adaptación ideal de lentes rgp

COLUMNA
INTERNACIONAL
IACLE
IMAGEN ÓPTICA ) PERIODISMO CON VISIÓN
ADAPTACIÓN IDEAL
DE LENTES RGP
Percy Lazon de La Jara, PhD, FIACLE, 2Rolando Rojas Bernuy, BOptom. FIACLE
1
Institute for Eye Research, University of New South Wales, Sydney, Australia
2
Escuela Superior de Óptica y Optometría
Lima, Perú
Artículo reproducido con autorización de la revista colombiana Franja Visual
1
Palabras clave
Lentes RGP, astigmatismo, adaptación.
Introducción
¿Existe el lente rígido gas permeable esférico
ideal? Existe la adaptación ideal de lentes rígidos gas permeable (RGP), aunque un “único”
diseño de lentes RGP no se comporta adecuadamente en todos los pacientes, debido a las
diferentes características oculares de cada individuo. Por consiguiente, se debe diseñar lentes RGP con determinados parámetros, tomando como pauta los distintos estudios clínicos e
investigaciones realizadas y obtener una adecuada relación entre córnea, lente y párpado.
Para obtener y comprobar una adecuada
relación entre córnea, lente y párpado es necesario utilizar un lente de prueba, al cual se le
debe practicar todas las pruebas clínicas correspondientes.
Otro factor muy importante a tener en cuenta para alcanzar el éxito en la adaptación de los
lentes RGP es la motivación del paciente.
Un paciente altamente motivado tendrá más
opciones de alcanzar el éxito, porque esta clase de lente es ligeramente menos tolerada al
inicio de la adaptación.
Pacientes con prescripciones moderadas a
altas estarán más motivados que aquellos con
bajas prescripciones. Como regla general, pacientes que requieren corrección del astigmatismo son buenos candidatos para lentes RGP,
porque la calidad de visión que pueden alcanzar es superior a la de lentes blandos. Se debe
tener cierta consideración en los astigmatismos corneales contra la regla, por el descentramiento del lente y el astigmatismo residual
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que no es corregido en su totalidad con lentes
RGP esféricos.
Determinación del lente de
prueba
Los parámetros del lente RGP de prueba se determinan con base en los exámenes previos a la
adaptación. Este paso es de suma importancia
porque permite diseñar un lente de contacto
de acuerdo con las características oculares del
paciente. Una vez determinado el lente inicial
de prueba, debe evaluarse en vivo para asegurar el éxito de la adaptación.
A continuación se sugieren los siguientes
pasos:
Determinación del diámetro total (DT)
del lente: se determina con base en el diámetro horizontal de iris visible (DHIV). Como regla
general, se resta el 20% del DHIV para obtener
el DT del lente. Sin embargo, la posición de los
párpados y la apertura palpebral son factores
importantes para determinar esta medida (por
ejemplo, si la apertura palpebral es menor que
9,5 mm, se optará por un diámetro de 9,20 mm
y si la apertura palpebral es mayor que 9,5 mm,
el diámetro será de 9,60 mm.) En los diseños
lenticulares se recomiendan lentes con diámetros mayores o iguales a 9,6 mm.
Determinación del diámetro de la zona
óptica posterior (DZOP): otro factor a tener
en cuenta es el diámetro pupilar bajo condiciones fotópicas y escotópicas para determinar
el DZOP del lente. El DZOP se determina de
acuerdo con el diámetro pupilar bajo condiciones escotópicas (baja iluminación), al cual se
adicionará 1 mm como mínimo con el objetivo
de minimizar la aparición de disturbios visuales,
sobre todo bajo condiciones de baja iluminación. Si el DZOP es más pequeño que el diámetro pupilar se producirán imágenes fantasmas,
reflejos, deslumbramiento, halos y disminución
del contraste en las noches.
Determinación de la curva base (CB) o
radio de la zona óptica posterior (RZOP) inicial: este parámetro se determina de acuerdo
con el radio de curvatura de la córnea más plano, obtenido de la queratometría o topografía
corneal realizada. En casos de astigmatismo
corneal (mayor que 1.50 D) deberá ajustar 0.25
D por cada 0.50 D de exceso en el astigmatismo corneal sobre 1.50 D para un diámetro total
de 9,2 mm. (Ver tabla 1).
