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La mortalidad materna
en los años noventa
ALEJANDRO AGUIRRE.
Desde la Conferencia Internacional sobre Maternidad sin Riesgo, celebrada en Nairobi en
el año de 1987, la mortalidad materna ocupa un lugar importante en la agenda de salud de
la mayor parte de los países. La Cumbre Mundial en favor de la infancia estableció la meta
de reducir a la mitad la tasa de mortalidad materna (TMM) durante la presente década. Sin
embargo, en numerosos países –México incluido– ni siquiera se conoce con precisión el
nivel de la TMM. Esto debido a deficiencias en las fuentes de información.
Dado que quienes están expuestas al riesgo de defunción materna son las mujeres que
conciben, una buena medida relativa de este fenómeno se obtendría dividiendo las defunciones maternas entre el número de embarazos ocurridos en un determinado periodo.
En muchos países con restricciones jurídicas para la práctica del aborto, no es posible
conocer la cifra precisa del denominador por los abortos clandestinos. Además, en toda la
población ocurren muertes intrauterinas tempranas que no se registran, en ocasiones porque
ni la misma mujer ha advertido el embarazo. Debido a estas dificultades se ha definido la
TMM como el número de defunciones maternas por 100,000 (0 10,000) nacidos vivos.
Esta definición tiene sus limitaciones. En una población donde no es extensa la práctica del
aborto, el número de nacidos vivos se aproxima al número de mujeres expuestas al riesgo
de morir durante un embarazo. Sin embargo, en países donde es más frecuente la
interrupción del embarazo hay un sesgo considerable. En el extremo de esta situación
tenemos que, al menos entre 1970 y 1988, hubo en la extinta Unión Soviética más abortos
que nacidos vivos.1 Con esto la TMM asciende a más del doble del valor que se obtendría
dividiendo entre el número total de embarazos.
En México la TMM se subestima por problemas tanto en el numerador como en el
denominador. El subregistro no produce una subestimación abismal de la mortalidad
materna. El 3.5% de las defunciones de mujeres entre 15 y 49 años no se registra,
comparado con el 25% en el caso de las defunciones infantiles.2 Por otra parte, un 7% de
los decesos de mujeres en edad fértil no se certifica.3 En el total de defunciones, la
certificación la Lleva a cabo el médico tratante, sólo en un 36% de los casos un médico
legista, y de un 13 a un 46% de las defunciones son certificadas por otro médico.4 Es más,
esto último lo provoca la clasificación errónea de la causa de muerte y la consecuente
subestimación de la TMM. Por otra parte, en lo que respecta al denominador de la TMM,
en lo que va del decenio se han registrado no menos
El autor es investigador de El Colegio de México.de 2.6 millones de nacimientos anuales
(en 1994, 2.9 millones)5 cuando en realidad sólo ocurren alrededor de 2.3 millones
(Conapo).6 Ambos errores actúan en la misma dirección de sube stimar la mortalidad
materna.
En un esfuerzo para tratar de evitar que se clasifique erróneamente la causa de muerte, se
hizo una recomendación particular: agregar a los certificados de defunción una casilla que
indica si la difunta –que falleció en edad fértil– estaba o no embarazada al (o poco antes
de) morir. La puesta en marcha de esta recomendación en julio de 1994 provocó una
aparente alza en la percepción de la mortalidad materna a partir de ese año.
De acuerdo con las estadísticas vitales la TMM en México durante la presente década ha
estado alrededor de 50 defunciones maternas por cien mil nacidos vivos. No obstante,
estimaciones alternativas muestran indicios de que por cada muerte materna de la cual se
tiene conocimiento, ocurre otra que pasa inadvertida a los sistemas de información.7
Entre 1990 y 1993 se observa la tendencia descendente en la TMM (véase cuadro), que ya
venía desde años anteriores.8 En 1994 hay un ligero repunte ya que a partir de la segunda
mitad de ese año se utilizó la forma modificada de los certificados de defunción, misma
que ya fue empleada a lo largo de 1995, año para el cual hay otro incremento en la
estimación de la mortalidad materna. En los años subsecuentes se reanuda la tendencia al
descenso aunque a un ritmo modesto.
El denominador de la TMM es el número anual de niños nacidos vivos; éste se ha
mantenido más o menos constante en años recientes por la conjugación de una fecundidad
en descenso con la entrada al periodo reproductivo de cohortes más numerosas. Al no
haber variaciones considerables en la cantidad de mujeres expuestas al riesgo, resulta
pertinente el manejo de números absolutos de defunciones maternas por causas para fines
comparativos.
Con algunos altibajos, el número anual de defunciones registradas como maternas ha
bajado de 1,477 en 1990 a 1,266 en 1997; esto representa un descenso de 14%. Alrededor
de la mitad de las defunciones maternas registradas en el periodo aludido se debieron a dos
causas: hemorragia del embarazo y del parto y enfermedad hipertensiva del embarazo
(EHE), o toxemia. Una cantidad considerable de defunciones por hemorragia del parto se
pueden evitar con una atención obstétrica adecuada. La disponibilidad de sangre para
transfundir (y los medios para hacerlo) puede ser un elemento clave. Entre 1990 y 1995 se
observan oscilaciones en el monto de defunciones por hemorragia (alrededor de 340
anuales). En los últimos dos años se alcanza a apreciar un importante descenso en el
número de estas muertes -249 en 1997 que representan un descenso de 27% respecto a
1990— que esperamos refleje una tendencia real y no que se deba a problemas con la
calidad de la información.
