¿Qué efecto ejercen las gotas anestésicas sobre la anatomía corneal?

ORIGINAL
475
Rev. Soc. Esp. Dolor
10: 475-480, 2003
¿Qué efecto ejercen las gotas anestésicas sobre la
anatomía corneal?
I. Asensio 1, M. Granell 2, J. M. Palanca 3 y J. A. Sanchis-Gimeno 4
Asensio I, Granell M, Palanca JM, Sanchis-Gimeno JA.
What is the effect of anaesthetic drops on the corneal
anatomy? Rev Soc Esp Dolor 2003; 10: 475-480.
SUMMARY
Introduction:
While it is well known that certain local anaesthetics are
toxic for the corneal epithelium and that alterations in the
corneal thickness can be a sensitive indicator of corneal
damage or injury, there are few studies of the potential effects on the corneal thickness associated to the application
of anaesthetic drops. Consequently, the aim of this study
was to analyse the corneal thickness before and after the
application of two drops on the corneal surface of the double anaesthetic Colircusi ® (tetracaine 0.15% and oxibuprocaine 0.4% Alcon Cusí, S.A. Barcelona).
Material and methods:
A prospective study was conducted in which the corneal
thickness was determined in the centre of the cornea and
at six paracentral locations in the left eye of 31 volunteer
subjects (mean age: 25.32 ± 3.18).
The Orbscan Topography System II (Orbscan, Inc., Salt
Lake City, UT) was used to obtain the average of five consecutive measurements of corneal thickness both at the
central level and at six paracentral locations: nasal, supernasal, inferonasal, temporal, superotemporal and inferotemporal. Measurements were obtained by a researcher be-
1
Especialista en Anestesiología. Servicio de Anestesiología. Hospital
Arnau de Vilanova.
2
Profesor Asociado Asistencial. Departamento de Anestesiología. Hospital General Universitario
3
Catedrático de Universidad. Departamento de Cirugía. Unidad de
Anestesiología. Facultad de Medicina.
4
Profesor Asociado Médico. Departamento de Anatomía y Embriología
Humana. Facultad de Medicina. Valencia
Recibido: 21-08-03.
Aceptado: 23-10-03.
23
fore the administration of the local anaesthetic and three
minutes after the application of two drops of the double
anaesthetic Colircusi‚ (tetracaine 0.1% and oxibuprocaine
0.4%, Alcon Cusi S.A., Barcelona). Differences between
the corneal thickness scores obtained at each location in
the first and second determinations were analysed through
the Student´s test. P values < 0.05 were considered statistically significant.
Results:
No significant differences were found between the values obtained before and after the administration of anaesthetics at any corneal area. However, increases and decreases of the corneal thickness were found after the
anesthesia in all the corneal locations studied. A greater
percentage of increases and decreases of the corneal thickness were observed in the superonasal (61.29%) and superotemporal (45.16%) locations, respectively. In one patient, the corneal thickness increase reached 115 mm in
the nasal area, whereas in another patient the greatest decrease (37 mm) was found in the superotemporal area.
Conclusions:
Mean values of corneal thickness did not change significantly three minutes after the instillation of a local anaesthetic. However, the anesthesia applied with drops can affect
the corneal anatomy, causing marked decreases and increases in the corneal thickness of some individuals. © 2003
Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones.
S.L.
Key words: Corneal thickness. Local anaesthesia. Cornea. Anatomy. Pachymetry.
RESUMEN
Introducción:
Pese a que es conocido que ciertos anestésicos tópicos
son tóxicos para el epitelio corneal y que las alteraciones
en el espesor corneal pueden ser un indicador sensible de
daño o lesión corneal, son pocos los estudios que se han
encargado de analizar el posible efecto sobre el espesor
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I. ASENSIO ET AL.
Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 10, N.º 8, Noviembre-Diciembre 2003
corneal de la aplicación de gotas anestésicas. Por este motivo, el objetivo del estudio era analizar el espesor corneal
antes y después de aplicar sobre la superficie corneal dos
gotas de Colircusí ® anestésico doble (tetracaína 0,1% y oxibuprocaína 0,4%. Alcon Cusí S.A. Barcelona).
Material y métodos:
Se realizó un estudio prospectivo en el que se analizó el
espesor corneal en el centro de la córnea y en seis localizaciones paracentrales del ojo izquierdo de 31 sujetos voluntarios (edad media = 25,32±3,18).
Se obtuvo con el Orbscan Topography System II (Orbscan, Inc., Salt Lake City, UT) la media de cinco mediciones
consecutivas del espesor corneal tanto a nivel central como
en seis localizaciones paracentrales: nasal, superonasal, inferonasal, temporal, superotemporal e inferotemporal. Las
mediciones las realizó un investigador antes de utilizar el
anestésico tópico y tres minutos después de aplicar dos gotas de Colircusí ® anestésico doble (tetracaína 0,1% y oxibuprocaína 0,4%. Alcon Cusí S.A. Barcelona). Se analizaron
las diferencias entre los valores del espesor corneal de cada
localización obtenidos en la primera y la segunda exploración mediante una t de Student. Se consideraron estadísticamente significativos p valores menores de 0,05.
Resultados:
No se observaron diferencias significativas entre los valores previos y posteriores al empleo del anestésico en ninguna zona corneal. Sin embargo, en todas las localizaciones corneales estudiadas se encontraron aumentos y
descensos del espesor corneal tras la anestesia. El mayor
porcentaje de ascensos y descensos del espesor corneal se
produjeron en la zona superonasal (61,29%) y superotemporal (45,16%) respectivamente. En un paciente el incremento del espesor corneal alcanzó las 115 mm en la zona
nasal mientras que el mayor descenso (37 mm) se observó
en la zona superotemporal de otro paciente.
Conclusiones:
Los valores medios del espesor corneal no varían significativamente tres minutos tras la instilación del anestésico
local. Sin embargo, la anestesia mediante gotas puede
afectar anatómicamente a la cornea provocando marcados
ascensos y descensos en el espesor corneal de ciertos individuos. © 2003 Sociedad Española del Dolor. Publicado
por Arán Ediciones, S.L.
Palabras clave: Espesor corneal. Anestesia tópica. Córnea. Anatomía. Paquimetría.
queo retrobulbar, la anestesia peribulbar y la anestesia tópica en forma de gotas. La anestesia en forma
de gotas se emplea para mitigar el dolor asociado con
técnicas exploratorias como la biometría (1) y paquimetría ultrasónica (2,3) o la tonometría Goldmann de
aplanación (3-5), así como en el tratamiento de las
lesiones corneales (6,7).
Es conocido que los anestésicos tópicos, como la
tetracaína y la proparacaína, son considerados tóxicos para el epitelio corneal, aunque el mecanismo
por el que ejercen su toxicidad está poco claro (8).
Pese a este hecho, son pocos los estudios que se han
encargado de describir el posible efecto de estas gotas anestésicas sobre la córnea y su espesor corneal
(9), y más cuando también es conocido que las alteraciones en el espesor corneal pueden ser un indicador sensible de daño o lesión corneal (10).