Es importante tener en cuenta que todo
ajuste mayor de 0.75 D puede flexionar el lente.
Para disminuir el riesgo de esta condición se
debe tener en cuenta el monto del astigmatismo corneal. Si este astigmatismo es mayor de
1.75 D se debe aumentar 0,02 mm al espesor
central del lente, por cada 0.75 D de astigmatismo corneal adicional para evitar la flexión y
se deben considerar materiales con un Dk mayor de 50x1011 para obtener una buena Dk/t.
Determinación del poder: el poder del
lente se determina con base en la refracción de
las gafas. Si la refracción del paciente es mayor
o igual a ±4.00 D, se deberá considerar la distancia vértice y en aquellos casos donde la refracción es mayor o igual a ±8.00 D, se optará
por un diseño lenticular periférico de superficie
frontal, para buscar una buena retención palpebral y relación párpado-lente.
Evaluación de la adaptación del
lente de prueba
La evaluación de la adaptación de los lentes RGP
consiste de dos fases: dinámica y estática.
Astigmatismo corneano
(queratometría)
En este artículo, estas dos fases se describen por separado, pero al momento de estudiar la adaptación del lente deben analizarse en
conjunto para evaluar el tipo de adaptación y
determinar los cambios que se deben realizar
sobre los parámetros del lente. La evaluación
de los lentes RGP se debe hacer una vez que
se hayan estabilizado; es decir, 20 a 30 minutos después de haberlos insertado.
Antes de la inserción, se debe explicar al
paciente que experimentará una ligera sensación de cuerpo extraño. Después, el paciente
debe mirar hacia abajo y cerrar los ojos por
algunos segundos para disminuir la sensación
inicial de cuerpo extraño, así como el riesgo de
dislocación del lente. Se recomienda humectar el lente antes de la inserción para mejorar
la comodidad.
Evaluación dinámica: se denomina evaluación dinámica porque el lente está en constante movimiento durante la evaluación por la
acción de los párpados. Es importante no mencionarle al paciente que parpadee, porque la
frecuencia y característica de este “parpadeo
forzado” no es similar al parpadeo bajo condiciones normales. Es importante evaluar el lente
bajo condiciones normales de parpadeo y en
posición primaria de mirada. Se recomienda
utilizar iluminación difusa en el biomicroscopio
o una lámpara de Burton. En esta fase se deben evaluar los siguientes aspectos: posición,
centrado y movimiento del lente, así como la interacción del párpado superior con el lente.
Evaluación de la posición y centrado
del lente: es importante evaluar la posición del
lente en la córnea para determinar el centrado
de éste. Es infrecuente que un lente RGP esté
perfectamente centrado sobre la córnea. Para
la evaluar el centrado, el paciente debe parpadear y se debe observar si el lente regresa a la
Curva base - Lente de
prueba (K)
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Ejemplo
0.0 D - 1.50 D
K - Plana
42.00x0/43.00x90
CB = 42.00 (8,05 mm)
2.00 D
Ajuste 0.25 D a K - Plana
41.50x0/43.50x90
CB = 41.75 (8,10 mm)
2.50 D
Ajuste 0.50 D a K - Plana
42.75x0/45.25x90
CB = 43.25 (7,80 mm)
3.00 D
Ajuste 0.50 D a K - Plana
41.00x0/43.00x90
CB = 41.75 (8,10 mm)
Tabla 1. Criterio de selección de la curva base de lentes rígidos gas permeables.
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misma posición que estuvo antes del parpadeo. Un
lente que muestra consistencia en posición y movimiento indica que es estable sobre la córnea, para
mayor comodidad.
Una forma de determinar el centrado, es comparando la posición relativa del centro geométrico
de la córnea con el lente. Si el descentramiento es
superior, es probable que la adaptación sea floja y
por el contrario, si el descentramiento es inferior es
posible que la adaptación esté ajustada. Si el descentramiento es lateral, quizá exista un astigmatismo
contra la regla u oblicuo significativo. En estos casos
es recomendable utilizar diseños de lentes especiales. El descentramiento excesivo puede ocasionar
problemas visuales, irritación limbal y conjuntival, e
inestabilidad del lente que producirá incomodidad.