La enfermedad hipertensiva del embarazo es una condición que se desarrolla durante la
gestación. Para evitar que tenga consecuencias fatales se requiere de una oportuna detección y control que sólo se logra con atención prenatal de buena calidad. Entre los aspectos que es preciso considerar en la calidad de la atención están que se inicie desde
etapas tempranas del embarazo y que haya al menos tres consultas. En el periodo analizado
ha habido un aumento de 10% en el número de defunciones que se han clasificado como
causadas por toxemia (de 377 a 415). Esto estaría indicando un retroceso —recuérdese que
no ha habido variaciones de consideración en la cantidad de mujeres expuestas al riesgo—
en lo que va de la década, aunque posiblemente esté reflejando también una mejora en la
calidad de la información.
De cualquier manera, pareciera que los rebautizados programas de salud reproductiva
(antes planificación familiar) ponen más énfasis en la prevención del embarazo, más que en
la prevención de las complicaciones del embarazo. Es decir, pareciera que se privilegia el
criterio demográfico9 que sigue prevaleciendo sobre el criterio de bienestar de las mujeres.
Esto se decía superado según el discurso oficial al incorporarse el concepto de salud
reproductiva en sustitución del de planificación familiar.
Las complicaciones del puerperio provocan una de cada diez defunciones maternas. En el
periodo estudiado se han reducido en un tercio (de 156 a 106). Otras causas pertenecientes
al grupo de las obstétricas directas como parto obstruido y las infecciones del aparato
genitourinario producen relativamente pocas defunciones maternas. Por lo reducido de los
montos y por el cambio del formato del certificado de defunción en 1994, las cantidades
anuales de muertes por estas causas presentan fluctuaciones.
El rubro de las causas obstétricas indirectas es el que más "ganó" con la incorporación del
nuevo formato del certificado de defunción. En efecto, para 1994 se dobló el número de
muertes por estas causas —respecto a 1990— y para el año pasado el aumento representó
137%. Esto resulta lógico ya que este grupo de causas es en el que hay una mayor
tendencia a que exista una inadecuada clasificación, y al interrogarse sobre el embarazo de
la mujer fallecida se consigue rescatar defunciones que hubiesen sido catalogadas como
debidas a otra causa.
Según las estadísticas vitales cada año se producen en el territorio nacional alrededor de
cien muertes por aborto (7 a 8% del total de las defunciones maternas). Con las cifras
disponibles no se logra vislumbrar una tendencia clara del fenómeno. Sin embargo, cabe
puntualizar que comparado con informes oficiales de otros países del continente, nuestro
país aparece con uno de los porcentajes más bajos de defunciones maternas por aborto. En
efecto, solamente en Honduras la proporción de muertes maternas por aborto
(5.7%) es inferior a la de México.10 Las cifras mencionadas se refieren a defunciones
registradas. Se estima sin embargo que en el mundo entero haya anualmente más de 200
mil muertes por aborto,11 que representen el 40% del medio millón de defunciones
maternas totales hacia 1990¿Por qué el aborto como componente de las muertes maternas registradas representa
menos en México que en la mayoría de los países del continente?
Por la naturaleza jurídica del aborto, en la mayoría de los países —que conduce a su
práctica clandestina y su consecuente carencia de información fidedigna— resulta imposible dar una respuesta enteramente satisfactoria. A continuación se enuncian algunas
posibilidades:
1) La incidencia del aborto es efectivamente menor en México.
2) La letalidad del aborto es menor en México.
3) La cobertura del registro de defunciones por aborto es menor en México, ya sea
porque:
a) No se registran algunas muertes por aborto.
b) No se registra la causa en algunas muertes por aborto.
c) En algunas muertes por aborto se registra otra causa materna; principalmente
hemorragia.
Lejos de aventurar explicaciones basta señalar la necesidad de profundizar en las
investigaciones sobre éste y los demás tópicos relacionados con el aborto.
Dentro de los daños a la salud, la muerte es el más grave que puede producirse. De los
daños a la salud reproductiva, la muerte materna es el más severo. Resulta paradójico que
en esta década en que el concepto de salud reproductiva ha desplazado al de planificación
familiar la disminución de la mortalidad materna se tome más lenta. Entre 1970 y 1980 la
TMM descendió de 146 por cien mil a 95 por cien mil; es decir, una reducción de 35%.
Para 1990 la TMM bajó a 54 por cien mil, representando una caída decenal de 43%. En
esta década de la salud reproductiva y en la que existe la meta (de la Cumbre Mundial en
Favor de la Infancia) de reducir la TMM en 50% ha habido un descenso de 13% hasta
1997. De continuar esta tendencia la baja hasta el año 2000 sería aproximadamente de sólo
20 por ciento.
Tasa de mortalidad materna derivadas de estadísticas vitales y defunciones maternas por
causas 1990-1997
Referencias
1 Popov, "A Family Planning and Induced Abortion in the ussR: Basic Health and
Demographic Characteristics", Studies in Family Planning, vol. 22, núm. 6, 1991, cuadro
1.
2 Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática, Encuesta nacional de la
dinámica demográfica, 1992. Principales resultados, Aguascalientes, 1994, cuadro 8.5.
3 Ibid.
4 Dirección General de Estadística Informática y Evaluación, Mortalidad 1992, cuadro
1.9.1.
5 SSA, Dirección General de Estadística e Informática, Estadísticas vitales 1994, México,
1996
6 Poder Ejecutivo Federal, Programa Nacional de Población 1995-2000, p. I.
7 Aguirre A., Mortalidad materna en México, UAEM, Toluca (en prensa).
8 Ibid.
9 Según Conapo la fecundidad ha seguido descendiendo.
10 Organización Panamericana de la Salud, Las condiciones de salud en las Américas,
Washington, 1990.
11 Mundigo A., "Mortality and Morbidity due to Induced Abortion", Seminar on
Mesurement of Maternal and Child Mortality, Morbidity and Health Care: Interdisciplinary
Approaches, El Cairo, noviembre de 1991.