Esta anestesia tópica en forma de gotas implica la
instilación directa sobre la superficie corneal de dos
o más gotas anestésicas. Sin embargo, el efecto que
puedan provocar sobre la anatomía macroscópica
corneal humana, representada la misma por los valores del espesor corneal, no queda muy bien explicado
en la bibliografía. De este modo, en un estudio (9) se
observó un incremento del 2,9% del espesor corneal
central dos minutos después de administrar dos gotas
de proparacaína al 0,5%. Este estudio sugería que la
administración de gotas anestésicas puede modificar
la estructura corneal en parámetros anatómicos como
puede ser el espesor corneal. Sin embargo, el empleo
de oxibuprocaína 0,4% no se ha asociado con esos
cambios anatómicos tan marcados, aunque sí se ha
asociado con importantes cambios individuales en
los valores del espesor corneal que no se produjeron
por el contrario en las córneas no anestesiadas estudiadas (11). Por estos motivos, y con la finalidad de
tratar de aumentar el conocimiento de la posible
afectación anatómica corneal por el empleo de gotas
anestésicas, se ha realizado un estudio en el que se
ha analizado el espesor corneal antes y después de
aplicar sobre la superficie corneal dos gotas de Colircusí ® anestésico doble (tetracaína 0,1% y oxibuprocaína 0,4%. Alcon Cusí S.A. Barcelona).
MATERIAL Y MÉTODOS
INTRODUCCIÓN
Actualmente, los métodos empleados de forma habitual para lograr anestesia local ocular son el blo-
Se realizó un estudio prospectivo en el que se analizó el espesor corneal en el centro de la córnea y en
seis localizaciones paracentrales del ojo izquierdo de
31 sujetos voluntarios (edad media = 25,32 ± 3,18;
rango: 19 a 32 años). El ojo izquierdo se eligió aleatoriamente sobre el derecho.
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¿QUÉ EFECTO EJERCEN LAS GOTAS ANESTÉSICAS
SOBRE LA ANATOMÍA CORNEAL?
El trabajo se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki y se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes tras explicarles las características del estudio. Previo a la realización del estudio
se obtuvo la aprobación del mismo por parte de los
Comités de Ética e Investigación de la Facultad de
Medicina de Valencia.
Fueron excluidos del estudio aquellos individuos
con edad inferior a 18 años, con presencia de cualquier tipo patología corneal u ocular, con cualquier
tipo de enfermedad sistémica, aquellos que estaban
tomando alguna medicación, así como a los portadores de lentes de contacto.
Se obtuvo la media de cinco mediciones consecutivas del espesor corneal (11,12), tanto a nivel central como en seis localizaciones paracentrales (nasal,
superonasal, inferonasal, temporal, superotemporal e
inferotemporal), cada una de ellas localizada a 3 mm
del eje visual. Las mediciones se realizaron con el
Orbscan Topography System II (Orbscan, Inc., Salt
Lake City, UT) siguiendo las indicaciones del fabricante. Este aparato es un paquímetro de no contacto
que realiza un estudio topográfico tridimensional
corneal. Las características y manejo del Orbscan
Topography System están bien documentados en la
bibliografía (13).
Durante el examen la barbilla y la frente del paciente son fijadas sobre un soporte de forma que se
fija la mirada sobre un punto, aunque el sistema también tiene en cuenta y mide los posibles movimientos
involuntarios del ojo durante la exploración. Una vez
en esta posición se midió el espesor corneal. Las mediciones del espesor corneal se realizaron antes de
utilizar el anestésico tópico y tres minutos después
de aplicar dos gotas de Colircusí ® anestésico doble
(tetracaína 0,1% y oxibuprocaína 0,4%. Alcon Cusí
S.A. Barcelona).
Todas las mediciones las realizó un investigador
en una franja horaria que se distribuyó entre las 10 y
las 11 de la mañana y con una temperatura que osciló
entre los 18 y los 22 ºC y una humedad relativa que
osciló entre el 38 y el 45%.
Tras realizar el test de Kolmogorov-Smirnov se analizaron las diferencias entre los valores del espesor
corneal obtenidos en la primera y la segunda exploración mediante una t de Student. Se consideraron estadísticamente significativos p valores menores de 0.05.