Evaluación del movimiento del lente: consta
de cuatro componentes: cantidad, velocidad, dirección y tipo de movimiento. Se considera como
movimiento aceptable cuando el lente presenta un
movimiento entre 1,5 mm a 2 mm, vertical, continuo
y de velocidad promedio. El movimiento que debe
evaluarse es el inmediato al posparpadeo, es decir
cuando el párpado superior retorna a su posición
inicial después de un parpadeo. Las adaptaciones
flojas presentan un movimiento al posparpadeo rápido, mayor de 2 mm, con una rotación alrededor
del ápice corneano, mientras que las adaptaciones
ajustadas usualmente presentan un movimiento al
posparpadeo menor de 1 mm que puede ser lento y
en algunos casos, rápido; la dirección del movimiento es vertical con un patrón errático o en fases.
Adaptación estática: se denomina así porque
el lente no está en movimiento. Su objetivo es evaluar la relación existente córnea - lente y la interacción de los párpados sobre el lente.
Interacción del lente con el párpado superior
o retención superior: en este punto de la evaluación es importante determinar la relación del párpado superior con el lente RGP. Se considera retención
superior cuando el párpado superior cubre y retiene
el lente, es decir que el párpado superior cruza la
córnea en su posición normal sobre el lente. Puede
ser una ventaja en algunos pacientes, porque puede
aumentar la comodidad. Sin embargo, hay que tener
cuidado si el párpado cubre más de un tercio del
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DT del lente, ya que se puede ocasionar una
indentación del borde del lente sobre la córnea
o limbo superior. (Ver figura 1).
región central del lente, zona determinada por
el DZOP del lente.
En una adaptación aceptable esta zona
debe mostrar un patrón de fluoresceína homogéneo, que proporciona una claridad apical
uniforme.
Si la adaptación es cerrada o curva, la claridad apical aumenta y se produce un acumulo
de fluoresceína central (Ver figura 3) que conlleva a que la media-periferia del lente se ajuste
sobre la córnea y ocasione un toque en esta
zona.
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Fig. 1: Adaptación de RGP por retención superior.
Evaluación de superficie posterior del
lente y córnea: para evaluar la relación de la
superficie posterior del lente y la superficie anterior de la córnea es indispensable el uso de
fluoresceína sódica. La fluoresceína permite
identificar las áreas de claridad y de contacto
entre el lente y la córnea. Como regla general,
un acúmulo de fluoresceína indica zonas donde
el lente no toca la córnea y las zonas oscuras
muestran las áreas de contacto entre la córnea
y el lente.
Evaluación de la adaptación del
lente de prueba
Durante la evaluación estática se debe dividir
el lente en tres zonas (Ver figura 2) descritas a
continuación:
Fig. 3: Acúmulo excesivo de fluoresceina en la zona central.
En el caso donde la adaptación es floja o
plana, la claridad apical será mínima o inexistente, lo cual produce un to-que central (Ver figura 4), lo cual ocasiona inestabilidad, rotación
apical y sensación de cuerpo extraño.
Fig. 4: Excesivo toque central y descentramiento lateral.
Fig. 2: Zonas de evaluación del fluograma.
Evaluación de la zona central: se debe
observar la distribución de la fluoresceína en la
Evaluación de la presión en la media periferia: aunque la media periferia en un lente RGP
es una zona no muy bien, se puede decir que
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es el punto intermedio entre la zona central y la
periferia del lente, ubicada en muchos casos
dentro del DZOP. Es la zona crítica de la adaptación del lente RGP porque el lente descansa
sobre esta zona.
Una adaptación adecuada debe ejercer una
mínima presión sobre esta zona (Ver figura 5).
Fig. 6: Zona periférica posterior: amplitud óptima y claridad adecuada.
Una amplitud menor que 0,25 mm es considerada como angosta (Ver figura 7) y mayor
que 0,36 mm como amplia (Ver figura 8).
Fig. 5: Media-periferia alineada (ideal). Obsérvese el alineamiento homógeneo del lente sobre la córnea.
