Investigacion de Accidentes de Aviación y la Seguridad

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE AVIACIÓN
Y LA SEGURIDAD OPERACIONAL EN VENEZUELA
La La actividad actividad de de Investigación Investigación de de Accidentes Accidentes de de Aviación Aviación en en Venezuela Venezuela puede puede circunscribirse circunscribirse al al año año 1947, 1947, del del cual se mantuvieron mantuvieron registros registros de de esta esta cual se labor. Con Con la la Instauración Instauración de de la la labor. Dirección de de Aeronáutica Aeronáutica Civil en el Dirección Civil en el Ministerio de Comunicaciones Comunicaciones y y Ministerio de posteriormente Ministerio de Transporte y Comunicaciones; siendo las investigaciones realizadas por el Departamento Técnico.
En En fecha fecha 01 01 de de Junio Junio de de 1983, 1983, Según Según Gaceta Gaceta Oficial Oficial N°
N° 3.192 3.192 Extraordinaria, Extraordinaria, se se crea crea la la Dirección Dirección General General Sectorial Sectorial de de Transporte Transporte Aéreo (DGSTA)
Aéreo (DGSTA) mediante resolución por la cual se dicta el Reglamento mediante resolución por la cual se dicta el Reglamento Interno Interno del del Ministerio Ministerio de de Transporte Transporte y y Comunicaciones; Comunicaciones; Asumiendo
Asumiendo
las las funciones funciones y y responsabilidades responsabilidades como como Autoridad Autoridad Aeronáutica Aeronáutica Venezolana; y dentro de su organización estructural se encontraba la Venezolana; y dentro de su organización estructural se encontraba la Oficina Oficina de de Inspectoría Inspectoría General General de de los los Servicios, Servicios, quien quien superviso superviso el el cumplimiento cumplimiento de de Normas Normas y y Procedimientos Procedimientos de de los los Sistemas Sistemas de de Prevención Prevención e e Investigación Investigación Técnica Técnica de de Accidentes Accidentes Aéreos. Aéreos. A A continuación continuación en en 1985, 1985, dicha dicha misión misión fue fue cumplida cumplida por por la la Oficina Oficina de de Inspectoría Aeronáutica. Inspectoría Aeronáutica. En el año año 2001 2001 se se crea crea el el Instituto Instituto Nacional Nacional de de Aviación Aviación Civil Civil para para En el ejercer la Autoridad Aeronáutica en Venezuela según Gaceta Oficial N°
ejercer la Autoridad Aeronáutica en Venezuela según Gaceta Oficial N°
37.293 de fecha 28 de septiembre de 2001. En esta ley, las funciones y 37.293 de fecha 28 de septiembre de 2001. En esta ley, las funciones y responsabilidades de la Inspectoría Aeronáutica pasan al Ministerio de responsabilidades de la Inspectoría Aeronáutica pasan al Ministerio de Infraestructura (Actualmente (Actualmente Ministerio Ministerio del del Poder Poder Popular Popular para para el el Infraestructura Transporte Acuático Acuático y y Aéreo). Aéreo). En En la la Exposición Exposición de de motivos motivos de de dicho dicho Transporte Decreto Ley, se enuncia: “(…) se despojó de esta competencia a la autoridad aeronáutica, con la finalidad de asegurar la imparcialidad y objetividad en la determinación de las causas de los mismos, debido a que no se considero conveniente que el órgano competente para garantizar la seguridad y eficiencia de la aviación civil, investigue las causas de los accidentes e incidentes aéreos, que involucren y comprometan la actuación del mismo órgano regulador.”
NIVELES JURÍDICOS
C o n s t it u c ió n
P o lít ic a
T r a t a d o s o C o n v e n io s
I n t e r n a c io n a le s
L e y o A c t o s c o n v a lo r d e L e y
Gobierno Bolivariano
de Venezuela
D ecr et os
N or m as
R e g la m e n t o s
Ministerio del Poder Popular
Para Transporte Acuático y Aéreo
MPPTAA / JIAAC
LA JIAAC Y EL SISTEMA DE GESTIÓN
DE SEGURIDAD OPERACIONAL
SEGURIDAD OPERACIONAL:
¾ Es el estado en el que el riesgo de lesiones a las personas o daños a
los bienes se reduce y se mantiene en un nivel aceptable, o por
debajo del mismo, por medio de un proceso continuo de
identificación de peligros y gestión de riesgos. (Doc OACI 9859).
¾ La seguridad operacional es un esfuerzo compartido.
¾ La gestión de la seguridad operacional se basa en la gestión de
riesgos.
¾ El objetivo de todo programa de seguridad operacional es
identificar peligros, analizar y determinar los riesgos conexos y
diseñar y aplicar controles para dichos peligros o riesgos.
LA JIAAC Y EL SISTEMA DE GESTIÓN
DE SEGURIDAD OPERACIONAL
Uno de los principios básicos de la Seguridad Operacional es localizar y
definir los errores operacionales (condiciones o acciones) (peligros o
riesgos) que permiten que los accidentes ocurran.
Esta función debe llevarse a cabo en dos frentes:
1.Identificando riesgos y comprobando que las “defensas” están en su
sitio y empleándose apropiadamente (SMS).