RESULTADOS
La Tabla I muestra los valores del espesor corneal
obtenidos antes y después de la instilación de las gotas
25
477
de Colircusí® anestésico doble (tetracaína 0,1% y oxibuprocaína 0,4%. Alcon Cusí S.A. Barcelona). Aunque
se pudo ver un ligero incremento en los valores del espesor corneal medio en la segunda exploración, no se
encontraron diferencias estadísticamente significativas
en el espesor corneal medio entre la primera (ojos no
anestesiados) y la segunda exploración (ojos anestesiados), en ninguna de las localizaciones exploradas.
TABLA I.—VALORES MEDIOS DEL ESPESOR
CORNEAL OBSERVADOS ANTES Y TRES MINUTOS DESPUÉS DE ANESTESIAR LA CORNEA CON
DOS GOTAS DE ANESTÉSICO DOBLE® (MM)
Zona
Central
Nasal
Superonasal
Inferonasal
Temporal
Superotemporal
Inferotemporal
Antes
550
640
639
633
593
627
612
±
±
±
±
±
±
±
43
43
49
34
46
46
37
Después
p-valor
552
645
643
635
596
629
613
p=0,871
p=0,643
p=0,756
p=0,883
p=0,781
p=0,885
p=0,938
±
±
±
±
±
±
±
43
38
49
33
46
50
37
La Tabla II muestra el número y porcentaje de ojos
que presentaron aumentos y descensos del espesor
corneal tres minutos después de anestesiar la córnea,
y la Tabla III muestra los valores de los ascensos y
descensos en cada zona corneal estudiada.
La Figura 1 muestra los valores del espesor corneal
de cada voluntario obtenidos en cada localización
corneal antes y después de anestesiar la córnea. La
mayor diferencia entre los valores previos y posteriores se observó en la zona nasal de un individuo
que presentó un aumento de 115 mm en sus valores
tres minutos después de ser anestesiada la córnea.
TABLA II.—NÚMERO Y PORCENTAJE DE OJOS
QUE PRESENTARON AUMENTOS Y DESCENSOS
DEL ESPESOR CORNEAL DESPUÉS DE LA INSTILACIÓN DE LAS GOTAS ANESTÉSICAS
Zona
Central
Nasal
Superonasal
Inferonasal
Temporal
Superotemporal
Inferotemporal
Aumentos
18
23
19
18
18
9
17
(58,06%)
(74,19%)
(61,29%)
(58,06%)
(58,06%)
(29,03%)
(54,83%)
Descensos
5 (16,12%)
3 (9,67%)
6 (19,35%)
6 (19,35%)
6 (19,35%)
14 (45,16%)
8 (25,80%)
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I. ASENSIO ET AL.
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TABLA III.—VALORES DE LOS AUMENTOS Y
DESCENSOS OBSERVADOS EN EL ESPESOR CORNEAL DESPUÉS DE LA INSTILACIÓN DE LAS GOTAS ANESTÉSICAS (media ± SD y rango; µm)
Zona
Aumentos
Central
Nasal
Superonasal
Inferonasal
Temporal
Superotemporal
Inferotemporal
Descensos
8,93 ± 5,23 (rango 2 a 23)
-5,08 ± 3,56 (rango -2 a -14)
17,81 ± 27,42 (rango 1 a 115) -6,66 ± 9,15 (rango -1 a -35)
16,50 ± 20,60 (rango 2 a 76) -7,53 ± 7,26 (rango -1 a -23)
12,28 ± 7,70 (rango 3 a 27)
-7,05 ± 4,47 (rango -2 a -17)
11,56 ± 7,03 (rango 1 a 29)
-6,46 ± 5,48 (rango -1 a -17)
12,62 ± 15,99 (rango 1 a 69) -11,3 ± 11,07 (rango - 2 a -37)
10,43 ± 5,22 (rango 2 a 19) -12,66 ± 8,14 (rango -2 a -34)
Espesor corneal posterior a la
anestesia
750
700
650
600
550
500
450
450
500
550
600
650
700
750
Espesor corneal previo a la anestesia
Espesor superotemporal
Espesor inferotemporal
Espesor superonasal
Espesor inferonasal
Espesor temporal
Espesor central
Espesor nasal
Fig. 1—Valores del espesor corneal obtenidos en cada
individuo antes y después de anestesiar la córnea (µm).