Si la presión sobre esta zona es adecuada, el lente RGP se alineará con la córnea y
el patrón de fluoresceína será homogéneo. El
alineamiento del lente en esta zona es uno de
los factores críticos y más importantes en la
adaptación de lentes RGP.
La excesiva presión del lente en esta zona
es signo de una adaptación ajustada, que puede ocasionar distorsión corneal, disminución
del intercambio lagrimal y reducción de la remoción de detritus lagrimal.
Excesiva claridad en la media periferia indica una adaptación plana, que ocasionará un
lente inestable.
Evaluación de la zona periférica posterior: esta zona optimiza la estabilidad del lente
y mejora el intercambio lagrimal.
Debe considerarse y analizarse desde el
punto de vista multidimensional y el profesional
debe clasificar la amplitud y la profundidad de
la claridad o espacio entre esta zona del lente
y la córnea.
La amplitud óptima de las curvas periféricas
posteriores para el uso diario de los lentes RGP
debe ser de 0,26 - 0,35 mm. (Ver figura 6).
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Fig. 7: Zona periférica posterior: amplitud y claridad mínima.
Fig. 8: Zona periférica posterior: amplitud y claridad excesiva.
Existen distintos patrones de fluoresceína
que se pueden presentar al evaluar la zona
periférica posterior; sin embargo, la determinación del patrón óptimo se logra de acuerdo
con la experiencia del adaptador. Una mínima
amplitud y claridad de la zona periférica puede
ocasionar incomodidad, síndrome de 3 y 9 y
dificultad para remover el lente.
Una excesiva amplitud y claridad de la zona
periférica altera el centrado, produce excesivo
movimiento y síndrome de 3 y 9.
Configuración de borde y perfil-borde: la
comodidad del lente se determina por la interacción del borde del lente con los párpados.
La configuración de borde ideal en un lente
RGP es aquel que presenta un espesor delgado, con un borde redondeado y un ápice localizado centralmente (Ver figura 9).
Se necesitan lentes de prueba antes de ordenar los lentes finales al laboratorio.
Es indispensable usar fluoresceína y lámpara de hendidura para evaluar la adaptación,
porque permite analizar y determinar la relación
del lente con las distintas zonas corneanas.
Al adaptar lentes RGP no solo se debe pensar en la curva base, sino en los demás factores
fundamentales para la adaptación ideal, desde
las características oculares de cada paciente,
los materiales y el diseño de los lentes.
No existe una regla o tabla mágica para la
adaptación de lentes RGP, pero si se puede diseñar un plan de acción para asegurar el éxito
de la adaptación.
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Referencias
1. FONN D et al. Curso de lentes de contacto. Módulo 3.
IACLE.1997; unidad 3.4:137-210.
2. BENNETT E. Clinical Manual of Contact Lenses. Lens
Design, Fitting & Evaluation of Rigid Lens.1994:41-88.
3. COLLINS M. Estudios en lentes de contacto. School of
Optometry Queensland University of Technology. 1996:116.
4. TERRY R, HOLDEN B. The ideal RGP Design for Daily
Wear. Contact Lens Monthly 1989(sep):19-21.
5. Asian Pacific Contact Lens Education Program and Cornea and Contact Lens Research Unit. Contact Lens Guide.
University of New South Wales, Australia. 1990.
Fig. 9. Perfil de borde ideal de lente RGP.
Bordes con perfiles gruesos, rectangulares
y cuyos ápices pueden estar localizados anteriores o posteriores, inducirán sensación de
cuerpo extraño y resultarán incómodos.
Aunque el diseño del borde es responsabilidad
del laboratorio, el profesional debe estar preparado para evaluar el diseño y las características
del lente antes de entregarlo al paciente.
Un trabajo conjunto del profesional con el
laboratorio contribuye a obtener el éxito en la
adaptación de lentes RGP.
Conclusiones
El objetivo en la adaptación de los lentes RGP
es lograr la comodidad del lente con una excelente agudeza visual, manteniendo la integridad
anatómica y fisiológica de la superficie ocular a
largo plazo.
Se logra cuando los parámetros del lente
RGP se adaptan a las características oculares
de cada paciente.
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