2.Investigando incidentes y accidentes (JIAAC).
LA SEGURIDAD DENTRO DE UNA ORGANIZACIÓN
Factores Organizacionales
Cultura
de Seguridad
y gestión de
riesgos
Factores
Tecnológicos
Factores
Humanos
Modelo Estructurado SHEL/SHELL
(Elwyn Edwards, 1972 / Frank Hawkins, 1975)
Causas de los Accidentes Según Modelo Reason
Organización
Dec
ger isiones
e
y pr nciale
org oceso s
aniz s
acio
nale
s
Lugar de trabajo
Con
d
de icione
trab s
ajo
Gente
Erro
res
y
vio
lac
ion
es
Defensas
Reg
Ent lamen
r
Tec enam tos
nolo iento
gía
Trayectoria de las condiciones latentes
Fuente: James Reason
Accidente
MODELO DE J.
REASON
Defensas
Inadecuadas
Actos Peligrosos
ÚLTIMAS DEFENSAS
???
Condiciones
que inducen
al error
Gestión de
Operaciones
Personas
que
deciden
Falla Activa
Falla Latente
Falla Latente
Falla Latente
COMPARACIÓN DE EVENTOS
2005 – 2011
COMPARACIÓN PORCENTUAL
DEL FACTOR CAUSAL 2005 - 2011
COMPARACIÓN POR ESTADOS
SEGÚN CANTIDAD DE EVENTOS 2005 - 2011
INCIDENTES
GRAVES
INCIDENTES
ACCIDENTES
COMPARACIÓN DE EVENTOS TOTALES
POR ESTADO 2005 - 2011
RESUMEN DE EVENTOS
POR TIPO DE EXPLOTADOR 2005 - 2011
Accidentes
Incidentes Graves
Incidentes
Indeterminado
Desaparecidas
LA JIAAC Y EL SISTEMA DE GESTIÓN
DE SEGURIDAD OPERACIONAL
POSIBLES INDICADORES Y CAUSAS ESPECÍFICAS DE LOS ACCIDENTES DE
AVIACIÓN CIVIL EN VENEZUELA:
a) Problemas actuales para establecer los indicadores específicos de
causas de accidentes e incidentes de aviación civil:
ƒ Denominación específica de cada indicador causal.
ƒ Carencia de estadísticas detalladas.
ƒ Disponibilidad de recursos humanos para la revisión ´”histórica” de
los casos de accidentes e incidentes aéreos disponibles. (Trabajo
recientemente iniciado).
LA JIAAC Y EL SISTEMA DE GESTIÓN
DE SEGURIDAD OPERACIONAL
b) Algunos indicadores a ser considerados:
¾ Falta de seguimiento de los procedimientos normalizados.
¾ Omisión del piloto, de las indicaciones dadas por su equipo o instrumentación.
¾ Respuesta inadecuada ante problemas en vuelo.
¾ Decisiones inadecuadas para el Aterrizaje.
¾ Pre-Vuelo ineficiente / Re-planificación en vuelo.
¾ Calculo errado del combustible o falta del mismo.
¾ Respuesta equivocada de la tripulación.
¾ Pobre coordinación de la tripulación.
¾ Comunicación Aire / Tierra inadecuada.
¾ Fallas en el diseño.
¾ Deficiencias de Mantenimiento e Inspecciones.
¾ Falta de Ayudas para la Aproximación.
LA JIAAC Y EL SISTEMA DE GESTIÓN
DE SEGURIDAD OPERACIONAL
b) Algunos indicadores a ser considerados (Continuación…):
¾ Error/Falla del Control de Tránsito Aéreo.
¾ Insuficiente/Incorrecta información Meteorológica.
¾ Peligros en la Pista.
¾ Comunicación ineficaz.
¾ Fatiga.
¾ Atención canalizada.
¾ Retraso en la respuesta esperada.
¾ Procedimiento no ejecutado.
¾ Procedimiento ejecutado en secuencia no apropiada.
¾ Procedimiento ejecutado erróneamente.
LA JIAAC Y EL SISTEMA DE GESTIÓN
DE SEGURIDAD OPERACIONAL
DE LO REACTIVO A LO PROACTIVO:
ƒ Proceso de investigación del accidente o incidente.
ƒ Análisis de los hallazgos.
REACTIVO
ƒ Determinación de las fallas activas y latentes.
ƒ Determinación de la correlación e inter-relación de las fallas, errores o
discrepancias.
ƒ Establecimientos de las causas por Factores (lo macro).
ƒ Establecimiento de las causas específicas dentro de cada factor macro.
ƒ Establecimiento y ubicación de los datos estadísticos de causas específicas.
ƒ Determinación de índices de causalidad, frecuencia, tendencias.
ƒ Predictibilidad de recurrencia.
ƒ Establecimiento de “defensas”.
ƒ Coordinación de la ejecución de acciones defensivas.
ƒ Vigilancia continua, reforzamiento de medidas.
PROACTIVO
Teléfonos
Guardia: 0426‐ 517‐8259
Oficina: 0212‐201‐4152
Email: [email protected]
[email protected]