DISCUSIÓN
Una de las características de los anestésicos tópicos oculares es su facilidad para difundir a través de
las diferentes capas que anatómicamente conforman
la córnea humana. Cuando el anestésico alcanza el
endotelio corneal tras atravesar el epitelio, la membrana de Bowman, el estroma y la membrana de Descemet, puede inhibir el metabolismo de las células
endoteliales y conducir a la aparición de un edema
corneal (14) que podría justificar los aumentos en el
espesor corneal verificados tras la aplicación de proparacaína (9), oxibuprocaína (11), y como se observa
en el presente estudio tras instilar gotas de Colircusí ®
anestésico doble (tetracaína 0,1% y oxibuprocaína
0,4%. Alcon Cusí S.A. Barcelona).
La teoría del aumento del espesor corneal como
consecuencia de un edema tras la instilación del
anestésico parece ser factible en función de los resultados observados en estudios realizados en animales
de experimentación puesto que en estos estudios se
detectó que el anestésico local causaba una alteración en la bomba Na +/K + de las células endoteliales,
dando lugar a un aumento de la presión osmótica de
la córnea y el subsiguiente incremento de la hidratación estromal (15).
Al mismo tiempo, en el control de la hidratación
corneal también juega un papel predominante el epitelio corneal, y la simple aplicación de una dosis de
anestésico sobre el epitelio corneal es capaz de provocar alteraciones de los espacios intercelulares epiteliales mientras que las aplicaciones repetidas provocan descamación y lesiones de la membrana
plasmática y del citoplasma celular que pueden llegar a afectar a varias de las 5-6 capas celulares que
forman el epitelio corneal (16).
El fenómeno de la velocidad descamación celular
epitelial tras anestesiar la córnea con una sola gota
anestésica también ha sido estudiado por otros autores (17) y puede tener relación con los descensos de
espesor corneal verificados en nuestro estudio. El
espesor del epitelio corneal es de aproximadamente
60 mm (18) y por tanto al descamarse las células epiteliales podría producirse un descenso del espesor
corneal a expensas de un descenso del espesor epitelial. Luego es bastante concebible que si un sujeto es
muy susceptible a este fenómeno, pueda tener efectivamente diferencias en el espesor corneal dependiendo de la severidad de la descamación celular. Esto
podría explicar las diferencias que encontramos en el
espesor corneal de algunos sujetos.
El empleo de gotas anestésicas de proparacaína
0,5% había sido asociado con un aumento significativo en el espesor corneal central con anterioridad (9)
cosa que no ha sido corroborado mediante el empleo
de oxibuprocaína al 0,4% (11).
Pese a que el empleo de gotas de anestésico doble“ no ha provocado diferencias significativas en
los valores medios del espesor corneal, sí que hemos
observado en algunos individuos una marcada respuesta individual que está asociada con marcados
descensos o aumentos en el espesor corneal al igual
que había sido observado tras emplear gotas de oxibuprocaína al 0,4% (11). Sin embargo, los descensos
y aumentos del espesor corneal tras instilar gotas de
oxibuprocaína 0,4% no son tan marcados como los
obtenidos al emplear Colircusí ® anestésico doble (tetracaína 0,1% y oxibuprocaína 0,4%. Alcon Cusí
S.A. Barcelona).
26
¿QUÉ EFECTO EJERCEN LAS GOTAS ANESTÉSICAS
SOBRE LA ANATOMÍA CORNEAL?
