede
hacerlo, así como usar de manera racional los recursos limitados. Este proceso debe
ser dinámico y se debe considerar que el estado clínico de las víctimas puede cambiar
durante toda la atención.
La selección permite atender a las víctimas de una manera organizada, dirigirlas a los
diversos hospitales de la red asistencial y evitar exceder la capacidad de los servicios
de urgencias. Además, la selección reduce el tiempo de espera y de permanencia en
el lugar del incidente de las víctimas más graves, lo que permite una mejor asistencia y
un aumento de las posibilidades de sobrevivir.
La clasificación de las víctimas de un accidente con productos peligrosos se puede
realizar con el START, donde se identifican las lesiones que ponen en riesgo de
muerte o con el START modificado para que se adecue a las situaciones de
contaminación por productos químicos.
8
START
INMEDIATA
DEMORADA
Alteración de la
respiración,
circulación o nivel de
conciencia
2 Víctimas que pueden
esperar antes de un
traslado rápido al
hospital
1
MENOR
3
MUERTE
4
Víctima
deambulando,
lesiones menores.
Ambulatorio
Muerte o sin
oportunidades de
sobrevivir
Observaciones del
agente químico
- Signos y síntomas
graves
- Agente liquido
conhecido
- Signos y síntomas
moderados.
- Agente químico
conocido o
sospechoso
- Signos y síntomas
mínimos
- Exposición a
vapores y humos
- Signos y síntomas
muy graves;
- Grave
contaminación con
agente líquido de
acción central
- Sin respuesta a
antídotos
PRIORIDADES
Estado crítico
Daños
moderados a
severos
Daños leves o sin
daños
No viables
9. Tratamiento
El tratamiento de las víctimas se debe realizar en el puesto médico avanzado
establecido en la zona fría, donde las víctimas, una vez clasificadas, puedan ser
evaluadas y tratadas nuevamente.
El examen inicial de una víctima contaminada debe determinar:
-
Qué daños están relacionados con la sustancia tóxica involucrada.
Qué partes del cuerpo fueron las más expuestas severamente.
Cuál es la vía de entrada de la sustancia tóxica.
El tratamiento ofrecido a las victimas en el puesto médico o áreas de prioridad consiste
principalmente en:
-
-
Soporte básico de vida: establecer una vía aérea permeable, ventilación y
oxigenación, estabilización hemodinámica, control de la hipotermia, reanimación
cardiorrespiratoria; tratamiento de convulsiones; corrección de disturbios
hidroelectrolíticos; inmovilización de fracturas;
Tratamiento específico: antídoto-terapia. Administración de antídotos, en caso de
existir.
9
10. Transporte
El transporte de las víctimas se debe realizar una vez que estas se hayan
descontaminado y estabilizado y que se haya definido el tipo de ambulancia para el
transporte, así como el equipo que hará el transporte y a qué hospital serán llevadas.
El transporte de víctimas de un accidente con productos peligrosos representa un
riesgo para todo el personal que presta atención y transporte. Este personal debe usar
equipos de protección personal y luego descontaminar la unidad.
Durante el transporte se debe seguir asistiendo a las víctimas transportadas, con las
medidas apropiadas para este fin (oxígeno, fluidos parenterales, etc.). En algunos
casos, se puede administrar antídotos durante el transporte, como atropina, en los
casos de intoxicación por compuestos organofosforados o nitrito de amilo o de sodio
en caso de exposición al ácido cianhídrico.
Es importante contactar previamente a los hospitales que recibirán a las víctimas para
que estén preparados para recibir estos tipos de pacientes.
Los Centros de Información Toxicológica proporcionarán la información sobre las
características toxicológicas de las sustancias involucradas, tales como vías de
absorción, mecanismos de acción, efectos sobre la salud, métodos de
descontaminación apropiados y tratamiento específico para las víctimas afectadas.
Los accidentes con materiales peligrosos pueden saturar rápidamente la capacidad
local para el tratamiento médico definitivo de este tipo de pacientes. Por consiguiente,
es necesario verificar frecuentemente la disponibilidad de camas, recursos de atención
médica y la capacidad para recibir nuevos pacientes de otras instituciones.
Los servicios de atención prehospitalaria deben estar preparados para atender
emergencias con múltiples víctimas potencialmente contaminadas con productos
peligrosos. Para tal fin, la capacitación y la ejercitación frecuente es fundamental.
11. Bibliografía
-
-
CHEMIE B. G. “Toxicological Evaluations. Potential Health Hazards of Existing
Chemicals”. Vol. 12. Springer, 1998.
TIMBRELL, J. A. “Introduction to Toxicology”. Taylor and Francis Ltda. Londres,
Reino Unido. 1989. p. 155.
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD “Accidentes Químicos:
Aspectos relativos a la salud”. Guía para la preparación y respuesta. OPS/OMS.
Washington, D.C. 1998.
RODRICK, J. V. “Calculated Risks. The Toxicity and Human Health Risks of
Chemicals in our Environment”. Cambridge University Press, 1994. p.256.
SWANSON, M. B.; DAVIS, G. A; KINCAID, L. E. ET COL. “Environmental
Toxicology and Chemistry” 16, 2, 372-383; 1997.
UNEP. “Awareness and Preparedness for Emergencies at Local Level” (APELL).
París, 1988.
CENTRO PANAMERICANO DE ECOLOGÍA HUMANA Y SALUD. “Respuestas
iniciales en casos de emergencias”. Canutec. 1989.
10
-
-
-
STUTZ, D. R.; RICKS, R. C.; OLSEN, M. F. “Hazardous Materials Injuries: A
Handbook for Pre-Hospital Care. Bradford Communications Corporation”,
Maryland, 1982.
OCDE, Guiding Principles for Chemical Accident Prevention, Preparedness and
Response”. Environment Monograph N.º 51, París; 1992. 123 p.
PNUMA; OIT; OMS. “Programa Internacional de Seguridad sobre Sustancias
Químicas” (PISSQ). “Accidentes químicos: aspectos relativos a la salud. Guía para
la preparación y respuesta”. Washington, D.C.: OPS; 1998. 140 p.
IPCS / PNUMA – OIT – OMS, OCDE. “Accidentes químicos: aspectos relativos a la
salud. Guía para la preparación y respuesta”. 1998.
OPS / OMS. “Organización de los servicios de salud para situaciones de
desastres”, 1983.
YOUNG, L. “Hospital Preparedness for Chemical Accidentes”. Plant Technology
and Safety Management Series En el. 3, 1990.
GUIDING PRINCIPLES FOR CHEMICAL ACCIDENT. “Prevention, Preparedness
and Response”. OECD, París 1992.
CROCE E., ROIS O. “Triagem”, Emergencias Médicas, 5:29-42,1997.
MONTEIRO B., PAROLIN M., TEIXEIRA E., Trauma atención pré-hospitalar – 2ª
edición – ATHENEU – 2004.
11