El Colircusí ® anestésico doble está compuesto por
tetracaína 0,1% y oxibuprocaína 0,4%, y como la
oxibuprocaína 0,4% aisladamente no provoca cambios tan marcados en el espesor corneal, podría ser
factible que fuese el efecto de la tetracaína 0,1% el
responsable de los cambios tan marcados observados
en algunos individuos. Sin embargo, sólo el análisis
por separado del efecto de la tetracaína 0,1% podría
confirmar esta sospecha aunque no se han encontrado en las búsquedas bibliográficas ninguna mención
específica al efecto de las gotas de tetracaína sobre el
espesor corneal.
Además, los anestésicos tópicos, como la tetracaína y proparacaína, parecen ser tóxicos sobre el epitelio corneal (8) y por tanto, la aplicación directa de
gotas anestésicas sobre la superficie corneal debe tener un efecto sobre la córnea, con lo que se debería
de explicar a los pacientes que abusar de las gotas
anestésicas puede conducir a un daño permanente
(8). Es conocido que una sola aplicación de anestésico tópico puede provocar la aparición de cambios
corneales de duración superior a una hora, destacando entre ellos la toxicidad epitelial y endotelial corneal, la contaminación microbiana, cicatrices permanentes, descenso de la visión y la posibilidad de
reacciones alérgicas (20). Pero, estas últimas alteraciones corneales más importantes están relacionadas
con el uso crónico y descontrolado de las gotas anestésicas en tratamientos como úlceras corneales (8).
El uso de las gotas deriva en edema corneal y erosiones epiteliales lo que genera más dolor e intervalos
más cortos de aplicación del anestésico, que se llega
a aplicar cada 10 ó 15 minutos. Cada uno de los
anestésicos tópicos que se utilizan en oftalmología
tiene unas dosis máximas las cuales no es recomendable sobrepasar para no tener complicaciones (20).
Por ejemplo la dosis máxima de oxibuprocaína 0,4%
es por encima de 12 gotas/día y la de tetracaína 0,5%
es de 5 mg (15 gotas) (20).
En la posible afectación corneal por parte de los
anestésicos tópicos también juegan un papel importante los conservantes puesto que estos pueden ser
los responsables de un daño estructural/funcional
tanto sobre el endotelio como sobre el epitelio corneal
(19), como que se pudo comprobar con la tetracaína
(amida) donde la forma sin conservantes es menos
tóxica (21).
Luego, el comportamiento de los anestésicos tópicos sobre el epitelio y el endotelio corneal produciendo edema corneal, junto con el fenómeno de descamación epitelial corneal que se ve acentuado por el
uso de anestésicos podrían explicar la gran variabilidad en las mediciones del espesor corneal, aunque en
27
479
conjunto no existan diferencias significativas en los
valores medios del espesor corneal.
Finalmente, nosotros no hemos encontrado diferencias significativas en los valores medios del espesor corneal antes y después de la administración del
anestésico local, pero nuestros resultados muestran
que la técnica anestésica tópica en forma de gotas,
aunque aparentemente común e inofensiva, pueden
afectar anatómicamente a la cornea provocando marcados cambios en el espesor corneal de ciertos individuos. Los resultados presentados difieren de los
presentados anteriormente por la bibliografía médica
(10,12), lo que complica entender el posible papel de
los anestésicos en forma de gotas sobre el espesor
corneal. A la luz de lo expuesto, creemos que queda
bastante por conocer sobre las consecuencias del empleo de las gotas anestésicas sobre la córnea humana,
y por este motivo consideramos que el presente estudio debería complementarse con nuevas investigaciones que descubran el mecanismo específico de los
anestésicos tópicos sobre las diferentes capas corneales, y si los cambios en el espesor corneal tras anestesiar la córnea pueden ser indicativos de un posible
daño corneal.
CORRESPONDENCIA:
Juan Alberto Sanchis Gimeno
Facultad de Medicina de Valencia
Dpto. Anatomía y Embriología Humana
Avda. Blasco Ibáñez, 15
46010 Valencia
Fax: 96 3864815
e-mail: [email protected]
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